Ytlig ventrombos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ytlig ventrombos innebär trombos i en ytlig ven, oftast i vena saphena magna, vena saphena parva eller en varikös sidogren i benet. Tillståndet är vanligen lätt att känna igen genom en öm, rodnad och palpabel kärlsträng, men den kliniska undersökningen kan inte avgöra trombens fulla utbredning eller säkert utesluta samtidig djup ventrombos. Vid symtomgivande ytlig ventrombos i benet bör därför duplexultraljud i regel kartlägga både det ytliga och det djupa vensystemet.

Behandlingen styrs främst av trombens avstånd till det djupa vensystemet, dess längd och patientens övriga trombosrisk. Samtidig djup ventrombos eller lungemboli behandlas enligt sedvanliga riktlinjer för venös tromboembolism. En ytlig ventrombos inom 3 cm från den saphenofemorala eller saphenopopliteala övergången bör i praktiken handläggas som djup ventrombos med terapeutisk antikoagulation. Vid trombos som är minst 5 cm lång och ligger mer än 3 cm från övergången är fondaparinux 2,5 mg subkutant en gång dagligen i 45 dagar bäst dokumenterat. Rivaroxaban 10 mg en gång dagligen i 45 dagar är ett peroralt alternativ med mindre omfattande evidens och är normalt en användning utanför godkänd indikation för isolerad ytlig ventrombos. Kortare, distala tromboser utan riskfaktorer kan behandlas symtomatiskt med mobilisering, lokala åtgärder och vid behov NSAID, men klinisk eller ultraljudsmässig kontroll behövs om symtomen progredierar.

Graviditet, aktiv cancer, tidigare venös tromboembolism, trombos i en icke-varikös ven, recidiverande eller migrerande tromboser samt utbredd proximal trombos motiverar särskild försiktighet. Infusionsrelaterad ytlig ventrombos i armen handläggs i första hand genom att avlägsna den perifera venkatetern och ge lokal symtomlindring. Feber, purulent sekretion eller snabbt tilltagande inflammation ska väcka misstanke om infekterad tromboflebit.

Bakgrund och epidemiologi

Ytlig ventrombos, även kallad ytlig tromboflebit, definieras som trombos i en ven belägen ytligt om muskelfascian. Inflammationen i och omkring venen ger de typiska lokala symtomen, men termen ytlig ventrombos är att föredra eftersom den framhäver att tillståndet ingår i samma tromboemboliska sjukdomsspektrum som djup ventrombos och lungemboli.

Den vanligaste lokalisationen är nedre extremiteten. Vena saphena magna är engagerad i omkring 60 till 80 procent av fallen och vena saphena parva i omkring 10 till 20 procent. Många tromboser uppstår i varikösa sidogrenar. Varicer förekommer hos upp till 80 procent av patienterna och är den viktigaste lokala riskfaktorn [1].

I en populationsbaserad fransk studie var den årliga diagnostiserade incidensen av symtomgivande, ultraljudsverifierad ytlig ventrombos i benen cirka 0,64 per 1 000 vuxna. Incidensen ökade med stigande ålder och var högre hos kvinnor [2]. Den verkliga incidensen är sannolikt högre eftersom små och självläkande tromboser inte alltid föranleder sjukvårdskontakt.

Ytlig ventrombos är inte enbart ett lokalt inflammatoriskt tillstånd. I en metaanalys påvisades samtidig djup ventrombos hos 18,1 procent och lungemboli hos 6,9 procent vid diagnostillfället, men studierna var heterogena och många inkluderade selekterade patienter från specialistmottagningar [3]. I den prospektiva POST-studien, som omfattade 844 patienter med minst 5 cm lång ytlig ventrombos, hade 24,9 procent samtidig djup ventrombos eller symtomgivande lungemboli. Bland patienter med isolerad ytlig ventrombos utvecklade 10,2 procent en tromboembolisk komplikation, trombprogress, recidiv, djup ventrombos eller lungemboli inom tre månader, trots att merparten fick någon form av antikoagulation [4].

