Clinical Enzymology

Sammanfattning

Klinisk enzymologi omfattar mätning och klinisk tolkning av enzymaktivitet samt terapeutisk användning av enzymer. Enzymavvikelser känns igen genom organspecifika mönster och tidsförlopp, exempelvis troponin vid myokardskada, lipas vid akut pankreatit samt ASAT, ALAT och ALP vid lever- och gallvägspåverkan. Fynden bekräftas genom korrekt provmaterial och provtagningstidpunkt samt samlad bedömning av anamnes, status, övriga laboratorieprover, EKG och bilddiagnostik, eftersom ett isolerat avvikande värde inte är diagnostiskt. Felkällor som hemolys, felaktig provhantering, metodskillnader och mätosäkerhet måste värderas, och seriemätningar används när förändringen över tid är kliniskt relevant. Enzymanalyser kan vägleda behandling, exempelvis ska TPMT-aktivitet bestämmas före tiopurinbehandling, medan pankreasenzymer ges individuellt anpassat vid pankreasinsufficiens.

Klinisk enzymologi och diagnostiska principer

Enzymanalysen är en del av den kliniska frågeställningen

Klinisk enzymologi omfattar mätning och klinisk tolkning av enzymaktivitet samt användning av enzymer som behandling. Ett enzymvärde eller en uppmätt enzymaktivitet ska inte bedömas frikopplat från anamnes, status, övriga laboratorieprover och aktuell behandling. Provtagningen ska riktas mot det organsystem eller den funktion som misstänks vara påverkad.

Ett praktiskt diagnostiskt arbetssätt är att före provtagning ange:

• vilken sjukdom, organpåverkan eller behandlingsrisk som ska bedömas
• om analysen ska stödja diagnos, värdera svårighetsgrad eller vägleda behandling
• vilka alternativa diagnoser som behöver övervägas
• hur ett avvikande respektive normalt resultat kommer att påverka handläggningen
• när och av vem svaret ska följas upp

Vid exempelvis svår preeklampsi eller patologiska provsvar görs utvidgad provtagning utifrån vilket organsystem som är påverkat. ASAT, bilirubin, LD, albumin, APTT och PK(INR) kan ingå vid bedömning av leverpåverkan. Haptoglobin, antitrombin, fibrinogen och D-dimer kan användas när koagulationspåverkan eller hemolys behöver värderas. Provpaketet ska anpassas till den kliniska situationen och kan därför omfatta fler eller färre analyser.

Enzymaktivitet som beslutsunderlag inför behandling

Bestämning av tiopurinmetyltransferasaktivitet, TPMT-aktivitet, illustrerar hur klinisk enzymologi kan användas för att identifiera behandlingsrisk. Analysen utförs inför behandling med tiopuriner eftersom låg eller ingen enzymaktivitet medför ökad risk för benmärgshämning.

Analysen ersätter inte den övriga säkerhetsbedömningen. Inför behandlingsstart ingår även Hb, LPK, TPK, ALAT, kreatinin, HBsAg och anti-HBc. Resultatet måste dokumenteras, värderas och finnas tillgängligt innan behandlingen påbörjas.

Enzymer som behandling och funktionsmått

Vid cystisk fibros förekommer pankreasinsufficiens hos cirka 85 % av patienterna. Patienter med pankreasinsufficiens tar pankreasenzymer till måltider. Enzymbehovet varierar betydligt mellan individer och kan skattas utifrån fettintag eller kroppsvikt.

Detta visar skillnaden mellan diagnostisk enzymanalys och terapeutisk användning av enzymer. Förekomst av pankreasinsufficiens är den kliniska utgångspunkten, medan doseringen anpassas individuellt efter patientens behov.

Tolkning, felkällor och diagnostisk säkerhet

Metodbeskrivningen för en analys eller undersökning bör tydliggöra mätprincip, kvantifiering, validering, funktionskontroll och mätosäkerhet. Patientförberedelser och provtagningsförhållanden kan påverka informationsvärdet och måste därför följas. Ett avvikande resultat är inte automatiskt liktydigt med en specifik diagnos.

