Meningit och encefalit

Sammanfattning

Meningit är inflammation i hjärnans och ryggmärgens hinnor, medan encefalit innebär inflammation i hjärnparenkymet. Tillstånden kan överlappa som meningoencefalit. Akut bakteriell meningit och herpes simplex-encefalit är medicinska akuttillstånd där fördröjd behandling ökar risken för död och bestående neurologiska funktionsnedsättningar [1,2].

Misstänk meningit vid akut huvudvärk, feber, nackstyvhet, ljuskänslighet, illamående eller medvetandepåverkan. Misstänk encefalit vid nytillkommen eller subakut encefalopati med beteendeförändring, kognitiv svikt, medvetandepåverkan, epileptiska anfall, fokalneurologi eller rörelsestörning. Avsaknad av feber, nackstyvhet eller den klassiska triaden utesluter inte sjukdomen.

Vid misstänkt bakteriell meningit ska blododling tas och lumbalpunktion utföras om detta kan ske omedelbart och säkert. Empirisk antibiotika och dexametason får inte fördröjas av datortomografi, magnetkameraundersökning eller en svårgenomförbar lumbalpunktion. I en multinationell kohort var behandling senare än två timmar efter ankomst förenad med mer än fördubblade odds för död [3].

Vid misstänkt encefalit ska intravenöst aciklovir inledas omedelbart, parallellt med lumbalpunktion, PCR för herpes simplex-virus (HSV) och varicella zoster-virus (VZV), magnetkameraundersökning och EEG. Herpes simplex-encefalit har utan antiviral behandling en mortalitet omkring 70 procent. Aciklovir har minskat mortaliteten till omkring 20 procent, men kvarstående kognitiva och neuropsykiatriska besvär är fortfarande vanliga [4].

Autoimmun encefalit ska särskilt övervägas vid subakut psykiatrisk eller kognitiv förändring, terapiresistenta epileptiska anfall, katatoni, dyskinesier eller autonom instabilitet. Diagnostik och behandling bör ske tillsammans med neurolog och infektionsläkare. Infektiös genes måste samtidigt utredas och i rimlig grad uteslutas innan immunterapi ges.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Meningit påverkar framför allt leptomeningerna och subaraknoidalrummet. Encefalit påverkar hjärnparenkymet och ger därför vanligen cerebral dysfunktion, exempelvis medvetandepåverkan, kognitiv förändring, epileptiska anfall eller fokala neurologiska bortfall. I klinisk praxis finns en betydande överlappning, och samma infektion kan orsaka meningit, encefalit, myelit, vaskulit eller en kombination av dessa.

Begreppet aseptisk meningit beskriver meningit med likvorpleocytos där rutinmässig bakterieodling är negativ. Det är inte en etiologisk diagnos. Vanliga orsaker är virus, delvis antibiotikabehandlad bakteriell infektion, tuberkulos, svamp, läkemedelsreaktion och systemisk inflammatorisk sjukdom.

Encefalopati innebär diffus hjärndysfunktion utan att inflammation i hjärnan har påvisats. Sepsis, hypoxi, leverpåverkan, njursvikt, elektrolytrubbningar, läkemedel och intoxikationer är vanliga orsaker. Distinktionen är viktig eftersom encefalit vanligen medför likvorinflammation, karakteristiska fynd på magnetkamera eller EEG, eller annan dokumentation av inflammatorisk genes.

Bakteriell meningit

Vaccination mot Haemophilus influenzae typ b, pneumokocker och meningokocker har kraftigt minskat incidensen av bakteriell meningit, särskilt hos barn. Sjukdomen har samtidigt förskjutits mot äldre vuxna och personer med samsjuklighet. Trots effektiv antibiotika kan mortaliteten hos vuxna överstiga 30 procent, särskilt vid pneumokockmeningit [5].

Vanliga samhällsförvärvade orsaker hos vuxna är:

• Streptococcus pneumoniae, den vanligaste orsaken och ofta förenad med allvarligt förlopp.
• Neisseria meningitidis, särskilt hos ungdomar och yngre vuxna, ibland med snabbt progredierande sepsis.
• Listeria monocytogenes, främst hos äldre, gravida, personer med alkoholöverkonsumtion, malignitet, transplantation eller annan immunnedsättning.
• Haemophilus influenzae, numera mindre vanlig men fortfarande relevant vid exempelvis immundefekt eller anatomisk kommunikation mellan luftvägar och likvorrum.
• Grupp B-streptokocker och gramnegativa tarmbakterier, särskilt hos äldre, nyfödda och immunsupprimerade.

Efter neurokirurgi, skalltrauma, likvordränage eller shunt måste även vårdrelaterade patogener beaktas, exempelvis stafylokocker och resistenta gramnegativa bakterier. Dessa situationer kräver särskilda antibiotikaregimer och kontakt med infektionsläkare.

Riskfaktorer omfattar hög ålder, immunhämmande behandling, komplementbrist, aspleni, alkoholöverkonsumtion, diabetes, malignitet, graviditet, cochleaimplantat samt skallbasdefekt med likvorläckage. Pneumoni, otit, mastoidit, sinuit och endokardit kan vara infektionsfokus.

Viral meningit

Enterovirus är en vanlig orsak till viral meningit. Andra orsaker är herpes simplex-virus typ 2, varicella zoster-virus, herpes simplex-virus typ 1, primär hivinfektion, parotitvirus och olika vektorburna virus. Varicella zoster-virus kan orsaka meningit eller encefalit utan hudutslag. Viral meningit har ofta ett lindrigare förlopp än bakteriell meningit, men initialt går tillstånden inte alltid att skilja kliniskt.

