Sammanfattning

CVK-relaterad infektion omfattar lokal infektion vid insticksställe, tunnel eller subkutan portficka samt kateterrelaterad blodbanesinfektion. Diagnosen blodbanesinfektion ska inte ställas enbart därför att en patient med CVK har positiv blododling. Före antibiotikastart tas minst två blododlingsset, helst samtidigt från perifer ven och från varje relevant kateterlumen. Kateterrelaterad blodbanesinfektion styrks av samma mikroorganism i perifer blododling och kateterspets, eller av att blododling från CVK blir positiv minst 2 timmar före samtidig perifer odling. Negativ tidsskillnad utesluter dock inte kateterfokus, särskilt inte vid Staphylococcus aureus, enterokocker eller Candida [1,2].

Vid sepsis eller septisk chock påbörjas empirisk intravenös behandling omedelbart efter odling, med täckning för stafylokocker och, utifrån svårighetsgrad och lokalt resistensläge, gramnegativa bakterier. Ekinokandin läggs till vid betydande risk för invasiv candidiasis. Antibiotika smalnas av när art och resistensbestämning är kända.

Korttids-CVK avlägsnas vanligen vid verifierad kateterrelaterad blodbanesinfektion. Alla katetrar bör avlägsnas vid septisk chock, tunnel- eller portfickeinfektion, endokardit, septisk trombos, kvarstående positiva blododlingar efter 72 timmar med adekvat behandling samt vid infektion med S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida, mykobakterier eller svåreradikerade hudbakterier [1]. Kateterbevarande behandling kan övervägas vid okomplicerad infektion i en nödvändig långtidskateter, främst vid koagulasnegativa stafylokocker eller känsliga enterokocker. Då kombineras systemisk antibiotika med antibiotikalås och täta kontrollodlingar.

Behandlingstid räknas från första dagen med negativa blododlingar. Okomplicerad infektion behandlas vanligen i 5 till 7 dagar efter kateteravlägsnande vid koagulasnegativa stafylokocker, 7 till 14 dagar vid enterokocker eller gramnegativa bakterier och minst 14 dagar vid candidemi. Okomplicerad S. aureus-bakteriemi kräver minst 14 dagars effektiv behandling och komplicerad infektion 4 till 6 veckor. Endokardit, septisk trombos, osteomyelit eller kvarstående bakteriemi kräver förlängd behandling och infektionsspecialist bör medverka.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Begreppen kateterrelaterad blodbanesinfektion och central infartsrelaterad blodbanesinfektion är inte synonyma.

Begrepp	Praktisk definition
Kateterkolonisation	Växt över fastställd gräns från kateterspets utan samtidig säker blodbanesinfektion
Lokal insticksställeinfektion	Rodnad, induration, ömhet eller pus inom cirka 2 cm från insticksstället
Tunnelinfektion	Inflammation eller infektion längs en tunnelerad kateters subkutana förlopp, mer än 2 cm från insticksstället
Portfickeinfektion	Vätska, pus, nekros eller inflammation i vävnaden över en subkutan venport
Kateterrelaterad blodbanesinfektion, CRBSI	Blodbanesinfektion där mikrobiologiska kriterier talar för att katetern är källan
Central infartsrelaterad blodbanesinfektion, CLABSI	Övervakningsdefinition där patienten har central infart och blodbanesinfektion utan annan identifierad källa

CLABSI är avsedd för epidemiologisk övervakning och har lägre specificitet. Den kan överskatta antalet verkligt kateterrelaterade infektioner, särskilt hos neutropena patienter där bakterier kan translokera genom skadad tarmslemhinna [3]. Kliniska beslut om kateteravlägsnande bör därför om möjligt grundas på CRBSI-kriterier, mikroorganism, kliniskt förlopp och sannolik alternativ källa.

Artikeln avgränsas till infektioner relaterade till centrala venkatetrar hos vuxna, inklusive icke-tunnelerad CVK, perifert inlagd central kateter, tunnelerad kateter, subkutan venport och central dialyskateter. Handläggning av enbart perifer venkateterinfektion och förebyggande åtgärder behandlas inte närmare.

