Lumbalpunktion och likvoranalys: indikationer och tolkning

Sammanfattning

Lumbalpunktion är central vid misstänkt infektion eller inflammation i centrala nervsystemet, subaraknoidalblödning när initial bilddiagnostik inte ger säkert svar, demyeliniserande sjukdom, akut polyradikuloneuropati, leptomeningeal malignitet samt vid utredning av rubbat intrakraniellt tryck. Likvorfynd ska alltid tolkas tillsammans med sjukdomsduration, klinisk bild, samtidig blodprovtagning, behandling före provtagningen och lokal laboratoriemetod. Ingen enskild cellbild eller biomarkör kan ensam utesluta bakteriell meningit.

Vid misstänkt bakteriell meningit ska lumbalpunktion göras skyndsamt om det inte finns tecken på fokal expansiv process eller annan kontraindikation. Antibiotika och kortikosteroidbehandling får aldrig fördröjas av bilddiagnostik eller lumbalpunktion. Rutinmässig datortomografi före punktion fördröjer diagnostik och behandling och kan försämra utfallet [1].

Använd atraumatisk, helst 22-25 G, nål. Den minskar risken för postpunktionell huvudvärk från cirka 11 till 4 procent utan att öka antalet misslyckade punktioner [2,3]. Mät öppningstrycket i korrekt sidoläge när frågeställningen gäller intrakraniellt tryck, infektion med risk för tryckstegring eller spontan intrakraniell hypotension. Ta alltid samtidiga blodprov för glukos och, vid immunologisk diagnostik, albumin och immunglobuliner.

Bedöm före punktionen risken för cerebral inklämning, spinal blödning och infektion vid insticksstället. En expansiv intrakraniell process med masseffekt eller tryckgradient är en absolut kontraindikation. Trombocytgränser och uppehåll med antitrombotiska läkemedel ska följa aktuell lokal rutin eftersom evidensen är begränsad och beror på läkemedel, njurfunktion, trombosrisk och hur brådskande undersökningen är.

Indikationer

Lumbalpunktion görs för att analysera likvor, mäta likvortrycket, avlägsna likvor terapeutiskt eller administrera läkemedel intratekalt. Denna artikel fokuserar på diagnostisk punktion och tolkning av likvor.

Akuta indikationer

De viktigaste akuta indikationerna är:

• misstänkt bakteriell, viral, tuberkulös eller fungal meningit
• misstänkt encefalit
• misstänkt subaraknoidalblödning när datortomografi inte säkert har uteslutit blödning
• akut eller subakut ryggmärgsinflammation
• akut polyradikuloneuropati, framför allt Guillain-Barrés syndrom
• misstänkt leptomeningeal malignitet
• misstänkt intrakraniell hypertension eller hypotension, när tryckmätning bedöms säker
• snabb diagnostik vid oklar medvetandepåverkan, epileptiska anfall eller encefalopati där infektion eller inflammation i centrala nervsystemet övervägs.

Elektiva indikationer

Elektiva indikationer omfattar bland annat:

• multipel skleros och andra inflammatoriska demyeliniserande sjukdomar
• neuroborrelios och neurosyfilis
• kronisk meningit
• autoimmun eller paraneoplastisk neurologisk sjukdom
• utvalda fall av kognitiv sjukdom där biomarkörer för Alzheimers sjukdom påverkar diagnos och handläggning
• hydrocefalusutredning med tappningstest
• uppföljning av vissa infektioner eller hematologiska och onkologiska sjukdomar.

Lumbalpunktion ska inte beställas som ospecifik screening vid isolerad huvudvärk, yrsel, långvarig trötthet eller kognitiva symtom utan rimlig misstanke om en sjukdom där likvoranalysen kan ändra handläggningen.

Inför lumbalpunktionen

Klinisk säkerhetsbedömning

Före punktionen ska följande värderas:

1. Finns kliniska tecken på en fokal expansiv intrakraniell process?
2. Finns risk för blödning på grund av trombocytopeni, koagulationsrubbning eller antitrombotisk behandling?
3. Finns lokal infektion över insticksstället?
4. Finns spinal missbildning, tidigare omfattande ryggkirurgi eller misstänkt låg conus?
5. Behöver öppningstrycket mätas?
6. Vilka analyser behöver beställas, och kräver de samtidiga serumprov eller särskild provhantering?
7. Är patienten orolig, smärtpåverkad eller oförmögen att ligga stilla?

