Tinea manuum: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Tinea manuum är en dermatofytinfektion i handflata, fingrar eller interdigitalrum. Den vanligaste presentationen är långvarig, asymmetrisk eller ensidig fjällning och hyperkeratos i handflatan. En mer inflammatorisk form kan ge erytem, vesikler, pustler och en aktiv fjällande rand på handryggen. Samtidig tinea pedis eller onykomykos är vanligt, och båda fötterna ska därför undersökas. Kombinationen tinea pedis bilateralt och tinea manuum unilateralt benämns två fötter och en hand-syndromet.

Den kliniska bilden överlappar med handeksem och palmoplantar psoriasis. Diagnosen bör därför bekräftas mykologiskt, i första hand med direktmikroskopi av hudskrap från aktiv fjällning. Svampodling eller dermatofyt-PCR bör utföras vid negativ direktmikroskopi trots kvarstående misstanke, atypisk eller utbredd sjukdom, behandlingssvikt, nagelengagemang eller misstanke om resistent dermatofyt. Lokaliserad tinea manuum behandlas med topikalt antimykotikum, exempelvis terbinafin 1 procent en till två gånger dagligen i 2 till 4 veckor eller klotrimazol 1 procent två gånger dagligen i 4 veckor. Behandlingen ska täcka hela det angripna området och 1 till 2 cm omgivande hud.

Peroral behandling är aktuell vid utbredd eller uttalat hyperkeratotisk sjukdom, samtidig onykomykos, två fötter och en hand-syndrom, immunsuppression eller uteblivet svar på korrekt genomförd lokalbehandling. Terbinafin 250 mg dagligen i 2 till 4 veckor är vanligen förstahandsalternativ. Vid misstänkt eller verifierad terbinafinresistens bör odling, molekylär artbestämning och om möjligt resistensbestämning eftersträvas. Itrakonazol är ett möjligt alternativ, men har fler läkemedelsinteraktioner och ska undvikas vid hjärtsvikt. Topikala kortikosteroider och fasta kombinationer av kortikosteroid och antimykotikum bör undvikas eftersom de kan maskera infektionen och orsaka tinea incognito.

Bakgrund och epidemiologi

Tinea manuum definieras som dermatofytinfektion i en eller båda händerna. Dermatofyter är keratinofila mögelsvampar inom framför allt släktena Trichophyton, Microsporum och Epidermophyton. De infekterar stratum corneum men kan även angripa hår och naglar. Dermatofytoser beräknas sammantaget förekomma hos omkring 20 till 25 procent av världens befolkning, men epidemiologin varierar kraftigt med klimat, ålder, levnadsförhållanden och geografiskt område [1].

Tinea manuum är betydligt mindre studerad än tinea pedis. I en retrospektiv studie från ett dermatologiskt tertiärcentrum i Thailand utgjorde mykologiskt verifierad svampinfektion i handen 1,3 procent av patienter med ytlig svampinfektion. Av 107 patienter var 64,5 procent män, medelåldern var 54 år och 26,2 procent hade diabetes. Handflatefjällning förekom hos 85,9 procent och klåda hos 75,7 procent [2]. Resultaten kan inte direkt överföras till svensk primärvård, men illustrerar den typiska kliniska populationen.

Den vanligaste dermatofyten är Trichophyton rubrum. Andra möjliga agens är arter inom T. mentagrophytes/interdigitale-komplexet, Microsporum canis, T. tonsurans och geofila dermatofyter. I den thailändska studien stod dermatofyter för 86 procent av odlingspositiva fynd. T. rubrum utgjorde 54 procent och T. mentagrophytes-komplexet 24 procent [2]. Även större laboratoriebaserade material visar att T. rubrum dominerar bland dermatofyter från hud och naglar [3].

En positiv odling av en icke-dermatofyt mögelsvamp från handen ska värderas försiktigt. Sådana fynd kan representera kontamination eller kolonisation. I den ovan nämnda studien identifierades icke-dermatofyta mögelsvampar i 14 procent av de positiva odlingarna, men antalet var litet och klinisk relevans var svårbedömd [2]. Om ett ovanligt mögel misstänks vara patogent bör samma organism påvisas upprepade gånger från adekvat tagna prov, tillsammans med mikroskopiska svampelement och en förenlig klinisk bild.

