Tinea pedis (fotsvamp): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Tinea pedis är en dermatofytinfektion i fötternas hud, oftast orsakad av Trichophyton rubrum eller Trichophyton interdigitale. Tre huvudformer förekommer: interdigital, hyperkeratotisk av mockasintyp och vesikulobullös inflammatorisk tinea pedis. Diagnosen kan misstänkas kliniskt, men eksem, psoriasis och bakteriellt tåmellanrumsintertrigo är vanliga imitatorer. Direktmikroskopi av hudskrap från aktiv fjällande kant eller vesikeltak bör därför användas vid osäker diagnos, atypisk bild, behandlingssvikt, utbredd infektion eller planerad systemisk behandling. Odling eller molekylär diagnostik är motiverad vid svår, recidiverande eller behandlingsresistent sjukdom.

Lokal terbinafinbehandling är förstahandsalternativ vid avgränsad interdigital infektion och ges vanligen en gång dagligen i 1 vecka. Ett azolpreparat, exempelvis klotrimazol två gånger dagligen i 4 veckor, är ett likvärdigt alternativ men kräver längre behandling. Hyperkeratotisk tinea pedis behöver ofta 2 till 4 veckors lokal behandling, ibland längre, och kan behandlas med samtidig karbamid för att förbättra penetrationen. Systemisk behandling reserveras för utbredd, recidiverande eller terapiresistent infektion, samtidig onykomykos eller betydande immunsuppression. Före systemisk behandling ska diagnosen bekräftas mykologiskt och interaktioner, leverfunktion, graviditet och samsjuklighet bedömas.

Fötter och tåmellanrum ska hållas torra, ocklusiva skor bör undvikas och samtidig onykomykos eller tinea på andra lokaler ska identifieras. Illaluktande, kraftigt macererade eller eroderade tåmellanrum talar för bakteriell saminfektion. Tinea pedis och tåmellanrumsintertrigo kan utgöra inkörsport för cellulit, särskilt vid diabetes, ödem, kärlsjukdom eller tidigare cellulit.

Bakgrund och epidemiologi

Tinea pedis, fotsvamp, är en ytlig infektion av keratiniserad hud på fötterna. Infektionen orsakas huvudsakligen av antropofila dermatofyter. T. rubrum och T. interdigitale dominerar, medan Epidermophyton floccosum och andra dermatofyter är mindre vanliga. Jästsvamp och mögelsvampar kan orsaka kliniskt liknande infektioner, men dessa bör inte rutinmässigt betecknas som tinea pedis utan mikrobiologiskt stöd [1].

Den globala punktprevalensen har uppskattats till omkring 3 procent, men siffrorna varierar betydligt mellan populationer och diagnostiska metoder. Livstidsrisken har i vissa studier uppskattats till uppemot 70 procent. Infektionen är vanligast efter puberteten, med högst incidens mellan cirka 16 och 45 års ålder, och rapporteras oftare hos män än hos kvinnor [1].

Hos barn är tinea pedis mindre vanlig och bör inte slentrianmässigt antas vara orsaken till plantar dermatit. En systematisk översikt av 29 studier på barn och ungdomar fann prevalenser från 0,03 till 15,6 procent. Skillnaderna berodde delvis på ålder, miljö, klimat och diagnostisk metod. I mykologiskt verifierade fall utgjorde dermatofyter 96 procent av isolaten, varav T. rubrum 53 procent och T. mentagrophytes eller närstående taxa 42 procent [2].

Dermatofyter bryter ned keratin och koloniserar i första hand stratum corneum. Värme, svettning, maceration och ocklusion gynnar etablering och fortlevnad. Smitta sker genom direktkontakt med infekterad hud eller indirekt via hudflagor på golv, strumpor, skor, handdukar och andra föremål. Hushållssmitta är sannolikt viktigare än enstaka exponering i simhall eller omklädningsrum. Samtidig onykomykos fungerar ofta som reservoar för återkommande infektion [1,3].

Riskfaktorer

Kliniskt betydelsefulla riskfaktorer är:

• tidigare tinea pedis eller onykomykos
• infektion hos hushållskontakt
• täta eller dåligt ventilerade skor
• hyperhidros och långvarig fuktbelastning
• upprepade aktiviteter i gemensamma duschar och omklädningsrum
• idrott, militärtjänst och arbete som kräver slutna skyddsskor
• diabetes mellitus
• perifer kärlsjukdom eller ödem
• hudbarriärskada, fissurer eller maceration
• psoriasis eller atopiskt eksem
• immunsuppression
• hög ålder, nedsatt rörlighet eller svårigheter att sköta fötterna.

