Septisk tromboflebit är en infektion i en venvägg med samtidig trombosbildning, där tromben fungerar som en skyddad härd för fortsatt bakterietillväxt. Tillståndet ska misstänkas hos varje patient med ihållande bakteriemi och feber trots adekvat antibiotika, särskilt när en kärlkateter finns eller nyligen funnits. Det är en av få situationer där antibiotika och antikoagulation behöver övervägas parallellt, och där den infekterade tromben i sig utgör den källa som måste kontrolleras.

Sammanfattning

Septisk tromboflebit uppstår när bakterier koloniserar en tromb i en ven. Fibrinnätverket och den låga vaskulariseringen i tromben skyddar bakterierna mot både immunförsvar och antibiotika, vilket ger en persisterande bakteriemi med kontinuerlig utsådd av septiska embolier till lungorna vid tromb i systemvenerna och till levern vid tromb i portasystemet.

De kliniskt viktigaste formerna är kateterrelaterad septisk tromboflebit i centrala vener, ytlig septisk tromboflebit efter perifer venkateter, Lemierres syndrom med trombos i v. jugularis interna efter orofaryngeal infektion, pylefebit med infekterad portavenstrombos utgången från ett intraabdominellt fokus, samt pelvin septisk tromboflebit efter förlossning eller gynekologisk kirurgi.

Kardinaltecknet är feber och positiva blododlingar som kvarstår trots att patienten fått antibiotika som agenset är känsligt för. Staphylococcus aureus dominerar vid kateterrelaterad och ytlig form, Fusobacterium necrophorum vid Lemierres syndrom och tarmflora inklusive Bacteroides vid pylefebit.

Behandlingen består av tre delar: avlägsnande av katetern eller åtgärd av det primära fokuset, långvarig intravenös antibiotika i regel under 3–4 veckor eller längre, samt antikoagulation som i de flesta situationer rekommenderas trots att randomiserade data saknas. Kirurgi i form av venexcision eller ligatur behövs sällan men kan krävas vid ytlig septisk tromboflebit med purulent innehåll och vid terapisvikt.

Definition och indelning

Septisk tromboflebit, även kallad suppurativ tromboflebit, definieras av tre samtidiga komponenter: inflammation i venväggen, trombos i venlumen och mikrobiell infektion av tromben eller väggen. Trombosen kan vara utlösande, som vid en kateterassocierad tromb som senare koloniseras, eller sekundär till infektionen, som vid Lemierres syndrom där den inflammatoriska processen i vävnaden runt kärlet driver trombosbildningen.

Indelningen görs praktiskt efter lokalisation:

Ytlig septisk tromboflebit: perifera vener i extremiteterna, oftast efter perifer venkateter, injektionsmissbruk eller varicer. Kan vara purulent med pus i venlumen.
Central kateterrelaterad septisk trombos: v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis eller v. cava superior, associerad med central venkateter, port, PICC-line eller dialyskateter.
Lemierres syndrom: trombos i v. jugularis interna sekundärt till faryngotonsillit eller annan infektion i huvud- och halsområdet.
Pylefebit: infekterad trombos i v. portae eller dess grenar, utgången från appendicit, divertikulit, kolangit, pankreatit, inflammatorisk tarmsjukdom eller annan intraabdominell infektion.
Pelvin septisk tromboflebit: trombos i ovarialvenerna eller i bäckenvenerna, framför allt postpartum, efter kejsarsnitt, efter gynekologisk kirurgi eller vid pelvinflammatorisk sjukdom.
Septisk trombos i durala sinus: sinus cavernosus-trombos vid ansikts-, sinuit- eller odontogen infektion, samt sinus sigmoideus-trombos vid mastoidit och otit.

Patogenes och mikrobiologi

Mekanismer

Utgångspunkten är oftast en skada på endotelet. En kateter, en injektionsnål eller en spridande vävnadsinflammation skadar kärlväggen och exponerar subendotelialt kollagen och tissue factor, vilket initierar trombosbildning. Bakterier når tromben antingen från kateterns yta, där de bildar biofilm, eller från den omgivande infekterade vävnaden.