Smittvägar och riskfaktorer

Antropofila dermatofyter sprids mellan människor, direkt eller via kontaminerade textilier, skor, handskar, handdukar, sängkläder och hygienredskap. Zoofila arter överförs från djur och ger ofta en mer inflammatorisk infektion. Geofila arter kan förvärvas från jord. Dermatofyter kan kvarstå i hemmiljön, och genetiskt eller epidemiologiskt stöd för smitta mellan hushållsmedlemmar har påvisats i 44 till 47 procent av studerade hushåll där någon haft dermatofytos eller onykomykos [4].

Viktiga riskfaktorer är:

• Samtidig tinea pedis eller onykomykos
• Upprepad kontakt med infekterade fötter eller naglar
• Fuktigt arbete, täta skyddshandskar och handsvett
• Hudbarriärskada, fissurer eller mekaniskt trauma
• Diabetes mellitus
• Hög ålder
• Immunsuppression, inklusive systemiska kortikosteroider, transplantation och hematologisk sjukdom
• Kontakt med infekterade personer eller djur
• Vistelse i varmt och fuktigt klimat
• Tidigare olämplig behandling med topikala kortikosteroider

Två fötter och en hand-syndromet är en klassisk autoinokulationssituation. I en retrospektiv multicenterstudie av 80 mykologiskt verifierade fall föregick tinea pedis eller onykomykos vanligen handinfektionen. Tinea manuum uppkom oftast på den hand som patienten använde för att klia fotsulorna eller peta på infekterade tånaglar, inte nödvändigtvis på den dominanta handen [5].

Patofysiologi

Dermatofyter adhererar till keratinocyter och bryter ned keratin med proteaser och andra enzymer. Infektionen förblir vanligen begränsad till stratum corneum eftersom epidermal omsättning, hudens lipider och det medfödda och cellmedierade immunförsvaret motverkar djupare invasion. Den tjocka hornlagret i handflatan kan samtidigt försvåra läkemedelspenetration och bidra till långvarig, hyperkeratotisk sjukdom [1,6].

Kronisk infektion gynnas av upprepad inokulation från fötter eller naglar, fukt, ocklusion, bristande följsamhet och nedsatt cellmedierat immunförsvar. Topikala kortikosteroider minskar erytem och klåda men hämmar det lokala immunsvaret. Resultatet kan bli en mindre fjällande, mindre välavgränsad men mer utbredd infektion, tinea incognito. Kortikosteroider kan också gynna follikulär eller djupare invasion hos predisponerade patienter [7].

Klinisk bild

Hyperkeratotisk tinea manuum

Den vanligaste formen är en kronisk, torr och ofta ensidig eller tydligt asymmetrisk fjällning i handflatan. Typiska fynd är:

• Diffus vitaktig fjällning
• Hyperkeratos längs handflatans linjer
• Fissurer
• Mild rodnad
• Sparsam eller måttlig klåda
• Skarp övergång mot mindre påverkad hud
• Samtidig fjällning på fingrarnas volarsidor

Fjällningen kan vara mest framträdande i handflatans fåror. Bilateral sjukdom förekommer och utesluter inte diagnosen. I ett publicerat dermatoskopiskt fall framträdde vita fjäll huvudsakligen i handflatans fåror, till skillnad från den mer diffusa fjällningen vid psoriasis och de gulaktiga fjällen eller spongiotiska strukturerna vid handeksem [8]. Fyndets diagnostiska prestanda är dock inte validerad i större studier.

Inflammatorisk och vesikulär form

Zoofila dermatofyter och arter inom T. mentagrophytes-komplexet kan orsaka en mer akut reaktion med:

• Erytem
• Vesikler eller bullae
• Pustler
• Klåda eller sveda
• Fjällande aktiv rand
• Central förbättring vid ringformiga lesioner
• Krustor efter sönderrivning

På handryggen liknar infektionen ofta tinea corporis, med en centrifugalt växande, ringformig plaque och aktiv rand. Interdigital tinea kan ge fjällning, maceration och fissurer, men interdigitalt engagemang förefaller vara mindre vanligt än palmart engagemang vid tinea manuum [2].