Allmän huvudvärk, nackstyvhet, feber eller isolerad medvetandepåverkan är inte i sig skäl att skjuta upp punktionen. Kliniska riktlinjer har använt delvis olika kriterier för bilddiagnostik före lumbalpunktion, men en svensk prospektiv studie av 815 vuxna med bakteriell meningit visade att snabb punktion var associerad med lägre mortalitet och bättre funktionellt utfall än punktion efter föregående neuroimaging [1].

När behövs bilddiagnostik före punktionen?

Akut datortomografi eller magnetresonanstomografi bör föregå punktionen när anamnes eller status talar för en expansiv process med masseffekt, bakre skallgropsprocess eller uttalad tryckgradient. Särskilt viktiga fynd är:

• nytillkommet fokalneurologiskt bortfall som inte rimligen förklaras av en diffus meningit eller encefalit
• fokala anfall eller tydligt fokal postiktal neurologi
• papillödem
• klinisk misstanke om hjärntumör, abscess eller omfattande cerebral infarkt
• progredierande medvetandesänkning med tecken på inklämning
• känd intrakraniell expansiv process
• misstänkt obstruktiv hydrocefalus
• känd Chiari-missbildning.

Nedsatt medvetandegrad och immunosuppression kräver individuell bedömning men är inte automatiskt indikationer för datortomografi före punktion. Om bilddiagnostik behöver göras vid misstänkt bakteriell meningit ska blododling tas och behandling påbörjas före transport till röntgen. Normal datortomografi garanterar inte att lumbalpunktion är riskfri. Bilden måste bedömas avseende masseffekt och tryckgradient, inte enbart förekomst eller frånvaro av en lesion [4].

flowchart TD
A["Indikation för lumbalpunktion"] --> B["Bedöm fokal expansiv process,<br>blödningsrisk och insticksställe"]
B -->|"Misstänkt masseffekt"| C["Bilddiagnostik före punktion"]
B -->|"Ingen sådan misstanke"| D["Kontrollera hemostas och<br>planera analyser"]
C -->|"Säker tryckgradient eller masseffekt"| E["Avstå lumbalpunktion<br>och handlägg grundorsaken"]
C -->|"Ingen kontraindikation"| D
D --> F["Punktera med atraumatisk nål"]
F --> G["Mät öppningstryck vid relevant frågeställning"]
G --> H["Basanalys och riktade specialanalyser"]
H --> I["Tolka med klinik,<br>sjukdomsduration och serumprov"]

Hemostas och antitrombotisk behandling

Spinalt epiduralt eller subduralt hematom är mycket ovanligt men kan orsaka permanent neurologisk skada. Kontrollera trombocyter och koagulationsstatus vid känd leversjukdom, hematologisk sjukdom, pågående antikoagulation, klinisk blödningsbenägenhet eller annan relevant riskfaktor.

Internationella konsensusrekommendationer har föreslagit trombocyter över 40 x 10^9/L och INR under 1,5 inför diagnostisk punktion [4]. Många verksamheter använder en mer konservativ trombocytgräns på minst 50 x 10^9/L. Det saknas emellertid kontrollerade studier som fastställer en optimal transfusionsgräns. En Cochraneöversikt fann inga randomiserade studier och endast mycket osäkra observationsdata [5]. Gränsen ska därför anpassas till punktionens angelägenhetsgrad, trombocytfunktion, samtidiga koagulationsrubbningar och möjligheten till bildledd punktion.

Acetylsalicylsyra som monoterapi behöver vanligen inte sättas ut inför diagnostisk lumbalpunktion. För P2Y12-hämmare, warfarin, heparin, lågmolekylärt heparin och direktverkande orala antikoagulantia krävs planerat uppehåll enligt lokal rutin. Uppehållets längd beror bland annat på preparat, dos, njurfunktion och blödningsrisk. Det vetenskapliga underlaget är till stor del extrapolerat från neuraxial anestesi [6]. Vid dubbel trombocythämning, nyligen insatt kranskärlsstent, mekanisk hjärtklaff eller annan hög trombosrisk ska ansvarig specialist konsulteras innan behandlingen ändras.