Förekomst och konsekvenser

Incidensen varierar kraftigt med vårdmiljö, patientgrupp, katetertyp och använd definition. Hos hematologiska och onkologiska patienter har 0,5 till 10 infektioner per 1 000 kateterdygn rapporterats. Högre frekvenser ses under neutropeni och efter hematopoetisk stamcellstransplantation [3]. Vid hemparenteral nutrition har en metaanalys uppskattat incidensen till 0,85 CRBSI och 1,65 CLABSI per 1 000 kateterdygn [4].

Infektionen medför längre vårdtid, ökade kostnader och risk för förlust av central venaccess. I en metaanalys var oddskvoten för sjukhusdöd vid CLABSI 2,75 i omatchade studier och 1,51 i studier matchade för bland annat sjukdomsgrad [5]. Prognosen påverkas starkt av grundsjukdom, sepsisgrad, mikroorganism och förekomst av endokardit eller annat metastatiskt fokus.

Vanligaste mikroorganismerna är:

koagulasnegativa stafylokocker
S. aureus
enterokocker
Enterobacterales
P. aeruginosa och andra icke-fermenterande gramnegativa stavar
Candida-arter

Hos onkologiska patienter utgör gramnegativa bakterier ofta 20 till 40 procent av fallen och Candida vanligen 2 till 13 procent. Polymikrobiell infektion förekommer, särskilt vid svår sjukdom, parenteral nutrition och långvarig kateteranvändning [3].

Patofysiologi och riskfaktorer

Mikroorganismer kan nå katetern på fyra huvudsakliga sätt:

migration från huden längs kateterns utsida
intraluminal kontamination via kopplingar och injektionsmembran
hematogen spridning från ett annat infektionsfokus
kontaminerad infusionsvätska, vilket är ovanligt men ska misstänkas vid kluster

Under de första cirka 14 kateterdygnen dominerar ofta extraluminal spridning från insticksstället. Vid långtidskatetrar får intraluminal spridning via kateterkopplingen större betydelse [1,3].

Mikroorganismer fäster vid katetermaterial och bildar biofilm. Biofilmens extracellulära matrix och bakteriernas låga metabola aktivitet minskar känsligheten för immunförsvaret och systemiskt administrerade antibiotika. Detta förklarar varför infektionen kan recidivera trots in vitro-känslig mikroorganism och klinisk förbättring, särskilt om katetern behålls [6].

Viktiga riskfaktorer är:

lång kateterliggtid och frekvent manipulation
parenteral nutrition eller blodprodukter
neutropeni och hematologisk malignitet
intensivvård, sepsis och multiorgansvikt
femoral kateter
hemodialyskateter
samtidig kateterrelaterad trombos
flera samtidiga lumen eller katetrar
bristande kateterfunktion, vilket kan vara uttryck för trombos eller fibrinbeläggning
tidigare kateterinfektion eller kolonisation med resistent bakterie

Trombos och infektion förstärker varandra. Katetern skadar kärlendotelet och främjar trombbildning, medan infektion aktiverar koagulation och kan infektera tromben. Septisk trombos ska därför övervägas vid svullnad, smärta, kollaterala kärl, kateterdysfunktion eller kvarstående bakteriemi.

Klinisk bild

Systemisk infektion

Feber och frossa är vanligast men har låg specificitet. Andra manifestationer är:

hypotension eller septisk chock
nytillkommen konfusion
takykardi och takypné
försämrat allmäntillstånd utan tydligt fokus
frossa under spolning eller användning av katetern
återkommande bakteriemi med samma mikroorganism
stigande inflammationsmarkörer

Symtom som börjar under infusion eller strax efter manipulation av katetern stärker misstanken, men är inte diagnostiska. Neutropena, immunsupprimerade och äldre patienter kan sakna både feber och lokal inflammation.

Lokal infektion

Inspektera hela katetersystemet, inte bara hudgenomgången. Leta efter rodnad, induration, ömhet, sekretion, hudnekros eller fluktuation över en port. Vid tunnelerad kateter ska det subkutana förloppet palperas.

Lokal inflammation har högre specificitet än feber men låg sensitivitet. Avsaknad av rodnad eller pus utesluter därför inte blodbanesinfektion [1].

