Sammanfattning

Klinisk enzymologi handlar om hur enzymer i blod och andra kroppsvätskor mäts och tolkas, och om enzymer som används som läkemedel. De flesta rutinenzymer mäts som katalytisk aktivitet, det vill säga hur snabbt enzymet omsätter ett substrat under standardiserade betingelser, och reaktionshastigheten beskrivs av Michaelis-Mentens kinetik [1]. I Sverige rapporteras katalytisk aktivitetskoncentration i µkat/L, där 1 µkat/L motsvarar 60 U/L [2]. Eftersom siffervärdet beror på metoden används IFCC:s referensmetoder vid 37 °C och de nordiska referensintervallen från NORIP [3, 5, 6]. Isoenzymer och vävnadsfördelning förklarar varför ALAT är mer leverspecifikt än ASAT, varför GT kan avgöra om ett förhöjt ALP kommer från lever eller skelett och varför CK-MB inte är hjärtspecifikt [9, 12, 18]. Troponin är inget enzym utan ett protein i hjärtmuskelcellernas kontraktila apparat som mäts som masskoncentration, och det har ersatt enzymerna vid diagnostik av hjärtmuskelskada [19]. Hemolys och makroenzymer är två viktiga felkällor som kan ge falskt förhöjda värden [28, 29]. Enzymaktivitet styr också läkemedelsbehandling, exempelvis tiopurinmetyltransferas (TPMT) inför tiopuriner, och pankreasenzymer är standardbehandling vid exokrin pankreasinsufficiens [36, 38].

Grundprinciper

Enzymkinetik och Michaelis-Mentens ekvation

Ett enzym är en biologisk katalysator som påskyndar en reaktion utan att själv förbrukas. Michaelis och Menten visade 1913 att reaktionshastigheten är proportionell mot koncentrationen av komplexet mellan enzym och substrat [1]. Sambandet uttrycks i Michaelis-Mentens ekvation:

v = Vmax × [S] / (Km + [S])

där v är reaktionshastigheten, [S] substratkoncentrationen, Vmax den maximala hastigheten vid substratmättnad och Km (Michaelis-konstanten) den substratkoncentration där hastigheten är halva Vmax [1]. När substratkoncentrationen är mycket högre än Km närmar sig hastigheten Vmax, som i sin tur är proportionell mot mängden enzym. Rutinmetoder för enzymaktivitet utformas därför med substrat i stort överskott, så att den uppmätta omsättningshastigheten speglar enzymmängden i provet och inte substrattillgången. Resultatet kan bara knytas till SI-enheten om den angivna indikatorreaktionen följer första ordningens kinetik, det vill säga om hastigheten är proportionell mot enzymmängden [2].

Begrepp	Innebörd	Betydelse för den kliniska analysen
Vmax	Maximal reaktionshastighet vid substratmättnad	Proportionell mot enzymmängden i provet
Km	Substratkoncentration vid halva Vmax	Metoden använder substrat i stort överskott jämfört med Km
Kofaktor	Ämne som enzymet behöver, t.ex. pyridoxalfosfat för aminotransferaser	Metoder med och utan tillsatt pyridoxalfosfat kan ge olika resultat vid B6-brist [7]
Aktivator	Tillsats som återställer full aktivitet, t.ex. N-acetylcystein i CK-metoder	Används i rutinmetoder för CK [32]
Substratutarmning	Substratet förbrukas innan mätningen startar	Falskt lågt värde vid extremt hög aktivitet, kräver spädning [8]

Katalytisk aktivitetskoncentration och enheten µkat/L

Enheten "unit" (U), definierad som omsättning av 1 µmol substrat per minut, rekommenderades 1961 och är fortfarande vanlig internationellt [2]. År 1999 antogs katal (kat), definierad som 1 mol/s, som SI-härledd enhet för katalytisk aktivitet [2]. Omräkningen är 1 U = 16,667 nkat, vilket innebär att 1 µkat/L = 60 U/L och 1 U/L ≈ 0,0167 µkat/L [2]. I Sverige rapporteras plasmaenzymer i µkat/L, medan internationell litteratur oftast anger U/L.