Riskfaktorer

Riskfaktorerna överlappar i stor utsträckning dem vid annan venös tromboembolism:

• Varicer och kronisk venös insufficiens
• Tidigare ytlig eller djup ventrombos eller lungemboli
• Aktiv cancer
• Nyligen genomgången kirurgi, trauma eller immobilisering
• Graviditet och postpartumperiod
• Östrogeninnehållande antikonception eller hormonbehandling
• Hög ålder och obesitas
• Känd ärftlig eller förvärvad trombofili
• Inflammatorisk eller autoimmun sjukdom
• Infektion
• Intravenös kateter eller upprepade venpunktioner
• Lokal mekanisk påverkan, exempelvis trauma mot en varikös ven

Trombos i en icke-varikös ven bör väcka större uppmärksamhet än en begränsad trombos i en tydligt varikös sidogren. I en systematisk översikt var de mest konsekvent rapporterade riskmarkörerna för samtidig eller senare djup ventrombos och lungemboli cancer, tidigare venös tromboembolism, manligt kön, hög ålder och frånvaro av varicer. Evidenssäkerheten var dock låg, och det finns ingen tillräckligt validerad klinisk riskskala för individuell användning [5].

En anamnes på ytlig ventrombos är i sig associerad med framtida venös tromboembolism. I MEGA-studien var tidigare kliniskt diagnostiserad ytlig ventrombos förenad med 6,3 gånger högre risk för djup ventrombos och 3,9 gånger högre risk för lungemboli [6].

Klinisk bild

Typiska symtom och fynd

Den klassiska bilden är akut eller subakut debut av:

• Lokal smärta och palpationsömhet längs en ytlig ven
• Rodnad och lokal värmeökning
• En fast, ibland knölig och strängformad subkutan resistens
• Lokal svullnad
• Smärta vid gång eller när den drabbade extremiteten är i beroende läge

Trombos i en varikös sidogren kan ge ett lokalt paket av hårda, ömmande varicer. Vid engagemang av vena saphena magna kan den ömma strängen följas längs mediala underbenet och låret mot ljumsken. Vena saphena parva ger oftare symtom längs vadens baksida.

Rodnadens utbredning motsvarar inte säkert trombens utbredning. Palpation underskattar ofta tromblängden och kan inte fastställa avståndet till det djupa vensystemet. Uttalat diffust benödem, vadsmärta utan tydlig ytlig kärlsträng eller svullnad av hela benet ökar misstanken om samtidig djup ventrombos.

Tecken på lungemboli

Följande symtom ska föranleda omedelbar utredning för lungemboli:

• Nytillkommen dyspné
• Bröstsmärta, särskilt andningskorrelerad
• Hemoptys
• Synkope eller presynkope
• Hypoxi, takykardi eller oförklarad hypotension

Tecken på komplicerad eller infekterad trombos

Feber är inte typiskt vid okomplicerad ytlig ventrombos. Feber, frossa, purulent sekretion vid ett kateterinstick, fluktuation, hudnekros, snabbt progredierande erytem eller påverkat allmäntillstånd ska väcka misstanke om infekterad tromboflebit, abscess eller cellulit. Blododling ska tas före antibiotika när septisk tromboflebit misstänks.

Migrerande tromboflebiter, där nya tromboser uppstår på olika platser över tid, kan förekomma vid cancer, särskilt pankreas-, lung- och gastrointestinal cancer, men även vid inflammatorisk tarmsjukdom, Behçets sjukdom och annan systemisk inflammation.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska klarlägga:

