RIFLE-kriterier för akut njurskada

Klinisk bakgrund

Innan 2004 fanns mer än 30 olika definitioner av akut njursvikt i litteraturen, vilket gjör studier obegripliga att jämföra och klinisk kommunikation svår. RIFLE-kriterierna togs fram av Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) vid en konsensuskonferens i Vicenza 2002 för att åtgärda detta. Syftet var inte att ersätta klinisk bedömning av bakomliggande orsak, utan att skapa ett gemensamt språk för allvarlighetsgrad som kunde användas över specialitetsgränserna och mellan centra [1].

Poängen med en gradindelning är dubbel. För det första möjliggör den tidig identifiering av patienter med bara lätt nedsättning av njurfunktionen, där intervention fortfarande kan förhindra progression. För det andra ger den en prognostisk skattning som stödjer beslut om övervakningsnivå och remiss till njurmedicin eller intensivvård. RIFLE var det första systemet som systematiskt visade att även måttliga kreatininökningar är associerade med ökad dödlighet, ett fynd som sedan bekräftats i över en halv miljon patienter [3].

Beräkning av RIFLE

RIFLE klassificerar akut njurskada i tre allvarlighetsgrader utifrån två kriterier: förändring av S-kreatinin relativt baseline och urinproduktion. Det allvarligare av de två kriterierna avgör klassen.

Kreatininkriterierna:

$$\text{Risk: } S_{cr} \geq 1{,}5 \times \text{Baseline}$$

$$\text{Skada: } S_{cr} \geq 2 \times \text{Baseline}$$

$$\text{Svikt: } S_{cr} \geq 3 \times \text{Baseline} \text{ eller } S_{cr} \geq 4 \text{ mg/dL}$$

Urinproduktionskriterierna:

$$\text{Risk: } <0{,}5 \text{ mL/kg/h i } 6 \text{ h}$$

$$\text{Skada: } <0{,}5 \text{ mL/kg/h i } 12 \text{ h}$$

$$\text{Svikt: } <0{,}3 \text{ mL/kg/h i } 24 \text{ h eller anuri i } 12 \text{ h}$$

Härledningskohorten utgjordes inte av en empirisk studiepopulation utan av en expertpanel som systematiskt granskade tillgänglig litteratur och formulerade konsensusrekommendationer vid ADQI:s andra internationella konferens [1]. Kriterierna bygger på fysiologiska principer: S-kreatinin är specifikt för njurfunktion och förändringen från baseline reflekterar förändringen i glomerulär filtration, även om absolutvärdet vid icke-steady-state underskattar den verkliga GFR-nedsättningen. Urinproduktion är mindre specifik men kan förändras långt före biokemiska tecken, särskilt vid prerenal orsak.

När baseline S-kreatinin saknas föreslog ADQI att det kan uppskattas med MDRD-ekvationen antagen en normal GFR på 75 mL/min/1,73 m² [1]. Denna metod har dock visat sig vara problematisk (se Begränsningar).

De två yttersta kategorierna i akronymet, Loss och ESKD, är tidsbaserade utfall som kräver behov av njurersättning i mer än 4 veckor respektive mer än 3 månader. De beräknas inte av detta instrument och är inte relevanta för akut klassificering.

Tolkning i praktiken

RIFLE-klassen ska tolkas som en ögonblicksbild av allvarlighetsgrad, inte som en diagnos. En patient kan röra sig upp och ner mellan klasserna under ett dygn, och klassen ska därför uppdateras löpande.

Validering och prestanda

Ricci m.fl. utförde en systematisk översikt av 24 studier med sammanlagt över 71 000 patienter där RIFLE tillämpats [2]. Pooled analys visade en stegvis ökning av relativ risk för död: Risk RR 2,40, Skada RR 4,15, Svikt RR 6,37 (alla p < 0,0001) jämfört med patienter utan AKI. Heterogeniteten mellan studierna var betydande, vilket återspeglar skillnader i patientpopulationer, andelen som använde urinproduktionskriterier och andelen med kronisk njursjukdom.