U/L	µkat/L
30	0,5
60	1,0
120	2,0
600	10
6 000	100

Katalen är oberoende av mätmetoden, men det numeriska värdet är det inte [2]. Temperatur, pH, substrat, kofaktorer och buffert påverkar resultatet, och samma prov kan därför ge olika siffror med olika metoder. Detta är skälet till att IFCC har definierat primära referensmetoder för katalytisk aktivitetskoncentration vid 37 °C [3]. Övergången från 30 till 37 °C som referenstemperatur krävde nya referensvärden och beslutsgränser [4].

Nordiska referensintervall

I det nordiska referensintervallprojektet NORIP analyserade 102 laboratorier prover från friska referenspersoner och tog fram gemensamma referensintervall för 25 vanliga analyser, bland dem ALAT, ASAT, ALP, GT, LD, CK, amylas och pankreasamylas [5]. Enzymerna analyserades med metoder spårbara till IFCC:s referensmetoder, och Svensk Förening för Klinisk Kemi rekommenderade att de nya intervallen och enzymmetoderna infördes under 2004 [6]. Intervallen gäller vuxna, och lokala laboratorier kan avvika något beroende på metod och avrundning.

Enzymer i plasma: frisättning, isoenzymer och elimination

Varför enzymaktivitet stiger i plasma

De flesta enzymer som mäts i plasma verkar inne i cellerna. En förhöjd plasmaaktivitet kan bero på frisättning från skadade celler, ökad bildning eller minskad elimination. CK läcker ut från cytosolen när cellmembranet skadas av hypoxi eller annan skada [9], och ASAT och ALAT frisätts vid skada eller död av hepatocyter [12]. GT kan i stället stiga genom induktion av läkemedel, alkohol eller fetma [12], och ALP stiger fysiologiskt vid skeletttillväxt hos barn och genom placentaproduktion under graviditet [12]. Makroenzymer, där enzymet bundits till immunglobulin eller polymeriserats, kan ge förhöjd aktivitet utan sjukdom [29, 34].

Enzymets halveringstid i plasma påverkar mönstret över tid. ASAT har en halveringstid på omkring 18 timmar och ALAT omkring 36 timmar, vilket gör att kvoten ASAT/ALAT förskjuts under förloppet av en leverskada [7].

Isoenzymer

Isoenzymer katalyserar samma reaktion men skiljer sig i struktur, vävnadsfördelning och ibland i cellulär lokalisation. Det är därför samma totala enzymaktivitet kan ha olika ursprung.

Enzym	Isoenzymer eller isoformer	Klinisk betydelse
CK	Dimer av M- och B-subenheter: CK-MM, CK-MB och CK-BB [9]. Mitokondriellt CK finns också [31]	CK-MB utgjorde 3,3 % av CK-aktiviteten i skelettmuskel hos otränade och 8,9 % hos maratonlöpare, så CK-MB är inte hjärtspecifikt [18]
LD	Fem isoformer uppbyggda av två olika subenheter [10]	Isoformerna skiljer sig i egenskaper och vävnadsfördelning [10]
ASAT	Ett cytoplasmatiskt och ett mitokondriellt isoenzym [11]	Finns i lever, hjärtmuskel och skelettmuskel [11, 12]
ALP	Lever (gallgångsepitel), skelett, tarm, njure och leukocyter samt placenta under graviditet [12]	Elektrofores kan skilja lever- från skelett-ALP när GT inte räcker [12]
Amylas	Pankreas- och salivtyp	Pankreasamylas är mer specifikt. Mycket hög salivamylasaktivitet kan ge falskt förhöjt pankreasamylas [26]

