Viral encefalit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Viral encefalit är ett akut inflammatoriskt tillstånd i hjärnparenkymet som ska misstänkas vid nytillkommen medvetandepåverkan, förvirring eller personlighetsförändring som varar minst 24 timmar, särskilt tillsammans med feber, epileptiska anfall, fokalneurologi eller nytillkomna MR- eller EEG-fynd. Herpes simplex-virus typ 1 är den viktigaste behandlingsbara orsaken. Intravenöst aciklovir ska därför inledas omedelbart vid klinisk misstanke och får inte fördröjas av neuroradiologi eller lumbalpunktion. Hos vuxna och barn över 3 månader används vanligen 10 mg/kg var 8:e timme, med dosjustering efter njurfunktion. Vid bekräftad HSV-encefalit behandlas vuxna vanligen i 14 till 21 dygn. Neonatal herpesencefalit behandlas med 20 mg/kg var 8:e timme i minst 21 dygn [1,2].

Lumbalpunktion med cellräkning, protein, glukoskvot, odling och PCR för HSV-1, HSV-2, varicella-zoster-virus och enterovirus är central. Normal likvor utesluter inte encefalit, särskilt tidigt i förloppet eller hos immunsupprimerade. Ett negativt tidigt HSV-PCR utesluter inte HSV-encefalit. Vid kvarstående klinisk misstanke fortsätter aciklovir och lumbalpunktionen upprepas, vanligen efter 3 till 7 dygn [3,4]. MR hjärna är känsligare än DT och bör utföras skyndsamt. EEG behövs vid anfall, fluktuerande medvetande eller misstänkt icke-konvulsivt status epilepticus. Parallellt ska bakteriell meningoencefalit, autoimmun encefalit, vaskulär sjukdom, toxisk eller metabol encefalopati och andra behandlingsbara tillstånd utredas.

flowchart TD
A["Akut medvetande- eller<br>beteendeförändring minst 24 timmar"] --> B["Stabilisera ABC<br>blodprover och blododling"]
B --> C["Starta intravenöst aciklovir<br>utan diagnostisk fördröjning"]
C --> D["Bedöm om lumbalpunktion<br>kan göras omedelbart"]
D -->|"Ja"| E["Likvor med celler, protein,<br>glukos, odling och PCR"]
D -->|"Nej"| F["Akut neuroradiologi<br>fortsätt empirisk behandling"]
F --> E
E --> G["MR hjärna skyndsamt<br>EEG vid anfall eller medvetandepåverkan"]
G --> H["HSV-PCR negativ men<br>fortsatt stark misstanke"]
H -->|"Ja"| I["Fortsätt aciklovir<br>upprepa likvor efter 3 till 7 dygn"]
H -->|"Nej"| J["Anpassa behandling efter<br>etiologi och differentialdiagnoser"]
I --> J

Bakgrund och epidemiologi

Encefalit definieras kliniskt som hjärndysfunktion till följd av inflammation i hjärnparenkymet. Meningoencefalit innebär samtidig meningeal inflammation. Begreppet encefalopati beskriver däremot hjärndysfunktion utan krav på inflammation och omfattar exempelvis hypoxisk, metabol, toxisk och septisk encefalopati. Distinktionen är viktig eftersom den senare gruppen inte automatiskt motiverar antiviral behandling, men tillstånden kan vara svåra att skilja åt initialt.

Incidensen av infektiös encefalit uppskattas internationellt till cirka 1,5 till 7 fall per 100 000 invånare och år, med betydande variation beroende på geografi, ålder, immunitet, vaccinationstäckning och förekomst av utbrott [5]. I en prospektiv engelsk multicenterstudie med 203 patienter identifierades en infektiös orsak hos 42 procent, en immunmedierad orsak hos 21 procent och ingen säker orsak hos 37 procent. HSV stod för 19 procent av samtliga fall och VZV för 5 procent. Mortaliteten efter sex månader var 12 procent [6]. Trots utvidgad molekylär diagnostik förblir omkring 40 till 60 procent av kliniskt diagnostiserade fall utan fastställd etiologi [7].