• Symtomdebut och progress
• Tidigare ytlig ventrombos, djup ventrombos eller lungemboli
• Varicer och tidigare venösa ingrepp
• Aktuell graviditet eller postpartumperiod
• Canceranamnes, ofrivillig viktnedgång eller andra alarmsymtom
• Nylig kirurgi, trauma, immobilisering eller längre resa
• Östrogenbehandling
• Intravenös kateter eller venpunktion
• Känd trombofili och familjeanamnes på venös tromboembolism
• Aktuell antikoagulation, trombocythämmande behandling och blödningsanamnes
• Njurfunktion, leversjukdom och andra faktorer som påverkar val av antikoagulantia
• Feber eller andra infektionstecken

Klinisk undersökning

Undersök båda benen och dokumentera rodnadens och den palpabla kärlsträngens utbredning. Bedöm om det finns varicer, ödem, hudförändringar vid kronisk venös insufficiens, sår, infektion eller tecken på arteriell insufficiens. Palpera ljumskar och relevanta lymfkörtelstationer när malignitet eller infektion övervägs.

Mät vitalparametrar vid misstanke om samtidig lungemboli eller infektion. En klinisk diagnos är ofta sannolik, men anatomisk riskklassificering ska inte baseras enbart på palpation.

Duplexultraljud

Duplexultraljud är förstahandsmetod vid misstänkt ytlig ventrombos i benet. Undersökningen bör kartlägga hela det symtomgivande benets ytliga och djupa vensystem, inte enbart området med rodnad. Diagnosen bygger främst på:

• Icke-komprimerbar ven
• Intraluminalt trombmaterial
• Avsaknad av eller reducerat blodflöde
• Dokumenterad proximal och distal trombgräns

Ultraljudssvaret bör uttryckligen ange:

1. Vilken ven eller vilka vener som är trombotiserade.
2. Trombens längd.
3. Om tromben ligger ovan eller nedanför knäleden.
4. Avståndet i centimeter till den saphenofemorala eller saphenopopliteala övergången.
5. Om tromben går in i det djupa vensystemet.
6. Om samtidig djup ventrombos föreligger.
7. Om trombosen sitter i varikösa eller icke-varikösa vener.

Internationella riktlinjer rekommenderar ultraljudsbaserad kartläggning eftersom dessa fynd direkt styr behandling [7].

Ett begränsat kompressionsultraljud som endast undersöker vena femoralis communis och vena poplitea kan identifiera en proximal djup ventrombos men är otillräckligt för att kartlägga en ytlig ventrombos. Vid negativ eller tekniskt otillräcklig initial undersökning och kvarstående stark klinisk misstanke bör fullständigt duplexultraljud upprepas.

D-dimer och övriga laboratorieprov

D-dimer har ingen etablerad roll för att bekräfta eller utesluta ytlig ventrombos i benet. En negativ D-dimer kan inte ersätta duplexultraljud när kliniken talar för ytlig ventrombos eller när trombens utbredning behöver kartläggas. Vid misstänkt trombos i övre extremiteten har D-dimer visat lägre sensitivitet för ytlig än för djup ventrombos, vilket begränsar användbarheten [8].

Inför antikoagulation bör följande normalt kontrolleras:

• Blodstatus inklusive trombocyter
• Kreatinin och skattad njurfunktion
• Leverstatus när direktverkande oralt antikoagulantium övervägs
• Graviditetstest när relevant
• PK(INR) och APTT vid misstanke om koagulationsrubbning eller inför vissa behandlingsval

Utredning för malignitet

En enstaka ytlig ventrombos i en tydligt varikös ven hos en patient utan alarmsymtom motiverar inte omfattande cancerscreening. Genomför anamnes, status och ordinarie åldersanpassade screeningprogram.

Överväg riktad malignitetsutredning vid:

• Recidiverande eller migrerande tromboflebiter
• Trombos i icke-varikösa vener utan tydlig utlösande faktor
• Bilateral, multipel eller ovanligt proximal trombos
• Samtidig djup ventrombos eller lungemboli
• Konstitutionella symtom, anemi eller andra avvikande fynd
• Känd cancer med misstanke om progression

Aktiv cancer medför tydligt förhöjd risk för komplikationer. En metaanalys från 2025 fann att patienter med aktiv cancer och isolerad ytlig ventrombos hade 2,57 gånger högre risk för venös tromboembolism än patienter utan cancer [9]. Prospektiva data talar också för att cancerassocierad ytlig ventrombos oftare är proximal, bilateral, engagerar flera vener och progredierar [10].