Tecken på komplicerad infektion

Fråga och undersök aktivt efter:

nytillkommet blåsljud, hjärtsvikt eller emboliska fenomen
ryggsmärta, skelettsmärta eller fokal ledsmärta
neurologiska symtom
pleuritisk smärta, hemoptys eller multipla lunginfiltrat
unilateral svullnad eller smärta i hals, skuldra eller arm
kvarstående feber eller positiva blododlingar efter 48 till 72 timmar
smärta över implantat, kärlgraft, pacemaker eller ledprotes

S. aureus har särskild benägenhet till endokardit och metastatisk infektion. Ungefär en tredjedel av alla S. aureus-bakteriemier kompliceras av ett djupt fokus, och omkring 12 procent av endokardit [7].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm först om patienten har sepsis eller septisk chock. Parallellt dokumenteras:

katetertyp, indikation och liggtid
insticksställe och antal lumen
tidigare odlingsfynd och antibiotika
pågående parenteral nutrition eller dialys
neutropeni och annan immunsuppression
prostetiskt material
möjliga alternativa infektionsfokus

Blodstatus, CRP, elektrolyter, leverstatus, kreatinin och laktat tas efter kliniskt behov. Prokalcitonin kan stödja förekomst av bakteriell infektion men kan inte avgöra om katetern är källan. En metaanalys rapporterade sensitivitet 85 procent och specificitet 89 procent, men studierna var små, använde varierande gränsvärden och hade betydande risk för bias [8]. Prokalcitonin får därför inte ersätta blododling och fokusutredning.

Blododling

Blododla före första antibiotikados om detta inte fördröjer behandling av sepsis.

Ta minst två kompletta blododlingsset.
Ta ett set från perifer ven.
Ta samtidigt ett set från CVK, tydligt märkt med lumen och provtagningsställe.
Vid multilumenkateter bör prov från varje lumen övervägas, särskilt om katetern ska behållas.
Om perifer provtagning är omöjlig tas minst två set från olika lumen.
Fyll rekommenderad blodvolym i varje flaska, vanligen 8 till 10 ml.

Perifert tagna odlingar har högre specificitet än kateterdragna odlingar, eftersom prov via kateter lättare kontamineras eller speglar enbart intraluminal kolonisation [1].

En ensam blododling med koagulasnegativ stafylokock hos en kliniskt stabil patient kan vara kontamination. Ta nya samtidiga perifera och kateterdragna odlingar innan katetern avlägsnas eller antibiotika sätts in, om patientens tillstånd tillåter detta [1].

Diagnostiska mikrobiologiska kriterier

Metod	Fynd som talar för CRBSI	Kommentar
Kateterspets och perifer blododling	Samma art och resistensmönster i båda	Kräver kateteravlägsnande
Differentiell tid till positivitet	Kateterdragen odling positiv minst 2 timmar före perifer odling	Flaskorna ska tas samtidigt och innehålla jämförbar blodvolym
Kvantitativ blododling	Minst tre gånger högre bakteriemängd i kateterprov än perifert prov	Begränsad tillgänglighet
Kateterspets, semikvantitativ odling	Mer än 15 kolonibildande enheter från cirka 5 cm kateterspets	Visar kolonisation, CRBSI kräver förenligt blododlingsfynd
Kateterspets, kvantitativ odling	Mer än 100 kolonibildande enheter	Metodberoende

Tidsskillnad till positivitet är praktiskt användbar och kan minska onödiga kateteravlägsnanden [9]. Testets sensitivitet varierar dock med mikroorganism. I en klinisk studie var sensitiviteten vid 2-timmarsgränsen endast 34 procent för S. aureus, 40 procent för enterokocker och 60 procent för koagulasnegativa stafylokocker [2]. Negativ tidsskillnad ska därför inte användas ensam för att behålla en kateter vid S. aureus-bakteriemi eller candidemi [10,11].

Odling av kateter och lokala fynd

Kateterspets odlas när katetern avlägsnas på grund av misstänkt infektion. Rutinodla inte spetsen på en kateter som avlägsnas av annan anledning. Lägg cirka 5 cm av spetsen i sterilt torrt rör. Vid avlägsnad venport bör även material från portreservoaren odlas.