I Europa är HSV, VZV, enterovirus och fästingburet encefalitvirus, TBE-virus, de mest relevanta virala orsakerna. HSV-1 orsakar omkring 90 procent av HSV-encefalit hos vuxna, medan HSV-2 är relativt vanligare hos neonatala och immunsupprimerade patienter [5]. Enterovirus är en vanlig orsak till aseptisk meningit och kan, framför allt hos spädbarn, även orsaka encefalit. Arbovirusens betydelse styrs av geografi och årstid. TBE förekommer i Sverige och övriga delar av Europa, medan West Nile-virus främst ska övervägas efter vistelse i endemiskt område eller vid lokala utbrott. Japansk encefalit är en viktig differentialdiagnos efter exponering i delar av Asien.

Immunsuppression förändrar både etiologin och den kliniska bilden. Efter organ- eller stamcellstransplantation, vid hematologisk malignitet, avancerad HIV-infektion eller behandling med potenta immunsuppressiva läkemedel tillkommer bland annat cytomegalovirus, humant herpesvirus 6, JC-virus och opportunistiska icke-virala infektioner. HSV-encefalit kan då sakna feber, prodromalsymtom, likvorpleocytos och typisk temporallokalisering. I en mindre fallkontrollstudie var mortaliteten sex gånger högre hos immunsupprimerade än hos immunkompetenta patienter [8].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Neuroinvasion sker hematogent eller genom axonal transport. HSV-1 når sannolikt centrala nervsystemet via trigeminala eller olfaktoriska nervbanor och har predilektion för mesiala temporallober, orbitofrontala områden, insula och cingulum. Den neurologiska skadan orsakas både av viral replikation och av värdens inflammatoriska svar. Utan antiviral behandling är mortaliteten vid HSV-encefalit omkring 70 procent. Intravenöst aciklovir har minskat den till ungefär 20 procent, men en stor andel av de överlevande får kvarstående kognitiva eller neurologiska funktionsnedsättningar [9].

VZV kan orsaka direkt encefalit, cerebellit, meningit och vaskulopati. Vaskulopatin kan drabba både små och stora kärl och ge ischemisk stroke, intracerebral blödning eller multifokala infarkter. Hudutslag kan saknas. Diagnostiken behöver därför ibland omfatta både VZV-PCR och påvisande av intratekal antikroppsproduktion [10].

TBE, West Nile-virus och japanskt encefalitvirus tillhör flavivirusgruppen. Vid dessa infektioner har viremin ofta klingat av när den neurologiska sjukdomsfasen börjar. Direkt PCR i likvor har då låg känslighet och serologi är den viktigaste diagnostiska metoden. Detta är ett centralt skäl till att enbart multiplex-PCR inte kan utesluta viral encefalit.

HSV-encefalit kan utlösa en sekundär autoimmun encefalit, särskilt anti-NMDA-receptorencefalit. Nytillkomna psykiatriska symtom, rörelsestörningar, autonom instabilitet eller nya anfall efter initial förbättring ska därför inte automatiskt tolkas som virologiskt recidiv [11].

Klinisk bild

När encefalit ska misstänkas

Det dominerande kriteriet är nytillkommen förändring av mentalt status som kvarstår i minst 24 timmar utan bättre förklaring. Förändringen kan bestå av sänkt medvetandegrad, desorientering, minnesstörning, agitation, personlighetsförändring, hallucinationer eller annan beteendeförändring. Följande fynd stärker misstanken:

• dokumenterad feber minst 38 °C inom 72 timmar före eller efter neurologisk symtomdebut
• generaliserade eller fokala epileptiska anfall
• nytillkommen fokalneurologi
• likvorpleocytos med minst 5 leukocyter per µl
• MR-fynd förenliga med encefalit
• EEG-fynd förenliga med cerebral inflammation eller epileptisk aktivitet.