Vid oväntade eller motsägelsefulla fynd bör läkaren systematiskt fråga:

1. Vad kan detta annars vara?
2. Vilket fynd passar inte in?
3. Vilken kritisk diagnos får inte missas?

Diagnostisk säkerhet kräver också ett uppföljningssystem med säkerställd återkoppling för avvikande laboratorieresultat, uteblivna kontroller och kritiska remissvar. Ansvar för återkoppling ska vara tydligt. Kliniska riktlinjer kan stödja handläggningen, men den slutliga bedömningen görs för den enskilda patienten utifrån aktuellt hälsotillstånd, nytta, risk och patientens förutsättningar.

Provtagning, analysmetoder och referensintervall

Beställning och patientidentifiering

Provtagningen ska utgå från en tydlig klinisk frågeställning och rätt analys ska beställas på avsett provmaterial. Vid blodprovstagning ska patientens fullständiga identitetsuppgifter styrkas genom kontroll mot identitetshandling eller identitetsband. Följ laboratoriets aktuella provtagningsanvisning för remiss, provbehållare, provmängd, transport och förvaring. En utskriven lokal rutin kan vara inaktuell och ska därför verifieras mot gällande elektronisk version.

Avvikelse från ordinarie provtagnings- eller transportförfarande som kan påverka resultatet ska dokumenteras. Felhändelser och risk för fel ska rapporteras enligt verksamhetens avvikelsesystem.

Val av provmaterial och provtagningstidpunkt

Enzymanalyser kan beställas i olika provmaterial. Analysnamnet måste därför kopplas till korrekt material, exempelvis serum, plasma, helblod, likvor eller vävnad. Det räcker inte att enbart ange enzymets namn om laboratoriet erbjuder analys i flera material.

Provtagningstidpunkten styrs av den kliniska situationen. Vid akuta förlopp kan upprepade prover behövas för att följa förändringen. Ett lokalt schema för ketoacidos anger exempelvis blodgas initialt och därefter varannan timme så länge acidosen kvarstår. Den första blodgasen ska vara arteriell och senare prover kan vara venösa. Sådana scheman är diagnosspecifika och ska inte överföras till andra enzymanalyser utan stöd i aktuell rutin.

Vid planerade utredningar ska det kontrolleras om laboratoriet kräver förbeställning eller kontakt före provtagningen. Detta gäller särskilt ovanliga analyser, analyser som utförs sällan och prover som skickas till annat laboratorium.

Exemplet med leverbiopsi visar att provmaterialets hantering kan vara avgörande för om analysen över huvud taget kan utföras. Biopsitekniken saknar däremot betydelse för torrkopparanalysen.

Analysmetod, verifiering och kvalitetskontroll

Laboratoriets metodbeskrivning ska omfatta mätprincip, kvantifieringsprincip, verifiering, funktionskontroll och mätosäkerhet. Metoden behöver vara verifierad innan den tas i kliniskt bruk. Funktionskontroll ska utföras enligt den lokala metodrutinen, och avvikelser av betydelse ska hanteras och dokumenteras.

För klinikern är det viktigt att kontrollera:

• vilket provmaterial som analyserats
• om resultatet kommer från det egna laboratoriet eller ett referenslaboratorium
• om analysen utförs kontinuerligt eller endast vid vissa tillfällen
• om provet uppfyllt kraven på mängd, förvaring och transport
• om laboratoriet har kommenterat en möjlig felkälla eller begränsad analyskvalitet

Vid misstänkt hemolys anges i en akut rutin att kapillärt kaliumprov eller kaliumprov i plasma ska kompletteras med akut S-kalium. Detta illustrerar principen att misstänkta provfel måste hanteras aktivt och inte enbart accepteras som biologisk avvikelse.

Referensintervall och rapportsvar

Referensmaterial, normalfynd, riktvärden, felkällor och mätosäkerhet ska finnas beskrivna i laboratoriets metodunderlag. Några generella referensintervall för enzymanalyser kan inte anges gemensamt. Bedöm därför resultatet mot det intervall eller riktvärde som anges i det aktuella laboratoriesvaret och för just det analyserade provmaterialet.

Ett fullständigt svar bör kunna bedömas tillsammans med analysnamn, provmaterial, resultat, rapporterat referensintervall eller riktvärde samt eventuell laboratoriekommentar. Om analysen har skickats till annat laboratorium ska detta vägas in, särskilt när svarstiden är lång eller metoden utförs med låg frekvens.