Övriga kontraindikationer

Genomförande

Förberedelser och positionering

Informera patienten om syfte, förlopp, vanliga komplikationer och hur postpunktionell huvudvärk brukar yttra sig. Uttalad oro är associerad med fler rapporterade besvär efter punktionen, och tydlig information förbättrar förutsättningarna för ett tekniskt lyckat ingrepp [4].

Punktionen görs vanligen mellan L3-L4 eller L4-L5. En linje mellan crista iliaca motsvarar ungefär nivån L4, men palpation är osäker, särskilt vid obesitas. Steril teknik med huddesinfektion, sterila handskar och sterilt material ska användas. Munskydd är rimligt, särskilt om operatören talar under ingreppet.

Patienten kan sitta eller ligga i sidoläge. Sidoläge krävs för tillförlitlig mätning av öppningstrycket. Axlar och bäcken ska ligga vertikalt ovanför varandra, ryggen vara flekterad och nacken neutral. Höft och knän får gärna flekteras under nålinsättningen, men kraftig bukkompression kan höja trycket. Efter att nålen nått subaraknoidalrummet bör patienten slappna av och benen sträckas något före tryckavläsningen.

Val av nål

Atraumatisk nål med pennspets och sidoöppning ska vara förstahandsval. I en metaanalys av 110 randomiserade studier med 31 412 deltagare minskade atraumatisk nål postpunktionell huvudvärk från 11,0 till 4,2 procent, relativ risk 0,40. Behovet av epidural blood patch halverades, medan teknisk framgång och förekomsten av traumatisk punktion var jämförbara med konventionell skärande nål [2]. En klinisk riktlinje ger därför en stark rekommendation för atraumatisk nål hos både vuxna och barn, oavsett indikation [3].

Vanligen används 22-25 G. En 22 G nål ger snabbare flöde och tryckutjämning, medan 24-25 G minskar duradefekten men kan förlänga provtagningen. Mycket tunna nålar kan vara svåra att använda och är olämpliga när större volymer snabbt måste tas. Atraumatiska nålar kräver vanligen en introducer. Mandrängen ska återföras innan nålen dras ut.

Om en skärande Quincke-nål ändå används ska slipningen orienteras parallellt med durans längsgående fibrer. Undvik upprepade fullständiga instick. Vid felriktning dras nålen tillbaka till subkutan nivå innan riktningen ändras. Flera stick ökar risken för lokal ryggsmärta [4].

Ultraljud och bildledd punktion

Preproceduralt ultraljud kan identifiera medellinjen, lämpligt interstitium och uppskattat djup. En metaanalys av 28 randomiserade studier med 2 813 vuxna visade lägre risk för misslyckad punktion, relativ risk 0,58, samt färre försök och mindre huvudvärk eller ryggsmärta [7]. Ultraljud är särskilt användbart vid obesitas, svårpalpabla landmärken, skolios och tidigare misslyckade försök.

Genomlysning eller datortomografiskt vägledd punktion kan behövas efter ryggkirurgi, vid omfattande spondylos, uttalad skolios eller upprepade tekniska misslyckanden.

Öppningstryck

Trycket mäts innan likvor tappas. Anslut manometer och vänta tills vätskepelaren stabiliserats. Dokumentera position, eventuell sedering, hosta, krystning och annan faktor som kan påverka mätningen.

Hos vuxna betraktas ungefär 6-25 cm H2O som ett praktiskt referensområde, men laboratorie- och populationsskillnader förekommer. Ett tryck över 25 cm H2O i korrekt sidoläge stödjer intrakraniell hypertension. Värdet är inte ensamt diagnostiskt och måste bedömas tillsammans med symtom, ögonbottenfynd och bilddiagnostik. Obesitas, smärta, ångest, Valsalvamanöver, hyperkapni och kraftig benflexion kan höja trycket.

Ett normalt öppningstryck utesluter inte spontan intrakraniell hypotension. På motsvarande sätt räcker ett enstaka lätt förhöjt värde inte för diagnosen idiopatisk intrakraniell hypertension.