Väl etablerad i tromben befinner sig bakterierna i en miljö som starkt gynnar dem. Fibrinnätet begränsar tillträdet för neutrofiler, den avstannade blodströmmen minskar penetrationen av antibiotika, och många bakterier befinner sig i ett metaboliskt lågaktivt tillstånd som gör dem mindre känsliga för preparat som verkar på växande celler. Följden är en kontinuerlig, snarare än intermittent, utsöndring av bakterier till blodbanan: bakteriemin är ihållande och blododlingar förblir positiva.

Fragment av den infekterade tromben lossnar och embolerar. Från systemvenerna hamnar de i lungorna och ger multipla, ofta perifera och kaviterande, septiska lunginfarkter, ibland med empyem. Från portasystemet filtreras de i levern och ger multipla leverabscesser. Från ansiktets vener kan spridning ske retrograd via de klafflösa venae faciales till sinus cavernosus.

Vanliga agens

Staphylococcus aureus: dominerar vid kateterrelaterad och ytlig septisk tromboflebit och vid injektionsmissbruk. Ihållande S. aureus-bakteriemi trots adekvat behandling ska alltid leda till att septisk tromboflebit, endokardit och andra djupa härdar övervägs.
Koagulasnegativa stafylokocker: vanliga vid långtidskatetrar, ofta med mer indolent förlopp.
Candida: vid parenteral nutrition, långvarig bredspektrumantibiotika och immunsuppression.
Gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas aeruginosa: vid intensivvård, neutropeni och femoraliskatetrar.
Fusobacterium necrophorum: den klassiska orsaken till Lemierres syndrom. Även andra anaerober och, i vissa fall, S. aureus kan ge en likartad bild.
Tarmflora: Escherichia coli och andra Enterobacterales, Bacteroides fragilis och andra anaerober, streptokocker inklusive Streptococcus anginosus-gruppen, vid pylefebit.
Polymikrobiell flora med anaerober och streptokocker vid pelvin septisk tromboflebit.

Klinisk bild

Den gemensamma nämnaren är feber som inte viker. Typiskt är att patienten står på antibiotika som agenset är känsligt för, initialt förbättras något, men fortsätter ha feber och positiva blododlingar efter 72 timmar eller längre. Detta mönster är den viktigaste ledtråden och ska aldrig avfärdas som otillräcklig antibiotikados utan att djupa härdar sökts.

Lokala fynd varierar med lokalisation och är ofta beskedliga eller helt frånvarande vid djupa vener:

Ytlig form: rodnad, öm och palpabel strängformad förhårdnad längs venens förlopp, ibland med fluktuation, purulent sekretion från instickstället eller pus vid uttryckning. Omgivande cellulit är vanlig.
Central kateterrelaterad form: ofta inga lokala tecken. Ibland svullnad i arm, hals eller ansikte, framträdande ytliga vener och smärta, det vill säga bilden av en central ventrombos, kombinerat med sepsis.
Lungpåverkan: dyspné, pleuritsmärta, hosta och hemoptys som tecken på septiska embolier, ofta med multipla nodulära förändringar på lungröntgen.

Tecken på systemisk infektion, från feber och frossa till septisk chock, kan förekomma i hela spektret. Vid uttalad tromb och embolisering kan patienten samtidigt uppvisa både bilden av lungemboli och av sepsis, vilket är en klassisk källa till diagnostisk fördröjning.

Särskilda former

Kateterrelaterad septisk trombos

Denna form är den vanligaste i sjukhusvård och ska misstänkas vid kateterrelaterad blodburen infektion med kvarstående bakteriemi mer än 72 timmar efter att katetern avlägsnats och adekvat antibiotika inletts. Riskfaktorer är femoralisläge, långvarig kateter, upprepade katetrar i samma kärl, parenteral nutrition, malignitet och trombofili. Katetern ska avlägsnas; att behålla den är endast försvarbart i undantagsfall och aldrig vid S. aureus, Candida, Pseudomonas eller vid septisk trombos. Ultraljud med kompression och doppler, eller datortomografi med kontrast i venfas, bekräftar tromben.