Enligt International Encephalitis Consortium talar huvudkriteriet tillsammans med två mindre kriterier för möjlig encefalit. Tre eller fler mindre kriterier talar för sannolik eller bekräftad encefalit, beroende på om etiologin har säkerställts [3]. Kriterierna är stöd för syndromdiagnostik, inte ett krav för att inleda behandling.

Feber saknas hos en betydande minoritet, särskilt hos äldre, neonatala eller immunsupprimerade patienter. Normal medvetandegrad vid första undersökningen utesluter inte heller ett snabbt progredierande förlopp.

Etiologiska ledtrådar

HSV-encefalit presenterar sig ofta med feber, huvudvärk, förändrat beteende, minnesstörning, afasi och epileptiska anfall. Temporallobsengagemang kan ge lukt- eller smakhallucinationer. Bilateral omfattande sjukdom är förenad med sämre prognos.

West Nile-encefalit kan ge uttalad tremor, myoklonus, parkinsonism och poliomyelitliknande slapp pares. Neuroinvasiv sjukdom utvecklas hos mindre än 1 procent av infekterade, men har omkring 10 procents mortalitet. Äldre och immunsupprimerade har högst risk [12].

TBE har ofta ett bifasiskt förlopp med en initial ospecifik febersjukdom, ett symtomfritt intervall och därefter meningit, encefalit eller myelit. Barn har i genomsnitt lindrigare akut sjukdom än vuxna, men långvarig kognitiv påverkan förekommer även hos barn [13].

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Utredning och behandling ska ske parallellt. Dokumentera tidslinjen noggrant, inklusive senaste normala mentala funktion, feberdebut, anfall, hudutslag, infektioner, vaccinationer och läkemedelsförändringar. Efterfråga särskilt:

• immunsuppression, malignitet, transplantation och HIV-risk
• fästing- och myggexponering
• resor under de senaste månaderna
• djurbett, framför allt hund, fladdermus och annat däggdjur
• kontakt med sjuka personer eller pågående utbrott
• färsk sexuell exponering eller genital herpes
• graviditet och neonatal exponering
• läkemedel, droger och möjliga toxiner.

Initiala blodprover omfattar blodstatus, elektrolyter inklusive natrium och kalcium, kreatinin, leverstatus, glukos, CRP och blodgas vid allmänpåverkan. Ta blododling innan antibiotika om detta inte orsakar behandlingsfördröjning. HIV-test bör erbjudas generöst. Spara serum för serologi och eventuell jämförelse med konvalescentprov.

Aciklovir ska inledas omedelbart vid misstänkt encefalit. Om bakteriell meningoencefalit inte säkert kan uteslutas ska empirisk antibiotikabehandling och, när indikerat, dexametason ges enligt lokala riktlinjer. Misstanke om Listeria, tuberkulos, cerebral malaria eller annan behandlingsbar infektion kräver särskild täckning. Svenska rekommendationer om empirisk antibiotika och dosering kan avvika från internationella riktlinjer och bör följas lokalt.

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ska utföras så snart det är säkert och helst före längre tids antiviral behandling, men behandlingen får inte invänta provtagningen. Mät öppningstryck när det är praktiskt möjligt och analysera:

• leukocyter med differentialräkning
• erytrocyter
• protein
• likvor- och plasmaglukos för beräkning av glukoskvot
• laktat när bakteriell meningit är en relevant differentialdiagnos
• Gramfärgning och bakterieodling
• PCR för HSV-1, HSV-2, VZV och enterovirus
• parechovirus-PCR hos spädbarn och små barn
• extra provrör för kompletterande diagnostik och eventuell autoantikroppsanalys.

Typisk viral encefalit ger måttlig mononukleär pleocytos, lätt till måttligt förhöjt protein och normal glukoskvot. Neutrofil dominans kan förekomma tidigt, särskilt vid enterovirus och vissa arbovirus. HSV kan orsaka erytrocyter i likvor på grund av hemorragisk nekros, men frånvaro av erytrocyter har inget uteslutningsvärde.