I en prospektiv kohortstudie på 190 intensivvårdspatienter i nordöstra Brasilien jämfördes RIFLE med de nyare AKIN- och KDIGO-klassifikationerna [4]. AUROC för dödlighet var 0,735 för RIFLE, 0,74 för AKIN och 0,733 för KDIGO, utan signifikant skillnad mellan systemen. Mortaliteten steg med RIFLE-klass: 17,7 % utan AKI, 22,6 % vid Risk, 24,2 % vid Skada och 35,5 % vid Svikt. Odds ratio för död justerat i multivariat logistisk regression var 2,82 (95 % KI 1,25 till 6,39) vid Skada och 5,85 (95 % KI 2,61 till 13,12) vid Svikt, medan Risk inte nådde signifikans (OR 0,56, 95 % KI 0,27 till 1,12). Den sistnämnda fynden bör tolkas med försiktighet givet den lilla kohorten.

KDIGO:s riktlinje från 2012 sammanfattar evidensen och konstaterar att studier med sammanlagt över en halv miljon patienter från olika delar av världen bekräftat att RIFLE-klass korrelerar med såväl kortsiktig som långsiktig överlevnad [3]. KDIGO har därefter antagit en enhetlig definition som integrerar RIFLE och AKIN: AKI definieras som S-kreatininökning med ≥0,3 mg/dL inom 48 timmar, ≥1,5 gånger baseline inom 7 dagar, eller urinproduktion under 0,5 mL/kg/h i 6 timmar. Stadiering 1 till 3 motsvarar RIFLE Risk, Skada respektive Svikt, med vissa modifikationer för barn och för patienter som redan har förhöjt kreatinin vid insjuknandet [3].

Begränsningar

Baseline-kreatinin. RIFLE bygger på relativ förändring från en känd baseline. I klinisk praktik saknas ofta ett tillförlitligt baseline-värde, särskilt vid akut inläggning. Bagshaw m.fl. analyserade data från BEST Kidney-studien, en prospektiv observationsstudie på 54 intensivvårdsavdelningar i 23 länder med 1 327 patienter med svår AKI [5]. Av dessa hade 76 % ett känt premorbidt baseline-kreatinin. När baseline uppskattades med MDRD-ekvationen istället för observerat värde felklassificerades 18,8 % av patienterna vid intensivvårdsintagningen och 11,7 % vid studieinklusionen. Hos patienter utan kronisk njursjukdom var överensstämmelsen betydligt bättre (r = 0,90, felklassificering 6,6 %), men hos patienter med misstänkt kronisk njursjukdom överskattade MDRD-metoden incidensen av AKI och bör inte användas [5].

Urinproduktionskriterier. Många valideringsstudier har uteslutande använt kreatininkriterierna och inte tillämpat urinproduktion, trots att urinproduktion kan identifiera ytterligare fall [3]. Detta gäller särskilt patienter med icke-oligurisk AKI, där normal urinproduktion kan maskera uttalad njurfunktionsnedsättning. Kalkylatorn kräver att båda kriterierna bedöms och använder det allvarligare, vilket är en styrka i klinisk användning men som inte återspeglas i mycket av den publicerade valideringslitteraturen.

Kronisk njursjukdom. Patienter med förhöjt baseline-kreatinin vid kronisk njursjukdom kan klassificeras felaktigt. En patient med baseline 3,0 mg/dL som stiger till 4,5 mg/dL uppfyller Risk-kriteriet (1,5x), men representerar en annan klinisk situation än en patient med baseline 1,0 mg/dL som stiger till 1,5 mg/dL. RIFLE hanterar inte detta adekvat.

Ersatts av KDIGO. RIFLE har formellt ersatts av KDIGO 2012 som internationell standard [3]. KDIGO:s definition är bredare (inkluderar ≥0,3 mg/dL-ökning inom 48 timmar) och mer inklusiv, vilket innebär att fler patienter klassificeras som AKI. I klinisk praxis och i forskning används i dag i regel KDIGO, men RIFLE behåller relevans som det ursprungliga systemet och för tolkning av äldre studier.

Källor

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212. PMID: 15312219
2. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73(5):538-546. PMID: 18160961
3. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17(1):204. PMID: 23394211
4. Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG, m.fl. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013;25(4):290-296. PMID: 24553510
5. Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, m.fl. A comparison of observed versus estimated baseline creatinine for determination of RIFLE class in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2739-2744. PMID: 19349297