Trombofiliutredning

Rutinmässig trombofiliutredning efter en första, provocerad ytlig ventrombos rekommenderas inte. Utredning kan övervägas efter specialistbedömning vid:

• Recidiverande oprovocerad ytlig ventrombos
• Samtidig eller tidigare djup ventrombos eller lungemboli
• Trombos i ung ålder
• Uttalad familjeanamnes
• Trombos i icke-varikösa vener utan utlösande faktor
• Klinisk misstanke om antifosfolipidsyndrom eller myeloproliferativ neoplasi

Provtagningen bör endast göras om resultatet kan påverka behandling, framtida profylax eller familjerådgivning. Protein S är fysiologiskt sänkt under graviditet och ska inte tolkas som vanligt i detta skede.

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Misstänkt ytlig ventrombos"] --> B["Anamnes, status och<br>bedömning av vitalparametrar"]
B --> C["Symtom på lungemboli<br>eller allmänpåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Akut utredning för lungemboli,<br>djup ventrombos eller infektion"]
C -->|"Nej"| E["Duplexultraljud av ytligt<br>och djupt vensystem"]
E --> F["Samtidig djup ventrombos<br>eller tromb i djup ven"]
F -->|"Ja"| G["Behandla som venös<br>tromboembolism"]
F -->|"Nej"| H["Mät tromblängd och avstånd<br>till djup venövergång"]
H --> I["Avstånd högst 3 cm"]
I -->|"Ja"| J["Terapeutisk antikoagulation<br>som vid djup ventrombos"]
I -->|"Nej"| K["Tromblängd minst 5 cm"]
K -->|"Ja"| L["Antikoagulation i 45 dagar,<br>vanligen fondaparinux"]
K -->|"Nej"| M["Symtomatisk behandling och<br>klinisk uppföljning"]
M --> N["Nya eller tilltagande symtom"]
N -->|"Ja"| O["Nytt duplexultraljud och<br>omprövad riskklassificering"]
N -->|"Nej"| P["Avsluta när kliniskt utläkt"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen har tre mål:

1. Förebygga extension till djup ventrombos och lungemboli.
2. Minska lokala symtom och inflammation.
3. Identifiera och behandla bakomliggande riskfaktorer.

Valet ska baseras på duplexfynd, trombosrisk och blödningsrisk. Lokalisation och tromblängd används som praktiska beslutsgränser, men gränserna är delvis konsensusbaserade eftersom tromboser nära det djupa vensystemet vanligen har exkluderats från randomiserade studier.

Riskbaserad behandling av ytlig ventrombos i benet

Fondaparinux

Fondaparinux 2,5 mg subkutant en gång dagligen i 45 dagar är den bäst dokumenterade behandlingen vid isolerad, symtomgivande ytlig ventrombos som är minst 5 cm lång och inte ligger omedelbart intill den saphenofemorala övergången.

I CALISTO randomiserades 3 002 patienter till fondaparinux eller placebo. Det sammansatta effektmåttet, död, symtomgivande lungemboli, djup ventrombos, extension till den saphenofemorala övergången eller recidiverande ytlig ventrombos, inträffade hos 0,9 procent med fondaparinux och 5,9 procent med placebo. Djup ventrombos eller lungemboli inträffade hos 0,2 respektive 1,3 procent. En större blödning inträffade i vardera gruppen [11].