Likvor kan vara normal tidigt i förloppet. Normalt celltal förekommer även hos immunsupprimerade med HSV-encefalit [8]. Varken normal rutinlikvor eller normal DT får därför användas som skäl att avsluta aciklovir när den kliniska misstanken är betydande.

När neuroradiologi ska föregå lumbalpunktion

Akut bilddiagnostik före lumbalpunktion är motiverad vid tecken på expansiv process eller farligt förhöjt intrakraniellt tryck, exempelvis:

• uttalad eller snabbt progredierande medvetandesänkning
• nytillkommen fokalneurologi
• papillödem
• nytillkomna pupillavvikelser eller patologisk posturering
• pågående eller svårkontrollerade anfall
• känd cerebral expansivitet
• uttalad immunsuppression med risk för fokal opportunistisk infektion.

Chock, svår respiratorisk instabilitet, infektion vid stickstället och kliniskt betydelsefull koagulationsrubbning utgör andra skäl att senarelägga lumbalpunktionen. DT kan identifiera expansivitet, blödning eller hydrocefalus men utesluter inte förhöjt intrakraniellt tryck och är betydligt mindre känslig än MR för encefalit. Empirisk behandling fortsätter under väntan på bilddiagnostik [14].

Virologisk diagnostik

HSV-PCR i likvor är förstahandsmetod. Ett negativt resultat under de första sjukdomsdygnen kan vara falskt negativt. Kommersiella snabb-PCR-system har varierande känslighet. I en metaanalys var den sammanvägda känsligheten för HSV-1 med ett vanligt multiplexsystem 84,3 procent, medan specificiteten var 99,8 procent [4]. Vid hög klinisk sannolikhet ska därför ett negativt multiplexresultat verifieras med separat HSV-PCR och ny likvorprovtagning.

Upprepa lumbalpunktion efter 3 till 7 dygn vid fortsatt stark misstanke, särskilt om MR eller EEG stöder diagnosen. Aciklovir fortsätter till dess att diagnosen rimligen har uteslutits. Intratekal HSV-antikroppsproduktion blir vanligen påvisbar först efter cirka 10 till 14 dygn och kan användas vid sen provtagning.

För VZV bör både PCR och intratekal antikroppsproduktion övervägas. PCR är mest användbart tidigt, medan intratekal antikroppsproduktion ofta är känsligare vid vaskulopati eller senare i förloppet [10].

Vid misstänkt TBE analyseras TBE-specifikt IgM och IgG i serum och, vid behov, likvor. Diagnosen stöds av samtidig IgM- och IgG-positivitet, likvor-IgM eller serokonversion. PCR i blod kan vara positiv under den första viremiska fasen men har låg känslighet när neurologiska symtom väl har utvecklats [15].

West Nile-virus diagnostiseras främst med IgM i serum eller likvor. Minst 90 procent av patienter med neuroinvasiv sjukdom har detekterbart likvor-IgM inom åtta dagar, men tidiga prover kan vara negativa. Flavivirusserologi kan korsreagera efter annan flavivirusinfektion eller vaccination, varför neutralisationstest ibland behövs [12].

Multiplex-PCR och metagenomisk sekvensering

Multiplex-PCR ger snabbt svar och kan identifiera flera vanliga virus, bakterier och svampar i en liten likvorvolym. I en metaanalys med 3 764 patienter var sammanvägd sensitivitet 90 procent och specificitet 97 procent, men både falskt positiva och falskt negativa resultat förekom [16]. Panelen omfattar inte alla relevanta patogener och resultatet måste värderas mot syndrom, sjukdomsdag, immunsuppression och övriga fynd.

