Kronisk förstoppning: utredning och behandling

Sammanfattning

Kronisk förstoppning är ett symtomsyndrom som omfattar glesa tarmtömningar, hård avföring, krystning, ofullständig tömning, anorektal blockadkänsla eller behov av manuella manövrer. Enbart avföringsfrekvens räcker inte för diagnos. Prevalensen hos vuxna är omkring 14 procent och tillståndet är vanligare hos kvinnor, äldre och personer med låg socioekonomisk status [1].

Handläggningen börjar med att identifiera alarmsymtom, fekalom, sekundära orsaker och läkemedel som kan utlösa förstoppning. Bukstatus och rektalpalpation bör ingå. Utan alarmsymtom behövs vanligen endast begränsad provtagning, ofta blodstatus och riktade prover utifrån anamnes. Koloskopi görs vid alarmsymtom eller enligt ordinarie screeningindikation, inte rutinmässigt enbart på grund av förstoppning.

Förstahandsbehandling är information, regelbundna toalettvanor, tillräckligt energiintag och vid behov psyllium. Makrogol är det bäst dokumenterade receptfria läkemedlet och kan användas långvarigt. Bisakodyl eller natriumpikosulfat kan ges som tillägg eller vid behov, och det saknas stöd för att korrekt användning generellt skulle skada kolon. Vid otillräcklig effekt kan prukaloprid eller, beroende på indikation och tillgänglighet, sekretagog behandling övervägas.

Patienter med uttalad tömningssvårighet eller otillräcklig effekt av fiber och laxermedel bör utredas för defekationsstörning med ballongexpulsionstest och anorektal manometri. Biofeedbackbaserad bäckenbottenträning är förstahandsbehandling vid verifierad dyssynergisk defekation. Kolontransit undersöks först därefter, framför allt vid terapiresistent förstoppning. Kirurgi är ett sista alternativ för noggrant selekterade patienter med reproducerbart långsam kolontransit, utan obehandlad defekationsstörning eller generaliserad gastrointestinal dysmotilitet.

Bakgrund och epidemiologi

Förstoppning är inte synonymt med färre än tre tarmtömningar per vecka. Många patienter söker i stället för hård avföring, långvarig krystning, ofullständig tömning eller behov av digital hjälp. Besvären betraktas vanligen som kroniska när de har pågått minst tre månader.

I en metaanalys av 41 befolkningsstudier med sammanlagt 261 040 personer var den sammanvägda prevalensen av kronisk idiopatisk förstoppning 14 procent. Kvinnor hade drygt dubbelt så hög sannolikhet som män att vara drabbade. Prevalensen ökade med ålder och var högre vid låg socioekonomisk status [1]. Resultatet påverkas dock tydligt av vilken definition som används. Studier som använder strikta Rom-kriterier ger vanligen lägre prevalens än studier som utgår från självrapporterad förstoppning.

Förstoppning hos äldre är ofta multifaktoriell. Bidragande faktorer är nedsatt rörlighet, låg energi- och vätsketillförsel, samsjuklighet, neurologisk sjukdom, kognitiv svikt och polyfarmaci. Hos personer över 65 år har prevalenser på 24 till 30 procent rapporterats, och regelbunden laxermedelsanvändning är särskilt vanlig i särskilt boende.

Tillståndet är sällan farligt i sig men kan ge betydande påverkan på livskvalitet, arbetsförmåga och vårdkonsumtion. Komplikationer omfattar hemorrojder, analfissur, fekalom, överrinningsinkontinens, rektalprolaps och i sällsynta fall sterkoral ulceration eller perforation. Den ekonomiska och humanistiska belastningen är betydande, även om kostnadsstudierna är heterogena och huvudsakligen genomförda i USA [2].