En studie av 200 patienter med bakteriell tåmellanrumsinfektion visade att 50 procent hade bilateral sjukdom, 33 procent recidiv och 20 procent samtidig cellulit. Diabetes, rökning, hyperhidros och arbete i slutna skor var vanliga faktorer [4]. Dessa resultat avser selekterade patienter med bakteriell tåmellanrumsinfektion och ska inte direkt överföras till okomplicerad tinea pedis.

Klinisk bild

Pruritus är vanligt, men infektionen kan vara asymtomatisk. Brännande känsla, ömhet och smärta talar ofta för fissurer, kraftig inflammation eller bakteriell saminfektion. Hela hudkostymen och samtliga naglar bör undersökas eftersom samtidig tinea manuum, tinea cruris och onykomykos påverkar sannolikheten för diagnos och risken för recidiv.

Kliniska huvudformer

Interdigital tinea pedis är vanligast. Fjällningen sitter ofta perifert kring ett vitt, uppluckrat tåmellanrum. Djupa fissurer kan vara smärtsamma. Kraftig maceration, erosioner, purulent sekretion och illaluktande fötter bör väcka misstanke om bakteriell överväxt, särskilt med gramnegativa bakterier.

Hyperkeratotisk tinea pedis är vanligen kronisk. Diffus fin eller lamellär fjällning följer hälen, sulan och fotens laterala och mediala kanter. Den proximala delen av fotryggen är oftast sparad. Uttalad hyperkeratos minskar penetrationen av lokala läkemedel och bidrar till behandlingssvikt.

Vesikulobullös tinea pedis utvecklas mer akut. Vesiklerna sitter ofta på hålfoten eller den mediala plantarsidan. Prov för direktmikroskopi tas från vesikeltaket eller från fjällande hud i periferin. Purulent innehåll, snabbt ökande smärta och omgivande erytem talar för bakteriell saminfektion.

Klinisk bild kan vara otillräcklig för säker diagnos. En praktisk översikt över ytliga svampinfektioner betonar särskilt överlappningen med eksem, psoriasis och bakteriell infektion samt risken för cellulit och fotsår om hudbarriären bryts [5].

Tinea incognito

Tinea incognito är dermatofytinfektion vars morfologi förändrats genom lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling, kalcineurinhämmare eller annan immunsuppression. Erytem, fjällning och aktiv kant kan minska initialt samtidigt som infektionen breder ut sig. Senare kan lesionerna bli eksemlika, pustulösa, follikulära eller diffust infiltrerade. Diagnosen kräver aktiv efterfrågan om använda hudpreparat och ofta mykologisk provtagning [6].

Associerade fynd och komplikationer

Samtidig onykomykos är vanlig och kan vara både följd av och reservoar för tinea pedis. Typiska fynd är förtjockad, missfärgad, skör nagelplatta och subungual hyperkeratos. Nagelförändringar ska dock verifieras mykologiskt innan systemisk behandling eftersom trauma, psoriasis och andra nageldystrofier är vanliga.

Tinea manuum är ofta unilateral och kombinerad med bilateral tinea pedis, så kallat två fötter och en hand-syndrom. I en serie av 80 mykologiskt verifierade fall föregick fotinfektionen vanligen handinfektionen. Den drabbade handen var ofta den som användes för att klia fötterna eller plocka på tånaglarna [7].

En dermatofytidreaktion kan ge symmetriska kliande papler eller vesikler på händerna. Utslaget innehåller inte dermatofyter och förbättras när den primära fotinfektionen behandlas [1].

Utredning och diagnostik

Klinisk bedömning

Anamnesen bör omfatta:

• duration, recidiv och tidigare behandling
• klåda, sveda, smärta, lukt och sekretion
• hyperhidros och användning av täta skor
• smitta eller liknande besvär i hushållet
• simhall, omklädningsrum, idrott och yrkesexponering
• samtidig nagel-, hand-, ljumsk- eller kroppsinfektion
• diabetes, kärlsjukdom, ödem och immunsuppression
• tidigare kortikosteroid eller kalcineurinhämmare på utslaget
• läkemedel och leversjukdom om systemisk behandling övervägs.