Metagenomisk sekvensering kan detektera DNA och RNA från oväntade patogener utan en på förhand specificerad frågeställning. Metoden är mest aktuell vid svår encefalit där rutindiagnostiken är negativ, särskilt hos immunsupprimerade, efter ovanlig exponering eller vid atypisk MR-bild. I en multicenterstudie ökade metagenomisk likvoranalys antalet identifierade infektioner med 22 procent, men missade infektioner som huvudsakligen diagnostiseras serologiskt, infektioner avgränsade till vävnad och vissa infektioner med låg patogenmängd [17]. Ett negativt resultat utesluter således inte TBE, West Nile-virus, neurosyfilis eller en fokal cerebral infektion. Provtagningens tidpunkt, förbehandling och risken för kontamination är avgörande [18].

MR hjärna

MR med diffusion, FLAIR, T2, T1 före och efter kontrast samt blödningskänslig sekvens bör utföras skyndsamt, helst inom 24 till 48 timmar. Vid HSV ses ofta asymmetriska förändringar i mesiala temporallober, insula, orbitofrontala cortex och cingulum. Diffusionsinskränkning kan vara ett tidigt fynd. Basala ganglier är typiskt relativt skonade, vilket kan hjälpa i differentialdiagnostiken mot vaskulär sjukdom.

VZV-vaskulopati kan ge multipla ischemiska eller hemorragiska lesioner i olika kärlterritorier. Talamus- och basala ganglieförändringar förekommer vid flera arbovirus, inklusive West Nile-virus och japansk encefalit. Hjärnstams- och ryggmärgsförändringar kan ses vid TBE och West Nile-virus.

Normal initial MR utesluter inte encefalit. Upprepa undersökningen vid klinisk försämring eller kvarstående stark misstanke.

EEG

EEG ska utföras vid kliniska anfall, episodisk avvikande motorik, fluktuerande medvetande, oförklarad medvetandesänkning eller misstänkt icke-konvulsivt status epilepticus. Diffus eller fokal långsam aktivitet är vanlig men ospecifik. Temporala periodiska urladdningar stärker misstanken om HSV men är inte patognomona.

Kontinuerligt EEG övervägs hos medvetandesänkta intensivvårdspatienter och efter konvulsivt status. I intensivvårdspopulationer kan upp till 15 procent av patienter med oförklarad medvetandesänkning ha icke-konvulsiva anfall. Upp till 48 timmars registrering kan behövas för att identifiera majoriteten av anfallen [19].

Differentialdiagnoser

Den initiala frågan är inte enbart vilket virus som föreligger, utan om patienten verkligen har en infektiös encefalit.

Autoimmun encefalit ska övervägas tidigt, inte enbart efter att alla infektionsprover blivit negativa. Kriterier för möjlig autoimmun encefalit omfattar subakut debut under mindre än tre månader av minnesstörning, förändrat mentalt status eller psykiatriska symtom, tillsammans med minst ett stödjande fynd såsom fokalneurologi, oförklarade anfall, likvorpleocytos eller MR-fynd, efter rimlig uteslutning av alternativa orsaker [20].

Samtidig infektiös och immunmedierad patologi förekommer. Vid försämring veckor efter HSV-encefalit ska ny likvor analyseras för HSV-PCR och neuronala antikroppar. Fortsatt positivt HSV-PCR talar för virologiskt recidiv, medan negativ PCR tillsammans med psykiatriska symtom, dyskinesier eller autonom instabilitet talar för post-HSV autoimmun encefalit [11].

Behandling

Empirisk antiviral behandling

Intravenöst aciklovir ska startas så snart encefalit misstänks. Fördröjning längre än 48 timmar efter sjukhusinläggning är förenad med sämre prognos [1,2]. Hos immunsupprimerade har varje dygns fördröjning i en mindre studie varit associerat med påtagligt sämre funktionsutfall [8].

Aciklovir elimineras renalt och kan orsaka kristalluri, akut njurskada och neurotoxicitet. Säkerställ god hydrering, följ kreatinin och dosjustera efter njurfunktion. Infusionen ska ges långsamt enligt produktresumé och lokal rutin. Nytillkommen konfusion, tremor, myoklonus eller hallucinationer under behandling hos en patient med njursvikt kan bero på aciklovirneurotoxicitet snarare än progress av encefaliten.