Samtidiga infektioner

Hela hudkostymen behöver inte undersökas rutinmässigt, men båda fötterna, samtliga finger- och tånaglar samt andra symtomgivande områden ska inspekteras. I den retrospektiva tinea manuum-studien hade 43 procent fingernagelonykomykos, 27 procent tinea pedis och omkring 60 procent ytterligare svampinfektion i hud eller naglar [2].

Följande kombinationer är särskilt viktiga:

Tinea incognito

Tinea incognito kan efterlikna framför allt kroniskt handeksem eller psoriasis. Typiska ledtrådar är tidigare användning av topikal kortikosteroid eller kalcineurinhämmare, snabb symtomlindring följd av recidiv, gradvis perifer utbredning och asymmetri. Fjällningen kan vara sparsam, kanten otydlig och den centrala uppklarningen saknas [7].

I en litteraturöversikt av steroidmodifierad tinea var eksemliknande lesioner vanligast och utgjorde ungefär hälften av fallen. T. rubrum var vanligaste agens, följt av T. mentagrophytes och M. canis [9]. Dessa data omfattade flera anatomiska lokaler, inte enbart händer.

Tecken på djupare infektion

Dermatofyter kan i sällsynta fall penetrera hårfolliklar och dermis. Misstänk Majocchis granulom eller annan djup dermatofytos vid:

• Follikulära papler eller pustler
• Infiltrerade noduli
• Smärta snarare än enbart klåda
• Uteblivet svar på korrekt lokalbehandling
• Immunsuppression
• Långvarig behandling med topikala kortikosteroider
• Histologiskt granulomatös inflammation

Sådana patienter ska bedömas dermatologiskt. Ytligt hudskrap kan vara negativt och hudbiopsi med svampfärgning kan krävas.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• Debut, duration och progression
• Ensidighet eller bilateralitet
• Klåda, sveda, smärta, vesikler och fissurer
• Tinea pedis, nagelförändringar eller svampinfektion på andra lokaler
• Tidigare behandling och faktisk behandlingstid
• Kortikosteroider, kalcineurinhämmare och fasta kombinationskrämer
• Kontaktsmitta i hushållet
• Kontakt med husdjur, lantbruksdjur, gnagare eller jord
• Arbete med vatten, handskar, djur eller jord
• Resa eller ursprung i område med utbredd resistent dermatofytos
• Diabetes, immunsuppression, lever- eller njursjukdom
• Graviditet och amning
• Aktuella läkemedel inför eventuell peroral antimykotisk behandling

Klinisk undersökning

Undersök båda händerna med handflator, handryggar, fingersidor, interdigitalrum och naglar. Jämför sidorna. Inspektera därefter båda fötterna, särskilt fotsulor, tåmellanrum och tånaglar. Leta efter aktiv perifer fjällning där prov kan tas.

Klinisk bedömning ensam har begränsad specificitet. I en primärvårdsstudie av erytematösa och fjällande dermatoser hade klinisk bedömning 81 procents sensitivitet men endast 45 procents specificitet jämfört med odling. Det positiva prediktiva värdet var 24 procent [10]. Även om studien inte var specifik för händer stödjer den mykologisk verifiering vid långvarig eller behandlingskrävande handdermatos.

Provtagning

1. Välj aktiv fjällning, vanligen i lesionens periferi eller i tydligt fjällande handflatefåror.
2. Avlägsna ytliga lösa fjäll om området är kontaminerat av kräm.
3. Skrapa rikligt med skalpell, kyrett eller objektglas.
4. Fördela materialet till direktmikroskopi och, när indicerat, odling eller PCR.
5. Prova nagelmaterial separat om onykomykos misstänks.
6. Ange lokal, klinisk frågeställning, tidigare antimykotisk behandling, djurkontakt och eventuell misstanke om resistens på remissen.

Prov ska helst tas före antimykotisk behandling. Om patienten redan behandlas kan både direktmikroskopi och odling bli negativa, särskilt odlingen. Någon allmänt accepterad utsättningstid för hudprov vid tinea manuum är inte fastställd. Om tillståndet medger det kan några dagars uppehåll med lokalbehandling förbättra provtagningsförutsättningarna, men stark klinisk misstanke ska inte avfärdas enbart på grund av ett negativt prov efter behandling.