Klassifikation och patofysiologi

Primär förstoppning

Primär kronisk förstoppning kan fysiologiskt delas in i:

1. Normaltransitförstoppning: avföringen passerar kolon med normal hastighet, men patienten upplever hård avföring, krystning eller ofullständig tömning.
2. Långsamtransitförstoppning: kolontransit är förlångsammad, ibland till följd av nedsatt propagerande motorik.
3. Defekationsstörning: rektum kan inte tömmas effektivt på grund av otillräcklig propulsionskraft, bristande avslappning eller paradoxal kontraktion av bäckenbotten och analsfinkter.
4. Kombinerad störning: defekationsstörning och långsam kolontransit förekommer samtidigt.

Defekationsstörning kan sekundärt bromsa kolontransit genom retention av avföring. Långsam transit utesluter därför inte bäckenbottendysfunktion. Hos upp till hälften av patienter med defekationsstörning kan kolontransiten vara förlångsammad [3].

Funktionell förstoppning och IBS med förstoppning

Rom IV betraktar funktionell förstoppning och irritabel tarm med förstoppning, IBS-C, som närliggande tillstånd längs ett spektrum av störningar i samspelet mellan tarm och hjärna. Vid IBS-C är återkommande buksmärta det dominerande och obligatoriska symtomet. Vid funktionell förstoppning kan buksmärta och uppblåsthet förekomma, men de dominerar inte bilden [4].

Den kliniska gränsen är inte alltid skarp. En stor andel patienter uppfyller symtomkriterier för båda tillstånden, och symtombilden kan växla över tid. Distinktionen är ändå relevant eftersom vissa läkemedel har olika godkända indikationer och eftersom buksmärta behöver behandlas särskilt vid IBS-C.

Sekundär förstoppning

Sekundär förstoppning orsakas av läkemedel, metabol eller neurologisk sjukdom, strukturell förändring eller annan identifierbar faktor. Flera mekanismer kan finnas samtidigt.

Klinisk bild

Symtom som ska kartläggas

Anamnesen bör klarlägga:

• antal spontana tarmtömningar per vecka
• avföringsform enligt Bristolskalan
• krystning och tid på toaletten
• känsla av ofullständig tömning eller anorektal blockad
• behov av digital evakuering, vaginalt stöd eller tryck mot perineum
• trängningskänsla och förmåga att skilja gas från avföring
• buksmärta, uppblåsthet, illamående och tidig mättnad
• fekalt läckage eller överrinningsdiarré
• symtomens debut, duration och förändring
• kost, energiintag, vätskeintag, fysisk aktivitet och toalettvanor
• tidigare buk-, bäcken- eller anorektal kirurgi
• obstetrisk anamnes
• neurologiska symtom
• alla läkemedel, även receptfria preparat och kosttillskott
• tidigare behandlingar, doser, behandlingstid, effekt och biverkningar.

En två veckor lång avföringsdagbok ger ofta bättre information än retrospektiva uppskattningar. Registrera tarmtömningar, Bristoltyp, krystning, ofullständig tömning, räddningsmedicin och buksmärta. Bristoltyp 1 och 2 talar för hård avföring, medan typ 3 och 4 vanligen är ett rimligt behandlingsmål.

Rom IV-kriterier för funktionell förstoppning

Symtomen ska ha debuterat minst sex månader före diagnos och kriterierna ska ha varit uppfyllda under de senaste tre månaderna. Minst två av följande ska förekomma vid mer än 25 procent av tarmtömningarna, med undantag för frekvenskriteriet:

Därutöver ska lös avföring sällan förekomma utan laxermedel, och kriterierna för IBS ska inte vara uppfyllda [4].

Rom-kriterierna är utvecklade främst för standardiserad klassifikation och forskning. En patient med kliniskt betydande besvär behöver inte lämnas obehandlad enbart för att tidsgränsen eller samtliga frekvenströsklar inte är uppfyllda.

