Tinea inguinalis: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Tinea inguinalis, även kallad tinea cruris, är en dermatofytinfektion i ljumskar och angränsande hud. Diagnosen är ofta kliniskt sannolik vid ett asymmetriskt, kliande erytem med fjällande, upphöjd och centrifugalt växande kant, men bör verifieras med direktmikroskopi av hudskrap från den aktiva kanten när bilden är atypisk, före systemisk behandling eller vid terapisvikt. Undersök samtidigt fötter, händer och naglar eftersom obehandlad tinea pedis eller nagelsvamp kan utgöra reservoar. Lokaliserad infektion behandlas i första hand lokalt, vanligen med terbinafin 1 procent en gång dagligen i 1 vecka eller klotrimazol 1 procent två gånger dagligen i 2 till 4 veckor. Behandla hela utslaget och 1 till 2 cm utanför kanten. Undvik kombinationspreparat med antimykotikum och glukokortikoid eftersom de kan maskera infektionen och orsaka tinea incognito. Vid utbredd, recidiverande, follikulär eller lokalbehandlingsresistent infektion kan peroral behandling behövas, efter mykologisk verifiering och genomgång av leverfunktion, interaktioner och kontraindikationer. Terbinafin 250 mg en gång dagligen i 2 veckor är ett etablerat alternativ. Itrakonazol kan användas vid misstänkt eller verifierad terbinafinresistens. Terapisvikt ska inte automatiskt leda till förlängd eller högre doserad behandling. Kontrollera först diagnos, följsamhet, behandlad hudyta, samtidig tinea pedis eller nagelsvamp, återexponering och möjlig resistens, särskilt vid utbredd inflammatorisk dermatofytos efter vistelse i Sydasien.

Bakgrund och epidemiologi

Tinea inguinalis är en ytlig infektion i keratiniserad epidermis orsakad av dermatofyter. Den omfattar vanligen ljumskveck, övre mediala lår, perineum och ibland nedre buk eller glutealregion. Infektion begränsad till genital slemhinna räknas inte som tinea inguinalis.

Dermatofyter indelas ekologiskt i antropofila, zoofila och geofila arter. Antropofila arter sprids huvudsakligen mellan människor och ger ofta långsamt progredierande, relativt låggradigt inflammerade utslag. Zoofila dermatofyter överförs från djur och kan ge kraftigare inflammation. Dermatofyter kan infektera hud, hår och naglar men växer normalt inte i levande, icke-keratiniserad vävnad hos immunkompetenta personer.

Ytliga svampinfektioner beräknas förekomma hos omkring 20 till 25 procent av världens befolkning, men specifika prevalensdata för tinea inguinalis varierar kraftigt mellan klimat, åldersgrupper och undersökta populationer. Infektionen är vanligare i varmt och fuktigt klimat samt i situationer med svettning, ocklusion och täta kläder [1].

Vanligast rapporterade agens är Trichophyton rubrum, men även T. interdigitale, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum och andra dermatofyter förekommer. Smittan kan överföras genom direkt hudkontakt, delade handdukar och kläder eller indirekt från kontaminerade ytor. Autoinokulation från patientens egna fötter eller naglar är kliniskt viktig. Zoofil smitta kan förekomma efter kontakt med bland annat katt, hund, marsvin, kanin, igelkott och nötkreatur [2].

Riskfaktorer

Fukt, värme, friktion och skadad hudbarriär underlättar etablering av infektionen. Kliniskt relevanta riskfaktorer är:

• samtidig tinea pedis eller nagelsvamp
• hyperhidros och långvarigt fuktiga hudveck
• tätt sittande eller dåligt ventilerande kläder
• idrott, omklädningsrum och delade textilier
• obesitas och djupa hudveck
• diabetes mellitus
• hög ålder
• immunsuppression, inklusive systemiska glukokortikoider
• lokal glukokortikoidbehandling i ljumskarna
• nära hudkontakt med smittad person
• kontakt med infekterade djur
• nylig antibiotikabehandling, främst genom att den ökar sannolikheten för konkurrerande diagnoser som candidaintertrigo.

Män diagnostiseras oftare än kvinnor, vilket sannolikt delvis beror på anatomiska och lokala fuktförhållanden. Tinea inguinalis kan dock förekomma hos alla kön och i alla åldrar.