Enzymfrisättning och tidsförlopp vid vävnadsskada

Provtagningstidpunkten är en del av tolkningen

Biokemiska markörer efter vävnadsskada förändras över tid. Ett provs diagnostiska eller prognostiska betydelse beror därför på när det togs i förhållande till skadehändelsen, återkomst av spontan cirkulation eller start av mekaniskt cirkulationsstöd. Tidpunkten ska dokumenteras med datum och klockslag. Vid seriemätning behöver proverna tas enligt ett förutbestämt schema för att förändringen mellan mätningarna ska kunna bedömas.

Detta är särskilt viktigt när både den absoluta nivån och riktningen över tid används. Ett enstaka värde kan inte ersätta en trend om bedömningen bygger på förändringen mellan två mätningar. Samtidigt måste möjliga extracerebrala källor och provpåverkan vägas in.

NSE efter cirkulationsstillestånd

Neuronspecifikt enolas, NSE, används som biokemisk markör vid neurologisk prognostik efter cirkulationsstillestånd. Provtagning sker 24, 48 och 72 timmar efter återkomst av spontan cirkulation eller efter start av cirkulation vid E-CPR. Resultaten ska bedömas tillsammans med övriga fynd, exempelvis kliniskt neurologstatus, EEG, somatosensoriskt framkallade potentialer och neuroradiologi.

Hos patienter som inte behandlas med ECMO har följande fynd prognostisk betydelse:

Gränserna kan inte utan vidare användas hos ECMO-behandlade patienter. NSE ökar vid hemolys, vilket kan ge ett förhöjt värde utan att stegringen enbart avspeglar neural skada. P-Hb ska därför kontrolleras samtidigt som NSE för att hemolysens betydelse ska kunna värderas. Laboratoriet kan korrigera för hemolys och ska inte lämna ut NSE-svar om hemolysen är för uttalad.

Den kliniska tolkningen måste således omfatta tre delar: nivån vid den aktuella tidpunkten, förändringen mellan provtagningarna och förekomsten av hemolys. Hos en ECMO-patient är ett högt eller stigande NSE osäkrare än hos en patient utan ECMO.

Kompletterande markörer och extracerebral frisättning

S-100B är inte ett enzym men illustrerar varför vävnadskälla och tidsförlopp måste beaktas vid biokemisk skadebedömning. I vissa studier har ingen patient med gott utfall haft värden över 0,18 ng/ml, medan andra studier har rapporterat gott utfall vid nivåer upp till 1,5 ng/ml. På grund av denna variation ingår S-100B inte i de europeiska riktlinjer som anges för neurologisk prognostik.

Hos ECMO-patienter kan S-100B ändå tillföra information eftersom markören inte påverkas av hemolys på samma sätt som NSE. Tolkningen begränsas samtidigt av extracerebral frisättning från adipocyter och kondrocyter. Ett förhöjt värde behöver därför inte enbart avspegla skada i centrala nervsystemet.

Tidsberoende nedbrytningsprodukter vid intrakraniell blödning

Även likvorfynd efter blödning följer ett tydligt tidsförlopp. Vid misstänkt subaraknoidalblödning bör lumbalpunktion utföras tidigast 12 timmar efter symtomdebut. Frisatt oxihemoglobin från lyserade erytrocyter kan ge ökad absorbans vid 415 nm från några timmar till dagar efter blödningen. Efter mer än 10 timmar kan bilirubinbildning ge utslag vid 460 nm. Bilirubinabsorbansen ökar successivt och försvinner efter någon eller några veckor.

Vid cytologisk bedömning kan erytrofager ses efter 4 till 12 timmar. Dessa omvandlas till siderofager efter 3 till 4 dagar, och siderofager kan kvarstå i månader. Provet ska lämnas till laboratoriet inom 10 minuter för att minska risken för hemolys efter provtagningen. Vid stickblödning ska den första fraktionen kasseras eller tre på varandra följande rör tas och märkas. Detta visar att både provtagningstid och preanalytisk hantering avgör om ett vävnadsskadeförlopp kan tolkas korrekt.

Hjärtmarkörer vid misstänkt myokardskada

Troponin är förstahandsmarkör

Vid misstänkt myokardskada analyseras troponin T eller troponin I, i förekommande fall högkänsligt troponin I, hsTnI. Provsvaret ska alltid bedömas tillsammans med symtom, kliniskt status och EKG. Ett förhöjt troponin visar inte ensamt orsaken till skadan och kan förekomma vid exempelvis ischemisk hjärtsjukdom, myokardit och kardiomyopati.