Ta odling från purulent sekretion. Ett positivt hudprov kan dock representera kolonisation och ett negativt prov utesluter inte djup tunnel- eller portfickeinfektion [3].

Bilddiagnostik och ekokardiografi

Ultraljud med kompression och doppler är förstahandsmetod vid misstänkt trombos i halsens eller övre extremitetens vener. DT med kontrast kan behövas för centralt belägen trombos, abscess eller septiska lungembolier.

Vid S. aureus-bakteriemi bör transthorakal ekokardiografi göras. Transesofageal ekokardiografi rekommenderas vid:

kvarstående bakteriemi eller feber
protesklaff, intrakardiell elektrod eller annan endovaskulär protes
patologiskt eller otillräckligt transthorakalt fynd
kliniska embolier
oklar bakteriemiduration
misstänkt metastatisk infektion

Transesofageal undersökning är känsligare, medan transthorakal ekokardiografi i en metaanalys hade cirka 61 procents sensitivitet jämfört med transesofageal metod [7].

Vid enterokockbakteriemi bedöms behovet av ekokardiografi utifrån art, bakteriemins duration, klaffsjukdom, samhällsdebut och förekomst av annan källa. Rutinmässig ekokardiografi är däremot sällan nödvändig vid snabbt övergående okomplicerad gramnegativ CRBSI efter kateteravlägsnande [12].

flowchart TD
A["Misstänkt CVK-relaterad infektion"] --> B["Bedöm sepsisgrad<br>och alternativa fokus"]
B --> C["Ta samtidiga blododlingar<br>perifert och från CVK"]
C --> D["Septisk chock, lokal djup infektion<br>eller högriskmikroorganism"]
D -->|"Ja"| E["Avlägsna katetern snarast<br>och starta empirisk behandling"]
D -->|"Nej"| F["Katetern nödvändig<br>och långtidskateter"]
F -->|"Nej"| E
F -->|"Ja"| G["Överväg kateterbevarande strategi<br>i samråd med infektionsspecialist"]
G --> H["Systemisk antibiotika<br>plus antibiotikalås"]
E --> I["Artbestämning, resistenssvar<br>och riktad behandling"]
H --> I
I --> J["Kontrollodla efter 48 till 72 timmar"]
J --> K["Kvarstående positiv odling<br>eller klinisk försämring"]
K -->|"Ja"| L["Avlägsna katetern<br>utred endokardit och septisk trombos"]
K -->|"Nej"| M["Fullfölj behandling<br>och följ för recidiv"]

Differentialdiagnoser

Misstanke om CVK-infektion ska inte stoppa sökandet efter andra fokus.

Differentialdiagnos	Fynd som talar för diagnosen
Kontaminerad blododling	Endast en flaska positiv med vanlig hudflora, patienten opåverkad, upprepade odlingar negativa
Bakteriemi från urinvägar	Urinvägssymtom, pyuri, obstruktion, samma bakterie i urin och blod
Pneumoni	Respiratoriska symtom och förenligt radiologiskt infiltrat
Intraabdominell infektion	Bukstatus, lever- eller gallvägspåverkan, radiologiskt fokus
Mukosal barriärskada	Uttalad neutropeni, mukosit eller svår diarré, typisk tarmflora i blod
Hud- eller mjukdelsinfektion	Annat lokalt fokus än kateterns insticksställe
Endokardit	Kvarstående bakteriemi, klaffrisk, embolier eller vegetation
Icke-infektiös katetertrombos	Svullnad och kateterdysfunktion utan bakteriemi
Läkemedels- eller transfusionsreaktion	Tidsmässig koppling till infusion och negativa odlingar
Tumörfeber eller inflammatorisk sjukdom	Upprepade negativa odlingar och frånvaro av infektiöst fokus

Hos neutropena patienter kan Enterobacterales, viridansstreptokocker och enterokocker ha gastrointestinalt ursprung trots att CVK finns. Omvänt kan en patient som uppfyller övervakningskriterier för mukosal barriärskada fortfarande ha verklig CRBSI [3].