Kliniskt viktiga enzymer

Enzym	Huvudsakliga källor	Typiska orsaker till förhöjning	Viktiga fallgropar
ALAT	Främst lever [12]	Hepatocellulär skada: virushepatit, fettleversjukdom, alkohol, autoimmun hepatit, läkemedel [12]	Övre referensgränser kan vara för höga för att upptäcka lindrig sjukdom [12, 13]
ASAT	Lever, hjärtmuskel, skelettmuskel [11, 12]	Leverskada, muskelskada, hjärtinfarkt, myosit [12]	Hemolys och makro-ASAT [28, 33]
ALP	Gallgångsepitel, skelett, tarm, placenta [12]	Kolestas, skelettsjukdom, D-vitaminbrist, tillväxt, graviditet [12]	Sänks av hemolys in vitro [28]
GT	Lever, njure, tarm, prostata, pankreas, inte skelett [12]	Alkohol, fetma, läkemedelsinduktion, kolestas [12]	Låg specificitet för leversjukdom [12]
LD	De flesta vävnader [10]	Hemolys, malignitet som lymfom [15, 16]	Kraftigt påverkat av hemolys in vitro [28]
CK	Skelettmuskel, hjärtmuskel, hjärna [9]	Rabdomyolys, trauma, läkemedel, toxiner, ansträngning [17, 18, 40]	Makro-CK, substratutarmning vid extrema nivåer [8, 31]
Amylas och lipas	Pankreas, för amylas även spottkörtlar	Akut pankreatit [21, 23]	Makroamylas, nivån speglar inte svårighetsgrad [23, 34]
Butyrylkolinesteras	Plasma [25]	Låg aktivitet: genetiska varianter, svår leversjukdom, graviditet, brännskador, organofosfater [24, 25]	Speglar inte svårighetsgraden vid förgiftning [25]

ALAT och ASAT

ASAT och ALAT finns i hepatocyterna och frisätts vid hepatocytskada [12]. ALAT anses mer leverspecifikt eftersom koncentrationen i andra vävnader är låg, medan ASAT finns rikligt i skelett-, hjärt- och glatt muskulatur och därför kan stiga vid hjärtinfarkt eller myosit [12]. ASAT kan å andra sidan vara en känsligare markör vid alkoholrelaterad leversjukdom och vid en del fall av autoimmun hepatit [12]. Hos barn kan CK hjälpa till att avgöra om en isolerad transaminasstegring beror på muskelsjukdom, till exempel muskeldystrofi [12].

Hepatocellulär skada definieras som en oproportionerlig stegring av ASAT och ALAT jämfört med ALP, medan kolestatisk skada är det omvända [13]. Amerikanska riktlinjer anger att friska personers ALAT ligger lägre än många referensintervall, 29 till 33 U/L hos män och 19 till 25 U/L hos kvinnor, vilket motsvarar 0,48 till 0,55 respektive 0,32 till 0,42 µkat/L [13]. Hypoxisk hepatit, även kallad ischemisk hepatit eller chocklever, ger en massiv men övergående transaminasstegring och beror i över 90 % av fallen på hjärtsvikt, andningssvikt eller septisk chock [14].

ASAT/ALAT-kvoten (De Ritis-kvoten) är vanligen under 1 vid akut virushepatit och över 1 vid alkoholhepatit, men kvoten påverkas av tiden sedan skadan på grund av olika halveringstid [7]. Vid kronisk leversjukdom talar en förhöjd kvot för utveckling mot fibros och cirros [7]. Äldre, cancerpatienter och personer med alkoholöverkonsumtion kan ha brist på pyridoxin, och laboratorier bör då använda metoder med tillsatt pyridoxalfosfat för att inte underskatta aminotransferasaktiviteten [7].

ALP och GT

ALP bildas främst i gallgångsepitelet i levern men finns också rikligt i skelettet och i mindre mängd i tarm, njure och leukocyter [12]. Fysiologiskt högre värden ses hos barn i tillväxt och under graviditet [12]. Patologiska stegringar beror främst på skelettsjukdom, som skelettmetastaser och frakturer, och på kolestatisk leversjukdom, som primär biliär kolangit, primär skleroserande kolangit, gallvägshinder och läkemedelsorsakad kolestas [12]. Den vanligaste orsaken till isolerat förhöjt ALP hos en symtomfri person är sannolikt D-vitaminbrist eller normal tillväxt hos barn [12].

