ASAS-kriterier för perifer spondylartrit (SpA)

Klinisk bakgrund

Perifer spondylartrit (SpA) omfattar artrit, entesit och daktylit som dominerande manifest, ofta med extraartikulära kännetecken som psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom eller uveit. Tillståndet kan vara kliniskt svårt att särskilja från annan artrit eller från mekanisk smärta, särskilt när extraartikulära manifestationer saknas. Före ASAS-kriterierna fanns ESSG- och Amor-kriterierna, men dessa presterade sämre, framför allt med avseende på sensitivitet hos patienter med perifer debut [1]. ASAS-kriterierna för perifer SpA togs fram för att ge ett enhetligt klassifikationsverktyg som täcker hela SpA-spekttrumet tillsammans med de axiala kriterierna, och som identifierar patienter med perifer debut med bättre balans mellan sensitivitet och specificitet [1].

Instrumentet är ett klassifikationsverktyg, inte ett diagnostiskt. Det är avsett för forskning och kohortindelning, men används i klinisk praxis som stöd vid diagnostisk bedömning och vid remissbedömning.

Beräkning av ASAS-kriterierna för perifer spondylartrit

Klassificeringen kräver två steg. Först ska ett ingångskriterium vara uppfyllt: artrit och/eller entesit och/eller daktylit. Därefter krävs antingen ett eller flera kännetecken från lista A (starka SpA-kännetecken) eller två eller flera från lista B (perifera och anamnestiska kännetecken).

$$\text{Perifer SpA} = \bigl(\text{Artrit} \lor \text{Entesit} \lor \text{Daktylit}\bigr) \land \bigl(|\text{Lista A}| \geq 1 \lor |\text{Lista B}| \geq 2\bigr)$$

Lista A utgörs av: psoriasis, Crohns sjukdom eller ulcerös kolit, föregående infektion, HLA-B27-positivitet, uveit (anterior, tidigare eller nuvarande) samt sakroiliit på bilddiagnostik.

Lista B utgörs av: artrit, entesit, daktylit, inflammatorisk ryggsmärta (tidigare eller nuvarande) samt hereditet för spondylartrit.

Ett viktigt strukturellt inslag är att artrit, entesit och daktylit var och en räknas både mot ingångskriteriet och mot lista B. En patient med enbart artrit och entesit, utan några list A-kännetecken, uppfyller därmed kriterierna: två list B-kännetecken utgör tillräckligt underlag.

Härledningskohorten utgjordes av 24 ASAS-centra som inkluderade 266 konsekutiva patienter med odiagnostiserad perifer artrit, entesit och/eller daktylit med symtomdebut före 45 års ålder [1]. SpA-diagnos ställdes hos 66,2 % av patienterna av den behandlande ASAS-reumatologen, vilket utgjorde referensstandarden. Kriterierna utformades genom att två fördefinierade kandidatset prövades mot ESSG- och Amor-kriterierna och mot expertdiagnosen [1].

Tolkning i praktiken

Klassificeringen är binär: kriterierna är uppfyllda eller inte. Poängsystemet har inga grader. Handläggningen styrs av om patienten uppfyller kriterierna eller inte, men kriterierna i sig anger ingen behandlingsstrategi.

Eftersom sakroiliit på bilddiagnostik ingår i lista A, kan kriterierna uppfyllas även hos en patient med perifer debut men samtidig axial involvering. Detta är inte ett fel utan speglar överlappningen inom SpA-spekttrumet.

Validering och prestanda

I härledningskohorten (266 patienter) uppnådde kriterierna sensitivitet 77,8 % och specificitet 82,9 % mot expertdiagnos [1]. De presterade bättre än både modifierade ESSG (sensitivitet 62,5 %, specificitet 81,1 %) och Amor (sensitivitet 39,8 %, specificitet 97,8 %), där Amor-kriterierna var högst specificerade men missade en stor andel av patienterna [1].

En systematisk översikt och metaanalys av nio studier med sammanlagt 5 739 patienter redovisade en poolad sensitivitet på 63 % och poolad specificitet på 87 % för ASAS-kriterierna för perifer SpA [3]. Den lägre sensitiviteten i metaanalysen jämfört med härledningskohorten återspeglar att kriterierna prövats i mer heterogena populationer, inklusive allmänna artritkohorter med lägre SpA-prevalens.

