CASPAR-kriterier för psoriasisartrit

Klinisk bakgrund

Psoriasisartrit är en heterogen inflammatorisk ledsjukdom med varierande kliniska manifestationer: perifer artrit, axial engagemang, daktylit och entesit. Det saknas ett specifikt biomarkörbaserat diagnostiskt test, och överlappningen med reumatoid artrit och andra spondylartriter gör klinisk klassifikation svår. Behovet av ett enhetligt klassifikationsverktyg har drivits av forskningskravet: utan gemensamma kriterier blir kohorter och kliniska prövningar svåra att jämföra.

CASPAR (ClASSification criteria for Psoriatic ARthritis) togs fram för att fylla detta behov. Instrumentet är ett klassifikationsverktyg, inte ett diagnostiskt, och förutsätter att patienten redan har en etablerad inflammatorisk ledsjukdom. Det är konstruerat för att vara högspecifikt och därmed lämpligt för inklusion i forskningskohorter, där felklassificering är mer kostsamt än att missa gränsfall.

Beräkning av CASPAR

CASPAR tillämpas enbart på patienter med etablerad inflammatorisk ledsjukdom (led, rygg eller entes). Detta är ett absolut förkrav som inte ger några poäng i sig. Därefter krävs minst 3 poäng från följande fem kategorier, där endast den högst rankade psoriasiskategorin poängsätts:

$$\text{CASPAR-krav} = \text{Etablerad inflammatorisk ledsjukdom} ; \land ; \sum \text{poäng} \geq 3$$

Poängsatta variabler:

Hierarkin för psoriasiskategorin är central: aktuell psoriasis (2 poäng) går före tidigare egen anamnes (1 poäng), som går före hereditet (1 poäng). Endast en kategori poängsätts.

Härledningskohorten utgjordes av 588 patienter med psoriasisartrit och 536 kontroller med andra inflammatoriska ledsjukdomar (varav 384 med reumatoid artrit, 72 med ankyloserande spondylit, 38 med odifferentierad artrit och 28 med övriga diagnoser), rekryaterade prospektivt från internationella reumatologkliniker [1]. Data insamlades från konsekutiva klinikbesök, och kriterierna konstruerades med hjälp av regressionsmodeller och ROC-analys.

Tolkning i praktiken

CASPAR har endast två utfall: kriterierna uppfylls eller uppfylls inte. Poängen är inte en kontinuerlig riskskala utan ett tröskelbaserat klassifikationsinstrument.

Tröskeln vid 3 poäng validerades som optimal i härledningsstudien och bekräftades i en extern studie av tidig psoriasisartrit, där ett lägre tröskelvärde (≥ 2 poäng) ökade sensitiviteten till 99,1 % men sänkte specificiteten till 94,6 % [3]. Ett högre tröskelvärde skulle minska sensitiviten utan menbar förbättring av specificiteten.

I klinisk vardag bör resultatet tolkas med försiktighet. En patient som inte uppfyller CASPAR kan ändå ha psoriasisartrit, särskilt vid tidig sjukdom, och en patient som uppfyller kriterierna kan ha en annan spondylartr om psoriasiskomponenten är samlexistent. CASPAR är inte en ersättning för klinisk bedömning av den enskilda patienten.

Validering och prestanda

I härledningsstudien hade CASPAR en sensitivitet på 91,4 % och en specificitet på 98,7 % jämfört med klinisk expertdiagnos [1]. Detta var mer specifikt men mindre sensitivt än Vasey och Espinoza-kriterierna (sensitivity 97,2 %, specificity 96,0 %).

Kinesisk population: I en valideringsstudie av 108 patienter med psoriasisartrit och 195 kontroller (154 med reumatoid artrit, 41 med ankyloserande spondylit) bland han-kinesiska patienter uppgick sensitivitet till 98,2 % och specificitet till 99,5 %, alltså högre än i härledningskohorten [2]. Detta indikerar att CASPAR presterar väl i populationer som skiljer sig etniskt och kliniskt från den ursprungliga kohorten.