GT finns i lever, njure, tarm, prostata och pankreas men inte i skelettet. Ett samtidigt förhöjt GT talar därför för att ett förhöjt ALP har leverursprung [12]. GT stiger oftast av fetma, alkohol eller läkemedelsinduktion och har låg specificitet för leversjukdom, men är en av de bästa prediktorerna för leverrelaterad död [12]. Hos barn är GT särskilt användbart för att bedöma sannolikheten för gallvägssjukdom, eftersom ALP då är en opålitlig markör [12].

LD

LD omvandlar pyruvat till laktat och omvänt och förekommer i fem isoformer [10]. Eftersom enzymet finns i nästan alla vävnader är en förhöjd total LD-aktivitet ospecifik. Kraftigt förhöjt LD är typiskt för intravasal hemolys och används tillsammans med haptoglobin, retikulocyter och okonjugerat bilirubin vid utredning av hemolytisk anemi [15]. LD är också en prognostisk faktor vid aggressiva non-Hodgkinlymfom och ingår i International Prognostic Index [16].

CK och CK-MB

CK är en dimer av M- och B-subenheter som bildar isoenzymerna CK-MM, CK-MB och CK-BB [9]. CK-MM dominerar i skelettmuskel, och total CK är den viktigaste markören för skelettmuskelskada. De flesta studier definierar rabdomyolys som CK över fem gånger övre referensgränsen [17]. Muskelskadan kan orsakas av direkt eller indirekt trauma, läkemedel, toxiner, droger eller underliggande inflammatoriska, metabola och genetiska muskelsjukdomar [40]. Även hård ansträngning ger kraftig CK-stegring hos friska [18], och CK hos män är normalt högre än hos kvinnor (se referensintervallen nedan).

CK-MB användes tidigare som hjärtinfarktmarkör. Skelettmuskel innehåller dock CK-MB, och hos tränade maratonlöpare utgjorde CK-MB 8,9 % av muskelns CK-aktivitet. Hos symtomfria löpare nådde serum-CK-MB efter loppet nivåer jämförbara med toppvärden vid hjärtinfarkt, och fyndet talade för skelettmuskel som källa [18]. Den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt anger att CK-MB är både mindre känslig och mindre specifik än troponin [19].

Amylas och lipas

Akut pankreatit diagnostiseras när minst två av tre kriterier är uppfyllda: typisk buksmärta, serumlipas eller serumamylas minst tre gånger övre referensgränsen och karakteristiska fynd vid bilddiagnostik [21, 22]. Lipas har högre sensitivitet än amylas och förblir förhöjt längre, vilket ger ett bredare diagnostiskt tidsfönster [23]. Flera riktlinjer föredrar därför lipas, och att analysera båda enzymerna samtidigt tillför i stort sett ingen diagnostisk säkerhet [23]. Varken lipas eller amylas kan bedöma svårighetsgrad eller etiologi [23].

Amylas finns i både pankreas och spottkörtlar. Svenska laboratorier analyserar ofta pankreasamylas, men mycket hög salivamylasaktivitet kan ändå ge falskt förhöjt resultat [26]. Isolerat förhöjt amylas hos en patient utan bukbesvär bör väcka misstanke om makroamylas (se Felkällor).

Kolinesteras

Det finns två kolinesteraser av klinisk betydelse. Acetylkolinesteras finns i synapser och på erytrocytmembranet, och butyrylkolinesteras (pseudokolinesteras, P-kolinesteras) finns i plasma [25].

Butyrylkolinesteras bryter ned de neuromuskulära blockerarna suxameton och mivakurium. Låg aktivitet förlänger blockaden, mest uttalat hos personer som är homozygota för en genetisk variant, men också vid hög ålder, graviditet, svår leversjukdom, brännskador och läkemedelsinteraktioner [24].

Vid förgiftning med organofosfater hämmas båda enzymerna. Butyrylkolinesteras är en känslig markör för exponering men speglar inte svårighetsgraden [25]. Acetylkolinesteras i erytrocyter avspeglar bättre den synaptiska funktionen: vid minst 30 % kvarvarande aktivitet hade patienterna normal muskelfunktion och inget atropinbehov, medan aktivitet under 10 % var förenad med kraftigt störd muskelfunktion och stort atropinbehov [25]. Reaktionen mellan organofosfat, enzym och oxim fortsätter i provröret, så proverna måste kylas och spädas omedelbart för att resultaten ska bli tillförlitliga [25].