Alarmsymtom och fynd

Följande motiverar riktad utredning:

• synlig rektal blödning som inte säkert förklaras av benign anorektal sjukdom
• järnbristanemi eller annan oförklarad anemi
• oavsiktlig viktnedgång, särskilt mer än 10 procent
• nytillkommen eller tydligt förändrad förstoppning
• palpabel buk- eller rektaltumör
• hereditet för kolorektal cancer eller polypossyndrom
• feber, nattliga symtom eller inflammatoriska tecken
• uttalad bukdistension, kräkning eller upphävd gasavgång
• hög ålder i kombination med nytillkomna symtom.

Alarmsymtomens positiva prediktiva värde är begränsat, men de ska inte ignoreras [3].

Utredning och diagnostik

Status

Status bör omfatta allmäntillstånd, nutritionsbedömning, bukpalpation och vid behov neurologisk undersökning. Leta efter bukresistens, distension, operationsärr, bråck, tecken till hypotyreos och manifestationer av systemisk sjukdom.

Rektalpalpation bör utföras vid kronisk förstoppning, särskilt vid tömningssvårighet eller behandlingssvikt. Bedöm:

• perianal hud, fissur, hemorrojder och prolaps
• fekalom, tumör eller stenos
• analsfinkterns vilotonus och knipkraft
• perineal sänkning vid krystning
• rektal propulsionskraft
• om analkanalen och puborektalis slappnar av eller paradoxalt kontraherar vid simulerad defekation.

En metaanalys visade att standardiserad rektalpalpation hade cirka 77 procents sensitivitet och 80 procents specificitet för dyssynergisk defekation [5]. Ett normalt fynd utesluter inte tillståndet när anamnesen är typisk.

Laboratorieprover

Hos en patient med långvariga stabila symtom, normalt status och utan alarmsymtom är omfattande laboratorieutredning sällan motiverad. Blodstatus är ett rimligt basprov. Övriga prover väljs efter klinisk misstanke:

• ferritin vid misstänkt järnbrist
• TSH vid symtom eller fynd som talar för hypotyreos
• kalcium vid misstänkt hyperkalcemi
• natrium, kalium och kreatinin vid njursjukdom, dehydrering eller omfattande laxermedelsanvändning
• glukos eller HbA1c vid misstänkt diabetes
• celiakiserologi vid samtidiga symtom eller riskfaktorer för celiaki.

Rutinmässig analys av sköldkörtelfunktion, kalcium och celiakiserologi hos alla patienter har låg diagnostisk avkastning.

Endoskopi och radiologi

Koloskopi är indicerad vid alarmsymtom, avvikande status, positiv screeningundersökning eller när patienten ska genomgå åldersanpassad screening. Kronisk förstoppning utan alarmsymtom är inte i sig en koloskopiindikation.

Vid akut svår buksmärta, kräkning, uttalad distension eller upphävd gasavgång ska ileus eller pseudoobstruktion uteslutas akut. Datortomografi är då mer informativ än rutinmässig buköversikt.

Anorektal funktionsutredning

Anorektal testning är indicerad vid:

• kvarstående besvär trots adekvat försök med fiber och laxermedel
• uttalad krystning, blockadkänsla eller manuella manövrer
• klinisk misstanke om bäckenbottendysfunktion
• misstanke om kombinerad förstoppning och fekal inkontinens
• utredning före kirurgisk behandling.

Ballongexpulsionstest

En ballong fylls vanligen med 50 ml vatten i rektum och patienten försöker stöta ut den sittande på toalett. Med vanligt ballongsystem betraktas expulsion inom en minut ofta som normal. Referensvärdet är metodberoende och laboratoriets egna normalvärden ska användas. Testet är enkelt och praktiskt men kan inte ensamt beskriva mekanismen bakom en avvikelse [3].

Anorektal manometri

Manometri mäter analt vilotryck, kniptryck, rektal propulsionskraft, rectoanal koordination, reflexer och ofta rektal sensibilitet. Resultat ska tolkas mot metodspecifika normalvärden. Ett negativt rectoanalt tryckgradientvärde förekommer även hos friska och ska inte ensamt leda till diagnosen dyssynergi.