Behandling

Omedelbara åtgärder

Vid septisk chock följs etablerad sepsishandläggning med snabb antibiotikabehandling, vätska, vasopressor vid behov och adekvat övervakningsnivå. Katetern ska inte användas annat än när det är nödvändigt för akut behandling innan alternativ infart säkrats.

Ta ställning till infektionskonsult tidigt vid:

S. aureus, Candida eller mykobakterier
resistenta gramnegativa bakterier
endokardit, trombos eller metastatisk infektion
kvarstående bakteriemi
dialyskateter eller mycket begränsad venaccess
planerad kateterbevarande behandling

Empirisk antibiotikabehandling

Empirisk behandling styrs av sepsisgrad, sannolikt fokus, lokalt resistensläge, tidigare odlingsfynd, antibiotikaexponering, neutropeni och kolonisation med resistenta bakterier.

Hos svårt sjuk patient bör behandlingen vanligen täcka:

stafylokocker, inklusive MRSA om lokal eller individuell risk motiverar detta
gramnegativa bakterier inklusive P. aeruginosa
Candida vid utvalda riskfaktorer

Riskfaktorer för empirisk svampbehandling är bland annat septisk chock tillsammans med parenteral nutrition, långvarig bredspektrumantibiotika, hematologisk malignitet, stamcells- eller organtransplantation, femoral kateter eller Candida-kolonisation på flera lokaler [1].

I svensk miljö är MRSA-prevalensen ofta lägre än i internationella riktlinjers ursprungsländer. Empiriskt vankomycin till alla patienter med misstänkt CVK-infektion är därför inte självklart. Valet ska följa lokalt vårdprogram och patientens MRSA-risk. Vid misstänkt meticillinkänslig stafylokockinfektion är kloxacillin ett naturligt svenskt förstahandsalternativ.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan avser vuxna med normal njur- och leverfunktion. Dosering ska anpassas efter vikt, organfunktion, dialysform, resistensbestämning och lokala riktlinjer.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Kloxacillin	2 g intravenöst var 4:e timme	För meticillinkänslig S. aureus
Cefazolin	2 g intravenöst var 8:e timme	Alternativ vid meticillinkänslig S. aureus, njurdoseras
Vankomycin	Laddningsdos 20 till 25 mg/kg intravenöst, därefter vanligen 15 till 20 mg/kg var 8:e till 12:e timme	Styrs med koncentrationsbestämning, helst AUC-baserat, njurdoseras
Daptomycin	8 till 10 mg/kg intravenöst var 24:e timme	Alternativ vid MRSA eller vankomycinintolerans, följ kreatinkinas, njurdoseras
Piperacillin med tazobaktam	4 g med 0,5 g intravenöst var 6:e till 8:e timme	Förlängd infusion kan övervägas, njurdoseras
Cefepim	2 g intravenöst var 8:e timme	Antipseudomonalt alternativ, njurdoseras
Meropenem	1 g intravenöst var 8:e timme	Vid septisk chock eller risk för ESBL-producerande bakterier, njurdoseras
Ampicillin	2 g intravenöst var 4:e timme	För ampicillinkänslig enterokock
Linezolid	600 mg intravenöst eller peroralt var 12:e timme	Alternativ vid vankomycinresistent enterokock, inte rutinmässig empirisk behandling
Anidulafungin	200 mg intravenöst som laddningsdos, därefter 100 mg var 24:e timme	För candidemi
Kaspofungin	70 mg intravenöst som laddningsdos, därefter 50 mg var 24:e timme	Vid kroppsvikt över 80 kg används ofta 70 mg dagligen, leverfunktionsanpassning
Mikafungin	100 mg intravenöst var 24:e timme	För candidemi
Flukonazol	800 mg intravenöst eller peroralt som laddningsdos, därefter 400 mg var 24:e timme	Endast stabil patient med sannolikt känslig art och utan aktuell azolexponering, njurdoseras

Vid meticillinkänslig S. aureus ska vankomycin bytas till kloxacillin eller cefazolin eftersom beta-laktamantibiotika ger bättre utfall. För MRSA används vankomycin eller daptomycin. Rutinmässig kombinationsbehandling har inte förbättrat kliniska utfall vid S. aureus-bakteriemi och rekommenderas inte [7].