Antimykotikaresistens

Terbinafinresistens hos dermatofyter har ökat internationellt. Särskilt betydelsefull är Trichophyton indotineae, tidigare benämnd T. mentagrophytes ITS-genotyp VIII. Arten uppmärksammades först vid en epidemi av utbredd och svårbehandlad tinea corporis och tinea cruris i Sydasien. Den har därefter påvisats i flera europeiska länder [3,4].

T. indotineae ger ofta utbredda, starkt kliande och inflammerade utslag på bål, ljumskar och ansikte. Resistensen orsakas ofta av mutationer i genen för skvalenepoxidas, terbinafins målprotein [3]. Förekomsten i Sverige är inte tillräckligt kartlagd för att motivera rutinmässigt avsteg från terbinafin som systemiskt förstahandsalternativ vid okomplicerad dermatofytos. Däremot ska arten övervägas vid terapisvikt, särskilt efter vistelse i eller nära kontakt med personer från områden där resistent dermatofytos är vanlig.

Klinisk bild

Typisk tinea inguinalis

Utslaget börjar ofta ensidigt i ljumskvecket och breder ut sig centrifugalt över övre mediala låret. Den aktiva kanten är skarpt avgränsad, erytematös, lätt upphöjd och fjällande. Papler, små vesikler eller pustler kan förekomma i periferin. Centralt ses ofta minskat erytem och mindre fjällning, vilket ger en annulär eller bågformad konfiguration.

Klåda är det vanligaste symtomet. Sveda och hudömhet förekommer, särskilt vid maceration, fissurer eller sekundär bakteriell infektion. Utslaget är ofta asymmetriskt, även om bilateral utbredning kan utvecklas med tiden. Skrotum är vanligen mindre engagerat än angränsande lår och ljumskveck. Uttalat skrotalt engagemang, vätskning och satellitpustler talar mer för candidaintertrigo, men utesluter inte dermatofytos.

Hyperpigmentering eller hypopigmentering kan kvarstå efter att infektionen läkt och ska inte i sig tolkas som kvarvarande aktiv infektion.

Tinea incognito

Tinea incognito är en dermatofytinfektion vars morfologi förändrats genom lokal eller systemisk immunsuppression, oftast glukokortikoider men även lokala kalcineurinhämmare. Den aktiva fjällande kanten blir mindre tydlig, medan utslaget breder ut sig och kan bli eksemlikt, psoriasislikt, pustulöst eller follikulärt. Hudatrofi, telangiektasier och striae kan tillkomma efter långvarig lokal glukokortikoidbehandling [6].

Förloppet med snabb symtomlindring under glukokortikoidbehandling och försämring efter utsättning är en viktig anamnestisk ledtråd. Diagnosen bör verifieras mykologiskt. Provtagning görs från områden med kvarvarande perifer fjällning eller pustler, helst efter att lokal glukokortikoid satts ut.

Follikulär och djup dermatofytos

Follikulära papler, pustler, noduli eller abscessliknande förändringar kan tyda på hårfollikelengagemang eller Majocchis granulom. Riskfaktorer är rakning, trauma, glukokortikoidbehandling och systemisk immunsuppression. Ytligt hudskrap kan vara negativt eftersom infektionen ligger djupare. Biopsi med histopatologi, svampfärgning och odling kan då behövas. Lokal behandling är otillräcklig.

Genital och sexuellt överförd dermatofytos

Nära hudkontakt, inklusive sexuell kontakt, kan överföra dermatofyter. Genital dermatofytos kan vara kraftigt inflammerad och omfatta pubisregion, penis, skrotum, vulva, perineum och glutealregion. Utbrott av sexuellt överförd T. mentagrophytes har rapporterats, ibland med uttalad smärta och behov av sjukhusvård [11]. Vid genital dermatofytos bör frågor om partner med hudsymtom, resor och sexuell exponering ställas sakligt. Prov för sexuellt överförbara infektioner tas efter klinisk riskbedömning, inte rutinmässigt enbart på grund av tinea.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg:

• debut, duration, klåda, sveda och spridningsmönster
• tidigare episoder och behandlingseffekt
• använda receptbelagda och receptfria krämer, särskilt glukokortikoider
• samtidig fjällning mellan tårna, fotsulesymtom eller nagelförändringar
• andra personer i hushållet med utslag
• delning av handdukar, kläder eller idrottsutrustning
• djurkontakt
• resor eller nära kontakt med personer från områden med resistent dermatofytos
• diabetes, immunbrist och immunsuppressiv behandling
• läkemedel, leversjukdom, hjärtsvikt och graviditet inför eventuell systembehandling.