Infektiös encefalit

Incidensen av infektiös encefalit har i moderna studier varierat mellan cirka 1,4 och 13,8 fall per 100 000 invånare och år, med högre incidens hos små barn och äldre. Herpesvirus, framför allt herpes simplex-virus typ 1 och varicella zoster-virus, är de vanligaste identifierade orsakerna till sporadisk encefalit [6].

Etiologin påverkas av årstid, ålder, immunstatus, djurkontakt, fästingexponering och resa. Relevanta agens omfattar:

• Herpes simplex-virus typ 1 och typ 2.
• Varicella zoster-virus.
• Enterovirus.
• Epstein–Barr-virus och cytomegalovirus, främst vid immunnedsättning.
• Humant herpesvirus 6, särskilt efter stamcellstransplantation.
• TBE-virus (fästingburen encefalit, TBE).
• West Nile-virus och andra arbovirus efter relevant exponering.
• Rabiesvirus vid bett eller slemhinneexponering från misstänkt smittat däggdjur.
• Bakterier, exempelvis Listeria monocytogenes, Mycoplasma pneumoniae, tuberkelbakterier och spiroketer.

TBE saknar specifik antiviral behandling. Vaccination är effektiv prevention för personer med relevant fästingexponering i riskområden [7]. Diagnosen baseras vanligen på specifika antikroppar i serum och likvor, eftersom viruset oftast inte längre är påvisbart med PCR när neurologiska symtom har utvecklats.

Autoimmun encefalit

Autoimmun encefalit orsakas av antikroppar eller cellmedierad immunitet riktad mot neuronala eller synaptiska antigen. Viktiga former är encefalit associerad med antikroppar mot NMDA-receptorn, LGI1, CASPR2, GABA-B-receptorn och AMPA-receptorn. Vissa former är paraneoplastiska.

Anti-NMDA-receptorencefalit drabbar ofta barn och yngre vuxna. Sjukdomen kan börja med ångest, sömnstörning, psykos eller minnesstörning och därefter progrediera med epileptiska anfall, mutism, katatoni, orofaciala dyskinesier, autonom instabilitet och central hypoventilation. Ovarialteratom är en viktig association, framför allt hos vuxna kvinnor [8].

Herpes simplex-encefalit kan följas av sekundär autoimmun encefalit, ofta med NMDA-receptorantikroppar. Nytillkommen psykiatrisk försämring, dyskinesi eller epileptiska anfall efter initial förbättring ska därför utredas med förnyad likvoranalys, virus-PCR och neuronal antikroppsdiagnostik.

Prevention

Vaccination är den viktigaste populationsbaserade åtgärden mot bakteriell meningit. Vacciner mot H. influenzae typ b, pneumokocker och flera meningokockserogrupper har tydligt minskat sjukdomsbördan, men skyddet är inte fullständigt och serotypsfördelningen förändras över tid [9].

Därutöver är vaccination mot mässling, påssjuka, varicella, influensa och TBE relevant för att förebygga vissa former av meningit eller encefalit. Personer med aspleni, komplementbrist, cochleaimplantat eller annan specifik riskfaktor bör ha ett individuellt vaccinationsprogram enligt nationella rekommendationer.

Klinisk bild

Akut meningit

Vanliga symtom och fynd är:

• Huvudvärk, ofta intensiv och nytillkommen.
• Feber eller anamnes på feber.
• Nackstyvhet.
• Ljuskänslighet.
• Illamående och kräkningar.
• Allmänpåverkan.
• Medvetandepåverkan eller förvirring.
• Petekier eller purpura vid meningokockinfektion.
• Epileptiska anfall.
• Fokalneurologiska bortfall.
• Kranialnervspåverkan, särskilt hörselnedsättning.

Den klassiska kombinationen feber, nackstyvhet och medvetandepåverkan förekommer inte hos alla. Äldre, immunsupprimerade och antibiotikabehandlade patienter kan ha diskreta symtom och måttlig eller utebliven feber.

Meningokocksepsis kan utvecklas mycket snabbt med petekier, purpura, hypotension, förlängd kapillär återfyllnadstid, perifer kyla, metabol acidos och disseminerad intravasal koagulation. Utslag kan saknas tidigt, och avsaknad av petekier utesluter inte meningokocksjukdom.

Encefalit

Kärnfyndet är förändrad cerebral funktion. Vanliga manifestationer är:

• Förvirring eller sänkt medvetande.
• Minnesstörning, desorientering eller språkstörning.
• Personlighetsförändring, agitation, psykos eller katatoni.
• Epileptiska anfall, inklusive icke-konvulsivt status epilepticus.
• Fokalneurologiska bortfall.
• Ataxi, tremor, dystoni eller dyskinesier.
• Autonom instabilitet.
• Central hypoventilation.
• Feber och huvudvärk, vilka kan saknas vid autoimmun encefalit.

Herpes simplex-encefalit engagerar ofta temporalloberna och limbiska strukturer. Den kan ge minnesstörning, beteendeförändring, dysfasi, luktfenomen, fokala temporallobsanfall eller sekundärt generaliserade anfall. Magnetkameran visar ofta asymmetriska förändringar i mesiala temporallober, insula och cingulum [10].

Varicella zoster-encefalit kan uppträda med cerebellit, encefalit eller cerebral vaskulit och stroke. Hudutslag kan saknas. TBE har ofta ett bifasiskt förlopp med en initial influensaliknande fas, ett symtomfritt intervall och därefter meningit, encefalit eller encefalomyelit.