Internationell konsensus rekommenderar ett standardiserat protokoll och att fynd som dyssynergi tolkas tillsammans med symtom och ytterligare tömningstest. En manometrisk dyssynergibild kan förekomma hos friska, medan rectoanal areflexi, uttalad anal hypotoni och tydlig rectal känselstörning är mer specifika fynd [6].

Rom IV kräver symtom förenliga med funktionell förstoppning eller IBS-C samt minst två objektiva tecken på störd evakuering, exempelvis avvikande ballongexpulsion, avvikande manometri eller elektromyografi och bilddiagnostiskt verifierad bristande tömning [7].

Defekografi

Konventionell eller MR-baserad defekografi används när:

• ballongexpulsion och manometri ger motstridiga resultat
• en strukturell tömningsstörning misstänks
• symtomen kvarstår efter biofeedback
• rektocele, enterocele, intussusception eller prolaps behöver kartläggas inför kirurgi.

Strukturella fynd är inte automatiskt symtomgivande. Mindre rektocele och viss invagination kan förekomma hos asymtomatiska personer.

Mätning av kolontransit

Kolontransit bör vanligen undersökas efter anorektal funktionsutredning. Skälet är att en defekationsstörning både kan orsaka långsam transit och kräver annan behandling.

Den enklaste metoden använder röntgentäta markörer. Ett vanligt protokoll är intag av 20 till 24 markörer och bukröntgen efter 120 timmar. Transit betraktas som normal om mer än 80 procent har passerat, men lokala protokoll och referensvärden varierar. Läkemedel som påverkar transit bör om möjligt pausas.

Scintigrafi eller trådlös motilitetskapsel kan användas vid specialiserade enheter när även ventrikeltömning och tunntarmstransit behöver bedömas. Före kolektomi ska långsam transit bekräftas reproducerbart, eftersom testresultat kan variera mellan undersökningstillfällen [3].

flowchart TD
A["Kronisk förstoppning<br>anamnes och status"] --> B["Alarmsymtom, akut buk<br>eller patologiskt fynd"]
B -->|"Ja"| C["Riktad provtagning,<br>endoskopi eller bilddiagnostik"]
B -->|"Nej"| D["Läkemedelsgenomgång,<br>rektalpalpation och basbehandling"]
D --> E["Utvärdera efter<br>4 till 8 veckor"]
E -->|"Tillräcklig effekt"| F["Fortsätt lägsta<br>effektiva behandling"]
E -->|"Otillräcklig effekt"| G["Ballongexpulsion och<br>anorektal manometri"]
G -->|"Defekationsstörning"| H["Biofeedbackbaserad<br>bäckenbottenträning"]
G -->|"Ingen defekationsstörning"| I["Mät kolontransit"]
I -->|"Normal transit"| J["Optimera läkemedel<br>och ompröva IBS-C"]
I -->|"Långsam transit"| K["Sekretagog eller<br>prokinetisk behandling"]
K -->|"Terapiresistent"| L["Specialiserad motilitetsutredning<br>och selektiv kirurgibedömning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Behandlingen ska styras av patientens mest besvärande symtom. Ett praktiskt mål är mjuk, formad avföring utan uttalad krystning, ofta Bristoltyp 3 till 4, med regelbunden och förutsägbar tömning. Daglig tarmtömning är inte nödvändig.

Ett adekvat behandlingsförsök kräver tillräcklig dos och tid. Dokumentera utgångsläge och utvärdera efter ungefär fyra veckor, tidigare vid biverkningar. Vid kvarstående tömningssvårighet ska mer laxermedel inte reflexmässigt läggas till utan att defekationsstörning övervägs.

Information, kost och toalettvanor

Förklara att normal tarmtömningsfrekvens varierar och att kronisk idiopatisk förstoppning inte orsakas av att avföring generellt förgiftar kroppen. Eftersträva:

• regelbundna måltider och tillräckligt energiintag
• toalettbesök efter frukost eller annan större måltid för att utnyttja den gastrokoliska reflexen
• ostörd tid, men undvik långvarigt kraftigt krystande
• fotpall så att höfter och knän flekteras
• fysisk aktivitet utifrån patientens förmåga
• normal vätsketillförsel.