Valet mellan TnT och TnI styrs av det lokala laboratoriet och klinisk rutin. Vid hjärtsvikts- eller kardiomyopatiutredning ingår ofta även NT-proBNP eller BNP, men dessa analyser besvarar en annan fråga än troponin.

Koppla provsvaret till EKG och klinisk bild

Vid misstanke om en pågående process i myokardiet ska bedömningen omfatta anamnes, kliniskt status och EKG samt, vid behov, hjärtmarkörer och ultraljud av hjärtat. Belastningsundersökning är som huvudregel kontraindicerad vid en sådan misstanke, även om provet i särskilda fall kan utföras efter individuell bedömning och diskussion med en erfaren kollega.

Vid elolycka med risk för allvarligare skada tas troponin tillsammans med kreatinin, kalium och myoglobin, eventuellt även blodgas. EKG kan visa ischemi- eller infarkttecken, ST-förändringar, AV-block, nodal rytm, skänkelblock, sinustakykardi eller förlängd QT-tid. Arytmi eller förhöjda hjärtmarkörer efter högspänningsolycka motiverar inläggning med telemetriövervakning.

Troponinförhöjning kan också förekomma vid strukturell hjärtsjukdom. Vid hypertrofisk kardiomyopati anges förhöjt TnT eller TnI hos mer än hälften av patienterna. Fyndet måste därför vägas mot övrig utredning och får inte automatiskt likställas med kranskärlssjukdom.

När bilddiagnostik behöver komplettera

Om symtom, EKG och troponin ger misstanke om ischemi bör fortsatt utredning riktas mot kranskärlen och myokardfunktionen. Ekokardiografi kan identifiera regional hypokinesi eller akinesi, kammardilatation och nedsatt systolisk funktion. MR av hjärtat kan kartlägga myokardstruktur, fibros och fördröjd kontrastuppladdning samt stödja diagnostik av myokardit och andra myokardsjukdomar. Vid hög misstanke om kranskärlssjukdom används kranskärlsröntgen, medan CT av kranskärlen kan vara ett alternativ vid lägre sannolikhet.

Myokardskintigrafi skiljer en reversibel perfusionsdefekt, som talar för ischemi, från en konstant defekt som kan motsvara myokardskada. En konstant defekt är dock inte specifik. Vänstergrenblock, pacemaker, dämpning, vänsterkammarhypertrofi och flera kardiomyopatier kan ge liknande fynd.

Särskilt efter hjärtkirurgi

Efter hjärtkirurgi används enligt lokal rutin hsTnI, inte ASAT, för att identifiera perioperativ myokardskada. Prov tas 3 timmar efter operationsslut och morgonen efter operationen.

• Vid hsTnI <6 000 ng/L fortsätter postoperativ vård enligt rutin.
• Vid hsTnI >6 000 ng/L bedöms smärta, arytmier och hjärtsvikt. Ta EKG och konsultera operatör, jour eller bakjour.
• Vid kvarstående misstanke om ischemi görs UCG. Om misstanken därefter kvarstår bör kranskärlsröntgen övervägas.

Denna beslutsgräns är en specifik lokal postoperativ rutin och ska inte överföras till andra kliniska situationer. Indikation och resultat för varje kompletterande undersökning ska dokumenteras.

Lipas och amylas vid akut pankreatit

Lipas är förstahandsanalys

Vid misstänkt akut pankreatit är serumlipas förstahandsanalys. Inflammation i pankreas medför frisättning av pankreasenzymer till blodet. Både lipas och amylas kan stödja diagnosen, men lipas har högre specificitet och är därför den föredragna markören.

Ett värde över 3 gånger övre referensgränsen ger ökad diagnostisk specificitet för såväl lipas som amylas. En sådan stegring är starkt förenlig med akut pankreatit om den kliniska bilden är typisk och alternativa orsaker har uteslutits. Vanliga symtom är epigastriell smärta, ofta med utstrålning mot ryggen, illamående, kräkningar och ibland feber eller cirkulatorisk påverkan.

En isolerad enzymstegring är däremot inte liktydig med pankreatit. Provsvaret ska alltid bedömas tillsammans med symtom och övriga fynd.

Tidsförlopp och upprepad provtagning

Serumamylas tenderar att normaliseras efter 3 till 7 dagar, även om patienten fortfarande har kliniska eller radiologiska tecken på pankreatit. Lipas kan förbli förhöjt under 7 till 14 dagar och har därför ett längre diagnostiskt tidsfönster.