Varningssignaler för svår sjukdom

Följande fynd motiverar omedelbar stabilisering och ofta intensivvårdsbedömning:

• Glasgow Coma Scale under 11 (RLS 85 över 3) eller snabbt sjunkande medvetandegrad.
• Upprepade epileptiska anfall eller status epilepticus.
• Nytillkommen anisokori eller annan inklämningsmisstanke.
• Uttalad fokalneurologi.
• Cirkulatorisk svikt.
• Hypoxemi, hypoventilation eller ofri luftväg.
• Purpura eller snabbt progredierande petekier.
• Uttalad hyponatremi.
• Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck.
• Autonom instabilitet.
• Svår agitation som omöjliggör säker diagnostik och övervakning.

Icke-konvulsivt status epilepticus kan ge isolerad medvetandepåverkan. EEG krävs för säker diagnos. Refraktärt status epilepticus är förenat med hög mortalitet och ska behandlas skyndsamt enligt etablerad statusalgoritm [11].

Spädbarn och barn

Hos spädbarn kan symtomen vara ospecifika med irritabilitet, slöhet, matningssvårigheter, temperaturinstabilitet, skrikighet, apné eller buktande fontanell. Nackstyvhet kan saknas. Hos barn med encefalit är epileptiska anfall, beteendeförändring och medvetandepåverkan vanliga.

Angivna doser avser huvudsakligen vuxna. Barn, gravida och nyfödda ska behandlas enligt särskilda pediatriska och obstetriska riktlinjer.

Differentialdiagnoser

Infektiösa differentialdiagnoser

• Hjärnabscess eller subduralt empyem.
• Cerebral toxoplasmos.
• Neurosyfilis.
• Neuroborrelios.
• Tuberkulös meningit.
• Kryptokockmeningit eller annan svampinfektion.
• Infektiös endokardit med cerebrala embolier.
• Sepsisassocierad encefalopati.
• Cerebral malaria efter relevant resa.
• Rabies efter relevant djurexponering.
• Rickettsios, leptospiros eller annan systemisk infektion med neurologisk påverkan.

Tuberkulös meningit utvecklas vanligen under dagar till veckor och ger huvudvärk, feber, trötthet, kranialnervspares, medvetandepåverkan eller hydrocefalus. Likvor visar ofta lymfocytär pleocytos, högt protein och låg glukoskvot. Behandling ska inledas vid stark klinisk misstanke utan att invänta mikrobiologisk bekräftelse [12].

Kryptokockmeningit är särskilt viktig vid avancerad hivinfektion, transplantation eller annan cellmedierad immundefekt. Förhöjt intrakraniellt tryck är vanligt och kan kräva upprepade terapeutiska lumbalpunktioner. Behandling och hantering av trycket bör ske i nära samråd med infektionsläkare [13].

Neurologiska och vaskulära differentialdiagnoser

• Subaraknoidalblödning.
• Intracerebral blödning.
• Ischemisk stroke.
• Cerebral venös sinustrombos.
• Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom.
• Cerebral vaskulit.
• Akut disseminerad encefalomyelit.
• Multipel skleros eller annan inflammatorisk demyelinisering.
• Hjärntumör eller leptomeningeal tumörspridning.
• Migrän med neurologiska symtom.
• Epileptiskt eller postiktalt tillstånd.

Åskknallshuvudvärk ska i första hand väcka misstanke om subaraknoidalblödning. Encefalit kan dock också debutera akut, varför klinik, bilddiagnostik och likvor måste bedömas tillsammans.

Metabola, toxiska och systemiska orsaker

• Hypoglykemi eller hyperglykemi.
• Hyponatremi eller annan elektrolytrubbning.
• Leverencefalopati.
• Uremi.
• Hypoxi eller hyperkapni.
• Tiaminbrist.
• Alkoholabstinens.
• Intoxikation med alkohol, narkotika eller läkemedel.
• Serotonergt syndrom.
• Malignt neuroleptikasyndrom.
• Sepsis eller annan systemisk inflammation.

Psykiatriska differentialdiagnoser

Primär psykos, mani och katatoni kan likna autoimmun encefalit. Neurologiska varningssignaler är snabbt förlopp, kognitiv svikt, epileptiska anfall, dyskinesier, autonom instabilitet, fluktuerande medvetandegrad, nytillkommen språkstörning eller onormal likvor, EEG eller magnetkamera.

Läkemedelsutlöst aseptisk meningit

Aseptisk meningit kan utlösas av bland annat intravenöst immunglobulin, trimetoprim med sulfametoxazol, vissa icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och biologiska läkemedel. Efter intravenöst immunglobulin debuterar symtomen vanligen inom tre dygn och går ofta tillbaka inom en vecka efter utsättning. Likvor kan ha neutrofil dominans och därmed efterlikna bakteriell meningit [14]. Diagnosen är en uteslutningsdiagnos, och empirisk infektionsbehandling kan behövas tills bakteriell meningit har bedömts som osannolik.

Utredning

Omedelbar bedömning

Handläggningen börjar med strukturerad bedömning av luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad och kramper. Kontrollera omedelbart:

• Vitalparametrar och Glasgow Coma Scale.
• P-glukos.
• Pupiller och fokalneurologi.
• Hudkostym, inklusive petekier och purpura.
• Tecken på chock eller förhöjt intrakraniellt tryck.
• Nackstyvhet.
• Läkemedel, antikoagulantia och immunhämmande behandling.
• Tidigare skalltrauma, neurokirurgi, likvorshunt eller cochleaimplantat.
• Resor, vaccinationer, fästingbett, djurbett och annan smittexponering.