Att öka vätskeintaget utöver normal nivå har inte visad generell effekt, men dehydrering och mycket lågt vätskeintag ska korrigeras [3].

Psyllium har bäst stöd bland fibertillskott. I en metaanalys svarade 66 procent på fiber jämfört med 41 procent i kontrollgrupperna. Effekten var tydligast för psyllium, doser över 10 g per dag och behandling i minst fyra veckor. Flatulens ökade [8]. Starta därför lågt och titrera under en till två veckor. Fiber är mindre lämpligt vid fekalom, uttalad uppblåsthet, misstänkt obstruktion eller svår defekationsstörning.

Kiwifrukt, katrinplommon och rågbröd kan förbättra vissa utfall, men underlaget är betydligt mindre än för psyllium och läkemedel. Kiwifrukt gav i en metaanalys en liten ökning av tarmtömningsfrekvensen jämfört med psyllium, cirka 0,36 tömningar per vecka [9].

Farmakologisk behandling

Den gemensamma riktlinjen från American Gastroenterological Association och American College of Gastroenterology ger stark rekommendation för makrogol, natriumpikosulfat, linaklotid, plekanatid och prukaloprid. Rekommendationerna för psyllium, magnesiumoxid, laktulos, senna och lubiproston är villkorade, ofta på grund av begränsad evidens snarare än påvisad brist på effekt [10].

Internationella godkännanden och svenska förmåns- eller indikationsbegränsningar är inte identiska. Plekanatid och lubiproston är exempel på behandlingar som används internationellt men inte är etablerade i svensk rutin. Linaklotids svenska användning är framför allt kopplad till IBS-C, medan internationella riktlinjer även omfattar kronisk idiopatisk förstoppning i andra doser. Aktuell produktresumé och lokal läkemedelsrekommendation ska därför kontrolleras.

Makrogol

Makrogol, även kallat polyetylenglykol eller PEG, är det bäst dokumenterade osmotiska laxermedlet. I placebokontrollerade studier ökade behandlingen antalet fullständiga spontana tarmtömningar med i genomsnitt 2,9 per vecka. Effekten har visats upp till sex månader [10]. Makrogol kan användas kontinuerligt och kombineras vid behov med psyllium eller ett stimulerande laxermedel.

Makrogol är effektivare än laktulos avseende avföringsfrekvens, konsistens, buksmärta och behov av tilläggsbehandling [11]. Elektrolytinnehåll är vanligen inte nödvändigt vid de låga volymer som används mot kronisk förstoppning.

Laktulos och magnesium

Laktulos är ett alternativ när makrogol inte tolereras eller när en söt flytande beredning är praktisk. Fermentation i kolon medför ofta gasbildning, uppblåsthet och kramp.

Magnesiumoxid har i små randomiserade studier förbättrat tarmtömningsfrekvens och avföringsform, men studierna är korta och huvudsakligen japanska. Magnesium utsöndras renalt. Preparatet ska undvikas vid betydande njursvikt och användas försiktigt hos sköra äldre. Hypermagnesemi har rapporterats särskilt vid nedsatt njurfunktion [10].

Stimulerande laxermedel

Bisakodyl och natriumpikosulfat omvandlas till samma aktiva metabolit och stimulerar kolonmotorik och sekretion. Båda har visad effekt i fyraveckorsstudier. I en nätverksmetaanalys rankades bisakodyl och natriumpikosulfat 10 mg högst vid fyra veckor, men bisakodyl gav relativt mycket buksmärta [12].

De kan användas som:

• tillägg till makrogol
• räddningsbehandling när tarmtömning uteblivit två till tre dagar
• kontinuerlig behandling i individuellt titrerad dos när detta krävs.