Referensintervall

I tabellen anges vuxenintervall enligt NORIP så som de rapporteras av Karolinska Universitetslaboratoriet, som hänvisar till NORIP för dessa analyser [5, 6, 26]. För ALP, GT och pankreasamylas hänvisar laboratoriet inte till NORIP, och värdena redovisas därför som lokalt exempel. Använd alltid det analyserande laboratoriets intervall.

Analys (P-)	Grupp	Referensintervall, µkat/L	Källa
ALAT	Kvinnor ≥18 år	<0,76	NORIP [6, 26]
ALAT	Män ≥18 år	<1,1	NORIP [6, 26]
ASAT	Kvinnor ≥18 år	<0,61	NORIP [6, 26]
ASAT	Män ≥18 år	<0,76	NORIP [6, 26]
LD	18–70 år	≤3,5	NORIP [26]
LD	≥71 år	≤4,3	NORIP [26]
CK	Kvinnor ≥18 år	0,6–3,5	NORIP [26]
CK	Män 18–49 år	0,8–6,7	NORIP [26]
CK	Män ≥50 år	0,7–4,7	NORIP [26]
ALP	≥18 år	0,7–1,9	Lokalt exempel [26]
GT	Kvinnor 18–40 år / >40 år	<0,76 / <1,3	Lokalt exempel [26]
GT	Män 18–40 år / >40 år	<1,4 / <2,0	Lokalt exempel [26]
Pankreasamylas	Vuxna	0,15–1,10	Lokalt exempel [26]

Barn har egna intervall, och ALP är flerfaldigt högre under tillväxtperioder [12, 26]. Lipas och kolinesteras ingick inte bland NORIP-analyserna [5], och intervallen för dem är metodberoende.

Troponin och andra markörer som mäts som massa

Troponin I och troponin T är inte enzymer utan komponenter i hjärtmuskelcellernas kontraktila apparat, och de uttrycks nästan uteslutande i hjärtat [19]. De mäts immunkemiskt som masskoncentration (ng/L) och inte som katalytisk aktivitet. Troponin är förstahandsmarkör vid misstänkt hjärtmuskelskada, och myokardskada föreligger när troponin överstiger 99:e percentilen av referenspopulationen [19]. ESC rekommenderar högkänsligt troponin med 0/1-timmes- eller 0/2-timmesalgoritmer vid misstänkt akut koronart syndrom [20]. Troponin har därmed ersatt de äldre enzymmarkörerna i infarktdiagnostiken [19], och det är ett tydligt exempel på att vävnadsspecificitet väger tyngre än katalytisk aktivitet.

Vissa enzymer mäts också som massa i stället för aktivitet. Neuronspecifikt enolas (NSE) är ett glykolytiskt enzym som mäts immunkemiskt och används som markör för neuroendokrina tumörer och vid prognosbedömning hos medvetslösa patienter efter hjärtstopp [27]. Eftersom erytrocyter och trombocyter innehåller NSE ger hemolys falskt förhöjda värden, och laboratorier kan korrigera för lindrig hemolys med algoritmer baserade på hemolysindex [27].

Felkällor

Hemolys

Vid hemolys in vitro överskattas ALAT, ASAT, CK, LD och lipas, medan ALP och GT sjunker [28]. ASAT och LD påverkades kliniskt relevant redan vid fritt hemoglobin under 0,6 g/L, en hemolysgrad som knappt syns för ögat [28]. Påverkan varierar mellan prover och kan inte korrigeras på ett säkert sätt, så rekommendationen är att kvantifiera hemolysen, informera klinikern och ta om provet [28]. Laboratoriet anger metodspecifika gränser, exempelvis hemolys över 0,5 g/L för LD och över 1 g/L för CK [26]. Hydroxokobalamin (Cyanokit) kan också interferera med CK-analysen vid terapeutiska koncentrationer [26].