Internationella riktlinjer skiljer sig något i fråga om viktmått, maximal dos och dosering till barn. Svenska pediatriska och lokala läkemedelsrutiner ska därför kontrolleras före ordination.

HSV-encefalit

Bekräftad HSV-encefalit hos vuxna behandlas med intravenöst aciklovir i 14 till 21 dygn. Många riktlinjer rekommenderar kontrollpunktion nära avslutad behandling, särskilt vid svårt förlopp, immunsuppression, neonatal infektion eller otillräcklig klinisk förbättring. Om HSV-PCR fortfarande är positivt fortsätter behandlingen och ny provtagning görs tills PCR blivit negativ [14].

Peroral valaciklovir är inte förstahandsbehandling av akut HSV-encefalit. Övergång till peroral behandling kan i undantagsfall diskuteras med infektionsspecialist efter en fullgod initial intravenös kur, men stödet är begränsat.

Rutinmässig tilläggsbehandling med kortikosteroider rekommenderas inte. Inflammationshämning är biologiskt plausibel, men kliniskt säkra effektdata saknas [9]. Kortikosteroider kan övervägas individuellt vid uttalat cerebralt ödem, vaskulitmisstanke eller sannolik sekundär autoimmun encefalit, efter multidisciplinär bedömning och under adekvat antiviral behandling.

VZV-encefalit och VZV-vaskulopati

Intravenöst aciklovir används vid VZV-encefalit. Optimal dos och behandlingstid har inte fastställts i randomiserade studier. En dos på 10 till 15 mg/kg var 8:e timme används internationellt, vanligen i 10 till 14 dygn eller längre vid komplicerad sjukdom [14]. Immunsuppression, vaskulopati, kvarstående symtom och positiv likvoranalys kan motivera förlängd behandling.

Kortikosteroider används ibland vid VZV-vaskulopati, men evidensen är svag och behandlingen ska beslutas tillsammans med infektionsläkare och neurolog. Steroider får inte ersätta antiviral behandling.

Enterovirus och parechovirus

Det finns ingen etablerad antiviral standardbehandling. Handläggningen är huvudsakligen understödjande, med behandling av anfall, cirkulations- och andningssvikt. Intravenöst immunglobulin har använts vid svår enterovirusinfektion hos neonatala eller antikroppsbristpatienter, men effekten är osäker och specialistbedömning krävs. Ett positivt enterovirus-PCR i likvor kan ofta möjliggöra utsättning av empirisk antibiotika när bakteriell infektion rimligen har uteslutits [21].

TBE och andra arbovirus

Det finns ingen visad effektiv antiviral eller immunmodulerande behandling mot TBE. Behandlingen är understödjande. Patienter med uttalad medvetandepåverkan, bulbär dysfunktion, myelit, andningssvikt eller autonom instabilitet ska vårdas på intensivvårdsavdelning [15].

Även vid West Nile-virus är behandlingen understödjande. Immunglobulin, interferon, ribavirin och kortikosteroider har prövats, men effekt har inte visats i kontrollerade studier [12]. Slapp pares kräver noggrann monitorering av vitalkapacitet, hostkraft och sväljfunktion.

CMV och HHV-6

CMV-encefalit förekommer huvudsakligen vid uttalad immunsuppression. Ganciklovir, ofta i kombination med foscarnet vid svår sjukdom, används internationellt, men toxiciteten är betydande och behandlingen ska individualiseras tillsammans med infektionsläkare, transplantationsspecialist och virolog.

HHV-6-encefalit efter hematopoetisk stamcellstransplantation behandlas vanligen med foscarnet eller ganciklovir. Påvisat HHV-6-DNA måste tolkas försiktigt eftersom reaktivering utan encefalit och kromosomalt integrerat HHV-6 kan ge positiva PCR-resultat. Kvantitativ virusnivå, kliniskt syndrom och typiska limbiska MR-fynd bör vägas samman.