Inspektera båda fötterna, samtliga tåmellanrum, sulor, fotkanter och naglar. Palpera fotpulsar och bedöm sensibilitet vid diabetes, sår, nekros eller misstänkt ischemi. Rodnad som sträcker sig utanför den fjällande förändringen, värmeökning, svullnad och allmänpåverkan talar för bakteriell cellulit och kräver separat handläggning.

När behövs mykologisk provtagning?

Provtagning rekommenderas särskilt vid:

• atypisk eller osäker klinisk bild
• mockasintyp eller vesikulobullös sjukdom
• tidigare lokal kortikosteroidbehandling
• terapisvikt eller täta recidiv
• utbredd infektion
• diabetes med fissurer, erosioner eller fotsår
• immunsuppression
• samtidig misstänkt onykomykos
• planerad systemisk svampbehandling
• misstanke om ovanlig art eller resistens.

Vid ett första typiskt, begränsat interdigitalt utslag hos en i övrigt frisk patient är empirisk lokal behandling rimlig om provtagning inte är lätt tillgänglig. Utebliven tydlig förbättring ska då leda till omprövning och mykologisk undersökning.

Provtagningsteknik

1. Ta prov innan svampbehandling påbörjas, om detta kan göras utan olämplig fördröjning.
2. Rengör vid behov försiktigt bort salva och ytlig smuts. Undvik att blöta området.
3. Skrapa rikligt med fjäll från den aktiva kanten. Vid interdigital sjukdom tas material från kanten av macerationen, inte enbart från den mest uppluckrade centrala huden.
4. Vid vesikulobullös form tas taket från en färsk vesikel och fjäll från omgivande aktiv kant.
5. Fördela provet enligt laboratoriets instruktioner för direktmikroskopi, odling eller PCR.
6. Vid stark klinisk misstanke och negativt första prov bör provtagningen upprepas från ett mer aktivt område.

Direktmikroskopi

Hudskrap behandlas vanligen med 10 till 20 procent kaliumhydroxid. Keratin löses upp och septata, förgrenade hyfer kan påvisas. Metoden är snabb och billig men kan inte säkert artbestämma dermatofyten eller visa om organismen är levande.

I en poolad analys av 460 patienter var sensitiviteten för kaliumhydroxidpreparat 73,3 procent och specificiteten 42,5 procent när klinisk bedömning användes som referens. Odling hade lägre sensitivitet, 41,7 procent, men högre specificitet, 77,7 procent. Eftersom ingen av metoderna är en perfekt referens ska siffrorna tolkas försiktigt. Undersökningarna är komplementära och ett negativt resultat utesluter inte infektion [8].

Odling och molekylär diagnostik

Svampodling möjliggör artbestämning och visar en livskraftig organism, men resultatet tar vanligen minst 1 till 2 veckor och sensitiviteten påverkas av provkvalitet, tidigare behandling och transport. Odling bör prioriteras vid terapisvikt, ovanlig klinisk bild, utbredd sjukdom och misstanke om icke-dermatofyt eller resistens.

PCR-baserade metoder kan ge snabbare och känsligare diagnostik och i vissa fall artbestämning direkt från hudskrap. Metodernas tillgänglighet och artspektrum varierar mellan laboratorier. Ett positivt DNA-fynd behöver tolkas tillsammans med kliniken eftersom metoden inte alltid skiljer aktiv infektion från kvarvarande eller ytligt förekommande genetiskt material. Molekylär diagnostik är särskilt värdefull när odlingen är negativ trots stark klinisk misstanke eller när en svåridentifierad dermatofyt misstänks [9].