Status

Inspektera hela båda ljumskregionerna, mediala lår, perineum, glutealveck, nedre buk och yttre genitalia. Bedöm den aktiva kanten, central uppklarning, fjällning, maceration, pustler och eventuella noduli.

Undersök alltid:

• fötter och tåmellanrum
• tånaglar och vid behov fingernaglar
• handflator
• andra fjällande utslag på bål och extremiteter
• hårbärande områden vid misstänkt follikulärt engagemang
• psoriasisförändringar på armbågar, knän, hårbotten och naglar.

Samtidig tinea pedis eller nagelsvamp stärker diagnosen och kan förklara recidiv.

Direktmikroskopi

Hudskrap tas från den mest aktiva, fjällande kanten. Vid flera lesioner bör prov tas från en nytillkommen eller tydligt aktiv förändring. Undvik den centralt uppklarade delen. Materialet undersöks efter behandling med kaliumhydroxid, vanligen 10 till 20 procent. Förgrenade, septata hyfer eller artrokonidier talar för dermatofytinfektion [1].

Direktmikroskopi är snabb och billig men operatörsberoende. Ett negativt resultat utesluter inte tinea, särskilt efter påbörjad antimykotisk behandling eller vid otillräcklig provtagning. Om möjligt bör lokalbehandling undvikas under några dagar före provtagning, utan att nödvändig behandling av svår sjukdom fördröjs.

Odling och molekylär diagnostik

Svampodling rekommenderas vid:

• systemisk behandling, särskilt vid recidiv eller tidigare terapisvikt
• atypisk eller utbredd infektion
• negativ direktmikroskopi trots tydlig klinisk misstanke
• tinea incognito
• follikulära, nodulära eller djupa förändringar
• misstänkt zoofil smitta
• misstänkt T. indotineae
• behov av artbestämning eller resistensundersökning.

Odling kan ta 1 till 4 veckor och har begränsad sensitivitet. Prov bör därför tas före behandling när det är praktiskt möjligt. PCR kan ge snabbare och känsligare detektion, men artdifferentieringen varierar mellan metoder. Vissa rutinmetoder kan inte säkert skilja T. indotineae från närstående arter inom T. mentagrophytes/T. interdigitale-komplexet. Sekvensering kan behövas [4].

Expertkonsensus rekommenderar direktmikroskopi som patientnära diagnostik och odling vid kronisk, recidiverande, terapiresistent eller multisite dermatofytos [9].

Resistensbestämning

Resistensbestämning är inte motiverad vid varje okomplicerad tinea inguinalis. Den bör övervägas vid odlingsverifierad infektion med utebliven respons trots korrekt dos, tillräcklig behandlingstid och god följsamhet. Förhöjd terbinafin-MIC och mutationer i skvalenepoxidasgenen har korrelerat med sämre kliniskt svar på terbinafin [10].

Avsaknad av etablerade kliniska brytpunkter och skillnader mellan laboratoriemetoder begränsar tolkningen. Resultatet måste vägas samman med kliniskt förlopp och läkemedelsexponering.

Dermatoskopi och biopsi

Dermatoskopi kan stödja diagnosen men ersätter inte mykologisk undersökning. Beskrivna fynd vid tinea corporis, som även kan ses i ljumskregionen, är perifer fjällning, utåtriktad avlossning av fjäll, punktformiga kärl, brutna vellushår och follikulära mikropustler [8].