Provvolym och rör

Passiv droppning är att föredra framför aspiration med spruta. Negativt tryck kan ge smärta genom kontakt med nervrot och har i observationsdata varit associerat med mer huvudvärk [4]. Upp till cirka 30 mL kan vanligen tas säkert hos vuxna när diagnostiken kräver det. Volymen ska anpassas efter frågeställning och patient.

Ett praktiskt upplägg är fyra numrerade sterila rör:

1. kemi, exempelvis protein, albumin, glukos och laktat
2. mikrobiologi
3. cellräkning och differentialräkning
4. reservprov eller specialanalys.

Den lokala ordningen kan skilja sig. Vid misstänkt leptomeningeal malignitet behövs ofta separat större volym för cytologi och flödescytometri. Vid misstänkt subaraknoidalblödning ska sista röret skyddas från ljus och skickas skyndsamt för spektrofotometri enligt laboratoriets instruktion.

Cellräkning bör göras snabbt eftersom leukocyter bryts ned under transport. Mikrobiologisk odling ska inte kylas om inte laboratoriet anger annat. För oligoklonala band, IgG-index, albuminkvot, Borrelia-antikroppsindex och vissa autoantikroppar krävs samtidiga serumprov.

Basal likvoranalys

Basanalysen omfattar utseende, erytrocyter, leukocyter med differentialräkning, protein eller albumin, glukos och ofta laktat. Normalvärden varierar med ålder, provtagningsnivå och laboratoriemetod [8].

Celler

Neutrofil pleocytos talar främst för bakteriell meningit, men kan förekomma tidigt vid virusinfektion och vid subaraknoidalblödning, kemisk meningit, tidig tuberkulos eller svampinfektion. Lymfocytär pleocytos är vanlig vid virusinfektion, neuroborrelios, tuberkulos, svampinfektion, autoimmun inflammation och malignitet.

Normalt leukocyttal utesluter inte infektion, särskilt inte tidigt i förloppet, hos svårt immunsupprimerade eller efter antibiotikabehandling. Eosinofiler kan ses vid parasitinfektion, vissa svampinfektioner, främmande material och läkemedelsreaktioner.

Protein och barriärfunktion

Förhöjt totalprotein är ospecifikt. Det kan orsakas av ökad permeabilitet i blod-likvorbarriären, intratekal proteinsyntes, nedsatt likvorcirkulation eller blodkontamination. Proteinhalten stiger normalt med åldern. Laboratoriets åldersanpassade referensintervall bör användas.

Albuminkvoten, likvoralbumin dividerat med serumalbumin med enhetsspecifik korrektionsfaktor, är ett bättre mått på barriärfunktion än totalprotein. Mycket högt protein med lågt leukocyttal kan ses vid Guillain-Barrés syndrom, spinal stenos, tumör eller blockad av likvorflödet.

Glukos

Likvorglukos ska jämföras med blodglukos taget omedelbart före eller i anslutning till punktionen. Likvorvärdet speglar blodglukos under de föregående timmarna och förändras långsammare än plasmaglukos.

Lågt likvorglukos eller låg likvor/plasma-kvot förekommer vid bakteriell, tuberkulös och fungal meningit samt vid leptomeningeal malignitet och ibland inflammatorisk sarkoidos. Normalt glukos utesluter inte bakteriell meningit, särskilt tidigt eller efter behandling.

Laktat

Likvorlaktat är relativt oberoende av blodlaktat och kan vara värdefullt för att skilja obehandlad bakteriell från viral meningit. I en metaanalys av 25 studier var sensitiviteten omkring 96 procent och specificiteten omkring 94 procent, men studierna hade varierande gränsvärden och selekterade populationer [9]. Ett värde över cirka 3,5 mmol/L stödjer bakteriell genes, men lokalt gränsvärde ska användas. Diagnostiken försämras efter antibiotikabehandling och vid samtidiga tillstånd som krampanfall, cerebral hypoxi, stroke eller trauma.

Efter neurokirurgi är celltal, glukos och protein särskilt svårtolkade. En metaanalys fann sensitivitet 92 procent och specificitet 88 procent för likvorlaktat vid postoperativ bakteriell meningit, men även här fanns betydande heterogenitet [10].