Hudbiopsi är sällan nödvändig. Den kan övervägas vid infiltrerade, nodulära eller terapiresistenta förändringar och vid misstanke om Majocchis granulom, psoriasis, kutant lymfom eller annan djupare dermatos. Periodic acid-Schiff-färgning eller silverfärgning kan påvisa hyfer i stratum corneum.

flowchart TD
A["Misstänkt tinea pedis<br>inspektera båda fötter och naglar"] --> B["Typisk och begränsad<br>interdigital förändring"]
B -->|"Ja"| C["Lokal behandling<br>och fuktreducerande åtgärder"]
B -->|"Nej"| D["Ta hudskrap från<br>aktiv kant eller vesikeltak"]
D --> E["Direktmikroskopi<br>eventuellt odling eller PCR"]
E -->|"Svamp påvisad"| F["Behandla efter utbredning<br>och klinisk form"]
E -->|"Negativt fynd"| G["Ompröva differentialdiagnoser<br>eller upprepa prov"]
C --> H["Kontrollera effekt<br>efter avslutad kur"]
F --> H
H -->|"Otillräcklig effekt"| I["Bedöm följsamhet, onykomykos,<br>återsmitta och resistens"]
H -->|"God effekt"| J["Fortsatt fotvård<br>och recidivprevention"]

Differentialdiagnoser

Kraftigt macererade tåmellanrum kan innehålla både dermatofyter och bakterier. I en prospektiv fallkontrollstudie var interdigital tinea pedis associerad med cellulit i nedre extremiteten, oddskvot 3,86, när förekomsten av patogena tåmellanrumsbakterier inte inkluderades i modellen. Den starkaste lokala kopplingen var förekomst av Staphylococcus aureus eller beta-hemolytiska streptokocker i tåmellanrummen [10]. Resultatet stöder aktiv behandling av fissurer, maceration och bakteriellt intertrigo hos patienter med återkommande cellulit.

Behandling

Behandlingsmål

Behandlingen ska:

• eliminera aktiv dermatofytinfektion
• lindra klåda, sveda och inflammation
• återställa hudbarriären
• behandla bakteriell saminfektion när sådan finns
• minska smittspridning och återsmitta
• identifiera onykomykos och andra svampreservoarer
• förebygga cellulit och fotsår hos riskpatienter.

Allmänna åtgärder

Patienten bör tvätta fötterna skonsamt och torka noggrant, särskilt mellan tårna. Separera vid behov tätt liggande tår med en torr kompress eller tåseparator. Byt strumpor dagligen och efter kraftig svettning. Välj ventilerade skor och låt använda skor torka ordentligt innan de används igen. Ocklusiva skor bör användas så kort tid som arbetsskydd och klimat tillåter.

Dela inte skor, strumpor eller handdukar. Använd badtofflor i gemensamma duschar, främst för att minska exponering och spridning. Strumpor bör tvättas enligt materialets högsta tillåtna temperatur. Antifungalt eller uttorkande puder kan minska fukt i skor och tåmellanrum men ersätter inte verksam behandling. Evidensen för specifika metoder för skodesinfektion och andra hygienåtgärder är begränsad, trots att råden är biologiskt rimliga och kliniskt etablerade [11].

Hyperhidros bör behandlas om den bidrar till recidiv. Samtidig onykomykos och tinea på andra lokaler behöver bedömas och ofta behandlas för att minska risken för återinfektion.

Hos patienter med diabetes ska tröskeln vara låg för fotstatus, mykologisk diagnostik och tidig behandling. Fissurer och erosioner kan ge bakterier tillträde och bidra till cellulit eller fotsår. Lokal behandling är vanligen tillräcklig vid okomplicerad infektion, medan systemisk behandling kan övervägas vid utbredd eller terapiresistent sjukdom efter säker diagnos [12].

Lokal antimykotisk behandling

Lokal behandling är förstahandsval vid avgränsad tinea pedis. Krämen eller lösningen appliceras tunt på hela den drabbade ytan och 1 till 2 cm utanför synlig förändring. Vid interdigital sjukdom behandlas samtliga angränsande tåmellanrum. Huden ska vara torr före applicering.

Både allylaminer och azoler är effektivare än placebo. I en Cochraneöversikt av 67 randomiserade studier minskade allylaminer risken för behandlingssvikt jämfört med azoler, relativ risk 0,63. Skillnaden var dock måttlig och äldre studier hade varierande kvalitet [13]. En senare systematisk översikt fann att lokal terbinafinbehandling gav nästan fyra gånger högre sannolikhet för utläkning än vehikel, relativ risk 3,9. Underlaget var begränsat och flera studier hade risk för bias [11].