Det är viktigt att skilja hemolys i provröret från verklig hemolys i patienten. Vid hemolys in vivo stiger LD tillsammans med retikulocyter och okonjugerat bilirubin, medan haptoglobin sjunker [15].

Makroenzymer

Makroenzymer är enzymer som bildat högmolekylära komplex i serum, antingen genom bindning till immunglobulin eller genom egen polymerisering [29]. De ger förhöjd aktivitet som inte speglar vävnadsskada och leder ofta till feltolkningar, onödiga utredningar och felaktig behandling [29, 34]. De immunglobulinbundna komplexen kan dissocieras i surt pH, och immunglobulinet binder via sin Fab-del, vilket talar för att de är specifika antigen-antikroppskomplex [30].

Makroenzym	Kännetecken	Klinisk betydelse
Makro-ASAT	Hittades hos 38,6 % av friska barn med isolerat förhöjt ASAT [33]	Godartat, kvarstod i åratal utan sjukdom [33]
Makro-CK typ 1	CK-BB bundet till IgG, ses främst hos äldre kvinnor [31]	Kan misstolkas som muskel- eller hjärtskada [29]
Makro-CK typ 2	Polymerer av mitokondriellt CK [31]. Förekom hos 3,7 % av inneliggande patienter [32]	Associerat med malignitet och levercirros och tecken på allvarlig sjukdom [31, 32]
Makroamylas	Komplex med IgA eller IgG [34]	Godartat, ger isolerad hyperamylasemi utan pankreassjukdom [34]

Makroenzym bör misstänkas när ett enzymvärde är kvarstående förhöjt och inte passar den kliniska bilden [34]. Screening görs med polyetylenglykolfällning, och diagnosen kan bekräftas med elektrofores eller gelfiltrering [33, 34]. Vid misstänkt makroamylasemi kan analysen kompletteras med pankreasamylas i urin [26].

Analytiska fallgropar

Substratutarmning. Vid mycket svår rabdomyolys kan den höga CK-aktiviteten förbruka substratet innan mätningen startar, så att CK rapporteras som falskt lågt. Spädning av provet ger det korrekta värdet [8].
Kofaktorbrist. Vid pyridoxinbrist kan aminotransferaser underskattas med metoder utan tillsatt pyridoxalfosfat [7].
Metodbyte. Eftersom det numeriska värdet är metodberoende kan resultat från olika laboratorier eller före och efter ett metodbyte inte alltid jämföras direkt [2, 4].

Farmakogenetik: TPMT

Tiopurinmetyltransferas (TPMT) inaktiverar merkaptopurin och azatioprin genom metylering. Aktiviteten nedärvs autosomalt kodominant: i den klassiska populationsstudien hade 88,6 % hög aktivitet, 11,1 % intermediär aktivitet och 0,3 % (ungefär 1 av 300) omätbar aktivitet [35]. Personer med två funktionslösa alleler löper mycket hög risk för livshotande benmärgshämning vid konventionella doser, eftersom aktiva tioguaninnukleotider ansamlas [36]. Även varianter i NUDT15 ger tiopurinintolerans och är vanligare hos personer med östasiatiskt eller latinamerikanskt ursprung [36].

TPMT-status kan bestämmas som enzymaktivitet i erytrocyter (fenotyp) eller genom genotypning, och rekommendationerna gäller oavsett metod [36]. En nyligen given erytrocyttransfusion kan dock ge falskt normal eller intermediär aktivitet hos en patient som egentligen saknar TPMT-aktivitet [37].

CPIC:s rekommendationer för NUDT15 följer dem för TPMT [36].