Tolkning vid vanliga kliniska frågeställningar

Akut meningit och encefalit

Vid misstänkt bakteriell meningit beställs celler, differentialräkning, glukos, samtidig plasmaglukos, protein, laktat, Gramfärgning, odling och relevant PCR. Blododling ska tas. Antibiotika före punktionen minskar framför allt odlingsutbytet, medan cellbild och biokemi ofta förblir patologiska.

Multiplex PCR ger snabb analys av ett definierat antal agens men ersätter inte odling, riktad PCR eller klinisk bedömning. En metaanalys rapporterade sammanlagd sensitivitet 90 procent och specificitet 97 procent. Falskt negativa resultat förekom bland annat för herpes simplex-virus, enterovirus och kryptokocker, och falskt positiva fynd sågs särskilt för pneumokocker [11]. Ett negativt panelresultat utesluter därför inte infektion utanför panelen eller infektion med låg organismmängd.

Serumprokalcitonin kan stödja bakteriell genes. I en metaanalys var blodprokalcitonin mer diagnostiskt träffsäkert än prokalcitonin i likvor, men varierande gränsvärden begränsar användningen som ensam beslutsgrund [12].

Vid misstänkt herpesencefalit ska herpes simplex-virus-PCR beställas. Ett tidigt negativt resultat utesluter inte sjukdomen om klinik och magnetresonanstomografi är typiska. Fortsätt då antiviral behandling och överväg ny lumbalpunktion efter några dygn.

Subaraknoidalblödning

Datortomografi utan kontrast är förstahandsundersökning vid åskknallshuvudvärk. Behovet av lumbalpunktion efter negativ datortomografi beror på tid från symtomdebut, bildkvalitet, radiologisk kompetens och klinisk sannolikhet.

Vid kvarstående misstanke analyseras erytrocyter och xantokromi. Minskande erytrocyttal mellan första och sista röret kan tala för traumatisk punktion men utesluter inte subaraknoidalblödning. Enbart visuell inspektion av gul missfärgning är otillräcklig.

Spektrofotometri på supernatanten påvisar bilirubin och oxyhemoglobin. Bilirubin är särskilt viktigt eftersom det bildas in vivo efter blödning, medan oxyhemoglobin lätt kan uppkomma genom hemolys efter en traumatisk punktion [13]. Prov bör normalt tas tidigast 12 timmar efter symtomdebut för att bilirubin ska hinna bildas och ska skyddas från ljus. Lokal laboratorieanvisning ska följas.

Multipel skleros

Oligoklonala IgG-band analyseras med isoelektrisk fokusering i parade likvor- och serumprov. Likvorspecifika band visar intratekal IgG-produktion men är inte specifika för multipel skleros. De kan också förekomma vid infektion, annan neuroinflammation och vissa maligniteter.

Hos en patient med typiskt kliniskt isolerat syndrom och magnetresonanstomografisk spridning i rum kan likvorspecifika oligoklonala band enligt 2017 års McDonaldkriterier ersätta krav på spridning i tid. Alternativa diagnoser måste fortfarande vara rimligt uteslutna [14].

Kappa-fria lätta kedjor är en kvantitativ markör för intratekal immunglobulinsyntes. En internationell konsensusrapport anger sensitivitet och specificitet omkring 90 procent, ungefär jämförbart med oligoklonala band [15]. Metod och gränsvärde är laboratorieberoende, och oligoklonala band är fortfarande den mest etablerade analysen.

Autoimmun encefalit

Autoimmun encefalit bör övervägas vid subakut utveckling, vanligen under mindre än tre månader, av minnesstörning, psykiatriska symtom, epileptiska anfall, dyskinesi eller sänkt medvetandegrad. Likvor kan vara helt normal eller visa lätt lymfocytär pleocytos, proteinstegring eller oligoklonala band. Diagnostiken ska inte invänta antikroppssvar om syndrom, elektroencefalografi och magnetresonanstomografi talar starkt för sjukdomen [16].

Skicka i regel både serum och likvor för neuronala antikroppar. För vissa antikroppar, framför allt NMDA-receptorantikroppar, är likvor mer sensitivt och kliniskt specifikt än serum. Bedömning med både vävnadsbaserad metod och cellspecifik analys minskar risken för felklassificering [17]. Ett isolerat lågt serumtiter utan förenligt syndrom ska tolkas försiktigt.