Varken den initiala stegringsgraden eller förändringar över tid av lipas och amylas korrelerar med pankreatitens svårighetsgrad. Upprepade enzymanalyser ska därför inte användas för att gradera sjukdomen eller följa behandlingssvaret. Ett kraftigt förhöjt värde innebär inte i sig svår pankreatit, och ett sjunkande värde visar inte att komplikationsrisken har upphört.

Fallgropar vid amylastolkning

Amylasstegring förekommer vid flera tillstånd utöver pankreatit. Vid kraftigt förhöjt amylas måste bland annat tarmperforation, tarmischemi och tarminfarkt övervägas. Lipas kan vara vägledande när man behöver skilja pankreatisk från icke-pankreatisk hyperamylasemi.

Acidemi kan ge falskt förhöjt serumamylas. Detta är särskilt relevant vid arteriellt pH ≤ 7,32 och förklarar varför patienter med diabetisk ketoacidos kan ha uttalad hyperamylasemi utan andra belägg för akut pankreatit.

Omvänt kan serumamylas vara falskt lågt eller normalt vid svår hypertriglyceridemi. Vid typiska symtom och normala amylasvärden bör därför triglycerider analyseras, och ett normalt amylas får inte ensamt avfärda pankreatit. I den akuta provtagningen kan även CRP, elektrolyter, blodstatus och leverstatus bidra till den samlade kliniska bedömningen.

Enzymer i andra kroppsvätskor

Amylas i ascites bör inte analyseras rutinmässigt utan främst vid misstanke om läckande pankreascysta eller skada på pankreas eller huvudgången. Förhöjt amylas i pleuravätska kan förekomma vid pankreatit med exsudativ pleuravätska, men även vid lungcancer och esofagusperforation. Efter pankreaskirurgi kan pankreasspecifikt amylas analyseras i serum och sidomärkt dränvätska för bedömning av postoperativt läckage.

Transaminaser och alkaliskt fosfatas vid lever- och gallvägssjukdom

Tolka ett mönster, inte ett isolerat prov

ASAT och ALAT används som markörer för levercellsskada. ALP ingår tillsammans med bilirubin i bedömningen av lever- och gallvägspåverkan. En basal provtagning vid misstänkt leversjukdom bör därför omfatta ASAT, ALAT, ALP och bilirubin. Beroende på frågeställning kompletteras den med gamma-GT samt konjugerat och okonjugerat bilirubin.

Enzymstegring ska skiljas från nedsatt leverfunktion. ASAT, ALAT och ALP beskriver framför allt skada eller påverkan, medan PK/INR och albumin används för att bedöma leverns syntesfunktion. Vid uttalad eller akut leverpåverkan är denna åtskillnad central. En patient kan ha förhöjda transaminaser utan påvisad syntesdefekt, medan förlängt PK/INR talar för funktionspåverkan och kräver skyndsam klinisk bedömning.

Transaminasstegring vid leverparenkymsjukdom

Vid misstänkt akut leverskada eller viral hepatit bör utredningen omfatta ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, PK och APTT. Hepatitserologi och, vid relevant frågeställning, ANA, SMA, ceruloplasmin och proteinfraktionering kan behöva läggas till.

Autoimmun hepatit debuterar ofta med måttligt till kraftigt förhöjda transaminaser. Basal diagnostik omfattar hepatitserologi, ANA, AMA, SMA, leverantikroppsanalys och S-IgG. Hepatit A, B, C och E bör uteslutas före kortikosteroidbehandling. Eftersom transaminasnivån korrelerar med den inflammatoriska aktiviteten används ASAT och ALAT även för behandlingsuppföljning. Målet är vanligen fullständig normalisering av transaminaser och IgG.

När ASAT och ALAT börjat sjunka kan kontroller i aktivt skede göras efter 1, 3 och 6 veckor, anpassat efter sjukdomens svårighetsgrad och leverfunktionens återhämtning. Vid remission, definierad som normala transaminaser och IgG samt inaktiv histologi, kontrolleras ASAT och ALAT regelbundet med två till högst fyra månaders intervall.