I Leiden Early Arthritis Clinic-kohorten, som utgörs av ett allmänt tidigartrit-material, var sensitiviteten för ASAS perifera SpA 48,7 %, vilket var densamma som för ESSG [4]. Specificiteten var hög (mellan 88,5 % för ESSG och 100 % för Amor), vilket indikerar att kriterierna i ett oselekterat material identifierar relativt få men att de som identifieras med stor sannolikhet har SpA [4]. Den låga sensitiviteten i tidigartritkohorten beror sannolikt på att många patienter vid tidpunkt för artritdebut ännu inte utvecklat de extraartikulära kännetecknen som kriterierna kräver.

Prediktiv validitet studerades i en uppföljningsanalys av den ursprungliga ASAS-kohorten [2]. Av 909 patienter följdes 564 under i genomsnitt 4,4 år. Det positiva prediktiva värdet för perifera SpA-kriterierna, det vill säga andelen som fortfarande hade en SpA-diagnos vid uppföljning, var 89,5 % [2]. Detta tyder på att en klassificering vid baslinjen är stabil över tid och att felklassificering i falskt positiv riktning inte är vanligt.

Begränsningar

Klassifikation, inte diagnos. Kriterierna är framtestade mot reumatologens kliniska diagnos som referensstandard och är avsedda för klassifikation i forskning och kohortstudier. Att använda dem som diagnostiskt instrument i individpatient kan leda till felklassificering, särskilt i populationer med låg SpA-prevalens [3,6]. Ingen automatik för behandlingsstart ska hämtas ur kriterierna i sig.

Ingångskriteriet styr urval. Kriterierna gäller endast patienter som presenterar med artrit, entesit eller daktylit. Patienter med enbart axiala symtom ska klassificeras med ASAS axiala SpA-kriterier i stället. Båda kriteriesätten kan dock användas parallellt hos patienter med blandad axial och perifer presentation.

Sensitivitet sjunker i oselekterade material. I allmänna tidigartritkohorter är sensitiviteten påtagligt lägre än i den ursprungliga ASAS-kohorten (48,7 % i Leiden EAC mot 77,8 % i härledningskohorten) [1,4]. Detta innebär att en patient som inte uppfyller kriterierna inte kan uteslutas ha SpA, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet när extraartikulära kännetecken ännu inte utvecklats.

Entesit som enda perifera manifest är svårt. Isolerad entesit kan förväxlas med fibromyalgi med smärtpunkter, och kriterierna kan då ge falsk trygghet i båda riktningar [5]. Klinisk bedömning av objektiva inflammationsfynd och eventuellt ultraljud är särskilt viktig i denna situation.

Ingen vägning av kännetecken. Alla kännetecken i lista A och B vägs lika tungt, trots att HLA-B27-positivitet i kombination med sakroiliit på bilddiagnostik har betydligt högre evidensvärde än exempelvis enbart hereditet [6]. En patient med flera svaga list B-kännetecken kan uppfylla kriterierna på ett sämre underlag än en med ett starkt list A-kännetecken.

HLA-B27-prevalens varierar. Kännetecknets bidragande värde beror starkt på populationsprevalensen av HLA-B27, vilket varierar geografiskt och etniskt och därmed påverkar kriteriernas prestanda olika.

Källor

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, m.fl. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70(1):25–31. PMID: 21109520
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, m.fl. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: a final analysis. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1034–42. PMID: 26865599
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, m.fl. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76(5):886–890. PMID: 28179264
4. van den Berg R, van Gaalen F, van der Helm-van Mil A, m.fl. Performance of classification criteria for peripheral spondyloarthritis and psoriatic arthritis in the Leiden Early Arthritis cohort. Ann Rheum Dis 2012;71(8):1366–9. PMID: 22504563
5. Molto A, Sieper J. Peripheral spondyloarthritis: concept, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018;32(3):357–368. PMID: 31171308
6. Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol 2017;29(4):317–322. PMID: 28376062