Direktmikroskopi

Hudskrap behandlas vanligen med 10 till 20 procent kaliumhydroxid. Förgrenade, septate hyfer eller artrokonidier stödjer svampinfektion. Metoden är snabb och billig men operatörsberoende. Ett negativt resultat utesluter inte tinea, särskilt vid sparsamt provmaterial eller tidigare behandling. Fluorescerande färgämnen som kalcofluor white kan öka känsligheten men kräver fluorescensmikroskop [6,11].

Direktmikroskopi visar svampelement men bestämmer inte art eller resistens. Hyfernas närvaro ska tolkas tillsammans med morfologi och provlokal. Jästsvamp eller saprofyta mögelsvampar kan kräva en annan klinisk värdering än dermatofyter.

Svampodling

Odling möjliggör bedömning av viabilitet och ofta artidentifiering. Provet odlas på selektiva medier, vanligen Sabouraudagar med och utan cykloheximid. Svarstiden är ofta 1 till 4 veckor och falskt negativa svar förekommer [11].

Odling rekommenderas särskilt vid:

• Atypisk klinisk bild
• Utbredd eller recidiverande sjukdom
• Samtidig onykomykos
• Immunsuppression
• Negativ direktmikroskopi trots hög misstanke
• Uteblivet svar på korrekt genomförd behandling
• Misstänkt zoofil infektion
• Misstanke om T. indotineae eller annan resistent dermatofyt
• Övervägande av längre peroral behandling

Ett enstaka fynd av icke-dermatofyt mögelsvamp är inte tillräckligt för att fastställa etiologi. Kontakta klinisk mikrobiolog vid svårtolkat fynd.

PCR och molekylär diagnostik

Dermatofyt-PCR kan ge snabbare och känsligare diagnostik än odling och kan i vissa system identifiera art eller artkomplex. I en utvärdering av 312 hud-, nagel- och hårprov hade multiplex-PCR 92,9 procents sensitivitet och 96,6 procents specificitet mot en sammansatt klinisk och mykologisk referensstandard. Odlingens sensitivitet var 86,7 procent [12]. I ett större PCR-baserat laboratorieflöde med 4 483 prov var sensitiviteten 94,6 procent och det negativa prediktiva värdet 98,0 procent [13].

Prestanda varierar mellan metoder och laboratorier. PCR kan påvisa DNA från icke-viabla svampar och kan därför förbli positiv efter framgångsrik behandling. Alla kommersiella paneler identifierar inte ovanliga arter eller icke-dermatofyta mögelsvampar. Ett äldre pilotmaterial visade betydligt lägre sensitivitet, vilket illustrerar att laboratoriets metod och provkvalitet är avgörande [14].

Vid misstanke om T. indotineae krävs särskild molekylär artbestämning, vanligen sekvensering av ITS-regionen eller validerad artspecifik PCR. Konventionell morfologi kan inte säkert skilja arten från närstående arter inom T. mentagrophytes/interdigitale-komplexet.

Histopatologi

Hudbiopsi är inte rutinmetod vid ytlig tinea manuum. Den är aktuell vid nodulär, granulomatös eller terapiresistent sjukdom och när psoriasis, eksem, kutant lymfom eller annan inflammatorisk dermatos fortfarande misstänks. Periodic acid-Schiff-färgning eller metenaminsilverfärgning kan påvisa svampelement i hornlager eller folliklar, men ger inte artbestämning.

Diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Asymmetrisk fjällning,<br>hyperkeratos eller aktiv rand"] --> B["Undersök händer, fötter<br>och samtliga naglar"]
B --> C["Ta hudskrap från<br>aktiv fjällning"]
C --> D["Direktmikroskopi"]
D -->|"Positiv"| E["Bedöm utbredning,<br>naglar och riskfaktorer"]
D -->|"Negativ men låg misstanke"| F["Överväg annan diagnos"]
D -->|"Negativ men hög misstanke"| G["Odling och dermatofyt-PCR"]
E --> H["Lokaliserad och<br>utan nagelengagemang"]
E --> I["Utbredd, recidiverande,<br>nagelengagemang eller immunsuppression"]
H --> J["Topikalt antimykotikum"]
I --> K["Odling eller PCR<br>och överväg peroral behandling"]
J --> L["Klinisk kontroll efter<br>2 till 4 veckor"]
K --> L
L -->|"Otillräckligt svar"| M["Kontrollera diagnos, följsamhet,<br>reservoar och resistens"]
L -->|"Utläkt"| N["Slutför behandling<br>och förebygg reinfektion"]