Hudbiopsi är sällan nödvändig vid typisk ytlig infektion. Den är motiverad vid misstänkt follikulär eller djup dermatofytos, persisterande atypisk dermatos, misstänkt tumörsjukdom eller upprepade negativa mykologiska prov. Periodic acid-Schiff-färgning eller silverfärgning kan påvisa svampelement i stratum corneum eller hårfolliklar.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Kliande utslag i ljumske<br>och övre lår"] --> B["Inspektera aktiv kant<br>och undersök fötter och naglar"]
B --> C["Typisk, lokaliserad bild<br>utan tidigare terapisvikt"]
C -->|"Ja"| D["Hudskrap om möjligt<br>eller lokal behandling"]
C -->|"Nej"| E["Direktmikroskopi<br>och svampodling"]
E --> F["Dermatofyt påvisad"]
F -->|"Ja"| G["Bedöm utbredning,<br>follikelengagemang och resistensrisk"]
F -->|"Nej"| H["Ompröva provtagning<br>och differentialdiagnoser"]
G --> I["Lokaliserad ytlig infektion"]
I -->|"Ja"| J["Lokalt antimykotikum"]
I -->|"Nej"| K["Systemisk behandling<br>efter säkerhetsbedömning"]
K --> L["Utebliven respons"]
L --> M["Kontrollera diagnos, följsamhet,<br>reservoar och resistens"]

Differentialdiagnoser

Tinea och inflammatorisk dermatos kan samexistera. Ett positivt hudskrap bör därför bedömas tillsammans med morfologi och behandlingssvar.

Behandling

Behandlingsprinciper

Lokaliserad ytlig tinea inguinalis behandlas lokalt. Systemisk behandling reserveras för utbredd eller terapiresistent infektion, flera samtidiga kroppsregioner, follikelengagemang, djup dermatofytos eller situationer där lokal behandling inte är praktiskt genomförbar [1].

Applicera lokalbehandling på hela den synliga förändringen och 1 till 2 cm utanför kanten. Huden ska vara ren och torr. Fortsatt fjällning eller klåda de första dagarna innebär inte behandlingssvikt. Om preparatet orsakar tilltagande kontakteksem ska behandlingen omprövas.

Den samlade evidensen för lokala antimykotika är äldre och har låg till mycket låg säkerhet. I en Cochraneöversikt med 129 studier och 18 086 deltagare var terbinafin, naftifin och azoler effektivare än placebo, medan tydliga skillnader mellan aktiva preparat sällan kunde visas [5]. Valet kan därför styras av behandlingstid, appliceringsfrekvens, kostnad, tillgänglighet och tidigare tolerans.

Lokala antimykotika

Terbinafin 1 procent har fungicid effekt mot dermatofyter. En randomiserad studie av mikroskopi- och odlingsverifierad tinea corporis eller cruris visade mykologisk utläkning hos 84,2 procent efter behandling en gång dagligen i 7 dagar, jämfört med 23,3 procent med vehikel [13].

Azoler, exempelvis klotrimazol, hämmar flera svampar och har även effekt vid kutan candidos. Det kan vara en fördel när differentialdiagnosen mellan dermatofytos och candidaintertrigo är osäker. Azoler kräver vanligen längre behandling än terbinafin. En metaanalys fann att allylaminer och azoler båda var effektiva, men att allylaminer gav bättre kvarstående mykologisk utläkning [14].

Nystatin saknar effekt mot dermatofyter och ska inte användas vid verifierad tinea inguinalis.

Systemisk behandling

Bekräfta om möjligt diagnosen före systemisk behandling. Ta odling när terapisvikt eller resistens kan föreligga. Systembehandling är aktuell vid:

• omfattande hudengagemang
• samtidig tinea corporis på flera lokaler
• recidiv trots adekvat lokalbehandling och sanering av reservoar
• follikulära papler eller pustler
• tinea incognito med omfattande spridning
• immunsuppression
• verifierad infektion där lokal behandling inte kan genomföras.

Terbinafin 250 mg en gång dagligen i 2 veckor är ett etablerat korttidsalternativ. I en randomiserad studie var mykologisk utläkning vid uppföljning 87,1 procent med terbinafin, jämfört med 54,8 procent med griseofulvin [15]. Äldre studier genomfördes före den moderna spridningen av terbinafinresistenta dermatofyter och resultaten kan därför inte okritiskt överföras till misstänkt T. indotineae.