Terbinafin 1 procent en gång dagligen i 1 vecka är ett lämpligt förstahandsalternativ vid okomplicerad interdigital tinea pedis. En randomiserad studie med 429 patienter fann effektiv behandling hos 83 procent efter terbinafinlösning i 1 vecka och hos 82 procent efter klotrimazollösning i 4 veckor [14]. En placebokontrollerad studie visade mykologisk utläkning hos 91,4 procent efter terbinafinkräm en gång dagligen i 7 dagar, jämfört med 37,1 procent med vehikel [15].

Klotrimazol 1 procent två gånger dagligen i 4 veckor är ett välbeprövat alternativ. Azoler kan vara särskilt praktiska när Candida också övervägs, men klinisk osäkerhet bör i första hand hanteras med provtagning.

En filmbildande engångslösning med terbinafin 1 procent har dokumenterad effekt vid interdigital tinea pedis. I en randomiserad studie uppnåddes effektiv behandling efter 6 veckor hos 63 procent, jämfört med 17 procent med vehikel. Mykologisk utläkning var 72 respektive 21 procent [16]. Tillgänglighet och godkända beredningar kan skilja sig i Sverige och ska kontrolleras i aktuell produktinformation.

Hyperkeratotisk tinea pedis behöver vanligen minst 2 till 4 veckors lokal antimykotisk behandling, ibland längre. Karbamid 10 procent kan användas som tillägg för att minska hyperkeratos och förbättra läkemedelspenetrationen. En mindre randomiserad studie av lanokonazol visade högre mykologisk eradikering efter 12 veckor med samtidig karbamid 10 procent än med enbart antimykotikum, 95,7 jämfört med 70 procent [17]. Lanokonazol är inte ett etablerat standardalternativ i Sverige, men studien stödjer principen att kombinera antimykotikum med keratolytisk behandling vid uttalad hyperkeratos.

Vesikulobullös eller kraftigt macererad infektion kan initialt behandlas med kortvariga uttorkande våtomslag, exempelvis aluminiumacetatlösning där sådan beredning finns, följt av lokal antimykotisk behandling. Vesikler ska inte rutinmässigt punkteras. Bakterieodla vid pus, uttalad smärta, lukt eller snabbt progredierande erosioner.

Lokala kortikosteroider ska inte ges som monoterapi vid misstänkt tinea. Fasta kombinationer av potent kortikosteroid och antimykotikum bör undvikas eftersom de kan maskera infektionen, skapa tinea incognito och försvåra bedömning av behandlingseffekt [6].

Systemisk behandling

Systemisk behandling kan övervägas vid:

• utbredd mockasintyp
• återkommande besvärlig vesikulobullös sjukdom
• infektion som inte svarat på korrekt genomförd lokal behandling
• täta recidiv trots åtgärdade riskfaktorer
• samtidig onykomykos som kräver systemisk behandling
• betydande immunsuppression
• djup dermatofytinfektion.

Före systemisk behandling bör diagnosen bekräftas med direktmikroskopi, odling eller PCR. Kontrollera interaktioner, leversjukdom, njurfunktion när relevant, hjärtsvikt, graviditet och amning. Basal leverstatus är rimlig före terbinafin eller itrakonazol. Vid den korta behandling som används för isolerad tinea pedis är rutinmässig upprepad provtagning sällan nödvändig hos en frisk patient, men ska göras vid symtom på leverpåverkan eller relevant samsjuklighet.

En mindre randomiserad studie av hyperkeratotisk tinea pedis fann att terbinafin peroralt i 2 veckor, kombinerat med lokal terbinafin och karbamid 10 procent i 4 veckor, gav liknande långtidsresultat som enbart lokal kombinationsbehandling i 12 veckor [18]. Systemisk behandling kan alltså förkorta en annars lång lokalbehandling, men innebär större risk för biverkningar och interaktioner.

En Cochraneöversikt omfattade 15 studier med 1 438 deltagare. Terbinafin var effektivare än griseofulvin, relativ risk för utläkning 2,26. Terbinafin och itrakonazol var båda effektivare än placebo. Jämförelserna mellan moderna preparat var små och studierna hade generellt otillräcklig metodrapportering [19].

Doserna ovan avser vuxna. Pediatrisk systemisk behandling ska viktanpassas och bör handläggas med stöd av barnläkare eller dermatolog. Godkända indikationer, beredningar och subventionsregler kan skilja sig från internationell litteratur och ska kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation.