Rädsla för att terapeutisk användning generellt skulle orsaka permanent nervskada eller en beroende kolon saknar gott kliniskt stöd. Diarré, bukkramp och elektrolytrubbning kan däremot uppkomma vid överdosering eller missbruk. Äldre studier visar att såväl osmotiska som stimulerande laxermedel är effektivare än placebo och vanligen väl tolererade, men långtidsunderlaget är begränsat [13].

Dokusat används ofta som avföringsmjukgörare men har svagt effektstöd och är mindre effektivt än psyllium. Det bör inte väljas framför dokumenterade alternativ [13].

Prukaloprid

Prukaloprid är en selektiv 5-HT4-agonist som stimulerar propagerande kolonkontraktioner. Det är lämpligt vid kronisk förstoppning med otillräcklig effekt av konventionella laxermedel. I nätverksmetaanalysen rankades prukaloprid högt vid tolv veckor, även i studier där deltagarna tidigare inte svarat på laxermedel [12].

Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående, buksmärta och diarré, ofta mest uttalade under de första behandlingsdagarna. Tillgängliga studier har inte visat samma hjärtrisk som äldre, mindre selektiva 5-HT4-agonister. Hos äldre har prukaloprid och makrogol det bästa randomiserade underlaget, även om långtidsdata fortfarande är begränsade [14].

Sekretagoger

Linaklotid och plekanatid aktiverar guanylatcyklas C och ökar sekretion av klorid, bikarbonat och vatten. Linaklotid kan även minska visceral smärtsignalering och är därför särskilt relevant vid IBS-C. Diarré är den viktigaste biverkningen. Lubiproston aktiverar intestinala kloridkanaler och kan orsaka illamående.

Tillgänglighet, godkänd indikation och kostnad varierar mellan länder. De internationella resultaten kan därför inte direkt översättas till svensk förskrivning.

Defekationsstörning

Biofeedbackbaserad bäckenbottenträning är förstahandsbehandling vid verifierad dyssynergisk defekation. Behandlingen ska inte förväxlas med allmän bäckenbottenträning eller enbart knipövningar. Målet är att patienten ska:

• skapa adekvat buk- och rektal propulsionskraft
• slappna av puborektalis och yttre analsfinktern vid krystning
• förbättra rektal sensibilitet när den är nedsatt
• träna realistisk ballongexpulsion
• etablera en effektiv sittställning och tömningsteknik.

Vanligen ges fyra till sex individuella behandlingstillfällen av fysioterapeut eller sjuksköterska med särskild kompetens. I en systematisk översikt rapporterade 63 procent klinisk förbättring. Biofeedback var bättre än kontrollbehandling, men studierna hade betydande heterogenitet och risk för bias [15].

Botulinumtoxin i puborektalis eller yttre sfinktern ska inte användas rutinmässigt. Studierna är små och heterogena, doserna varierar kraftigt och rapporterad förbättring sträcker sig från 29 till 100 procent. Även biverkningsfrekvensen varierar betydligt [16].

Fekalom

Vid fekalom ska rektum tömmas innan underhållsbehandling optimeras. Behandlingen individualiseras efter lokalisation och svårighetsgrad:

1. Rektalt fekalom behandlas med suppositorium, mikrolavemang eller större lavemang.
2. Manuell evakuering kan krävas vid hård avföring i ampullen, med adekvat smärtlindring och försiktighet.
3. Proximalt fekalom utan mekaniskt hinder kan behandlas med upprepade doser makrogol.
4. Därefter inleds underhållsbehandling och bakomliggande orsaker korrigeras.

Överrinningsdiarré ska inte misstolkas som vanlig diarré. Loperamid kan förvärra tillståndet.

Opioidinducerad förstoppning

Opioidinducerad förstoppning definieras som nytillkommen eller förvärrad förstoppning när opioidbehandling inleds, ändras eller dosökas. Tolerans mot denna biverkan utvecklas ofta inte.

Sätt in laxermedel profylaktiskt vid regelbunden opioidbehandling, vanligen makrogol i kombination med stimulerande laxermedel. Fiber är sällan tillräckligt och kan förvärra besvären vid uttalad hypomotilitet.