En Cochraneöversikt med 33 randomiserade studier fann att fondaparinux minskade symtomgivande venös tromboembolism, trombextension och recidiv jämfört med placebo. För flertalet andra behandlingsalternativ var evidensen svagare [12]. En nätverksmetaanalys från 2024 fann att fondaparinux, rivaroxaban och lågmolekylärt heparin minskade det samlade antalet trombotiska komplikationer, men endast fondaparinux visade en säkerställd minskning av djup ventrombos och lungemboli jämfört med placebo [13].

Fondaparinux kräver bedömning av njurfunktion och blödningsrisk. Vid uttalad njurfunktionsnedsättning ska annat preparat väljas enligt produktresumé och lokala riktlinjer.

Rivaroxaban

I SURPRISE-studien jämfördes rivaroxaban 10 mg peroralt en gång dagligen med fondaparinux 2,5 mg subkutant en gång dagligen i 45 dagar hos 472 patienter med minst 5 cm lång trombos ovan knät och minst en ytterligare trombosriskfaktor. Det primära effektmåttet inträffade hos 3 procent med rivaroxaban och 2 procent med fondaparinux. Rivaroxaban uppfyllde studiens kriterium för icke-underlägsenhet och ingen större blödning rapporterades [14].

En metaanalys från 2024 fann låga frekvenser av djup ventrombos, extension och större blödning vid rivaroxabanbehandling, men underlaget bestod av endast sex studier med varierande behandlingstid och dos [15]. Rivaroxaban kan därför övervägas när injektionsbehandling är olämplig, men evidensen är mindre robust än för fondaparinux.

Användning av rivaroxaban vid isolerad ytlig ventrombos är normalt utanför godkänd indikation. Svensk tillgänglighet, subvention och lokala läkemedelsrekommendationer kan avvika från internationella riktlinjer och måste kontrolleras innan ordination.

Lågmolekylärt heparin

Lågmolekylärt heparin i profylaktisk eller intermediär dos minskar lokala trombprogressioner och recidiv, men effekten på djup ventrombos och lungemboli är mindre väl dokumenterad än för fondaparinux. Det kan användas när fondaparinux eller rivaroxaban inte är lämpligt, särskilt under graviditet.

I STEFLUX-studien var intermediär dos parnaparin i 30 dagar effektivare än samma dos i 10 dagar eller profylaktisk dos i 30 dagar. Det primära trombotiska effektmåttet inträffade hos 1,8 procent efter intermediär dos i 30 dagar, jämfört med 15,6 procent efter intermediär dos i 10 dagar och 7,3 procent efter profylaktisk dos i 30 dagar [16]. Resultaten stödjer att mycket kort antikoagulation bör undvikas vid behandlingskrävande ytlig ventrombos.

En metaanalys av behandlingstid fann lägst samlad frekvens av venösa tromboemboliska händelser vid 31 till 45 dagars antikoagulation. Studier med högst 14 dagars behandling hade fler händelser, men jämförelsen påverkas av betydande skillnader mellan patientgrupper och studier [17].

Läkemedelsdoser

Tromb nära det djupa vensystemet

En ytlig ventrombos inom 3 cm från den saphenofemorala eller saphenopopliteala övergången betraktas vanligen som högrisk. Denna patientgrupp exkluderades från CALISTO och SURPRISE, varför evidensen för exakt dos och behandlingstid är begränsad. Internationella riktlinjer rekommenderar terapeutisk antikoagulation, minst 6 veckor och ofta samma behandlingstid som vid proximal djup ventrombos [1,7].

Faktorer som talar för tre månaders behandling är samtidig tromb i djup ven, aktiv cancer, tidigare venös tromboembolism, omfattande trombos, tydlig progress, trombos i icke-varikös ven och kvarstående stark riskfaktor. Konsultera koagulationsspecialist eller kärlspecialist vid osäker anatomi, hög blödningsrisk eller kontraindikation mot standardbehandling.

Symtomatisk behandling

Patienten bör uppmuntras till mobilisering efter förmåga. Sängläge saknar terapeutisk fördel och kan öka venös stas. Högläge kan minska svullnad och obehag.