Lemierres syndrom

Sjukdomen drabbar oftast tidigare friska ungdomar och unga vuxna. Förloppet börjar med faryngotonsillit, varefter patienten efter cirka en vecka insjuknar på nytt med hög feber, frossa, ensidig halssmärta och ömhet längs m. sternocleidomastoideus, samt tecken på septisk lungembolisering med dyspné och pleuritsmärta. Diagnosen bekräftas med datortomografi av halsen med kontrast eller ultraljud, som visar trombos i v. jugularis interna, tillsammans med blododling som växer F. necrophorum.

Behandlingen är intravenös antibiotika med god anaerob täckning, exempelvis betalaktam med betalaktamashämmare, karbapenem eller metronidazol i kombination, under flera veckor. Behovet av antikoagulation är omdiskuterat: randomiserade studier saknas och systematiska genomgångar av publicerade fall har inte kunnat visa entydig nytta, men behandling ges ofta vid utbredd trombos, propagering trots antibiotika eller trombos som når intrakraniella sinus. Komplikationer omfattar septiska lungembolier med abscesser och empyem, metastatiska infektioner i leder och skelett, samt i sällsynta fall cerebrovaskulära och kardiella komplikationer.

Pylefebit

Infekterad portavenstrombos uppträder som en komplikation till intraabdominell infektion, oftast appendicit, divertikulit, kolangit eller pankreatit. Bilden är ofta ospecifik med feber, frossa, buksmärta, illamående och ibland ikterus, medan peritonittecken kan saknas. Leverproverna visar typiskt kolestatiskt mönster. Datortomografi av buken med kontrast i portavensfas är diagnostisk och visar tromb i portavenen eller v. mesenterica superior, ofta tillsammans med multipla leverabscesser och det primära fokuset.

Behandlingen omfattar bredspektrumantibiotika mot Enterobacterales och anaerober i flera veckor, källkontroll av den utlösande infektionen samt dränage av leverabscesser vid behov. Antikoagulation rekommenderas i flertalet fall eftersom den ökar frekvensen av rekanalisering och minskar risken för tarmischemi och portal hypertension, men beslutet vägs mot blödningsrisk och behov av kirurgi.

Pelvin septisk tromboflebit

Uppträder oftast några dygn efter förlossning, kejsarsnitt eller gynekologiskt ingrepp. Två bilder beskrivs: en akut form med ensidig buk- och flanksmärta samt palpabel resistens, orsakad av trombos i en ovarialven, oftast den högra, och en form med enbart ihållande feber utan lokala fynd trots adekvat antibiotika. Datortomografi eller magnetkamera med kontrast ställer diagnosen. Behandlingen är bredspektrumantibiotika med anaerob täckning samt antikoagulation, varefter febern i typfallet viker inom några dygn.

Septisk trombos i durala sinus

Sinus cavernosus-trombos uppstår genom spridning från infektion i ansiktets mellersta tredjedel, sfenoidal- eller etmoidalsinuit eller odontogen infektion. Bilden omfattar hög feber, huvudvärk, periorbitalt ödem, proptos, kemos, ptos och ögonmuskelpares på grund av påverkan på III, IV och VI kranialnerven samt sensibilitetsbortfall i V1 och V2. Tillståndet är en neurokirurgisk och infektionsmedicinsk akutdiagnos som kräver magnetkamera med venografi, intravenös antibiotika med god CNS-penetration och i regel antikoagulation.

Differentialdiagnoser

Infektiös endokardit: samma bild med ihållande bakteriemi och septiska embolier. De två kan förekomma samtidigt, och ekokardiografi ska göras vid ihållande S. aureus-bakteriemi.
Djup ventrombos utan infektion: svullnad och smärta utan feber och med negativa blododlingar. Feber förekommer dock i låg grad även vid steril trombos.
Icke-infektiös tromboflebit efter perifer venkateter: mycket vanlig, med lokal rodnad och ömhet men utan pus, feber eller allmänpåverkan.
Cellulit och erysipelas: diffus hudrodnad utan strängformad ven och utan bakteriemi.
Lungemboli av trombotiskt ursprung: dyspné och pleuritsmärta, men typiskt utan feber, utan infiltrat och utan kaviterande förändringar.
Pneumoni med multipla infiltrat: kan likna septiska embolier radiologiskt; embolierna är dock typiskt perifera, nodulära, av varierande ålder och ofta kaviterande.
Djup abscess eller osteomyelit som annan förklaring till kvarstående bakteriemi.
Läkemedelsfeber och andra icke-infektiösa feberorsaker vid ihållande feber med negativa odlingar.
Peritonsillär abscess och djup halsinfektion som differentialdiagnos vid Lemierre-liknande bild.