Vid misstänkt bakteriell meningit ska två blododlingar tas före antibiotika om detta kan ske utan relevant fördröjning. Blododling kan vara diagnostisk även när likvorodlingen är negativ efter antibiotikabehandling.

Blodprover

Initial provtagning bör omfatta:

• Blodstatus med differentialräkning.
• CRP och gärna prokalcitonin.
• Natrium, kalium, kalcium och kreatinin.
• Leverstatus.
• P-glukos taget i anslutning till lumbalpunktionen.
• Blodgas och laktat vid allmänpåverkan.
• PK(INR), APTT och trombocyter.
• Hivtest vid oklar, opportunistisk eller kronisk CNS-infektion.
• Kompletterande serologi eller PCR styrd av exponering och immunstatus.

Serumprokalcitonin kan stödja bakteriell etiologi. En metaanalys av vuxna visade sensitivitet 90 procent och specificitet 98 procent för att skilja bakteriell från viral meningit, men testet ersätter inte lumbalpunktion eller mikrobiologisk diagnostik [15]. Ett lågt värde får inte försena antibiotika vid stark klinisk misstanke.

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion bör utföras så snart som möjligt om det inte finns kontraindikation. Mät öppningstryck när det är praktiskt och säkert, särskilt vid misstänkt kryptokockmeningit, tuberkulös meningit eller idiopatisk intrakraniell hypertension.

Likvor bör analyseras för:

• Cellantal med differentialräkning.
• Protein eller albumin.
• Glukos, tillsammans med samtidigt P-glukos.
• Laktat.
• Gramfärgning och bakterieodling.
• PCR för relevanta virus och bakterier.
• Kryptokockantigen vid relevant risk.
• Mykobakteriediagnostik vid misstänkt tuberkulos.
• Oligoklonala band och IgG-index vid misstänkt autoimmun eller inflammatorisk genes.
• Autoantikroppar i både likvor och serum vid misstänkt autoimmun encefalit.
• Cytologi och flödescytometri vid misstänkt malignitet.

Ta extra likvorrör för kompletterande analyser. Vid misstänkt tuberkulos eller svampinfektion ökar större provvolym det diagnostiska utbytet.

Typiska likvormönster

Tidigt i ett bakteriellt förlopp kan cellantalet vara lågt. Virusmeningit kan initialt ha neutrofil dominans. Antibiotikabehandling före lumbalpunktion kan sterilisera odlingen utan att omedelbart normalisera celler, protein eller glukos. Likvormönstret ska därför aldrig tolkas isolerat.

Likvorlaktat har god diagnostisk förmåga att skilja bakteriell från aseptisk meningit och var i en metaanalys mer träffsäkert än enskilda konventionella likvorvariabler. Värdet påverkas dock av exempelvis epileptiska anfall, stroke, hypoxi och trauma och måste tolkas tillsammans med övriga fynd [16].

Kontraindikationer och behov av bilddiagnostik före lumbalpunktion

Datortomografi före lumbalpunktion är inte rutinmässigt nödvändig. Överväg bilddiagnostik först vid:

• Uttalad eller snabbt progredierande medvetandesänkning.
• Nytillkommen fokalneurologi.
• Papillödem.
• Nytillkommet epileptiskt anfall i nära anslutning till bedömningen.
• Känd intrakraniell expansivitet.
• Uttalad immunnedsättning med risk för fokal lesion.
• Klinisk misstanke om abscess, hydrocefalus eller inklämning.

Bilddiagnostik utesluter inte all risk med lumbalpunktion. Beslutet ska baseras på den samlade kliniska bilden. Vid koagulopati, allvarlig trombocytopeni eller infektion över insticksstället får lumbalpunktionen senareläggas. Blododling, dexametason och antibiotika ska då ges omedelbart.

Mikrobiologisk diagnostik

Gramfärgning och odling är centrala eftersom de möjliggör resistensbestämning. PCR ökar möjligheten att påvisa bakterier efter antibiotikastart och är standard vid misstänkt HSV, VZV och enterovirus.

Multiplex-PCR-paneler ger snabba svar men täcker inte alla relevanta patogener. En metaanalys fann sammanvägd sensitivitet omkring 90 procent och specificitet omkring 97 procent. Falskt positiva och falskt negativa resultat förekommer, bland annat för pneumokocker, HSV, enterovirus och kryptokocker [17]. Resultatet måste därför värderas mot klinik, likvorbild, odling och riktade analyser.

Vid initialt negativ HSV-PCR men kvarstående stark misstanke, särskilt vid tidig provtagning och typiska temporallobsfynd, ska aciklovir fortsätta och lumbalpunktion med HSV-PCR upprepas efter några dagar.

Bilddiagnostik

Magnetkameraundersökning med kontrast är känsligare än datortomografi för encefalit, cerebrit, abscess, empyem, små infarkter och meningeal kontrastuppladdning. Undersökningen bör inkludera diffusionssekvenser och blödningskänsliga sekvenser.

Viktiga mönster är:

• HSV: asymmetriska förändringar i mesiala temporallober, insula och cingulum, ibland med diffusionsinskränkning eller blödning.
• TBE och West Nile-virus: talamus, basala ganglier, hjärnstam eller ryggmärg.
• Tuberkulos: basal meningeal kontrastuppladdning, hydrocefalus, infarkter och tuberkulom.
• Pyogen meningit: leptomeningeal kontrastuppladdning, purulent material med diffusionsinskränkning och komplikationer såsom empyem, abscess, infarkt eller ventrikulit [10].