När katetern ska avlägsnas

Katetern ska avlägsnas snarast vid:

septisk chock eller klinisk försämring
pus, abscess eller nekros vid tunnel eller portficka
endokardit eller annat metastatiskt fokus
septisk trombos
blododling som förblir positiv efter 72 timmar med adekvat behandling
S. aureus
P. aeruginosa
Candida eller annan svamp
mykobakterier
Bacillus, Micrococcus eller Cutibacterium med upprepade positiva perifera odlingar
multiresistent mikroorganism där säker eradikering är osannolik

Korttidskatetrar bör dessutom avlägsnas vid verifierad infektion med gramnegativa stavar eller enterokocker [1].

Vid S. aureus-bakteriemi är kvarlämnad intravaskulär kateter associerad med fler hematogena komplikationer, och avlägsnande efter mer än 3 dagar med högre recidivrisk [7]. Vid gramnegativ CRBSI har kateterretention varit den starkaste identifierade riskfaktorn för recidiv [13]. I en äldre onkologisk kohort recidiverade samtliga fem patienter som behöll katetern, jämfört med 1 procent efter avlägsnande [14].

För candidemi rekommenderas tidigt avlägsnande när katetern är sannolik källa och ingreppet kan göras säkert. Randomiserade data saknas, men de flesta observationsstudier talar till fördel för avlägsnande [15].

Avlägsna inte en infekterad kateter över ledare som rutin. Metoden riskerar att kontaminera den nya katetern. Ledarbyte kan undantagsvis diskuteras vid dialyskateter när venaccess är kritisk och patienten snabbt stabiliserats, men evidensen är osäker [16].

Kateterbevarande behandling

Kateterbevarande behandling kan övervägas om alla följande förhållanden föreligger:

långtidskatetern är medicinskt nödvändig eller svår att ersätta
patienten är hemodynamiskt stabil
ingen tunnel- eller portfickeinfektion finns
ingen endokardit, septisk trombos eller metastatisk infektion misstänks
bakteriemin förväntas kunna eradikeras
mikroorganismen är inte Candida, mykobakterie, S. aureus eller P. aeruginosa
uppföljande blododlingar kan genomföras

Systemisk antibiotika kombineras med antibiotikalås i samtliga lumen. Låset består av hög lokal antibiotikakoncentration i exakt den volym som fyller kateterlumen. Lösningen får ligga kvar när katetern inte används och byts vanligen minst varje dygn, eller efter varje dialystillfälle. Preparat, koncentration, kompatibilitet med heparin eller citrat och stabilitet ska fastställas tillsammans med apotek, mikrobiolog och infektionsspecialist. Ett generellt standardrecept är olämpligt eftersom katetervolym och fysikalisk kompatibilitet varierar.

Vid hemparenteral nutrition ökade tillägg av antimikrobiellt lås sannolikheten för lyckad kateterbevaring jämfört med enbart systemisk antibiotika, oddskvot 1,75. Recidiv var också mindre vanligt, men underlaget dominerades av observationsstudier [17]. För hemodialyskatetrar är den randomiserade evidensen mycket osäker och visar inte säkert att någon kateterstrategi är överlägsen [16].

Antifungalt lås är inte standardbehandling vid candidemi. Kliniska data är otillräckliga och katetern bör i regel avlägsnas [18].

Vid försök till kateterbevarande behandling tas nya perifera och kateterdragna blododlingar efter 48 till 72 timmar. Katetern avlägsnas om någon kontrollodling förblir positiv eller om patienten försämras.

Riktad behandling och behandlingstid

Behandlingstid räknas från första dagen med negativa blododlingar och förutsätter adekvat infektionskontroll.