Differentialdiagnoser

Handeksem och tinea kan samexistera. Ett positivt mykologiskt prov behöver därför inte förklara alla symtom. Kvarstående eksem efter mykologisk utläkning ska handläggas som separat inflammatorisk sjukdom, med bedömning av exponering och vid behov epikutantest.

Behandling

Behandlingsprinciper

Målet är klinisk och mykologisk utläkning samt eliminering av reservoarer. Behandla samtidig tinea pedis och relevant onykomykos. Annars kan handen återinfekteras trots korrekt lokalbehandling.

Direkt evidens för behandling av just tinea manuum är begränsad. Rekommendationerna bygger därför huvudsakligen på studier av tinea corporis och tinea pedis samt klinisk erfarenhet. I en Cochraneöversikt av 129 studier med 18 086 patienter med tinea corporis eller cruris var topikalt terbinafin, naftifin och klotrimazol effektivare än placebo. Evidensens kvalitet var låg till mycket låg och studierna var heterogena [15]. En systematisk översikt av randomiserade studier vid tinea pedis fann att topikalt terbinafin och butenafin var effektivare än placebo, men underlaget för jämförelser mellan aktiva läkemedel var begränsat [16].

Topikal behandling

Topikal monoterapi är förstahandsval vid lokaliserad, ytlig tinea manuum utan nagelengagemang eller uttalad hyperkeratos.

Praktiskt genomförande:

• Applicera tunt över hela förändringen och 1 till 2 cm utanför synlig kant.
• Behandla även fingrarnas sidor och fåror om dessa är engagerade.
• Tvätta och torka händerna före applicering.
• Undvik onödig handtvätt direkt efter applicering.
• Fullfölj ordinerad behandling även om klåda och erytem förbättras tidigt.
• Vid uttalad hyperkeratos kan mjukgörande behandling förbättra barriären och minska fissurer, men ersätter inte antimykotikum.

Terbinafin har fungicid effekt mot dermatofyter och kan ges under kortare tid än azoler. Azoler har bredare aktivitet mot jästsvampar men kräver ofta längre behandling. Valet påverkas av tillgänglighet, pris, tidigare behandling och misstänkt agens.

Exakta godkända indikationer, rekommenderad behandlingstid och tillgängliga beredningar kan skilja sig mellan svenska produktresuméer och internationell litteratur. Kontrollera därför aktuell svensk produktinformation, särskilt vid behandling av barn, graviditet, amning och nedsatt lever- eller njurfunktion.

Topikala kortikosteroider ska inte användas som monoterapi. Fasta kombinationer av antimykotikum och kortikosteroid ger snabbare minskning av inflammation men förbättrar inte säkert den mykologiska utläkningen och kan maskera sjukdomen. Cochraneöversikten fann liknande mykologisk utläkning med azol i monoterapi och azol i kombination med kortikosteroid, medan evidensen för klinisk skillnad var mycket osäker [15]. Specialistöversikter av tinea incognito rekommenderar utsättning av kortikosteroid och riktad antimykotisk behandling [7,9].

Indikationer för peroral behandling

Överväg systemisk behandling vid:

• Uttalat hyperkeratotisk tinea manuum
• Omfattande engagemang av handflata, handrygg eller flera hudområden
• Två fötter och en hand-syndrom
• Samtidig finger- eller tånagelonykomykos
• Uteblivet svar efter korrekt diagnostiserad och genomförd lokalbehandling
• Tinea incognito med utbredd sjukdom
• Follikulär eller djup dermatofytos
• Immunsuppression
• Frekventa recidiv trots behandling av exponeringsfaktorer

I den senaste retrospektiva tinea manuum-studien fick 57 procent systemisk behandling utöver lokalbehandling. Studien var inte randomiserad och visade ingen säker skillnad mellan regimer, vilket innebär att den inte kan användas för att fastställa optimal behandlingstid eller preparat [2].