Tidig psoriasisartrit: Prestandan sjunker vid tidig sjukdom. En italiensk studie av 44 patienter med sjukdomsduration kortare än 12 månader fann en sensitivitet på 77,3 % [4]. En större brittisk studie av 111 patienter med tidig psoriasisartrit (< 24 månader) och 111 kontroller med annan tidig inflammatorisk artrit fann en sensitivitet på 87,4 % och en specificitet på 99,1 % [3]. Bristen beror huvudsakligen på att för få patienter uppfyller röntgenkriteriet (juxtaartikulär nybildning av ben) tidigt i förloppet.

Turkisk population: I en studie av 128 patienter med psoriasisartrit uppfyllde 96,1 % CASPAR-kriterierna, med 96,7 % bland patienter med tidig sjukdom (< 12 månader) och 95,9 % bland dem med etablerad sjukdom [5].

Svenskt register: En validering av kliniska ICD-10-diagnoser i svenska patientregistret mot CASPAR-kriterierna gav ett positivt prediktivt värde (PPV) på 69 % för CASPAR-uppfyllnad bland 400 patienter med PsA-diagnos ställd av reumatolog [6]. I en delanalys av patienter med tillgänglig reumatoid faktor och röntgen (centrala CASPAR-variabler) steg PPV till 82 %. Sammantaget uppfyllde 86 % minst ett av fyra PsA-klassifikationskriterier.

Begränsningar

CASPAR är ett klassifikationsverktyg, inte ett diagnostiskt. Det är avsett för forskning och kohortinklusion och ska inte användas som screeningverktyg för patienter med odiagnostiserade ledsymtom. Det föreligger ingen motsägelse mellan att en patient inte uppfyller CASPAR och att klinisk diagnos psoriasisartrit är korrekt.

Sensitiviteten är lägre vid tidig sjukdom, särskilt när sjukdomsduration är kortare än 12 månader [4, 5]. Orsaken är i första hand att röntgenkriteriet (juxtaartikulär nybildning av ben) sällan uppfylls tidigt. Nageldystrofi och daktylit kan också saknas vid första besöket.

Reumatoid faktor negativitet ger 1 poäng, men reumatoid faktor kan vara positivt hos en minoritet av patienter med psoriasisartrit. Kriteriet "negativ reumatoid faktor" definieras med en metod som utesluter latex (som har lägre specificitet), vilket gör att resultatet är metodberoende.

Psoriasis kan debutera efter ledengagemang. I den turkiska kohorten utvecklades artrit före hudsymtom hos 15,6 % av patienterna [5]. Hos sådana patienter kan CASPAR inte uppfyllas vid artritdebuten, och kriterierna får då användas först när psoriasisanamnes eller aktuella hudförändringar tillkommer.

Instrumentet gäller inte för patienter utan etablerad inflammatorisk ledsjukdom. Det kan heller inte särskilja psoriasisartrit från andra spondylartriter med samexisterande psoriasis, där den kliniska helhetsbilden måste styra.

Källor

1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, m.fl. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665–2673. PMID: 16871531
2. Leung YY, Tam LS, Ho KW, m.fl. Evaluation of the CASPAR criteria for psoriatic arthritis in the Chinese population. Rheumatology (Oxford) 2010;49(1):112–115. PMID: 19920096
3. Coates LC, Conaghan PG, Emery P, m.fl. Sensitivity and specificity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2012;64(10):3150–3155. PMID: 22576997
4. D'Angelo S, Mennillo GA, Cutro MS, m.fl. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. J Rheumatol 2009;36(2):368–370. PMID: 19208566
5. Nas K, Karkucak M, Durmuş B, m.fl. The performance of psoriatic arthritis classification criteria in Turkish patients with psoriatic arthritis. Int J Rheum Dis 2017;20(8):985–989. PMID: 24119038
6. Wallman JK, Alenius GM, Klingberg E, m.fl. Validity of clinical psoriatic arthritis diagnoses made by rheumatologists in the Swedish National Patient Register. Scand J Rheumatol 2023;52(4):374–384. PMID: 35659437