Terbinafin är vanligen förstahandsalternativ om systemisk behandling behövs. Vanliga biverkningar är gastrointestinala besvär, huvudvärk och hudutslag. Smakförändring, blodbildspåverkan och allvarlig leverskada är ovanliga men kliniskt viktiga. Patienten ska avbryta behandlingen och söka vård vid ikterus, mörk urin, uttalat illamående, generaliserat utslag eller slemhinnepåverkan.

Itrakonazol har fler kliniskt betydelsefulla läkemedelsinteraktioner genom hämning av CYP3A4. Kapslarnas absorption påverkas av magsäckens surhetsgrad. Preparatet bör undvikas vid hjärtsvikt och användas försiktigt vid leversjukdom. Flukonazol kräver dosanpassning vid nedsatt njurfunktion och har också relevanta interaktioner.

Peroralt ketokonazol ska inte användas för tinea pedis på grund av risken för allvarlig levertoxicitet. Nystatin saknar effekt mot dermatofyter och ska inte användas vid verifierad tinea pedis [1].

Bakteriell saminfektion

Antibiotika är inte indicerat vid okomplicerad tinea pedis. Vid purulent sekretion, uttalad erosion, illaluktande maceration eller snabb försämring tas bakterieodling och behandling riktas efter klinisk svårighetsgrad och sannolika bakterier.

Cellulit handläggs som bakteriell hudinfektion. Tinea pedis behandlas samtidigt eller så snart den akuta situationen tillåter för att återställa hudbarriären. Vid återkommande cellulit ska tåmellanrum, naglar, ödem och andra inkörsportar undersökas systematiskt [10].

Behandlingssvikt och misstänkt resistens

Vanliga orsaker till utebliven effekt är:

1. fel diagnos
2. otillräcklig mängd läkemedel eller för kort behandling
3. dålig följsamhet
4. uttalad hyperkeratos som hindrar penetration
5. samtidig onykomykos eller obehandlad tinea på annan lokal
6. återexponering från skor eller hushållskontakt
7. bakteriell saminfektion
8. infektion med jäst eller icke-dermatofyt mögelsvamp
9. nedsatt immunförsvar
10. antimykotikaresistent dermatofyt.

Terbinafinresistent Trichophyton indotineae har spridits från den indiska subkontinenten och påvisats i Europa. En systematisk översikt identifierade 63 europeiska fall rapporterade mellan 2019 och 2023. Förhöjda minimala hämmande koncentrationer för terbinafin var kopplade till mutationer i genen för skvalenepoxidas. De flesta rapporterade infektionerna har varit utbredd tinea corporis eller cruris snarare än isolerad tinea pedis, men fyndet är relevant vid terapiresistent dermatofytos [20].

Misstänk resistens vid mykologiskt verifierad dermatofytinfektion som inte förbättras trots korrekt doserad och väl genomförd behandling, särskilt vid epidemiologisk koppling till område med hög förekomst eller samtidig utbredd tinea corporis eller cruris. Skicka odling för artbestämning och diskutera resistensbestämning eller sekvensering med mykologiskt laboratorium. Empirisk upprepning av flera långa systemiska kurer utan mikrobiologisk verifiering bör undvikas.

Graviditet och amning

Avgränsad tinea pedis under graviditet behandlas i första hand lokalt. Systemisk behandling kan nästan alltid skjutas upp eller undvikas. Lokala azoler och terbinafin ger låg systemisk exponering, men val av preparat ska följa aktuell svensk produktinformation och individuell riskbedömning. Itrakonazol och flukonazol ska inte användas rutinmässigt under graviditet. Vid amning ska hänsyn tas till behandlad hudyta, systemisk exponering och risken för att barnet kommer i direktkontakt med läkemedlet.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad interdigital tinea pedis behöver vanligen ingen planerad läkarkontroll om symtom och fjällning försvinner efter fullföljd behandling. Patienten bör informeras om att klåda och erytem kan avta före full mykologisk utläkning och att ordinerad kur därför ska slutföras.

Ny bedömning är lämplig om:

• tydlig förbättring saknas efter fullföljd lokal behandling
• utslaget snabbt förvärras
• smärta, pus, feber eller spridande rodnad tillkommer
• infektionen återkommer upprepade gånger
• patienten har diabetes, kärlsjukdom, neuropati eller immunsuppression
• systemisk behandling ges
• samtidig onykomykos misstänks.