Guillain-Barrés syndrom

Det klassiska fyndet är albuminocytologisk dissociation, alltså förhöjt protein med normalt eller endast lätt förhöjt leukocyttal. Likvorundersökning är särskilt värdefull när diagnosen är osäker och för att upptäcka infektiösa, inflammatoriska eller maligna differentialdiagnoser [18].

Protein kan vara normalt under första sjukdomsveckan. I en studie var sensitiviteten för förhöjt protein med åldersanpassade referensgränser endast 32 procent under de första tre dygnen och 45 procent under första veckan [19]. Ett normalt tidigt prov utesluter därför inte Guillain-Barrés syndrom. Uttalad pleocytos, särskilt över 50 x 10^6/L, bör leda till förnyad diagnostisk värdering.

Neuroborrelios och neurosyfilis

Neuroborrelios diagnostiseras genom förenlig neurologisk bild, vanligen lymfocytär pleocytos och påvisad intratekal produktion av Borrelia-specifika antikroppar. Både serum och likvor krävs för antikroppsindex. Enbart positiva serumantikroppar visar tidigare exponering och diagnostiserar inte neuroborrelios. Antikroppsindex kan vara negativt tidigt och kan förbli positivt länge efter utläkt infektion. PCR i likvor har låg sensitivitet och är inte rutinmässigt förstahandsprov.

Vid misstänkt neurosyfilis ska serumserologi kombineras med celltal, protein och specifik likvoranalys. Positiv VDRL i likvor är relativt specifik men inte tillräckligt sensitiv för att utesluta neurosyfilis. Blodkontamination kan försvåra tolkningen.

Tuberkulös och fungal meningit

Tuberkulös meningit ger ofta högt öppningstryck, lymfocytär pleocytos, högt protein och lågt glukos, men tidigt kan neutrofiler dominera. Beställ stor provvolym för mykobakterieodling och nukleinsyraamplifiering. Ett negativt molekylärt test utesluter inte sjukdomen. I en Cochraneöversikt var sensitiviteten mot odling cirka 89 procent för Xpert MTB/RIF Ultra och 71 procent för Xpert MTB/RIF, med specificitet omkring 91 respektive 97 procent [20].

Vid misstänkt kryptokockmeningit ska öppningstrycket alltid mätas om det kan göras säkert. Kryptokockantigen i likvor är centralt. Lågt leukocyttal är vanligt vid uttalad immunsuppression och ska inte inge falsk trygghet.

Leptomeningeal malignitet

Cytologi har hög specificitet men begränsad sensitivitet, ofta under 50 procent vid ett enstaka prov [21]. Diagnostiskt utbyte ökar genom:

• tillräcklig provvolym, gärna minst 10 mL om patientens tillstånd tillåter
• omedelbar transport till laboratoriet
• provtagning nära en radiologiskt eller kliniskt engagerad nivå
• upprepad provtagning om första cytologin är negativ men misstanken kvarstår
• samtidig flödescytometri vid misstänkt lymfom eller leukemi.

Magnetresonanstomografi av hjärna och spinalkanal kompletterar cytologin men kan också vara negativ. Förhöjt protein, sänkt glukos och pleocytos är stödjande men ospecifika fynd.

Kognitiv sjukdom

Likvorbiomarkörer för Alzheimers sjukdom omfattar amyloid-beta 42 eller amyloidkvot samt total-tau och fosforylerat tau. De är relevanta när etiologisk säkerhet påverkar rådgivning, läkemedelsval eller fortsatt utredning, särskilt vid tidig debut, atypisk fenotyp eller diagnostisk osäkerhet. De ska inte användas som ospecifik screening hos asymtomatiska personer. En konsensusprocess bedömde 6 av 14 vanliga kliniska indikationer som lämpliga och 8 som olämpliga [22].

Preanalytiska faktorer är särskilt viktiga. Rörmaterial, provblandning, centrifugering, lagring och analysplattform påverkar resultatet. Lokala beslutsgränser och laboratorieanvisningar ska följas.