Mikroorganism eller tillstånd	Kateterhandläggning	Vanlig behandlingstid
Koagulasnegativa stafylokocker, okomplicerad infektion	Avlägsna korttidskateter, överväg bevarande av nödvändig långtidskateter med lås	5 till 7 dagar efter avlägsnande, 10 till 14 dagar om katetern behålls
S. aureus, okomplicerad bakteriemi	Avlägsna katetern	Minst 14 dagar intravenös eller initialt intravenös effektiv behandling
S. aureus, komplicerad bakteriemi	Avlägsna katetern och utred djupa fokus	4 till 6 veckor, längre vid vissa skelettfokus
Enterokocker, okomplicerad infektion	Avlägsna korttidskateter, bevarande kan övervägas för långtidskateter	7 till 14 dagar
Gramnegativa stavar, okomplicerad infektion	Avlägsna katetern, särskilt vid korttidskateter	Vanligen 7 dagar efter snabb klinisk respons och infektionskontroll, annars 7 till 14 dagar
Candida	Avlägsna katetern om möjligt	Minst 14 dagar efter första negativa blododling och symtomresolution
Endokardit eller septisk trombos	Avlägsna katetern	Vanligen 4 till 6 veckor
Osteomyelit	Avlägsna katetern och behandla fokus	Vanligen minst 6 veckor

Efter avlägsnad kateter har behandling i högst 3 dagar vid okomplicerad koagulasnegativ stafylokockinfektion inte gett sämre resultat än längre behandling i en retrospektiv studie, men 5 till 7 dagar är fortfarande ett försiktigt standardalternativ [19].

Vid okomplicerad gramnegativ CRBSI efter kateteravlägsnande talar nyare data för att 7 dagar kan vara tillräckligt. I en kohort var recidivfrekvensen 6,4 procent och kateterretention den enda starka recidivfaktorn. Den prospektiva kortbehandlingsgruppen var dock liten [13]. Neutropeni, långsamt kliniskt svar, multiresistent bakterie eller otillräcklig infektionskontroll motiverar individuell längre behandling.

Vid enterokockbakteriemi är evidensen om kateterbevarande motsägelsefull. Tidigt avlägsnande förefaller gynnsamt när avlägsnande ändå är indicerat, men selektion av stabilare patienter till kateterbevarande behandling försvårar tolkningen [20].

Septisk trombos

Misstänk septisk trombos vid kvarstående bakteriemi, svullnad, smärta eller kateterdysfunktion. Diagnosen kräver radiologiskt påvisad trombos i förening med bakteriemi eller fungemi.

Katetern avlägsnas och antimikrobiell behandling ges vanligen i 4 till 6 veckor. Antikoagulation bör övervägas vid djup ventrombos efter individuell värdering av blödningsrisk, trombocytopeni och trombosens utbredning. Evidensen är huvudsakligen observationell. I en onkologisk kohort med S. aureus och septisk trombos var behandling kortare än 28 intravenösa dagar associerad med högre mortalitet, och antikoagulation med bättre behandlingsutfall [21]. Resultaten kan inte okritiskt generaliseras till alla mikroorganismer eller patientgrupper.

Uppföljning och prognos

Kontrollodlingar

Ta upprepade blododlingar:

efter 24 till 48 timmar vid S. aureus, och fortsätt tills de är negativa
dagligen eller varannan dag vid candidemi tills utläkning dokumenterats
efter 48 till 72 timmar vid kateterbevarande behandling
vid kvarstående feber, klinisk försämring eller misstänkt endovaskulär infektion

Rutinmässiga kontrollodlingar efter en snabbt utläkt gramnegativ CRBSI är inte alltid nödvändiga om katetern avlägsnats och patienten förbättrats [12]. Nya odlingar ska dock tas vid immunsuppression, resistent bakterie eller osäker infektionskontroll.

Ny central infart

Om kliniskt möjligt bör ny långtidskateter inte läggas förrän blododlingarna är negativa och patienten förbättrats. Vid akut behov används ny anatomisk lokal. Undvik att placera den nya katetern genom infekterad hud eller i ett trombotiserat kärl.

Efter S. aureus-bakteriemi, candidemi eller kvarstående bakteriemi bör negativ odling dokumenteras innan ny permanent infart läggs. Dialyspatienter kan behöva temporär infart för fortsatt behandling, vilket bör planeras gemensamt av nefrolog, infektionsläkare och interventionell kompetens.