TPMT- eller NUDT15-status	Rekommenderad startdos av azatioprin eller merkaptopurin [36]
Normal aktivitet	Normal startdos, t.ex. azatioprin 2–3 mg/kg/dygn eller merkaptopurin 1,5 mg/kg/dygn
Intermediär aktivitet	30–80 % av normal startdos när den normala startdosen är hög (azatioprin 2–3 mg/kg/dygn, merkaptopurin ≥1,5 mg/kg/dygn eller ≥75 mg/m²/dygn)
Ingen aktivitet (två funktionslösa alleler)	Icke-malign sjukdom: överväg ett immunsuppressivt läkemedel som inte är en tiopurin. Malign sjukdom: drastiskt sänkt dos, se nedan

Vid malign sjukdom hos personer utan TPMT-aktivitet sänks dygnsdosen tiofalt och ges tre dagar i veckan i stället för dagligen, för merkaptopurin exempelvis 10 mg/m² tre dagar i veckan. Vid NUDT15-brist är motsvarande startdos av merkaptopurin 10 mg/m²/dygn [36]. Rekommendationerna gäller bara startdosen, som därefter titreras efter graden av benmärgshämning och sjukdomsspecifika riktlinjer. Ny steady state nås efter 2–4 veckor vid intermediär aktivitet och efter 4–6 veckor vid avsaknad av aktivitet [36].

Enzymer som läkemedel: pankreasenzymer

Vid exokrin pankreasinsufficiens är pankreasenzymer (pankreatin) förstahandsbehandling [38]. Preparaten utvinns ur svinpankreas, är enterodragerade så att enzymerna frisätts först vid pH 5,5 eller högre i duodenum, och doseras efter lipasinnehåll [38]. Ungefär 85 % av patienterna med cystisk fibros har pankreasinsufficiens som kräver behandling [39].

Patientgrupp	Startdos (lipasenheter)
Vuxna	Minst 40 000–50 000 till huvudmål och ungefär hälften (20 000–25 000) till mellanmål [38]
Barn, efter vikt	500–2 500 per kg och måltid [38]
Barn, efter fettintag	500–4 000 per gram intaget fett [38]
Spädbarn	5 000 per amning eller per 100–120 ml modersmjölksersättning, enligt expertkonsensus [38]
Högsta dos vid cystisk fibros	2 500 per kg och måltid, totalt 10 000 per kg och dygn [39]

Dosen individualiseras efter symtom, viktutveckling och måltidens fettinnehåll, och effekten bör utvärderas efter 4 till 8 veckor [38]. Vid otillräckligt svar kontrolleras följsamhet och intagsteknik, dosen ökas och en protonpumpshämmare kan läggas till [38]. Höga doser äldre enzympreparat har förknippats med fibroserande kolonopati vid cystisk fibros, och dosberoende hyperurikosuri har setts hos barn [38, 39].

Andra exempel på enzymer som används som läkemedel är trombolytika som alteplas, rasburikas vid tumörlyssyndrom, asparaginas vid akut lymfatisk leukemi och enzymersättning vid lysosomala inlagringssjukdomar.