Terbinafin

Terbinafin 250 mg dagligen i 2 till 4 veckor är ett rimligt förstahandsalternativ vid systembehandlingskrävande tinea manuum, förutsatt att resistens inte misstänks. Systematiska data från tinea pedis visar att peroralt terbinafin är effektivt och minst jämförbart med itraconazol, men resultaten kan inte utan vidare överföras till alla former av handinfektion [16,17].

Kontrollera leverstatus före behandling. Terbinafin ska undvikas vid aktiv eller kronisk leversjukdom. Patienten ska avbryta behandlingen och söka vård vid ikterus, mörk urin, uttalad trötthet, ihållande illamående, generaliserat exantem eller slemhinnepåverkan. Smak- eller luktstörning är ovanligt men kan vara långvarig.

Vid kort behandling hos en i övrigt frisk person är rutinmässiga upprepade leverprover vanligen inte nödvändiga om inga symtom uppkommer. Vid längre behandling, hög ålder, samsjuklighet eller leverpåverkande läkemedel bör individuell provtagningsplan göras. Större säkerhetsmaterial från behandling av onykomykos visar att kliniskt betydande leverpåverkan är sällsynt, men basalt leverstatus rekommenderas [18,19].

Itrakonazol

Itrakonazol kan användas när terbinafin är kontraindicerat, har misslyckats eller när resistent dermatofyt misstänks. Kapslar bör tas tillsammans med mat och kräver sur magsäcksmiljö för god absorption. Protonpumpshämmare, H2-blockerare och antacida kan minska absorptionen.

Itrakonazol hämmar CYP3A4 och kan ge kliniskt betydelsefulla interaktioner. Kontrollera alltid interaktioner mot patientens fullständiga läkemedelslista. Läkemedlet ska undvikas vid ventrikulär dysfunktion eller hjärtsvikt och användas försiktigt vid leversjukdom. Basalt leverstatus rekommenderas [18,19].

Samtidig onykomykos

Nagelengagemang behöver bekräftas separat eftersom psoriasis, trauma och andra nageldystrofier kan efterlikna onykomykos. Nageln kan fungera som reservoar och kräver betydligt längre behandling än hudinfektionen. För fingernagelonykomykos används vanligen terbinafin 250 mg dagligen i 6 veckor. Vid tånagelonykomykos används vanligen 12 veckor. Dessa behandlingstider avser nagelinfektionen, inte okomplicerad tinea manuum [19].

Graviditet, amning och barn

Vid begränsad tinea under graviditet bör topikal behandling väljas. Topikala azoler och allylaminer har låg systemisk absorption, medan data för perorala antimykotika under graviditet är mer begränsade. Elektiv systembehandling bör därför skjutas upp om möjligt [20].

Tinea manuum hos barn är ovanligare än hos vuxna. Diagnosen ska verifieras mykologiskt, särskilt eftersom atopiskt och irritativt handeksem är vanligare. Lokaliserad sjukdom behandlas topikalt. Peroral behandling bör individualiseras efter vikt, ålder, art och sjukdomsutbredning, vanligen i samråd med barnläkare eller dermatolog.

Antifungal resistens och Trichophyton indotineae

Terbinafinresistenta dermatofyter har spridits internationellt. T. indotineae är särskilt förknippad med utbredd, kliande och recidiverande dermatofytos samt mutationer i genen för squalenepoxidas. Handengagemang är mindre vanligt än tinea corporis och cruris, men kan förekomma som del av utbredd sjukdom.

Misstänk resistens vid:

• Ingen förbättring trots verifierad dermatofytos, adekvat dos och god följsamhet
• Snabbt recidiv efter fullföljd behandling
• Utbredd tinea på flera kroppsregioner
• Tidigare upprepade kurer med terbinafin
• Ursprung, resa eller nära kontakt med person från område där T. indotineae är vanligt, särskilt Sydasien
• Odlingssvar som anger T. mentagrophytes/interdigitale-komplex i förening med behandlingssvikt

En systematisk översikt identifierade 94 kliniskt terbinafinresistenta fall med tillgängliga data om minsta hämmande koncentration och mutationer i squalenepoxidasgenen. Mutationerna F397L och L393F var starkt associerade med klinisk resistens. Kliniska brytpunkter saknas dock och laboratorieresultat korrelerar inte alltid med behandlingssvar [21].