Vid låg trombosrisk kan ett peroralt eller topikalt NSAID ges under 7 till 14 dagar. NSAID minskar lokala symtom och kan minska extension eller recidiv av ytlig ventrombos, men har inte visats ge samma skydd mot djup ventrombos och lungemboli som fondaparinux [12]. Undvik eller begränsa systemiskt NSAID vid antikoagulation, njursvikt, ulcussjukdom, tidigare gastrointestinal blödning eller annan förhöjd blödningsrisk. Paracetamol kan användas som smärtlindring men påverkar inte inflammationen eller trombosförloppet.

Lokala varma eller kalla omslag kan prövas beroende på patientens preferens. De lindrar ibland symtom men saknar dokumenterad effekt på trombprogression.

Kompression

Kompressionsstrumpa kan användas vid samtidig venös insufficiens, varicer eller ödem om patienten upplever symtomlindring och arteriell cirkulation är tillräcklig. I en randomiserad studie med 80 patienter gav kompressionsstrumpa med 23 till 32 mm Hg inte mindre smärta eller bättre livskvalitet efter tre veckor när alla patienter samtidigt fick lågmolekylärt heparin. Trombregressionen var dock snabbare efter en vecka [18]. Kompression är därför ett tillägg och ersätter inte indicerad antikoagulation.

Kirurgisk och endovenös behandling

Akut ligatur, trombektomi eller ablation används sällan eftersom antikoagulation är mindre invasiv och bättre studerad. Kirurgi kan övervägas i selekterade fall, exempelvis vid mycket smärtsam lokal trombos i en avgränsad varikös sidogren eller när antikoagulation är kontraindicerad och tromben hotar att progrediera. Det vetenskapliga stödet är begränsat och olika studier har använt heterogena metoder [19].

Definitiv behandling av varicer eller ytlig venös reflux bör normalt planeras först när den akuta inflammationen och trombosen gått tillbaka, ofta efter minst tre månader. Syftet är att minska venösa symtom och sannolikt risken för nya lokala episoder, inte att behandla den redan genomgångna akuta trombosen.

Särskilda situationer

Graviditet och postpartumperiod

Graviditetsassocierad ytlig ventrombos är ovanlig men kliniskt viktig eftersom graviditet och postpartumperiod medför kvarstående hyperkoagulabilitet. Direktverkande orala antikoagulantia ska inte användas under graviditet. Lågmolekylärt heparin är förstahandsval.

Evidensen är svag och dosrekommendationerna bygger i stor utsträckning på expertkonsensus. En internationell expertgrupp föreslår profylaktisk dos lågmolekylärt heparin i sex veckor vid distal trombos, intermediär dos under resten av graviditeten och sex veckor postpartum vid trombos ovan knät, samt terapeutisk dos under samma period när tromben ligger mindre än 10 cm från den saphenofemorala eller mindre än 5 cm från den saphenopopliteala övergången [20]. Dessa avstånd skiljer sig från de 3 cm som ofta används utanför graviditet och speglar en försiktigare, konsensusbaserad strategi.

Handläggningen bör förankras med obstetriker och koagulationsspecialist. Planera uppehåll inför förlossning och neuraxial anestesi enligt lokala obstetriska antikoagulationsrutiner. Fondaparinux är inte förstahandsval under graviditet men kan i undantagsfall övervägas vid allergi eller intolerans mot heparin efter specialistbedömning.

Aktiv cancer

Cancerpatienter har både högre trombosrisk och högre blödningsrisk. Isolerad ytlig ventrombos ska därför kartläggas noggrant med duplexultraljud. Tröskeln för antikoagulation bör vara låg vid proximal, utbredd, recidiverande eller icke-varikös trombos.

Det finns inte tillräcklig evidens för en generell behandlingstid längre än 45 dagar, men förlängd antikoagulation upp till tre månader kan övervägas individuellt vid aktiv cancer, särskilt om riskfaktorn kvarstår eller trombosen ligger nära det djupa vensystemet [9]. Val av preparat bör samordnas med cancerbehandlingen och ta hänsyn till njurfunktion, trombocytopeni, gastrointestinala eller urogenitala tumörer och läkemedelsinteraktioner.