Rabies

Symtomatisk rabiesencefalit är nästan alltid dödlig. Misstanke efter relevant djurexponering kräver omedelbar kontakt med infektionsspecialist och smittskydd samt anpassade vårdhygieniska åtgärder. Diagnostiken kan kräva upprepade analyser av saliv, hudbiopsi, serum och likvor. Intensivvårdsprotokoll efter symtomdebut har inte visat reproducerbar effekt [22].

Den avgörande interventionen är postexpositionsprofylax innan symtom uppkommer, med noggrann sårtvätt, rabiesvaccin och, vid relevant exponering hos ovaccinerad person, rabiesimmunglobulin. Profylax ska inte invänta djurdiagnostik om exponeringen bedöms som riskfylld.

Understödjande och neurointensiv behandling

Följ medvetandegrad, pupiller, fokalneurologi, saturation, andning och cirkulation tätt. Undvik feber, hypoxemi, hypotension, hypoglykemi och uttalade elektrolytrubbningar. Hyponatremi kan orsakas av SIADH men även av cerebral saltförlust, varför volymstatus måste bedömas innan behandling.

Behandla konvulsivt status epilepticus enligt etablerad algoritm med adekvat dos bensodiazepin följt av intravenöst levetiracetam, valproat eller fosfenytoin. Dessa alternativ har jämförbar effekt som andra linjens behandling. Refraktärt status kräver intensivvård, kontinuerligt EEG och vanligen infusion med midazolam eller propofol [19]. Profylaktisk antiepileptisk behandling till patienter som inte haft anfall rekommenderas inte rutinmässigt.

Tecken på intrakraniell hypertension kräver neurointensiv handläggning. Höj huvudändan, säkerställ normoxi och adekvat perfusion samt behandla feber och anfall. Osmoterapi och neurokirurgiska åtgärder kan bli aktuella vid dokumenterad tryckstegring eller hotande inklämning, men ska inte ges rutinmässigt till alla patienter.

Uppföljning och prognos

Prognosen styrs främst av etiologi, ålder, medvetandegrad vid inläggning, immunsuppression, förekomst av status epilepticus, sjukdomens utbredning på MR och tiden till adekvat behandling. Vid HSV-encefalit är fördröjd aciklovirbehandling en av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna [11]. Trots behandling återfår många överlevande inte full neurologisk funktion [9].

Före utskrivning bör följande bedömas:

• minne, exekutiv funktion och språk
• epileptiska anfall och behov av fortsatt anfallsförebyggande behandling
• gång, koordination och fokala motoriska bortfall
• syn, hörsel och sväljfunktion när kliniskt motiverat
• affektiva symtom, agitation, apati och personlighetsförändring
• förmåga att klara aktiviteter i dagligt liv, arbete eller skola
• behov av fysioterapi, arbetsterapi, logopedi och neuropsykologisk rehabilitering.

Neuropsykologisk uppföljning är särskilt viktig efter HSV-encefalit, TBE och West Nile-encefalit. Patienter kan ha uttalad anterograd amnesi, nedsatt mental uthållighet eller exekutiv dysfunktion trots relativt gott motoriskt tillfrisknande. Barn behöver följas med avseende på skolprestation, beteende och senare framträdande kognitiva svårigheter. TBE hos barn kan ge långvariga kognitiva följder även efter en till synes lindrig akut sjukdom [13].

Efter encefalit med akuta anfall ska neurolog ta ställning till behandlingstid, EEG-kontroll och körförbud enligt gällande svenska regler. Risken för senare epilepsi är högst efter nekrotiserande kortikal encefalit och status epilepticus. Långvarig antiepileptisk behandling ska inte fortsätta slentrianmässigt utan omprövas utifrån etiologi, MR, EEG och anfallsfrihet.