En normal magnetkamera utesluter inte encefalit. Vid anti-NMDA-receptorencefalit är magnetkameran normal hos ungefär hälften av patienterna [8].

EEG

EEG bör utföras vid:

• Epileptiska anfall.
• Oförklarad eller fluktuerande medvetandepåverkan.
• Misstänkt icke-konvulsivt status epilepticus.
• Misstänkt herpes simplex-encefalit.
• Misstänkt autoimmun encefalit.
• Abnorma rörelser där epileptisk genes är oklar.

EEG-fynden är ofta ospecifika. Temporal epileptiform aktivitet kan stödja HSV-encefalit. Vid anti-NMDA-receptorencefalit ses ofta uttalad diffus långsam aktivitet, ibland mönstret extreme delta brush. Kontinuerligt EEG behövs vid refraktärt status epilepticus eller när kliniska anfall inte säkert kan skiljas från dyskinesier.

Utredning av autoimmun encefalit

Utredningen bör omfatta:

• Magnetkameraundersökning av hjärnan.
• EEG.
• Likvor med celler, protein, glukos, oligoklonala band och IgG-index.
• Neuronala antikroppar i både serum och likvor.
• Riktad tumörutredning utifrån antikropp, ålder och kön.
• Infektionsdiagnostik, särskilt HSV och VZV.
• Bedömning av alternativa metabola, toxiska, epileptiska och psykiatriska orsaker.

Likvor är särskilt viktig vid NMDA-receptorantikroppar, eftersom enbart serumprov kan ge missvisande resultat. Vid misstänkt anti-NMDA-receptorencefalit bör kvinnor utredas för ovarialteratom.

Diagnostiska kriterier

Akut meningit

Några universella kliniska kriterier för bakteriell meningit finns inte. En praktisk syndromdiagnos är akut insjuknande med huvudvärk, feber, nackstyvhet, medvetandepåverkan eller annan meningeal irritation, tillsammans med inflammatoriska förändringar i likvor. Bakteriell genes styrks av något av följande:

• Positiv likvorodling.
• Positiv bakterie-PCR i likvor.
• Positiv Gramfärgning.
• Positiv blododling för typisk patogen i kombination med kompatibel likvorbild.
• Typisk klinik och likvorbild med neutrofil pleocytos, högt protein, låg glukoskvot och högt laktat.

Behandlingsbeslutet ska inte invänta att kriterierna är helt uppfyllda.

Encefalit

Internationella konsensuskriterier utgår från förändrad mental funktion som varat minst 24 timmar utan bättre förklaring. Därutöver bedöms stödjande fynd [18]:

• Dokumenterad feber ≥38 °C inom 72 timmar före eller efter ankomst till sjukvården.
• Generaliserade eller fokala epileptiska anfall som inte förklaras av tidigare epilepsi.
• Nytillkomna fokalneurologiska fynd.
• Likvorpleocytos (≥5 vita blodkroppar/mm³).
• Hjärnparenkymförändringar på bilddiagnostik som talar för encefalit.
• EEG-fynd förenliga med encefalit och inte bättre förklarade av annan orsak.

Två stödjande fynd ger möjlig encefalit, tre eller fler ger sannolik encefalit. Bekräftad encefalit kräver dessutom patologisk-anatomisk, mikrobiologisk, serologisk eller autoimmun bekräftelse. Etiologisk klassifikation kräver därefter riktad mikrobiologisk, immunologisk eller histopatologisk diagnostik.

Möjlig autoimmun encefalit

Möjlig autoimmun encefalit kan diagnostiskt övervägas när samtliga följande huvudkomponenter föreligger:

1. Subakut debut (snabb progress under mindre än tre månader) av arbetsminnesstörning (korttidsminnesförlust), förändrat mentalt status eller psykiatriska symtom.
2. Minst ett av följande: nytillkomna fokala fynd från centrala nervsystemet, epileptiska anfall som inte förklaras av känd epilepsi, likvorpleocytos (mer än 5 vita blodkroppar/mm³) eller magnetkamerafynd som talar för encefalit.
3. Rimlig uteslutning av alternativa orsaker [19].

Kriterierna är avsedda att möjliggöra tidig diagnostik innan antikroppssvar eller behandlingssvar föreligger. De är inte ett skäl att ge immunterapi utan adekvat infektionsutredning.

Behandling

Initial stabilisering

• Säkra luftvägen vid uttalad medvetandesänkning, hypoventilation eller svåra kramper.
• Ge syrgas vid hypoxemi.
• Behandla chock med balanserad kristalloid, tät omvärdering och vasopressor vid behov.
• Korrigera hypoglykemi och allvarliga elektrolytrubbningar.
• Behandla epileptiska anfall enligt status epilepticus-algoritm.
• Höj huvudändan och undvik hypoxi, hypotension, hypertermi och uttalad hyperkapni vid misstänkt intrakraniell tryckstegring.
• Konsultera infektionsläkare, neurolog och intensivvård tidigt vid svår sjukdom.

Överdriven vätskerestriktion ska undvikas. Hyponatremi kan orsakas av inadekvat ADH-sekretion eller cerebral saltförlust, och behandlingen skiljer sig mellan tillstånden.

Empirisk behandling av samhällsförvärvad bakteriell meningit hos vuxna

Ge dexametason strax före eller samtidigt med första antibiotikadosen. Antibiotika ska ges omedelbart efter blododling och får inte invänta lumbalpunktion eller bilddiagnostik.

Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner (reviderat 2020) anger följande empiriska regim för vuxna med normal njurfunktion:

En vanlig internationell (brittisk och europeisk) empirisk regim för vuxna är:

Den svenska regimen skiljer sig från den internationella genom att cefotaxim är förstahandsval, ampicillin ges empiriskt till alla vuxna och inte bara till riskgrupper, ampicillindosen är 3 g x 4 och immunsupprimerade får meropenem. Följ lokalt vårdprogram och aktuellt resistensläge. Vid misstänkt listeria krävs ampicillin, amoxicillin eller bensylpenicillin eftersom cefalosporiner saknar effekt mot L. monocytogenes.

När agens och resistensbestämning är kända ska behandlingen smalnas av. Ungefärliga behandlingstider vid okomplicerad sjukdom är:

• Meningokocker: omkring 7 dygn.
• H. influenzae: 10 dygn.
• Pneumokocker: vanligen 10 till 14 dygn.
• Grupp B-streptokocker: vanligen 14 till 21 dygn.
• Listeria monocytogenes: minst 21 dygn.
• Gramnegativa tarmbakterier: omkring 21 dygn eller längre.

Behandlingstiden individualiseras vid abscess, ventrikulit, endokardit, osteit, immunsuppression, långsamt behandlingssvar eller komplicerande intrakraniell infektion.

Dexametason

Enligt det svenska vårdprogrammet (Svenska Infektionsläkarföreningen 2020) ges kortikosteroid till alla vuxna med akut bakteriell meningit: betametason 0,12 mg/kg intravenöst fyra gånger dagligen (högst 8 mg per dos) eller dexametason 0,15 mg/kg intravenöst fyra gånger dagligen (högst 10 mg per dos), i fyra dygn och utan nedtrappning. I Sverige har betametason i stort sett ersatt dexametason. Internationella riktlinjer anger en fast dos dexametason 10 mg intravenöst fyra gånger dagligen, vilket ger högre dos per kilo till patienter under omkring 67 kg. Behandlingen kan avslutas tidigare vid fynd av listeria och, oavsett etiologi, vid snabb klinisk förbättring (RLS 1 utan neurologiska symtom). Första dosen ska helst ges före eller samtidigt med antibiotika. Nyttan är sämre dokumenterad om behandlingen startas efter att antibiotika redan givits.

En Cochraneöversikt med 25 randomiserade studier fann ingen statistiskt säkerställd minskning av total mortalitet, men mindre svår hörselnedsättning, mindre total hörselnedsättning och färre neurologiska resttillstånd. Vid pneumokockmeningit minskade mortaliteten, med riskkvot 0,84 [20]. En senare nätverksmetaanalys hos vuxna fann minskad risk för hörselnedsättning när kortikosteroid kombinerades med antibiotika [21].

Dexametason kan vanligen sättas ut om bakteriell meningit avfärdas eller om agens identifieras där nytta inte förväntas. Fortsatt behandling är särskilt motiverad vid pneumokockmeningit. Vid tuberkulös meningit används ett längre, nedtrappande kortikosteroidschema.

Andra farmakologiska tillägg, såsom rutinmässigt immunglobulin, heparin eller pentoxifyllin, saknar tillräckligt evidensstöd [22].

Misstänkt herpes simplex-encefalit

Ge aciklovir 10 mg/kg intravenöst var åttonde timme omedelbart. Dosen ska justeras efter njurfunktion. Infundera långsamt under 1 timme och säkerställ adekvat vätsketillförsel för att minska risken för kristallnefropati. Vid övervikt kan dosering efter faktisk vikt ge höga plasmakoncentrationer; överväg dosreduktion, särskilt vid nedsatt njurfunktion och hos äldre. Följ kreatinin och överväg läkemedelskoncentration eller tätare klinisk monitorering vid uttalad obesitas, njursvikt eller neurotoxicitet.

Behandlingstiden är vanligen 14 till 21 dygn. Vid verifierad HSV-encefalit används ofta 21 dygn hos immunsupprimerade eller vid komplicerat förlopp. Förnyad lumbalpunktion med HSV-PCR kan övervägas vid kvarstående symtom, immunsuppression eller osäker behandlingseffekt.

Aciklovir ska startas även om magnetkameran är normal och innan PCR-svar finns. Fördröjning längre än 48 timmar efter sjukhusankomst är förenad med sämre prognos [2]. Vid stark klinisk misstanke och ett tidigt negativt PCR-resultat ska behandlingen fortsätta tills upprepad provtagning och samlad bedömning gjort HSV osannolikt.

Kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid HSV-encefalit. Immunmodulering är biologiskt intressant eftersom både virusreplikation och värdens inflammationssvar bidrar till vävnadsskadan, men kliniskt underlag för rutinbehandling saknas [4].

Övrig viral meningit och encefalit

Okomplicerad enterovirusmeningit behandlas understödjande med vätska, analgetika och antiemetika. Antibiotika kan sättas ut när bakteriell meningit rimligen har uteslutits.

Vid VZV-encefalit, vaskulit eller allvarlig meningit ges intravenöst aciklovir, vanligen i samma dosintervall som vid HSV-encefalit. Behandlingstid och eventuell kortikosteroidbehandling individualiseras tillsammans med infektionsläkare och neurolog.

TBE, West Nile-virus och flertalet andra arbovirus saknar specifik antiviral behandling. Handläggningen är understödjande med behandling av kramper, andningssvikt, sväljsvårigheter, autonom instabilitet och intrakraniella komplikationer.