Vid misstänkt resistens ska fortsatt upprepning av terbinafinkurer utan förnyad diagnostik undvikas. Ta odling och begär molekylär artbestämning samt resistensbestämning om laboratoriet erbjuder detta. Itrakonazol är det bäst dokumenterade alternativet vid T. indotineae, men även azolresistens förekommer. I en systematisk översikt av 64 molekylärt verifierade fall förbättrades eller läkte 32 av 36 patienter som slutligen fick itrakonazol, men återfall förekom och evidensen byggde huvudsakligen på fallrapporter [22]. En metaanalys av individuella patientdata fann terbinafinresistens i 85,3 procent av rapporterade T. indotineae-fall, klinisk utläkning hos 75,3 procent och recidiv hos 19,7 procent. Itrakonazol var associerat med bättre behandlingsresultat [23].

Sådan infektion bör handläggas tillsammans med dermatolog, infektionsläkare eller klinisk mikrobiolog. Svensk tillgång till molekylär artbestämning och resistensbestämning varierar mellan regioner och bör diskuteras med lokalt laboratorium.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Vid lokalbehandling bör klinisk förbättring ses inom 1 till 2 veckor. Bedöm efter 2 till 4 veckor om:

• Fjällning och erytem minskar
• Fissurer läker
• Patienten har följt dosering och behandlingstid
• Fötter och naglar har behandlats samtidigt
• Kortikosteroider eller kombinationskrämer har använts
• Diagnosen behöver omprövas

Kvarstående diskret torrhet efter avslutad behandling innebär inte alltid aktiv infektion. Vid osäkerhet bör direktmikroskopi eller odling upprepas innan systembehandling förlängs.

Handläggning vid behandlingssvikt

Vanliga orsaker är:

1. Fel diagnos, exempelvis handeksem eller psoriasis.
2. Otillräcklig provtagning eller falskt negativ mykologi.
3. För kort behandling eller bristande följsamhet.
4. Utebliven behandling av tinea pedis eller onykomykos.
5. Återexponering från hushållsmedlem, textilier, djur eller arbetsmiljö.
6. Uttalad hyperkeratos med dålig penetration av lokalbehandling.
7. Tinea incognito efter kortikosteroidbehandling.
8. Ovanligt agens eller antifungal resistens.
9. Immunsuppression eller djup dermatofytos.

Vid upprepade recidiv ska diagnosen återverifieras och odling eller PCR eftersträvas. Utred inte rutinmässigt för generell immunbrist vid ett enstaka okomplicerat fall. Överväg diabetesprovtagning, HIV-test eller annan riktad utredning vid utbredd, djup, ovanligt recidiverande eller terapiresistent infektion, särskilt om andra kliniska tecken föreligger.

Prognos

Lokaliserad dermatofytisk tinea manuum har i regel god prognos med korrekt behandling. Prognosen försämras av onykomykos, fortsatt fotsvamp, immunsuppression, olämplig kortikosteroidbehandling och resistent agens. I den retrospektiva tinea manuum-studien uppnådde 56,4 procent av de patienter som följdes dokumenterad utläkning, men resultatet påverkades av lång uppföljning, heterogena behandlingar, samtidig nagelsjukdom och ett tertiärt patienturval [2].

Djup invasiv dermatofytos är mycket sällsynt. En systematisk översikt av 160 publicerade fall fann immunsuppression, organtransplantation, genetiska defekter, diabetes och topikala immunsuppressiva läkemedel bland riskfaktorerna. Mortaliteten var 7,9 procent, men materialet avsåg selekterade invasiva fall och inte vanlig tinea manuum [24].