Vid behandlingssvikt ska diagnosen inte bara antas vara korrekt. Ta eller upprepa mykologiskt prov, kontrollera följsamhet, bedöm behandlad yta och duration samt undersök naglar, händer och ljumskar. Vid kvarstående hyperkeratos efter negativ mykologi bör psoriasis, eksem eller keratodermi övervägas.

Prognosen är god vid korrekt lokal behandling och åtgärdade predisponerande faktorer. Recidiv är dock vanliga, särskilt vid hyperhidros, fortsatt användning av ocklusiva skor, samtidig onykomykos eller infektion hos hushållskontakt. I en studie av filmbildande engångsbehandling med terbinafin hade 12,5 procent av dem som initialt behandlats effektivt positiv odling efter 3 månader [16].

Förebyggande av recidiv

• Torka tåmellanrummen efter dusch och bad.
• Byt fuktiga strumpor snarast.
• Variera skor och låt dem torka mellan användningarna.
• Behandla hyperhidros.
• Undvik att dela skor, strumpor och handdukar.
• Använd badtofflor i gemensamma duschar.
• Undersök och behandla samtidig onykomykos eller tinea på andra lokaler.
• Informera om att lokal kortikosteroid inte ska användas på ett återkommande fjällande utslag utan att svampinfektion har övervägts.
• Hos patienter med återkommande cellulit bör fötter och tåmellanrum inspekteras även när patienten inte själv rapporterar svampsymtom.

Källor

1. Leung AKC m.fl. Tinea pedis: an updated review. Drugs in Context 2023. PMID: 37415917
2. Stenderup JEB m.fl. Systematic Review of the Prevalence of Tinea Pedis in Children. Pediatric Dermatology 2025. PMID: 40229202
3. Petrucelli MF m.fl. Epidemiology and Diagnostic Perspectives of Dermatophytoses. Journal of Fungi 2020. PMID: 33238603
4. Solomon M m.fl. Toe Web Infection: Epidemiology and Risk Factors in a Large Cohort Study. Dermatology 2021. PMID: 33105147
5. Kovitwanichkanont T, Chong AH. Superficial fungal infections. Australian Journal of General Practice 2019. PMID: 31569324
6. Kokandi AA. Tinea Incognito. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2024. PMID: 38737948
7. Daniel CR 3rd m.fl. Two feet-one hand syndrome: a retrospective multicenter survey. International Journal of Dermatology 1997. PMID: 9352405
8. Levitt JO m.fl. The sensitivity and specificity of potassium hydroxide smear and fungal culture relative to clinical assessment in the evaluation of tinea pedis: a pooled analysis. Dermatology Research and Practice 2010. PMID: 20672004
9. Sahoo AK, Mahajan R. Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review. Indian Dermatology Online Journal 2016. PMID: 27057486
10. Björnsdóttir S m.fl. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clinical Infectious Diseases 2005. PMID: 16231251
11. Ward H m.fl. Consensus for the Treatment of Tinea Pedis: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Journal of Fungi 2022. PMID: 35448582
12. Tan JS, Joseph WS. Common fungal infections of the feet in patients with diabetes mellitus. Drugs & Aging 2004. PMID: 14960127
13. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636672
14. Schopf R m.fl. Efficacy and tolerability of terbinafine 1% topical solution used for 1 week compared with 4 weeks clotrimazole 1% topical solution in the treatment of interdigital tinea pedis. Mycoses 1999. PMID: 10536434
15. Korting HC m.fl. One week terbinafine 1% cream once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis. Medical Mycology 2001. PMID: 11556763
16. Ortonne JP m.fl. Efficacy and safety of a new single-dose terbinafine 1% formulation in patients with tinea pedis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2006. PMID: 17062050
17. Tanuma H m.fl. Usefulness of lanoconazole cream in the treatment of hyperkeratotic type tinea pedis. Mycoses 2001. PMID: 11486456
18. Shi TW m.fl. Combination treatment of oral terbinafine with topical terbinafine and 10% urea ointment in hyperkeratotic type tinea pedis. Mycoses 2014. PMID: 24697872
19. Bell-Syer SEM m.fl. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23076898
20. Ferreira CB, Lisboa C. A systematic review on the emergence of terbinafine-resistant Trichophyton indotineae in Europe: Time to act? Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 39082800