Vid möjlig rabiesexponering ska infektionsläkare och smittskydd kontaktas omedelbart. Postexpositionsprofylax är effektiv före symtomdebut men klinisk rabies har mycket hög mortalitet.

Tuberkulös meningit

Vid stark misstanke ska behandling startas utan att invänta odling eller PCR. En etablerad regim består av isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol initialt, följt av en längre fortsättningsfas med isoniazid och rifampicin. Äldre riktlinjer rekommenderar sammanlagt minst tolv månaders behandling samt kortikosteroid till alla patienter med tuberkulös meningit [12]. Exakt regim ska bestämmas av specialist utifrån resistensrisk, läkemedelsinteraktioner och aktuella nationella rekommendationer.

Kryptokockmeningit

Behandlingen omfattar induktionsbehandling med kombination av fungicida läkemedel, därefter konsolideringsbehandling och underhållsbehandling. Preparatvalet påverkas av hivstatus, transplantation, njurfunktion och läkemedelstillgång. Förhöjt intrakraniellt tryck ska aktivt diagnostiseras och behandlas, vanligen med terapeutiska lumbalpunktioner. Rutinmässiga kortikosteroider rekommenderas inte [13].

Autoimmun encefalit

Behandlingen bör inte fördröjas i väntan på samtliga antikroppssvar när den kliniska sannolikheten är hög och relevanta infektioner har utretts. Förstahandsbehandling består vanligen av en eller flera av följande:

• Intravenöst metylprednisolon i hög dos.
• Intravenöst immunglobulin.
• Plasmautbyte.
• Behandling eller resektion av associerad tumör.

Vid otillräckligt svar används ofta rituximab eller cyklofosfamid som andra linjens behandling. Evidensen bygger huvudsakligen på observationsstudier. En individbaserad metaanalys kunde inte visa säkert bättre funktionsutfall av andra linjens behandling i hela gruppen, men resultaten begränsades av selektionsbias, skillnader i sjukdomsgrad och fördröjd behandling [23].

Vid anti-NMDA-receptorencefalit kan återhämtningen ta månader. Mer än 75 procent kan uppnå betydande återhämtning, särskilt efter tidig immunterapi och avlägsnande av associerat teratom, men återfall förekommer [8]. Autonom instabilitet, hypoventilation och terapiresistenta kramper kan kräva långvarig intensivvård.

Behandling av epileptiska anfall och status epilepticus

Akuta anfall behandlas enligt sedvanlig statusalgoritm:

1. Bensodiazepin i adekvat dos.
2. Intravenöst levetiracetam, valproat eller fosfenytoin enligt lokal rutin.
3. Vid refraktärt status, anestesibehandling med kontinuerligt EEG på intensivvårdsavdelning.

Etiologisk behandling är avgörande. Fortsatta anfall vid autoimmun encefalit svarar ibland bättre på immunterapi än på ytterligare antiepileptiska läkemedel. Dyskinesier vid anti-NMDA-receptorencefalit ska inte automatiskt tolkas som epileptiska anfall, varför video-EEG är värdefullt.

Isolering och smittskydd

Vid misstänkt meningokocksjukdom används droppisolering tills patienten fått effektiv antibiotika under tillräcklig tid enligt lokal hygienrutin. Diagnosen ska anmälas enligt gällande smittskyddsregler.

Nära kontakter till ett fall av invasiv meningokocksjukdom kan behöva antibiotikaprofylax och ibland vaccination. Smittskydd eller infektionsläkare ska kontaktas omedelbart. Profylaxen ska inte invänta slutlig serogruppering när exponeringen bedöms relevant.

Uppföljning

Efter bakteriell meningit

Överlevare kan få sensorineural hörselnedsättning, epilepsi, fokalneurologiska bortfall, balanssvårigheter, trötthet, huvudvärk, kognitiv nedsättning och psykiska besvär. Hörselnedsättning är särskilt viktig efter pneumokockmeningit och kan vara bilateral och permanent.

Före utskrivning bör följande bedömas:

• Hörsel och behov av formell audiometri.
• Neurologstatus.
• Kognition, minne och koncentration.
• Gång, balans och aktivitetsförmåga.
• Epileptiska anfall och fortsatt behov av antiepileptisk behandling.
• Behov av fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped eller kurator.
• Vaccinationsstatus och eventuell bakomliggande immundefekt.
• Misstanke om likvorläckage, skallbasdefekt eller anatomiskt fokus.

En översikt av neurologiska resttillstånd efter pneumokock- och meningokockmeningit fann att sådana förekommer hos en betydande andel av patienterna, framför allt fokalneurologiska bortfall, hörselnedsättning, kognitiv funktionsnedsättning och epilepsi [24]. Alla patienter med bakteriell meningit bör därför erbjudas strukturerad klinisk uppföljning, även om de förefaller återställda vid utskrivningen.

Vid återkommande bakteriell meningit ska komplementbrist, antikroppsbrist, aspleni, hiv, skallbasdefekt, dermal sinus, likvorläckage och cochleaimplantat utredas. Pneumokockmeningit utan tydligt fokus hos en yngre patient kan motivera immunologisk bedömning.

Efter encefalit

Återhämtningen är ofta långsam och ojämn. Motorisk funktion kan förbättras samtidigt som minnesproblem, nedsatt initiativförmåga, mental uttröttbarhet, depression, ångest, irritabilitet eller personlighetsförändring kvarstår.

En översikt av 41 studier med sammanlagt 3 072 vuxna efter infektiös encefalit visade att de flesta hade någon funktionsnedsättning vid utskrivningen. Minnesstörning och uppmärksamhetsproblem var vanliga, och förbättring kunde fortsätta under flera år [25].