Itrakonazol kan ges som 100 mg en gång dagligen i 2 veckor eller 200 mg en gång dagligen i 1 vecka vid okomplicerad infektion. Regimerna gav jämförbar klinisk och mykologisk effekt i en randomiserad studie [16]. Absorptionen varierar mellan beredningsformer och påverkas av föda och magsäckens surhetsgrad. Kapslar tas normalt med mat. Protonpumpshämmare och andra syrahämmande läkemedel kan minska absorptionen av kapslar.

Flukonazol 150 mg en gång i veckan i 2 till 4 veckor är ett alternativ när terbinafin eller itrakonazol inte kan användas, men stödet utgörs bland annat av äldre öppna studier [17]. Det är inte ett förstahandsval vid misstänkt T. indotineae.

Tillgängliga beredningar och godkända indikationer kan skilja sig i Sverige från internationella studier. Kontrollera alltid aktuell svensk produktresumé och interaktionsdatabas.

Dosering

Säkerhet vid systemisk behandling

Kontrollera läkemedelslista och relevanta kontraindikationer före behandling. Basala leverprover bör tas före peroral behandling, särskilt vid leversjukdom, hög ålder, polyfarmaci eller planerad längre behandling. Terbinafin, itrakonazol och flukonazol kan orsaka leverpåverkan och har kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner [18].

Terbinafin hämmar CYP2D6 och kan interagera med bland annat vissa antidepressiva, antipsykotiska och antiarytmiska läkemedel. Avbryt och kontrollera leverprover vid ikterus, mörk urin, ljus avföring, ihållande illamående eller uttalad trötthet. Smakförändring, hudutslag och gastrointestinala symtom förekommer. Feber, halsont eller andra infektionssymtom under längre behandling kan motivera blodstatus.

Itrakonazol är en potent CYP3A4-hämmare med ett stort antal interaktioner. Preparatet ska undvikas vid hjärtsvikt eller uttalad ventrikulär dysfunktion på grund av negativ inotrop effekt. Det ska också användas med stor försiktighet vid leversjukdom.

Systemisk behandling bör i regel undvikas under graviditet vid en begränsad ytlig infektion. Lokal behandling med låg systemisk exponering är att föredra efter individuell bedömning. Behandling under amning och av barn bör följa aktuell produktresumé eller ske i samråd med dermatolog eller barnläkare.

Glukokortikoider

Använd inte fasta kombinationer av potent lokal glukokortikoid och antimykotikum vid tinea inguinalis. Glukokortikoiden kan snabbt minska rodnad och klåda utan att eliminera dermatofyten. Resultatet kan bli spridning, tinea incognito, hudatrofi, striae och svårare diagnostik [6].

Vid exceptionellt kraftig inflammation kan en separat mild glukokortikoid under några få dagar övervägas samtidigt med ett effektivt antimykotikum, men endast efter säkerställd diagnos och tydlig behandlingsplan. I ljumskveck bör denna strategi användas restriktivt.

Hygien och smittförebyggande åtgärder

Farmakologisk behandling bör kombineras med åtgärder som minskar fukt och återexponering:

• torka ljumskar och tåmellanrum noggrant efter dusch
• byt underkläder och svettiga träningskläder dagligen
• använd löst sittande och ventilerande kläder
• dela inte handdukar, underkläder eller rakutrustning
• tvätta textilier enligt högsta temperatur materialet tål, helst 60 grader när detta är möjligt
• behandla samtidig tinea pedis
• utred och behandla kliniskt misstänkt nagelsvamp när den bedöms vara reservoar
• ta på strumpor före underkläder för att minska överföring från fötter till ljumskar
• rengör träningsutrustning som har direkt hudkontakt
• undvik rakning över aktiva lesioner
• undersök symtomatiska hushållskontakter
• låt veterinär bedöma djur med alopeci, fjällning eller andra hudförändringar.

Asymtomatiska hushållskontakter behöver normalt inte behandlas empiriskt.

Handläggning vid misstänkt resistent dermatofytos

Kronisk eller återkommande sjukdom orsakas oftare av fel diagnos, otillräcklig applicering, bristande följsamhet eller obehandlad reservoar än av resistens. Före preparatbyte eller dosökning bör följande kontrolleras:

1. Påvisades dermatofyt med direktmikroskopi, odling eller PCR?
2. Togs prov från aktiv kant före behandling?
3. Har patienten behandlat tillräckligt stor yta och fullföljt kuren?
4. Finns samtidig tinea pedis eller nagelsvamp?
5. Har lokal glukokortikoid använts?
6. Finns ny smitta från partner, hushåll, textilier eller djur?
7. Finns follikelengagemang som kräver systemisk behandling?
8. Finns epidemiologisk risk för T. indotineae?