Normaltryckshydrocefalus

Vid misstänkt idiopatisk normaltryckshydrocefalus kan ett tappningstest användas som prognostiskt stöd inför shuntkirurgi. Gångfunktion bör dokumenteras standardiserat före och efter avlägsnande av likvor. Förbättring efter tappning stärker sannolikheten för behandlingssvar, men utebliven förbättring utesluter inte nytta av shunt [23]. Testet ska tolkas tillsammans med symtombild och typiska radiologiska fynd.

Traumatisk punktion

Blodkontamination påverkar celltal, protein, spektrofotometri, cytologi och vissa immunologiska analyser. Ett sjunkande erytrocyttal mellan rören stödjer traumatisk punktion men är inte säkert diagnostiskt.

Formler som korrigerar leukocyter utifrån blodets leukocyt- och erytrocyttal kan användas som orientering. En vanlig tumregel är att dra av ungefär 1 leukocyt per 500-1 000 erytrocyter, men korrigeringen är osäker och får inte användas för att avfärda möjlig meningit. Protein ökar också vid blodkontamination. Om analysresultatet är avgörande och provet är kraftigt blodtillblandat bör ny punktion övervägas när det är kliniskt rimligt.

Vid misstänkt subaraknoidalblödning ska laboratoriets spektrofotometriska bedömning väga tyngre än subjektiv bedömning av färg eller en enkel jämförelse mellan första och sista röret.

Komplikationer och uppföljning

Postpunktionell huvudvärk

Postpunktionell huvudvärk uppträder vanligen inom fem dygn, förvärras i sittande eller stående och lindras tydligt i liggande. Nacksmärta, illamående, hörselpåverkan, tinnitus eller diplopi kan förekomma. Yngre ålder, tidigare huvudvärk, större nåldiameter och skärande nål ökar risken.

De flesta fall går över spontant. Initial handläggning omfattar information, aktivitet efter förmåga och sedvanlig analgetika. Rutinmässigt sängläge förebygger inte huvudvärk. En Cochraneöversikt av 24 studier med 2 996 deltagare fann ingen nytta, och sängläge kunde snarare öka risken. Extra vätska saknar också visad förebyggande effekt hos en normalt hydrerad patient [24].

Vid svår ortostatisk huvudvärk som kvarstår trots konservativ behandling bör anestesiolog kontaktas för epidural blood patch. Vanligen injiceras 20-30 mL autologt blod i epiduralrummet. Publicerade serier anger framgång hos cirka 70-98 procent när ingreppet utförs mer än 24 timmar efter punktionen [4].

Huvudvärk som inte är ortostatisk, tilltar, förenas med fokalneurologi, feber, medvetandepåverkan eller epileptiska anfall ska inte automatiskt tillskrivas punktionen. Överväg bland annat meningit, cerebral ventrombos, subduralhematom och reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom.

Ryggsmärta och nervrotsretning

Lokal ömhet är vanlig och vanligen självbegränsande. Kortvarig elektrisk smärta ned i ett ben beror ofta på kontakt med en nervrot. Dra tillbaka nålen något och ändra riktning. Injicera eller aspirera inte om patienten har ihållande radikulär smärta.

Tilltagande ryggsmärta tillsammans med motorisk svaghet, känselnedsättning, ridbyxeanestesi eller blåsrubbning efter punktionen ska handläggas akut som misstänkt spinal blödning eller infektion. Magnetresonanstomografi och neurokirurgisk bedömning får inte fördröjas.

Infektion och blödning

Iatrogen meningit, epidural abscess och spinalt hematom är mycket sällsynta. Konsensusdata anger frekvenser under 0,01 procent för allvarlig infektion, spinal blödning och vissa andra svåra komplikationer efter korrekt utförd punktion [4]. Den låga frekvensen motiverar inte mindre noggrann sterilitet eller hemostasbedömning.

Efter punktionen

Patienten får mobiliseras direkt. Informera om att söka vård vid:

• svår eller ihållande ortostatisk huvudvärk
• nytillkommen svaghet, domning eller blåsrubbning
• feber eller tilltagande lokal ryggsmärta
• påverkat medvetande
• ny fokalneurologi eller epileptiskt anfall.

Dokumentera indikation, punktionsnivå, patientposition, nåltyp och grovlek, antal försök, öppningstryck, uttagen volym, provrör, komplikationer och eventuella avvikelser från planerad analys.