Uppföljningen bör omfatta:

• Neurologisk bedömning.
• Kartläggning av epilepsi och läkemedelsbiverkningar.
• Kognitiv screening och vid behov neuropsykologisk undersökning.
• Bedömning av depression, ångest, psykos, beteendeförändring och sömn.
• Fysioterapi, arbetsterapi och logopedbedömning.
• Plan för stegvis återgång till studier, arbete och bilkörning.
• Stöd till närstående och bedömning av omsorgsbehov.
• Förnyad utredning vid återfall eller nytillkomna symtom.

Efter herpes simplex-encefalit har mellan 30 och 70 procent av överlevarna rapporterats ha kvarstående symtom. Minnesstörning, exekutiv dysfunktion, språkstörning och affektiva eller beteendemässiga förändringar är typiska [25]. Nytillkommen försämring efter initial förbättring ska väcka misstanke om virusrecidiv, epileptisk aktivitet, läkemedelstoxicitet eller sekundär autoimmun encefalit.

Epilepsi och körförmåga

Akutsymtomatiska anfall under meningit eller encefalit innebär inte alltid kronisk epilepsi. Risken är högre vid hjärnparenkymengagemang, status epilepticus, kortikala förändringar på magnetkamera och kvarstående epileptiform aktivitet på EEG. Behandlingstid med antiepileptiska läkemedel ska individualiseras av neurolog.

Patienten ska informeras om gällande körkortsregler efter epileptiskt anfall, encefalit, medvetandepåverkan eller kvarstående kognitiv funktionsnedsättning.

Prognos

Prognosen påverkas av etiologi, ålder, immunstatus, medvetandegrad vid ankomst, chock, epileptiska anfall, behandlingstidpunkt och intrakraniella komplikationer. Vid bakteriell meningit är pneumokockgenes, hög ålder, medvetandesänkning och samsjuklighet förenade med sämre prognos. Tidig effektiv antibiotika och dexametason förbättrar möjligheten till gynnsamt utfall [3,20].

Vid HSV-encefalit är tidig aciklovirbehandling avgörande, men fullständig återgång till tidigare neurologisk funktion är inte självklar [4]. Vid autoimmun encefalit kan återhämtningen fortsätta länge efter den akuta fasen. Prognostisk information ska därför vara realistisk men inte onödigt pessimistisk.

Källor

1. McGill F m.fl. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. Journal of Infection 2016. PMID: 26845731
2. Solomon T m.fl. Management of suspected viral encephalitis in adults: Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. Journal of Infection 2012. PMID: 22120595
3. Eisen DP m.fl. Longer than 2 hours to antibiotics is associated with doubling of mortality in a multinational community-acquired bacterial meningitis cohort. Scientific Reports 2022. PMID: 35027606
4. Piret J, Boivin G. Immunomodulatory Strategies in Herpes Simplex Virus Encephalitis. Clinical Microbiology Reviews 2020. PMID: 32051176
5. Ellis J m.fl. Community-acquired acute bacterial meningitis in adults: a clinical update. British Medical Bulletin 2019. PMID: 31556944
6. Duerlund LS m.fl. Current epidemiology of infectious encephalitis: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 39725074
7. Pustijanac E m.fl. Tick-Borne Encephalitis Virus: A Comprehensive Review of Transmission, Pathogenesis, Epidemiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Prevention. Microorganisms 2023. PMID: 37512806
8. Dalmau J m.fl. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurology 2011. PMID: 21163445
9. Alderson MR m.fl. Vaccines to Prevent Meningitis: Historical Perspectives and Future Directions. Microorganisms 2021. PMID: 33917003
10. Perillo T m.fl. Neuroimaging of the Most Common Meningitis and Encephalitis of Adults: A Narrative Review. Diagnostics 2024. PMID: 38893591
11. Rossetti AO m.fl. Status epilepticus in the ICU. Intensive Care Medicine 2024. PMID: 38117319
12. Thwaites G m.fl. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection 2009. PMID: 19643501
13. Chang CC m.fl. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infectious Diseases 2024. PMID: 38346436
14. De Felice ELT m.fl. Acute Aseptic Meningitis Temporally Associated with Intravenous Polyclonal Immunoglobulin Therapy: A Systematic Review. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2024. PMID: 38739354
15. Vikse J m.fl. The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases 2015. PMID: 26188130
16. Huy NT m.fl. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Critical Care 2010. PMID: 21194480
17. Tansarli GS, Chapin KC. Diagnostic test accuracy of the BioFire FilmArray meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31760115
18. Venkatesan A m.fl. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clinical Infectious Diseases 2013. PMID: 23861361
19. Graus F m.fl. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology 2016. PMID: 26906964
20. Brouwer MC m.fl. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26362566
21. Rayanakorn A m.fl. Comparative efficacy of antibiotics alone or in combination with corticosteroids in adults with acute bacterial meningitis: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2020. PMID: 32469959
22. Fisher J m.fl. Non-corticosteroid adjuvant therapies for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34813078
23. Halliday A m.fl. Second-line immunotherapy and functional outcomes in autoimmune encephalitis: A systematic review and individual patient data meta-analysis. Epilepsia 2022. PMID: 35700069
24. Lucas MJ, Brouwer MC, van de Beek D. Neurological sequelae of bacterial meningitis. Journal of Infection 2016. PMID: 27105658
25. Kvam KA m.fl. Outcome and Sequelae of Infectious Encephalitis. Journal of Clinical Neurology 2024. PMID: 38179629