Vid ny försämring efter initial förbättring ska följande övervägas:

• otillräckligt behandlad eller recidiverande virusinfektion
• sekundär autoimmun encefalit
• icke-konvulsivt status epilepticus
• stroke eller VZV-vaskulopati
• läkemedelstoxicitet, särskilt aciklovir vid njursvikt
• vårdrelaterad infektion, metabol rubbning eller intensivvårdskomplikation.

TBE förebyggs effektivt med vaccination. Europeisk konsensus rekommenderar vaccination till personer över 1 års ålder i högendemiska områden och till exponerade individer även i områden med lägre incidens [15]. Svenska rekommendationer baseras på regional smittrisk, vistelsemönster, ålder och antal fästingexpositioner och kan därför vara mer detaljerade än internationella riktlinjer. Genomgången TBE anses vanligen ge långvarig immunitet, men vaccinationsfrågan bör bedömas enligt aktuell svensk vägledning.

Källor

1. Solomon T m.fl. Management of suspected viral encephalitis in adults: Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. Journal of Infection 2012. PMID: 22120595
2. Kneen R m.fl. Management of suspected viral encephalitis in children: Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group national guidelines. Journal of Infection 2012. PMID: 22120594
3. Venkatesan A m.fl. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clinical Infectious Diseases 2013. PMID: 23861361
4. Vaugon E m.fl. Diagnostic accuracy of rapid one-step PCR assays for detection of herpes simplex virus-1 and -2 in cerebrospinal fluid: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2022. PMID: 35718347
5. McMahon A, Conrick-Martin I. Commonly encountered central nervous system infections in the intensive care unit. BJA Education 2023. PMID: 37223692
6. Granerod J m.fl. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infectious Diseases 2010. PMID: 20952256
7. Sigfrid L m.fl. A systematic review of clinical guidelines on the management of acute, community-acquired CNS infections. BMC Medicine 2019. PMID: 31488138
8. Tan IL m.fl. Atypical manifestations and poor outcome of herpes simplex encephalitis in the immunocompromised. Neurology 2012. PMID: 23136265
9. Piret J, Boivin G. Immunomodulatory strategies in herpes simplex virus encephalitis. Clinical Microbiology Reviews 2020. PMID: 32051176
10. Grahn A, Studahl M. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system: prognosis, diagnostics and treatment. Journal of Infection 2015. PMID: 26073188
11. Gnann JW Jr, Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: an update. Current Infectious Disease Reports 2017. PMID: 28251511
12. Petersen LR m.fl. West Nile virus: review of the literature. JAMA 2013. PMID: 23860989
13. Steffen R. Tick-borne encephalitis in children in Europe: epidemiology, clinical outcome and comparison of vaccination recommendations. Ticks and Tick-borne Diseases 2019. PMID: 30241699
14. Olie SE m.fl. Diagnosing infectious encephalitis: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 39581538
15. Taba P m.fl. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. European Journal of Neurology 2017. PMID: 28762591
16. Tansarli GS, Chapin KC. Diagnostic test accuracy of the BioFire FilmArray meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31760115
17. Ramachandran PS, Wilson MR. Metagenomics for neurological infections: expanding our imagination. Nature Reviews Neurology 2020. PMID: 32661342
18. Graff K m.fl. Metagenomic next-generation sequencing for diagnosis of pediatric meningitis and encephalitis: a review. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2021. PMID: 34951470
19. Rossetti AO m.fl. Status epilepticus in the ICU. Intensive Care Medicine 2024. PMID: 38117319
20. Graus F m.fl. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology 2016. PMID: 26906964
21. Drysdale SB, Kelly DF. Fifteen-minute consultation: enterovirus meningitis and encephalitis, when can we stop the antibiotics? Archives of Disease in Childhood: Education and Practice Edition 2017. PMID: 27789515
22. Mahadevan A m.fl. Perspectives in diagnosis and treatment of rabies viral encephalitis: insights from pathogenesis. Neurotherapeutics 2016. PMID: 27324391