I en indisk randomiserad studie av kronisk eller kroniskt recidiverande dermatofytos var utläkningen efter 8 veckor 66 procent med itrakonazol, 42 procent med flukonazol, 28 procent med terbinafin och 14 procent med griseofulvin [19]. Resultaten speglar en särskild epidemiologisk situation och ska inte användas för att rutinmässigt behandla okomplicerad svensk tinea inguinalis i 8 veckor.

Högre dos itrakonazol kan ge snabbare utläkning vid svårbehandlad infektion men med högre kostnad, större läkemedelsexponering och fortsatt hög recidivrisk. I en studie av patienter med minst 5 procent engagerad kroppsyta gav 400 mg dagligen kortare behandlingstid än 100 eller 200 mg, men 47,4 procent av de utläkta patienterna recidiverade [20]. Sådan högdosbehandling bör inte initieras rutinmässigt utan specialistbedömning.

Vid misstänkt T. indotineae bör dermatolog och klinisk mikrobiolog kontaktas för artbestämning, sekvensering och eventuell resistensbestämning. Danska data visar att terbinafinresistenta T. indotineae-isolat förekommer i Norden, men materialet var selekterat för resistensundersökning och kan inte användas för att uppskatta befolkningsprevalens [21].

En metaanalys av 81 sekvenseringsverifierade fall av T. indotineae fann terbinafinresistens i 85,3 procent. Itrakonazol var associerat med bättre behandlingsutfall, men median tid till fullständig klinisk utläkning var cirka 11,5 veckor och recidiv rapporterades hos 19,7 procent [22]. Lång behandling ska därför styras av specialist, verifierad diagnos och fortlöpande säkerhetskontroll. Vorikonazol eller posakonazol har använts i enstaka svåra fall när både terbinafin och itrakonazol sviktat, men toxicitet, interaktioner och begränsad evidens gör dem olämpliga utanför specialistvård [23].

Uppföljning och prognos

Vid begränsad, typisk infektion behövs ingen rutinmässig återkontroll om symtom och aktiv fjällande kant försvinner. Patienten bör informeras om att postinflammatorisk pigmentförändring kan kvarstå i veckor eller månader efter mykologisk läkning.

Planera klinisk kontroll efter 2 till 4 veckor vid:

• systemisk behandling
• omfattande infektion
• tinea incognito
• immunsuppression
• osäker diagnos
• follikulära eller nodulära förändringar
• tidigare recidiv eller terapisvikt.

Bedöm klåda, erytem, fjällning och perifer expansion. Enbart kvarvarande missfärgning är inte skäl att förlänga behandlingen. Vid tveksam läkning kan nytt hudskrap tas från kvarvarande aktiv kant. Provtagning omedelbart efter avslutad behandling kan påverkas av kvarvarande antimykotikum och bör planeras i samråd med laboratoriet.

Prognosen är god vid lokaliserad infektion som behandlas korrekt och där samtidig reservoar åtgärdas. Recidiv är vanliga om tinea pedis, nagelsvamp, fuktproblem eller smittkälla kvarstår. Upprepad empirisk behandling utan mykologisk verifiering ökar risken för feldiagnos, onödiga läkemedelsbiverkningar och fördröjd upptäckt av psoriasis, kontaktallergi eller neoplasi.

Remittera till dermatolog vid:

• uteblivet svar på korrekt genomförd behandling
• upprepade recidiv
• misstänkt T. indotineae eller annan resistent dermatofyt
• behov av längre eller högdoserad systembehandling
• follikulär eller djup dermatofytos
• omfattande infektion hos immunsupprimerad patient
• negativ mykologi men kvarstående stark klinisk misstanke
• behov av biopsi
• misstänkt premalign eller malign anogenital förändring.