Utredning

Blododlingar

Upprepade blododlingar är centrala och ska tas både vid diagnos och för uppföljning. Ihållande positiva odlingar efter 48–72 timmars adekvat behandling talar starkt för en intravaskulär härd. Vid kvarliggande kateter tas parade odlingar perifert och via katetern; en skillnad i tid till positivitet på minst två timmar till kateterns fördel talar för kateterrelaterad infektion. Blododlingar upprepas till negativitet, och tidpunkten för första negativa odling används för att räkna behandlingstiden.

Bilddiagnostik

Ultraljud med kompression och färgdoppler: förstahandsval vid ytliga vener och vid halsens och extremiteternas djupa vener. Påvisar tromben, dess utbredning och eventuell abscess.
Datortomografi med kontrast: undersökning av val vid centrala vener, hals, thorax, buk och bäcken. Ger samtidigt information om septiska embolier i lungorna, leverabscesser och det primära fokuset.
Magnetkamera med venografi: vid misstänkt trombos i durala sinus och vid pelvin lokalisation när datortomografi är otillräcklig.
Ekokardiografi: transtorakal och vid behov transesofageal, för att utesluta endokardit vid S. aureus-, enterokock- och candidabakteriemi.
Lungröntgen eller datortomografi av thorax: för att påvisa septiska embolier, abscesser och empyem.

Övriga prover

CRP, blodstatus, kreatinin, leverstatus och koagulationsstatus tas som utgångsvärde och för uppföljning. Trombofiliutredning görs inte akut och sällan alls, eftersom trombosen har en uppenbar provocerande orsak. Vid kandidemi görs ögonbottenundersökning för att utesluta endoftalmit.

Behandling

Källkontroll

Den infekterade katetern ska avlägsnas, och det gäller i praktiken undantagslöst vid påvisad septisk trombos. Nya centrala infarter bör om möjligt anläggas i annat kärl och först efter att blododlingarna blivit negativa. Vid Lemierres syndrom, pylefebit och pelvin form utgörs källkontrollen av åtgärd av det primära fokuset: dränage av peritonsillär eller djup halsabscess, appendektomi eller kolonresektion, dränage av leverabscesser, avlastning av gallvägar. Vid ytlig purulent septisk tromboflebit kan kirurgisk excision av det infekterade venavsnittet krävas, framför allt vid pus i venen, vid utbredd nekros och vid utebliven effekt av antibiotika.

Antibiotika

Empirisk behandling riktas mot det sannolika agenset utifrån lokalisation och epidemiologi: antistafylokockbehandling vid kateterrelaterad och ytlig form, anaerob täckning vid Lemierres syndrom, täckning av Enterobacterales och anaerober vid pylefebit och pelvin form, samt tillägg av echinocandin vid misstänkt candidemi. Behandlingen anpassas efter odlingssvar och resistens.

Behandlingstiden är längre än vid okomplicerad bakteriemi, eftersom tromben utgör en svårpenetrerad härd. Vid septisk tromboflebit ges intravenös behandling i regel i minst 3–4 veckor räknat från första negativa blododling, och längre vid stora tromber, kvarstående embolikällor, endokardit, osteomyelit eller candidainfektion. Övergång till peroral behandling kan övervägas sent i förloppet med preparat med hög biotillgänglighet och i samråd med infektionsläkare.

Antikoagulation

Randomiserade studier saknas för samtliga former, och rekommendationerna vilar på observationsdata och patofysiologiskt resonemang. Argumenten för behandling är minskad trombprogression, minskad embolisering, snabbare rekanalisering och möjligen förbättrad antibiotikapenetration när tromben minskar. Argumenten emot är blödningsrisk, särskilt hos patienter med trombocytopeni, leversvikt eller planerad kirurgi.