Infusionsrelaterad ytlig ventrombos i armen

Ytlig tromboflebit efter perifer venkateter är vanligt. Handläggningen består vanligen av:

• Avsluta infusionen och avlägsna katetern.
• Inspektera insticksstället och bedöm infektionstecken.
• Ge lokal kyla eller värme och topikalt NSAID vid behov.
• Överväg systemiskt NSAID om blödningsrisken är låg.
• Utför duplexultraljud vid omfattande svullnad, symtom ovan armbågen, cancer, central venkateter eller misstanke om djup ventrombos.

Det finns otillräcklig evidens för rutinmässig systemisk antikoagulation vid okomplicerad infusionsrelaterad ytlig ventrombos. En Cochraneöversikt omfattande 13 små studier fann viss symtomlindring av topikala och perorala antiinflammatoriska behandlingar, men kunde inte bedöma effekten på djup ventrombos, lungemboli eller infektion [21].

Vid feber, purulent sekretion eller kvarstående bakteriemi ska infekterad tromboflebit misstänkas. Ta blododlingar, odla eventuellt insticksställe, avlägsna katetern och ge antibiotika riktad mot sannolik hudflora enligt lokala infektionsriktlinjer. Kirurgisk bedömning kan behövas vid abscess, nekros eller kvarstående infekterat kärlsegment.

Mondors sjukdom och andra ovanliga lokalisationer

Mondors sjukdom är en ytlig, strängformad tromboflebit på främre eller laterala thoraxväggen. Liknande tillstånd förekommer på penis och efter axillkirurgi. Diagnosen är ofta klinisk och tillståndet går vanligen tillbaka inom fyra till åtta veckor. NSAID och lokal symtomlindring räcker i de flesta fall. Rutinmässig antikoagulation är inte etablerad [22].

Utred vidare vid atypiska fynd, recidiv, kvarstående förändring efter åtta veckor eller misstanke om underliggande cancer, vaskulit eller infektion. Vid förändring över bröstet ska sedvanlig bröstdiagnostik genomföras om kliniken ger misstanke om bröstcancer.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Patienten ska få tydliga instruktioner att söka akut vid dyspné, bröstsmärta, hemoptys, synkope, snabbt ökande bensvullnad, feber eller snabbt progredierande rodnad.

Vid en kort trombos som behandlas utan antikoagulation är klinisk kontroll efter omkring en vecka lämplig. Nytt duplexultraljud ska göras tidigare vid ökande symtom och kan övervägas efter avslutad NSAID-behandling om den initiala tromben låg proximalt eller om undersökningen var osäker.

Vid fondaparinux, rivaroxaban eller lågmolekylärt heparin behövs vanligen inte rutinmässigt ultraljud för att visa fullständig rekanalisering. Kontrollera i stället följsamhet, blödning, nytillkomna symtom och förändringar i njurfunktion eller annan samsjuklighet. Ultraljud upprepas vid klinisk progress, recidivmisstanke eller om behandlingslängden behöver omprövas.

Förväntat förlopp

Smärta och rodnad förbättras ofta inom en till två veckor. Den hårda kärlsträngen kan kvarstå betydligt längre och är inte i sig tecken på behandlingssvikt. Hyperpigmentering kan kvarstå under flera månader.

I INSIGHTS-SVT, där de flesta patienter fick antikoagulation, inträffade trombextension, recidiv, djup ventrombos eller lungemboli hos 5,8 procent inom tre månader. Djup ventrombos förekom hos 1,7 procent och lungemboli hos 0,8 procent. Klinisk utläkning hade dokumenterats hos 62,4 procent efter tre månader [23].

