Diagnostiska kriterier för Kawasakis sjukdom

Klinisk bakgrund

Diagnostiska kriterier för Kawasakis sjukdom finns för att identifiera det febrila barn som behöver omedelbar behandling med intravenöst immunoglobulin (IVIG) för att förebygga koronaraneurysm. Beslutet är svårt därför att de kliniska fynden överlappar med vanliga barninfektioner och saknas ofta i sin helhet, särskilt hos spädbarn. Kriterierna ska tolkas som ett beslutsstöd, inte som en checklista som utesluter diagnosen när den inte är fullständig. En av fyra patienter med obehandlad Kawasakis sjukdom utvecklar koronaraneurysm, och tidig IVIG reducerar risken till cirka 4 % i japanska populationer [1, 3].

Beräkning av diagnostiska kriterier för Kawasakis sjukdom

Klassifikationen bygger på feber samt fem kliniska huvudkriterier. Samtliga kriterier är binära (ja eller nej):

1. Feber i ≥5 dagar, mätt som rektal eller oral temperatur utan annan förklaring.
2. Bilateral bulbär konjunktival injektion utan exsudat. Konjunktivit förekommer men är framför allt icke-purulent och sparar limbus.
3. Förändringar i oral/faryngeal slemhinna: erytematösa eller spruckna läppar, jordgubbstunga (papillär deskvamation på tungans dorsum), eller diffus slemhinneinjektion i mun och svalg. Fissurerade, blödande läppar är särskilt karakteristiska.
4. Polymorft exantem: varierande utseende, ofta makulopapulöst eller skarlatiniformt, vanligen på bålen och proximala extremiteter. Vesikulor och vesikler är ovanliga.
5. Perifera extremitetsförändringar: i akutfasen erytem och ödem i händer och fötter; i den subakuta fasen (vecka 2–3) periungual fjällning.
6. Cervikal lymfadenopati ≥1,5 cm, vanligen unilateral och icke-purulent.

Sammansättningen kan uttryckas som:

$$\text{Komplett KS} = \text{Feber} \geq 5,\text{dagar} ;\wedge; \sum_{i=1}^{5} C_i \geq 4$$

där varje $C_i \in {0, 1}$ representerar ett av de fem huvudkriterierna (exklusive feber). Vid ofullständig Kawasakis sjukdom uppfylls feberkriteriet men endast 2–3 av huvudkriterierna.

Kriterierna härstammar från den japanska Kawasaki Disease Research Committee och har vidareutvecklats och standardiserats av American Heart Association (AHA), senast i den vetenskapliga rapporten från 2017 [1]. Kriterierna är inte härledda ur en statistisk modell utan bygger på den kliniska sjukdomsbild som Tomisaku Kawasaki beskrev på 1960-talet. AHA-rapporten tillför en utvidgad algoritm för tilläggsinformation (laboratorievärden och ekokardiografi) som stöd när klassiska kriterier är ofullständiga, men kärnkriterierna är oförändrade [1].

Tolkning i praktiken

En patient som uppfyller ≥4 kriterier inom 4 dagars feber kan få diagnosen ställd före dag 5 om klinisk misstanke är hög; kriteriet "≥5 dagar" är en minimigräns men inte ett krav på att avvakta [1, 4].

Validering och prestanda

De kliniska kriterierna är inte konstruerade som en prediktionsmodell och har inte traditionellt testats med c-statistik. I en taiwanesisk validering av ett kompletterande datorbaserat diagnostiskt test (baserat på kliniska kriterier plus laboratorievärden) på 418 patienter med Kawasakis sjukdom och 259 febrila kontroller uppnåddes en sensitivitet på 90,7 % och en specificitet på 86,1 % [2]. Bland de 50 patienter som presenterade med ≤3 huvudkriterier identifierade algoritmen endast 36 %, vilket illustrerar att just ofullständig presentation är den svagaste punkten för kriteriebaserad diagnostik [2]. Av 44 patienter med koronaravvikelser identifierades 43 (97,7 %) av algoritmen [2].

I en populationsbaserad svensk kohort från Skåne (77 barn diagnostiserade enligt AHA-kriterierna 2004–2014) utvecklade 31 % koronaraneurysm [3]. Av barn med ofullständig Kawasakis sjukdom utvecklade 47 % aneurysm, jämfört med 21 % av barn med komplett sjukdom [3]. Spädbarn med ofullständig presentation var den högriskgrupp som identifierades: 73 % av spädbarn med ofullständig sjukdom utvecklade aneurysm [3].

En koreansk en center-studie av 239 patienter visade att barn ≤6 månader presenterade med färre kriterier (median 1,9 vs 3,5) och hade ofullständig Kawasakis sjukdom i 23 % jämfört med 3 % hos äldre barn [4]. Hjärtkomplikationer var signifikant vanligare i den yngsta gruppen (31 % vs 12 %) [4].

Begränsningar

Kriterierna gäller inte som uteslutningsprov. Omkring 10–20 % av patienter med bekräftad Kawasakis sjukdom presenterar med färre än 4 huvudkriterier, särskilt spädbarn under 6 månader där ofullständig presentation är regel snarare än undantag [3, 4]. Febern kan variera och kriterierna kan uppträda sekventiellt under sjukdomens första veckor, varför reviderad bedömning vid varje läkarbesök är angelägen.

Alternativa diagnoser måste aktivt övervägas: adenovirus, mässling, skarlatina, toxiskt chocksyndrom, juvenil idiopatisk artrit och läkemedelsreaktioner kan ha delvis överlappande sjukdomsbild [4]. Befintlig BCG-vaccination kan ge rodnad vid vaccinationsstället, vilket ibland tolkas som extremitetsfynd men är en ospecifik inflammationsreaktion.

Kriterierna har vidareutvecklats främst i populationer med hög incidens (Japan, Taiwan, Korea). I populationer med lägre incidens, som Sverige, är andelen med ofullständig presentation större och risken för komplikationer högre, troligen på grund av senare diagnos och behandling [3].

Svensk kontext

I den svenska kohorten från Skåne var incidensen cirka 5–8 per 100 000 barn och år, betydligt lägre än i Japan (309/100 000) [3]. Trots detta var frekvensen av stora och gigantiska aneurysm (Z-score ≥5) 15,6 %, jämfört med 6,9 % i Storbritannien och 1,3 % i Japan [3]. Detta indikerar att svenska patienter oftare presenterar sent och med ofullständig sjukdomsbild, och understryker att ett lågt antal uppfyllda kriterier inte ska dämpa misstanken, särskilt inte hos spädbarn.

Källor

1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW m.fl. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017. PMID: 28356445
2. Kuo HC, Hao S, Jin B m.fl. Single center blind testing of a US multi-center validated diagnostic algorithm for Kawasaki disease in Taiwan. Front Immunol 2022. PMID: 36263040
3. Mossberg M, Mohammad AJ, Kahn F m.fl. High risk of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease. Rheumatology 2021. PMID: 33150451
4. Yoon YM, Yun HW, Kim SH. Clinical Characteristics of Kawasaki Disease in Infants Younger than Six Months: A Single-Center Study. Korean Circ J 2016. PMID: 27482265