Källor

1. Sahoo AK, Mahajan R. Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review. Indian Dermatol Online J 2016. PMID: 27057486
2. Gupta AK, Wang T, Susmita m.fl. Global Dermatophyte Infections Linked to Human and Animal Health: A Scoping Review. Microorganisms 2025. PMID: 40142467
3. Gupta AK, Susmita, Nguyen HC m.fl. Terbinafine Resistance in Trichophyton rubrum and Trichophyton indotineae: A Literature Review. Antibiotics 2025. PMID: 40426539
4. Ferreira CB, Lisboa C. A systematic review on the emergence of terbinafine-resistant Trichophyton indotineae in Europe: Time to act? J Eur Acad Dermatol Venereol 2025. PMID: 39082800
5. El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z m.fl. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25090020
6. Zacharopoulou A, Tsiogka A, Tsimpidakis A m.fl. Tinea Incognito: Challenges in Diagnosis and Management. J Clin Med 2024. PMID: 38892976
7. Gisondi P, Bellinato F, Girolomoni G. Topographic Differential Diagnosis of Chronic Plaque Psoriasis: Challenges and Tricks. J Clin Med 2020. PMID: 33171581
8. Lim SS, Shin K, Mun JH. Dermoscopy for cutaneous fungal infections: A brief review. Health Sci Rep 2022. PMID: 35024456
9. Rajagopalan M, Inamadar A, Mittal A m.fl. Expert Consensus on The Management of Dermatophytosis in India. BMC Dermatol 2018. PMID: 30041646
10. Khurana A, Masih A, Chowdhary A m.fl. Correlation of In Vitro Susceptibility Based on MICs and Squalene Epoxidase Mutations with Clinical Response to Terbinafine in Patients with Tinea Corporis/Cruris. Antimicrob Agents Chemother 2018. PMID: 30275090
11. Luchsinger I, Bosshard PP, Kasper RS m.fl. Tinea genitalis: a new entity of sexually transmitted infection? Case series and review of the literature. Sex Transm Infect 2015. PMID: 26071391
12. Radhakrishnan S, Logamoorthy R, Karthikeyan K m.fl. Erythrasma: a systematic review of interventions. Clin Exp Dermatol 2025. PMID: 40635638
13. Budimulja U, Bramono K, Urip KS m.fl. Once daily treatment with terbinafine 1% cream for one week is effective in the treatment of tinea corporis and cruris. Mycoses 2001. PMID: 11714065
14. Rotta I, Otuki MF, Sanches AC m.fl. Efficacy of topical antifungal drugs in different dermatomycoses: a systematic review with meta-analysis. Rev Assoc Med Bras 2012. PMID: 22735222
15. Voravutinon V. Oral treatment of tinea corporis and tinea cruris with terbinafine and griseofulvin: a randomized double blind comparative study. J Med Assoc Thai 1993. PMID: 8089640
16. Boonk W, de Geer D, de Kreek E m.fl. Itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris: comparison of two treatment schedules. Mycoses 1998. PMID: 9919895
17. Stary A, Sarnow E. Fluconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Dermatology 1998. PMID: 9568414
18. Gupta AK, Haas-Neill S, Talukder M. The safety of oral antifungals for the treatment of onychomycosis. Expert Opin Drug Saf 2023. PMID: 37925672
19. Singh S, Chandra U, Anchan VN m.fl. Limited effectiveness of four oral antifungal drugs in the current epidemic of altered dermatophytosis in India: results of a randomized pragmatic trial. Br J Dermatol 2020. PMID: 32538466
20. Khurana A, Agarwal A, Agrawal D m.fl. Effect of Different Itraconazole Dosing Regimens on Cure Rates, Treatment Duration, Safety, and Relapse Rates in Adult Patients With Tinea Corporis/Cruris: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2022. PMID: 36103158
21. Astvad KMT, Hare RK, Jørgensen KM m.fl. Increasing Terbinafine Resistance in Danish Trichophyton Isolates 2019-2020. J Fungi 2022. PMID: 35205904
22. Leeyaphan C, Saengthong-Aram P, Laomoleethorn J m.fl. Therapeutic Outcomes in Patients With Trichophyton indotineae: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data. Mycoses 2025. PMID: 40186426
23. Gupta AK, Wang T, Mann A m.fl. Antifungal resistance in dermatophytes: review of the epidemiology, diagnostic challenges and treatment strategies for managing Trichophyton indotineae infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2024. PMID: 39114868