Kolestas och stigande levervärden

Stigande levervärden kan ses vid kolestas, leversteatos, hypertriglyceridemi och inflammation i leverparenkymet. Detta är särskilt relevant under parenteral nutrition. Leverstatus ska tas före behandlingsstart och följas under behandlingen. Vid stigande värden behöver orsaken bedömas i relation till näringstillförsel, triglycerider och möjlig stimulering av tarmen med enteral nutrition.

ALP bör inte bedömas ensamt. Samtidig analys av bilirubin och gamma-GT ger ett mer användbart biokemiskt mönster. Fraktionering av bilirubin kan ytterligare precisera bilden. Vid misstänkt extrahepatiskt gallvägshinder ska riktad radiologisk utredning prioriteras. Extrahepatiskt gallvägshinder är dessutom en kontraindikation mot transkutan leverbiopsi.

När enzymvärdena inte räcker

Leverbiopsi kan bli aktuell vid oklar leverpåverkan när klinisk, radiologisk och biokemisk utredning inte har lett till diagnos. Vid autoimmun hepatit är histologin viktig för diagnostik och prognos, men biopsi får inte försena kortikosteroidbehandling vid svår leverpåverkan.

Vid misstanke om höggradig fibros eller cirros bör elasticitetsmätning och gastroskopi utföras. Vid akut leversvikt ska levertransplantation övervägas. Bedömningen får då inte begränsas till transaminasnivån, utan måste inkludera syntesfunktion, encefalopati och patientens samlade kliniska tillstånd.

Differentialdiagnostik vid avvikande enzymvärden

Utgå från hela sjukdomsbilden

Ett avvikande enzymvärde behöver värderas utifrån symtom, status, samsjuklighet och andra laboratorieprov. Samma kliniska bild kan uppkomma vid primär organsjukdom, sekundär organpåverkan eller systemisk sjukdom. Differentialdiagnostiken ska därför inte begränsas till det organ som enzymet vanligen förknippas med.

Bedöm särskilt:

• akut eller långvarigt förlopp
• cirkulationspåverkan, hypoxi eller sepsis
• tidigare känd lever-, hjärt-, njur-, hematologisk eller inflammatorisk sjukdom
• alkoholöverkonsumtion och läkemedelsexponering
• ikterus, encefalopati, blödningsbenägenhet, ascites eller ödem
• feber, viktnedgång, nattliga svettningar eller andra tecken på inflammation och malignitet

Förhöjda transaminaser och misstänkt leverskada

Vid förhöjda ASAT- och ALAT-värden måste akut primär levercellsskada skiljas från sekundär leverpåverkan och akut försämring av kronisk leversjukdom. Kompletterande provtagning styrs av den kliniska situationen.

Akut leversvikt, ALF, kräver primär akut levercellsskada med känd eller sannolik etiologi hos en tidigare leverfrisk patient samt PK >1,5 och encefalopati. Differentialdiagnoser är cirkulationssvikt med sekundär svår leverpåverkan, akutisering av kronisk leversvikt, metabol encefalopati av annan orsak, herpesencefalit med hjärnödem och leverpåverkan, sepsis samt läkemedelsöverdos.

Vid misstänkt ALF ska ASAT och ALAT inte bedömas isolerat. Följ även PK, bilirubin, albumin, glukos, ammoniak, kreatinin, laktat, syra-basstatus, elektrolyter, fibrinogen, antitrombin III och faktor V. Kraftigt förhöjda transaminaser kan förekomma vid paracetamolutlöst ALF men även vid andra former av ALF.

Enzymavvikelse tillsammans med hyperferritinemi

Vid hyperferritinemi med transferrinmättnad <45 procent ska differentialdiagnostiken omfatta alkoholöverkonsumtion, inflammation, malignitet, metabolt syndrom, hjärtsvikt och hematologisk sjukdom. CK ingår tillsammans med SR och CRP när inflammation eller malignitet behöver värderas.

Vid ferritin >1 000 µg/L och normal transferrinmättnad anges HFE-genotypning före remiss till gastroenterolog.

När enzymvärdet kan spegla annan akut sjukdom

Biokemisk hjärtpåverkan måste bedömas i ett bredare akutmedicinskt sammanhang. Vid misstänkt lungemboli används EKG, troponin I eller T och blodgas både differentialdiagnostiskt och för behandlingsplanering. Hos en cirkulatoriskt påverkad patient görs UCG som första undersökning, följt av bilddiagnostik. Ett avvikande hjärtrelaterat prov får därför inte ensamt avgöra om orsaken är primär hjärtsjukdom eller lungemboli.