Långtidsrisk och recidiv

Efter utsatt antikoagulation är den sammanlagda risken för ny venös tromboembolisk händelse inte obetydlig. I OPTIMEV-kohorten var den totala recidivfrekvensen efter en första isolerad ytlig ventrombos utan cancer 5,4 procent per patientår, vilket var jämförbart med proximal djup ventrombos. Recidiven efter ytlig ventrombos var dock oftare nya ytliga tromboser och mer sällan djup ventrombos eller lungemboli [24].

Recidiverande ytlig ventrombos motiverar ny duplexkartläggning och omvärdering av:

• Obehandlad venös reflux och varicer
• Aktiv cancer
• Inflammatorisk eller autoimmun sjukdom
• Östrogenexponering
• Immobilisering och obesitas
• Antifosfolipidsyndrom eller annan selekterad trombofili
• Behov av definitiv behandling av varicer efter den akuta fasen

Källor

1. Balahura AM m.fl. Current Diagnostic and Therapeutic Challenges in Superficial Venous Thrombosis. Medicina 2024. PMID: 39336507
2. Frappé P m.fl. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community-based study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 24679145
3. Di Minno MN m.fl. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016. PMID: 26845754
4. Decousus H m.fl. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Annals of Internal Medicine 2010. PMID: 20157136
5. van Royen FS m.fl. Predictive factors of clot propagation in patients with superficial venous thrombosis towards deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2024. PMID: 38626964
6. van Langevelde K m.fl. Increased risk of venous thrombosis in persons with clinically diagnosed superficial vein thrombosis: results from the MEGA study. Blood 2011. PMID: 21849479
7. Gloviczki P m.fl. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2024. PMID: 37652254
8. Sartori M m.fl. D-dimer for the diagnosis of upper extremity deep and superficial venous thrombosis. Thrombosis Research 2015. PMID: 25700619
9. Bailey AJM m.fl. The incidence and risk of venous thromboembolism in patients with active malignancy and isolated superficial venous thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40154793
10. Díez-Vidal A m.fl. Superficial vein thrombosis and its relationship with malignancies: a prospective observational study. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2024. PMID: 38491266
11. Decousus H m.fl. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20860504
12. Di Nisio M m.fl. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29478266
13. Bontinis A m.fl. Anticoagulants for the treatment of isolated lower limb superficial vein thrombosis: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Thrombosis Research 2024. PMID: 39047307
14. Beyer-Westendorf J m.fl. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the SURPRISE phase 3b trial. Lancet Haematology 2017. PMID: 28219692
15. Damay VA m.fl. Current evidence on the effectiveness and safety of oral anticoagulants in superficial venous thrombosis: a systematic review and meta-analysis. International Angiology 2024. PMID: 39495125
16. Cosmi B m.fl. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin for superficial vein thrombosis: STEFLUX. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012. PMID: 22487001
17. Lobastov K m.fl. A systematic review and meta-analysis for the association between duration of anticoagulation therapy and the risk of venous thromboembolism in patients with lower limb superficial venous thrombosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2024. PMID: 38008180
18. Boehler K m.fl. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2014. PMID: 25116277
19. Papageorgopoulou C m.fl. Surgical and pharmaceutical treatment of superficial vein thrombosis of the lower limbs: what has changed over the last 5 years? Polski Przeglad Chirurgiczny 2022. PMID: 36807091
20. Antic D m.fl. Position Paper on the Management of Pregnancy-Associated Superficial Venous Thrombosis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2022. PMID: 35187959
21. Di Nisio M m.fl. Treatment for superficial infusion thrombophlebitis of the upper extremity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26588711
22. Amano M m.fl. Mondor's Disease: A Review of the Literature. Internal Medicine 2018. PMID: 29780120
23. Bauersachs R m.fl. Management and Outcomes of Patients with Isolated Superficial Vein Thrombosis under Real Life Conditions. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2021. PMID: 34210599
24. Galanaud JP m.fl. Long-term risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2017. PMID: 28317330