I praktiken ges antikoagulation vid de flesta former av septisk tromboflebit med djup eller central trombos: kateterrelaterad central trombos, pylefebit, pelvin septisk tromboflebit och septisk trombos i durala sinus. Behandlingen inleds med lågmolekylärt heparin och fortsätter i regel i tre till sex månader, med kontroll av rekanalisering. Vid Lemierres syndrom är indikationen mer osäker och beslutet individualiseras. Vid enbart ytlig septisk tromboflebit räcker oftast antibiotika och lokal åtgärd.

Understödjande behandling

Sepsisbehandling enligt gängse principer vid organsvikt. Adekvat analgesi, högläge av den drabbade extremiteten och undvikande av nya punktioner i det infekterade kärlområdet. Vid empyem och lungabscess kan pleuradränage behövas. Parenteral nutrition som riskfaktor bör omprövas.

Prognos och uppföljning

Prognosen bestäms av agens, lokalisation, om källkontroll uppnås och av eventuella metastatiska härdar. Kateterrelaterad septisk trombos med S. aureus eller Candida har högre mortalitet och högre risk för sekundära infektionshärdar. Lemierres syndrom har med modern behandling en mortalitet på några procent, men morbiditeten är betydande med lungabscesser, empyem och septiska metastaser i leder och skelett. Pylefebit medför risk för leverabscesser, tarmischemi, kronisk portavenstrombos med portal hypertension och kavernomatös transformation.

Uppföljningen omfattar upprepade blododlingar till negativitet, kliniskt svar med feberkurva och CRP, samt förnyad bilddiagnostik efter avslutad antibiotikabehandling för att bedöma trombens utveckling och att abscesser läkt. Vid antikoagulation planeras behandlingstid och uppföljande ultraljud eller datortomografi för att bedöma rekanalisering, och beslut om förlängd behandling fattas utifrån om trombosen bedöms provocerad eller inte.

Preventivt är kärlkateterhantering det mest verkningsfulla: undvik femoralisläge när det går, använd maximal barriärskydd vid inläggning, granska dagligen om katetern fortfarande behövs och avlägsna den så snart indikationen upphört, samt tillämpa strikt aseptik vid varje hantering av infarten. Perifera venkatetrar ska inspekteras dagligen och avlägsnas vid första tecken på flebit. Efter genomgången septisk tromboflebit dokumenteras det drabbade kärlet så att framtida infarter kan planeras på annan plats.

Källor

Hémar V, Chaussade H, Rivoisy C m.fl. Management of catheter-related septic thrombosis. Infect Dis Now 2025. PMID: 40684917
Fusaro L, Di Bella S, Martingano P m.fl. Pylephlebitis: a systematic review on etiology, diagnosis, and treatment of infective portal vein thrombosis. Diagnostics 2023. PMID: 36766534
Adedeji A, Chukwura O, Obafemi T m.fl. Anticoagulation strategies in the management of Lemierre syndrome: a systematic review of the literature. Ann Pharmacother 2021. PMID: 32909436
Chaves F, Garnacho-Montero J, Del Pozo JL m.fl. Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: clinical guidelines of the SEIMC and SEMICYUC. Med Intensiva 2018. PMID: 29406956
Timsit JF, Baleine J, Bernard L m.fl. Expert consensus-based clinical practice guidelines management of intravascular catheters in the intensive care unit. Ann Intensive Care 2020. PMID: 32894389
Pleming W, Barco S, Voci D m.fl. Cardiac and cerebral arterial complications of Lemierre syndrome: results from a systematic review and individual patient data meta-analysis. Hamostaseologie 2022. PMID: 35255510
Girardi L, Di Nisio M, Candeloro M m.fl. Catheter-related deep vein thrombosis: where are we at and where are we going? Eur J Clin Invest 2025. PMID: 39262322
Jaber F, Alsakarneh S, Alsharaeh T m.fl. Gastrointestinal variant of Lemierre's syndrome: a systematic review and comprehensive analysis of 36 case reports. J Clin Exp Hepatol 2024. PMID: 38250215

Septisk tromboflebit