Vid laxermedelrefraktär opioidinducerad förstoppning kan perifert verkande my-opioidreceptorantagonist övervägas, exempelvis naloxegol eller naldemedin beroende på aktuell indikation, interaktioner och svensk tillgänglighet. AGA rekommenderar traditionella laxermedel som första steg och opioidantagonist när dessa inte ger tillräcklig effekt [17]. Uteslut ileus och annan mekanisk obstruktion före sådan behandling.

Graviditet

Börja med kost, psyllium och normal vätsketillförsel. Makrogol eller laktulos används ofta eftersom systemisk absorption är liten. Stimulerande laxermedel kan användas kortvarigt vid behov men ger mer kramp och diarré.

Det randomiserade evidensunderlaget under graviditet är litet. I en Cochraneöversikt ökade fibertillskott avföringsfrekvensen, medan stimulerande laxermedel gav bättre symtomlindring än bulkmedel men också mer bukobehag och diarré [18]. Individuell riskbedömning och kontroll av aktuell produktinformation krävs.

Icke farmakologiska specialistbehandlingar

Transanal irrigation kan övervägas vid terapiresistent förstoppning, neurogen tarmdysfunktion eller återkommande fekalom, under handledning av erfaren sjuksköterska. En metaanalys av okontrollerade studier rapporterade omkring 51 procents behandlingssvar, men heterogeniteten var stor och evidensen svag. Bukkramp, läckage och tekniska problem var vanliga. Perforation var mycket sällsynt [19].

Sakral nervstimulering rekommenderas inte rutinmässigt vid förstoppning. Äldre okontrollerade studier rapporterade höga svarsfrekvenser, men metodologiskt bättre studier har gett anledning till betydligt större försiktighet. Komplikationer och explantation av systemet förekommer [20].

Fekal mikrobiotatransplantation, probiotika, kolonhydroterapi och andra mikrobiomstyrda behandlingar ska inte användas rutinmässigt. För probiotika är resultaten heterogena och ingen specifik stam kan rekommenderas med tillräcklig säkerhet.

Kirurgi

Kirurgi kan övervägas endast vid svårt funktionsnedsättande förstoppning efter fullständig fysiologisk utredning och strukturerad medicinsk behandling. Lämplig kandidat har vanligen:

• uttalade och långvariga symtom
• reproducerbart långsam kolontransit
• otillräcklig effekt av adekvat läkemedelsbehandling
• ingen obehandlad defekationsstörning
• ingen dominerande buksmärta av IBS-typ
• ingen betydande ventrikel- eller tunntarmsdysmotilitet
• realistiska förväntningar och acceptabel operationsrisk.

Vanligast är kolektomi med ileorektal anastomos. Evidensen bygger nästan helt på observationsstudier. I en systematisk översikt av 2 045 opererade patienter inträffade komplikationer hos cirka 24 procent och procedurrelaterad mortalitet hos 0,4 procent. Återkommande tunntarmsobstruktion förekom hos omkring 15 procent under långtidsuppföljning [21]. Diarré, inkontinens, buksmärta och kvarstående tömningsproblem kan förekomma trots normaliserad avföringsfrekvens.

Isolerad rektocele eller intern intussusception ska endast opereras när fyndet är tydligt kopplat till symtom och konservativ behandling, inklusive biofeedback, har misslyckats.

Uppföljning och prognos

Följ upp efter fyra till åtta veckor med samma mått som före behandlingsstart:

• spontana och fullständiga spontana tarmtömningar per vecka
• Bristoltyp
• krystning och tid på toaletten
• ofullständig tömning
• buksmärta och uppblåsthet
• behov av räddningsbehandling
• biverkningar och följsamhet.

Om behandlingen fungerar fortsätter patienten med lägsta effektiva dos. Nedtrappning kan prövas efter en längre stabil period, men många behöver kontinuerlig behandling. Långvarig behandling med makrogol är i regel mer rationell än upprepade korta kurer som följs av återfall.