Barn

Indikationer och grundprinciper är desamma som hos vuxna, men normalvärden varierar med ålder, särskilt under nyföddhetsperioden. Nyfödda kan ha högre protein och fler leukocyter än äldre barn. Referensintervall från det analyserande laboratoriet ska användas [25].

Positioneringen kräver en medhjälpare som håller barnet stabilt utan att komprimera luftvägar eller bröstkorg. Uttalad nackflexion hos spädbarn kan försämra ventilationen och ska undvikas. Atraumatisk nål rekommenderas även till barn [3]. Lokalbedövning minskar procedursmärta och bör användas när tidsförloppet medger det. Vid akut misstanke om meningit får smärtlindring, bilddiagnostik eller upprepade punktionsförsök inte försena antimikrobiell behandling.

Källor

1. Glimåker M, Sjölin J, Åkesson S m.fl. Lumbar Puncture Performed Promptly or After Neuroimaging in Acute Bacterial Meningitis in Adults: A Prospective National Cohort Study Evaluating Different Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29020334
2. Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH m.fl. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29223694
3. Rochwerg B, Almenawer SA, Siemieniuk RAC m.fl. Atraumatic (pencil-point) versus conventional needles for lumbar puncture: a clinical practice guideline. BMJ 2018. PMID: 29789372
4. Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H m.fl. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring 2017. PMID: 28603768
5. Estcourt LJ, Malouf R, Hopewell S m.fl. Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29709077
6. Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR m.fl. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline. Practical Neurology 2018. PMID: 30154234
7. Shu L, Huang J, Liu JC. Efficacy of ultrasound guidance for lumbar punctures: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Postgraduate Medical Journal 2021. PMID: 33148780
8. Shahan B, Choi EY, Nieves G. Cerebrospinal Fluid Analysis. American Family Physician 2021. PMID: 33788511
9. Huy NT, Thao NT, Diep DT m.fl. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Critical Care 2010. PMID: 21194480
10. Xiao X, Zhang Y, Zhang L m.fl. The diagnostic value of cerebrospinal fluid lactate for post-neurosurgical bacterial meningitis: a meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2016. PMID: 27618955
11. Tansarli GS, Chapin KC. Diagnostic test accuracy of the BioFire FilmArray meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31760115
12. Wei TT, Hu ZD, Qin BD m.fl. Diagnostic Accuracy of Procalcitonin in Bacterial Meningitis Versus Nonbacterial Meningitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine 2016. PMID: 26986140
13. Cruickshank AM. ACP Best Practice No 166: CSF spectrophotometry in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage. Journal of Clinical Pathology 2001. PMID: 11684714
14. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F m.fl. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology 2018. PMID: 29275977
15. Hegen H, Arrambide G, Gnanapavan S m.fl. Cerebrospinal fluid kappa free light chains for the diagnosis of multiple sclerosis: A consensus statement. Multiple Sclerosis 2023. PMID: 36527368
16. Graus F, Titulaer MJ, Balu R m.fl. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology 2016. PMID: 26906964
17. Li J, Wang Q, Wang H. Autoantibodies detection in anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis. Annals of Translational Medicine 2023. PMID: 37090042
18. van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM m.fl. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37814552
19. Bourque PR, Brooks J, McCudden CR m.fl. Age matters: Impact of data-driven CSF protein upper reference limits in Guillain-Barré syndrome. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation 2019. PMID: 31355312
20. Kohli M, Schiller I, Dendukuri N m.fl. Xpert MTB/RIF Ultra and Xpert MTB/RIF assays for extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33448348
21. Chamberlain MC, Glantz M, Groves MD m.fl. Diagnostic tools for neoplastic meningitis: detecting disease, identifying patient risk, and determining benefit of treatment. Seminars in Oncology 2009. PMID: 19660682
22. Shaw LM, Arias J, Blennow K m.fl. Appropriate use criteria for lumbar puncture and cerebrospinal fluid testing in the diagnosis of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia 2018. PMID: 30316776
23. Ishikawa M. Clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurologia Medico-Chirurgica 2004. PMID: 15185767
24. Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqué i Figuls M m.fl. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 26950232
25. Bonadio W. Pediatric lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis. Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24188604