Källor

Johnson KA, Goody RS. The original Michaelis constant: translation of the 1913 Michaelis-Menten paper. Biochemistry 2011. PMID: 21888353
Dybkaer R. The tortuous road to the adoption of katal for the expression of catalytic activity by the General Conference on Weights and Measures. Clinical Chemistry 2002. PMID: 11861460
Siekmann L m.fl. IFCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 37 degrees C. Part 1. The concept of reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2002. PMID: 12211661
Schumann G, Klauke R. New IFCC reference procedures for the determination of catalytic activity concentrations of five enzymes in serum: preliminary upper reference limits obtained in hospitalized subjects. Clinica Chimica Acta 2003. PMID: 12482620
Rustad P m.fl. The Nordic Reference Interval Project 2000: recommended reference intervals for 25 common biochemical properties. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation 2004. PMID: 15223694
Simonsson P m.fl. New common reference intervals for clinical chemistry in the Nordic countries. A better basis for clinical assessment and cooperation. Läkartidningen 2004. PMID: 15055053
Botros M, Sikaris KA. The de ritis ratio: the test of time. The Clinical Biochemist Reviews 2013. PMID: 24353357
Abdul Razak AA m.fl. Factitiously Low Total Creatine Kinase Activity in Severe Rhabdomyolysis: A Case Series. Prague Medical Report 2025. PMID: 40966439
Cabaniss CD. Creatine Kinase. I: Walker HK m.fl. (red.) Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3:e uppl. Butterworths 1990. PMID: 21250193
Khan AA m.fl. The Biochemical and Clinical Perspectives of Lactate Dehydrogenase: An Enzyme of Active Metabolism. Endocrine, Metabolic & Immune Disorders Drug Targets 2020. PMID: 31886754
Panteghini M. Aspartate aminotransferase isoenzymes. Clinical Biochemistry 1990. PMID: 2225456
Newsome PN m.fl. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018. PMID: 29122851
Kwo PY m.fl. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology 2017. PMID: 27995906
Henrion J. Hypoxic hepatitis. Liver International 2012. PMID: 22098491
Barcellini W, Fattizzo B. Clinical Applications of Hemolytic Markers in the Differential Diagnosis and Management of Hemolytic Anemia. Disease Markers 2015. PMID: 26819490
International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. New England Journal of Medicine 1993. PMID: 8141877
Chavez LO m.fl. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical Care 2016. PMID: 27301374
Siegel AJ m.fl. Elevated skeletal muscle creatine kinase MB isoenzyme levels in marathon runners. JAMA 1983. PMID: 6644963
Thygesen K m.fl. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal 2019. PMID: 30165617
Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
Banks PA m.fl. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013. PMID: 23100216
Leppäniemi A m.fl. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 31210778
Ismail OZ, Bhayana V. Lipase or amylase for the diagnosis of acute pancreatitis? Clinical Biochemistry 2017. PMID: 28720341
Andersson ML m.fl. Butyrylcholinesterase deficiency and its clinical importance in anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia 2019. PMID: 30600548
Eddleston M m.fl. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008. PMID: 17706760
Karolinska Universitetslaboratoriet. Alaninaminotransferas, Aspartataminotransferas, Alkaliskt fosfatas, Glutamyltransferas gamma-, Laktatdehydrogenas, Kreatinkinas och Pankreasamylas, P-. Analysanvisningar, klinisk kemi. Hämtade 2026-10-13.
Nome RV m.fl. Managing hemolysis in serum neuron-specific enolase measurements: an automated algorithm for routine practice. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation 2024. PMID: 38853575
Lippi G m.fl. Influence of hemolysis on routine clinical chemistry testing. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2006. PMID: 16519604
Remaley AT, Wilding P. Macroenzymes: biochemical characterization, clinical significance, and laboratory detection. Clinical Chemistry 1989. PMID: 2686862
Moriyama T m.fl. Laboratory and clinical features of abnormal macroenzymes found in human sera. Biochimica et Biophysica Acta 2015. PMID: 25545221
Wu AH m.fl. Macro creatine kinase types 1 and 2: clinical significance in neonates and children as compared with adults. Clinical Chemistry 1983. PMID: 6848262
Stein W m.fl. Macro creatine kinase type 2: results of a prospective study in hospitalized patients. Clinical Chemistry 1985. PMID: 4064284
Caropreso M m.fl. Prevalence and long-term course of macro-aspartate aminotransferase in children. Journal of Pediatrics 2009. PMID: 19111320
Čásenská J m.fl. Significant elevations of serum amylase caused by macroamylase: Case reports and detection possibilities. Journal of Clinical Laboratory Analysis 2023. PMID: 36916750
Weinshilboum RM, Sladek SL. Mercaptopurine pharmacogenetics: monogenic inheritance of erythrocyte thiopurine methyltransferase activity. American Journal of Human Genetics 1980. PMID: 7191632
Relling MV m.fl. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for Thiopurine Dosing Based on TPMT and NUDT15 Genotypes: 2018 Update. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2019. PMID: 30447069
Cheung ST, Allan RN. Mistaken identity: misclassification of TPMT phenotype following blood transfusion. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2003. PMID: 14560161
de la Iglesia D m.fl. Pancreatic exocrine insufficiency. eClinicalMedicine 2026. PMID: 42011215
Freswick PN m.fl. Pancreatic Enzyme Replacement Therapy in Cystic Fibrosis. Nutrients 2022. PMID: 35405954
Grover KM, Sripathi N. Rhabdomyolysis. Muscle & Nerve 2026. PMID: 41367227