Klinisk uppföljning

Följ under och efter behandling:

feber och cirkulation
blododlingsclearance
njur- och leverfunktion
läkemedelskoncentrationer där det är relevant
kreatinkinas vid daptomycin
lokala tecken vid tidigare insticksställe
symtom på endokardit, trombos eller metastatisk infektion

Recidiv med samma mikroorganism inom veckor efter avslutad behandling talar för kvarvarande biofilm, infekterad tromb, endokardit eller annat odränerat fokus. Gör då ny fullständig fokusutredning.

S. aureus-bakteriemi har en mortalitet på 15 till 30 procent och kräver särskilt strukturerad uppföljning. Bakteriemi som kvarstår minst 48 timmar är associerad med högre mortalitet och fler metastatiska infektioner [7]. Infektionskonsultation har i observationsstudier varit associerad med bättre utfall.

Lyckad kateterbevarande behandling ska inte definieras enbart som initial feberfrihet. Klinisk resolution, negativa kontrollodlingar och avsaknad av recidiv under minst 30 till 90 dagar bör ingå. I en metaanalys av hemparenteral nutrition var den sammanvägda andelen lyckad kateterbevaring 68 procent, men framgången var högre vid koagulasnegativa stafylokocker än vid S. aureus eller polymikrobiell infektion [17].

Källor

Mermel LA m.fl. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19489710
Orihuela-Martín J m.fl. Performance of differential time to positivity as a routine diagnostic test for catheter-related bloodstream infections: a single-centre experience. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31288101
Böll B m.fl. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2020 updated guidelines on diagnosis, management, and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Annals of Hematology 2021. PMID: 32997191
Reitzel RA m.fl. Epidemiology of Infectious and Noninfectious Catheter Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2019. PMID: 31172542
Ziegler MJ m.fl. Attributable mortality of central line associated bloodstream infection: systematic review and meta-analysis. Infection 2015. PMID: 25331552
Gominet M m.fl. Central venous catheters and biofilms: where do we stand in 2017? APMIS 2017. PMID: 28407421
Tong SYC m.fl. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA 2025. PMID: 40193249
Jia CM m.fl. Procalcitonin for predicting catheter-associated bloodstream infection: A meta-analysis. Medicine 2019. PMID: 31876752
Sabatier C m.fl. Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Medicina Intensiva 2015. PMID: 24661917
Kaasch AJ m.fl. Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care. Journal of Infection 2014. PMID: 23954613
Bouza E m.fl. Can microbiologists help to assess catheter involvement in candidaemic patients before removal? Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23231412
San-Juan R m.fl. How to manage central venous catheter-related bloodstream infections due to Gram-negative bacilli? Current Opinion in Infectious Diseases 2022. PMID: 35852791
Surapat B m.fl. Microbial epidemiology and risk factors for relapse in gram-negative bacteria catheter-related bloodstream infection with a pilot prospective study in patients with catheter removal receiving short-duration of antibiotic therapy. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 32807092
Hanna H m.fl. Central venous catheter-related bacteremia due to gram-negative bacilli: significance of catheter removal in preventing relapse. Infection Control and Hospital Epidemiology 2004. PMID: 15357155
Janum S, Afshari A. Central venous catheter removal for patients of all ages with candidaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27398809
Almeida BM m.fl. Interventions for treating catheter-related bloodstream infections in people receiving maintenance haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363884
Gompelman M m.fl. Comparing success rates in central venous catheter salvage for catheter-related bloodstream infections in adult patients on home parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 2021. PMID: 34038951
Walraven CJ, Lee SA. Antifungal lock therapy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013. PMID: 23070153
San-Juan R m.fl. A short course of antibiotic treatment is safe after catheter withdrawal in catheter-related bloodstream infections due to coagulase-negative staphylococci. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2019. PMID: 30924012
Awadh H m.fl. Management of enterococcal central line-associated bloodstream infections in patients with cancer. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34225651
Wilson Dib R m.fl. Catheter-Related Staphylococcus aureus Bacteremia and Septic Thrombosis: The Role of Anticoagulation Therapy and Duration of Intravenous Antibiotic Therapy. Open Forum Infectious Diseases 2018. PMID: 30377625