Förebyggande åtgärder

• Behandla samtidig tinea pedis och onykomykos.
• Undvik att klia fötterna eller peta på naglarna med den infekterade handen.
• Tvätta händerna efter kontakt med infekterade fötter och före applicering av läkemedel.
• Håll naglar korta och rengör nagelredskap.
• Dela inte handdukar, handskar, skor eller nagelredskap.
• Tvätta handdukar och strumpor regelbundet enligt textiliernas högsta tillåtna temperatur.
• Låt arbets- och skyddshandskar torka helt mellan användningarna.
• Använd bomullsinnerhandske om täta skyddshandskar måste bäras länge.
• Undersök och vid behov behandla symtomgivande hushållsmedlemmar.
• Bedöm husdjur veterinärt vid misstänkt zoofil smitta.
• Undvik topikala kortikosteroider på odifferentierad fjällande handdermatos innan tinea har övervägts.

Källor

1. Hill RC m.fl. Expert Panel Review of Skin and Hair Dermatophytoses in an Era of Antifungal Resistance. American Journal of Clinical Dermatology 2024. PMID: 38494575
2. Suphatsathienkul P m.fl. Tinea manuum: a 5 year retrospective study of demographic data, clinical characteristics, and treatment outcomes. Scientific Reports 2025. PMID: 39870704
3. Foster KW m.fl. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. Journal of the American Academy of Dermatology 2004. PMID: 15097959
4. Jazdarehee A m.fl. Transmission of Onychomycosis and Dermatophytosis between Household Members: A Scoping Review. Journal of Fungi 2022. PMID: 35050000
5. Daniel CR 3rd m.fl. Two feet-one hand syndrome: a retrospective multicenter survey. International Journal of Dermatology 1997. PMID: 9352405
6. Sahoo AK, Mahajan R. Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review. Indian Dermatology Online Journal 2016. PMID: 27057486
7. Kokandi AA. Tinea Incognito. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2024. PMID: 38737948
8. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in tinea manuum. Anais Brasileiros de Dermatologia 2018. PMID: 29924225
9. Ghaderi A m.fl. Updates on Tinea Incognita: Literature review. Current Medical Mycology 2023. PMID: 38375520
10. Lousbergh D m.fl. Diagnosing dermatomycosis in general practice. Family Practice 1999. PMID: 10625138
11. Pihet M, Le Govic Y. Reappraisal of Conventional Diagnosis for Dermatophytes. Mycopathologia 2017. PMID: 27718160
12. Harel F m.fl. Monocentric evaluation of the Novaplex dermatophyte multiplex qPCR assay in the diagnosis of dermatophytoses. Journal of Clinical Microbiology 2024. PMID: 39324812
13. Steixner S m.fl. Diagnostic Performance of a PCR-Based Approach for the Diagnosis of Dermatomycosis. Mycoses 2025. PMID: 41208750
14. Sharma R m.fl. A Pilot Study for the Evaluation of PCR as a Diagnostic Tool in Patients with Suspected Dermatophytoses. Indian Dermatology Online Journal 2017. PMID: 28584753
15. El-Gohary M m.fl. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25090020
16. Ward H m.fl. Consensus for the Treatment of Tinea Pedis: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Journal of Fungi 2022. PMID: 35448582
17. Hainer BL. Dermatophyte infections. American Family Physician 2003. PMID: 12537173
18. Gupta AK m.fl. The safety of oral antifungals for the treatment of onychomycosis. Expert Opinion on Drug Safety 2023. PMID: 37925672
19. Falotico JM, Lipner SR. Updated Perspectives on the Diagnosis and Management of Onychomycosis. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2022. PMID: 36133401
20. Kaul S m.fl. Treatment of Dermatophytosis in Elderly, Children, and Pregnant Women. Indian Dermatology Online Journal 2017. PMID: 28979861
21. Jegathees T m.fl. Emerging Terbinafine Resistant Trichophyton Dermatophytosis, Testing Options and Alternative Treatments: A Systematic Review. Australasian Journal of Dermatology 2025. PMID: 40704771
22. De Marco A m.fl. Cutaneous Infections Caused by Trichophyton indotineae: Case Series and Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40004809
23. Leeyaphan C m.fl. Therapeutic Outcomes in Patients With Trichophyton indotineae: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data. Mycoses 2025. PMID: 40186426
24. Wang R m.fl. Invasive dermatophyte infection: A systematic review. Mycoses 2021. PMID: 33217082