Vid utebliven effekt ska diagnosen och behandlingsföljsamheten omprövas. Kontrollera att patienten faktiskt tagit tillräcklig dos under tillräcklig tid och att behandlingen motsvarar den dominerande mekanismen. Upprepa läkemedelsgenomgång och rektalpalpation. Vid kvarstående blockadkänsla eller digital evakuering prioriteras anorektal funktionsutredning framför ytterligare laxermedel.

Prognosen är god avseende överlevnad men varierande avseende symtomfrihet. Funktionell förstoppning och IBS-C kan växla över tid. Defekationsstörning har ofta god behandlingspotential när den identifieras och biofeedback finns tillgänglig. Långsamtransitförstoppning är mer svårbehandlad och kräver ofta kombinationsbehandling. Kirurgi kan ge betydande förbättring hos noggrant selekterade patienter men innebär en påtaglig risk för både kort- och långtidskomplikationer.

Källor

1. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. American Journal of Gastroenterology 2011. PMID: 21606976
2. Nellesen D, Yee K, Chawla A m.fl. A systematic review of the economic and humanistic burden of illness in irritable bowel syndrome and chronic constipation. Journal of Managed Care Pharmacy 2013. PMID: 24156644
3. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology 2020. PMID: 31945360
4. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. Journal of Neurogastroenterology and Motility 2017. PMID: 28274109
5. Liu J, Lv C, Huang Y m.fl. Digital Rectal Examination Is a Valuable Bedside Tool for Detecting Dyssynergic Defecation: A Diagnostic Study and a Meta-Analysis. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2021. PMID: 34746041
6. Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH m.fl. The international anorectal physiology working group recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterology and Motility 2020. PMID: 31407463
7. Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Current Gastroenterology Reports 2017. PMID: 28374308
8. van der Schoot A, Drysdale C, Whelan K m.fl. The Effect of Fiber Supplementation on Chronic Constipation in Adults: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. American Journal of Clinical Nutrition 2022. PMID: 35816465
9. Van Der Schoot A, Katsirma Z, Whelan K m.fl. Systematic review and meta-analysis: Foods, drinks and diets and their effect on chronic constipation in adults. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2024. PMID: 37905980
10. Chang L, Chey WD, Imdad A m.fl. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology 2023. PMID: 37211380
11. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J m.fl. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20614462
12. Luthra P, Camilleri M, Burr NE m.fl. Efficacy of drugs in chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2019. PMID: 31474542
13. Paré P, Fedorak RN. Systematic review of stimulant and nonstimulant laxatives for the treatment of functional constipation. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 25390617
14. Kang SJ, Cho YS, Lee TH m.fl. Medical Management of Constipation in Elderly Patients: Systematic Review. Journal of Neurogastroenterology and Motility 2021. PMID: 34642269
15. Moore D, Young CJ. A systematic review and meta-analysis of biofeedback therapy for dyssynergic defaecation in adults. Techniques in Coloproctology 2020. PMID: 32372153
16. Chaichanavichkij P, Vollebregt PF, Scott SM m.fl. Botulinum toxin type A for the treatment of dyssynergic defaecation in adults: a systematic review. Colorectal Disease 2020. PMID: 32403161
17. Crockett SD, Greer KB, Heidelbaugh JJ m.fl. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. Gastroenterology 2019. PMID: 30340754
18. Rungsiprakarn P, Laopaiboon M, Sangkomkamhang US m.fl. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26342714
19. Emmett CD, Close HJ, Yiannakou Y m.fl. Trans-anal irrigation therapy to treat adult chronic functional constipation: systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology 2015. PMID: 26474758
20. Pilkington SA, Emmett C, Knowles CH m.fl. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results V: Sacral Nerve Stimulation. Colorectal Disease 2017. PMID: 28960926
21. Knowles CH, Grossi U, Chapman M m.fl. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results I: Colonic resection. Colorectal Disease 2017. PMID: 28960923