Felkällor, begränsningar och klinisk helhetsbedömning

Skilj biologisk avvikelse från metodfel

Ett oväntat enzymvärde kan spegla verklig sjukdom, men också påverkas av omständigheter före, under eller efter analysen. Innan resultatet leder till diagnostiska eller terapeutiska beslut ska hela provkedjan granskas. Bedömningen omfattar patientförberedelser, provtagning, provmaterial, analysmetod, utrustning, funktionskontroll, mätosäkerhet och svarsdokumentation.

Fråga särskilt:

• Var patienten förberedd enligt laboratoriets anvisningar?
• Användes rätt provmaterial och korrekt analys?
• Har analysen utförts med en validerad metod?
• Var föreskriven funktionskontroll och verifiering godkänd?
• Finns känd mätosäkerhet som kan påverka tolkningen?
• Är provsvaret förenligt med tidigare resultat och övriga fynd?
• Är dokumentationen tillräcklig för att förstå hur och när värdet erhölls?

Om någon del är oklar bör resultatet inte ges större diagnostisk tyngd än vad metodens tillförlitlighet medger.

Mätosäkerhet och metodberoende

Alla kvantitativa analyser har en mätosäkerhet. Små skillnader mellan två provsvar behöver därför inte innebära en verklig biologisk förändring. Detta är särskilt viktigt när värdet ligger nära en klinisk beslutspunkt eller när handläggningen bygger på en liten förändring över tid. Tolka då förändringens storlek i relation till laboratoriets uppgifter om metod och mätosäkerhet.

Resultat från olika analysmetoder eller laboratorier är inte självklart direkt jämförbara. Metoden ska vara validerad och införd i den aktuella verksamheten. Vid metodbyte, oväntad avvikelse eller svårtolkad utveckling över tid bör laboratoriet kontaktas innan slutsatser dras. Kontrollera även att lokalt referensmaterial och laboratoriets aktuella svarskommentarer används.

Funktionskontroll av analysutrustningen är en central del av kvalitetssäkringen. Ett resultat från en analysomgång där kontrollen inte är godkänd kan inte betraktas som säkert. Vid misstänkt tekniskt fel ska laboratoriet bedöma om analysen behöver verifieras eller göras om.

Bristande underlag begränsar tolkningen

Ett enzymvärde kan inte kompensera för en ofullständig anamnes eller undersökning. Om relevanta uppgifter saknas går det ibland varken att avgöra vilken diagnos som är sannolik eller hur brådskande fortsatt handläggning är. Komplettera då underlaget, förutsatt att patientens tillstånd tillåter det.

Kliniskt relevanta uppgifter omfattar:

• aktuella symtom, debut och förlopp
• samsjuklighet och tidigare allvarliga diagnoser
• tidigare ingrepp och vårdtillfällen av betydelse
• aktuella läkemedel
• tidigare laboratorieresultat och genomförda undersökningar
• patientens fysiska och kognitiva funktion när detta påverkar bedömningen

Vid oklarheter ska tillgänglig journalinformation granskas och nödvändiga kompletteringar inhämtas. Ett analyssvar utan tillräcklig klinisk frågeställning riskerar att misstolkas.

Agera vid avvikelse

Ett laboratorievärde som inte stämmer med sjukdomsbilden ska kontrolleras, inte bortförklaras. Börja med att bekräfta patientidentitet, beställd analys, provmaterial, provtagningstidpunkt och rapporterad enhet. Granska därefter tidigare värden och övriga undersökningsresultat. Vid kvarstående avvikelse bör laboratoriet kontaktas för bedömning av metodfel, mätosäkerhet och behov av ny analys.

Om den kliniska misstanken är stark men enzymvärdet inte ger stöd ska fortsatt bedömning styras av patientens symtom, status och övriga fynd. På motsvarande sätt ska ett avvikande enzymvärde utan förenlig klinisk bild inte ensamt fastställa diagnos eller utlösa långtgående behandling. Den kliniska helhetsbedömningen har företräde framför ett isolerat analyssvar.

Dokumentera vilken klinisk fråga analysen avsåg, identifierade felkällor, kontakt med laboratoriet och varför provet upprepades eller bedömdes sakna avgörande betydelse. Kontrollera alltid att lokala rutiner och elektroniska dokument är aktuella, eftersom utskrivna versioner kan vara ogiltiga.