PECARN algoritm för pediatrisk intraabdominell skada (IAI)

Klinisk bakgrund

Barn som genomgått trubbigt båltrauma utgör ett diagnostiskt dilemma: intraabdominell skada (IAI) som kräver akut intervention är ovanlig men potentiellt livshotande, och datortomografi (DT) av buken medför en stråldos som är proportionellt mer skadlig hos barn än hos vuxna. Överanvändning av DT efter barntrauma är väl dokumenterad och varierar kraftigt mellan sjukhus. PECARN-algoritmen togs fram för att med enbart anamnes och klinisk undersökning, utan laboratorieprover eller ultraljud, säkert identifiera det barn som har så låg risk för IAI som kräver akut intervention att DT kan undvaras.

Beräkning av PECARN algoritm

Algoritmen bygger på sju binära variabler från anamnes och status. Varje variabel är antingen närvarande (1) eller frånvarande (0):

$$\text{Summa} = \sum_{i=1}^{7} x_i, \quad x_i \in {0,1}$$

$$\text{Mycket låg risk} \iff \text{Summa} = 0$$

Regeln är alltså inte en poängskala med gradvis riskökning, utan ett binärt tröskelverktyg: endast frånvaro av samtliga sju fynd klassificerar barnet som mycket låg risk. Ett enda närvarande fynd räcker för att barnet ska lämna gruppen.

Härledningskohorten utgjordes av 12 044 barn med trubbigt båltrauma, prospektivt inkluderade vid 20 akutmottagningar inom Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) i USA. Medianålder var 11,1 år (kvartilavstånd 5,8 till 15,1). Av samtliga barn hade 761 (6,3%) en IAI och 203 (1,7%) genomgick akut intervention. Det modellerade utfallet var IAI som krävde terapeutisk laparotomi, angiografisk embolisering, blodtransfusion för bukblödning eller intravenös vätskebehandling i minst två nätter för pankreatisk eller gastrointestinal skada [1].

Tolkning i praktiken

Algoritmen har två utfall:

En sekundäranalys av den prospektiva valideringskohorten (7 542 barn) visade att risknivån vid ett eller två positiva fynd är betydligt mer nyanserad än det binära utfallet antyder. Bland barn med endast en positiv variabel var andelen med IAI som krävde intervention 1,3%, och med två variabler 2,0%. Däremot var GCS $<$ 14 ensam den enskilt viktigaste prediktorn med 5,5% risk för IAI som krävde intervention, och isolerad buksmärta, bukömhet, kräkningar eller nedsatta andningsljud gav noll fall av IAI som krävde intervention [3]. Detta innebär att ett barn med endast isolerad buksmärta eller enstaka kräkningar kan klareras utan DT efter observation och kompletterande laboratorieprover, medan GCS $<$ 14 ensamt motiverar fortsatt utredning oavsett övriga fynd.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde regeln ett negativt prediktivt värde (NPV) på 99,9% (95% KI 99,7 till 100) och en sensitivitet på 97% (95% KI 94 till 99) för IAI som krävde akut intervention, vid en specificitet på 42,5% [1]. Den låga specificiteten är väntad: regeln är konstruerad för att identifiera lågriskpatienter, inte för att bekräfta skada.

En prospektiv multicenter-validering inkluderade 7 542 barn med trubbigt buktrauma vid sex akutmottagningar. Här uppnådde regeln en sensitivitet på 100% (95% KI 98,0 till 100) och ett NPV på 100% (95% KI 99,9 till 100) för IAI som krävde intervention [2,3].

I en extern multicenter-validering vid 14 traumacentra (2 188 barn, medelålder 7,8 år) var sensitiviteten 96,8% och NPV 99,8% för IAI som krävde intervention. För all IAI, oavsett interventionsbehov, föll sensitiviteten till 86,6% och NPV till 96,5%, och den vanligaste missade skadan var leverslaceration [4]. Av 35 barn med IAI som inte identifierades av PECARN-regeln hade 34 avvikande laboratorievärden eller röntgenfynd, vilket talar för att komplettering med laboratorieprover och thoraxröntgen kan förbättra säkerheten för att utesluta all IAI [4,5].

En jämförande subanalys av härledningskohorten visade att regeln hade signifikant högre sensitivitet än klinisk misstanke (97% mot 82,8% för misstanke ≥1%), men lägre specificitet (42,5% mot 78,7%). Klinikernas högre specificitet översattes dock inte till färre DT: DT utfördes hos 33% av patienter där klinisk misstanke var $<$1%, vilket visar att osystematisk bedömning inte leder till rationell bildanvändning [6]. I en sammanfattande översikt identifierades PECARN-regeln som den mest validerade kliniska beslutsregeln för pediatriskt buktrauma, och en implementeringsstudie rapporterade 30% reduktion av buk-DT utan komplikationer orsakade av missad IAI [5].

Begränsningar

Regeln gäller enbart för trubbigt bål-/buktrauma. Vid penetrerande trauma ska den inte användas. Barn med preexisterande neurologisk sjukdom som försvårar tillförlitlig bukstatus, känd graviditet, skada mer än 24 timmar före ankomst, eller remiss från annat sjukhus med tidigare bukbildning exkluderades från studierna och omfattas inte av regeln [2,3].

Regeln identifierar mycket låg risk för IAI som kräver akut intervention, inte all IAI. Sensitiviteten för all IAI är lägre: 86,6% i den externa multicenter-valideringen, med leverslaceration som vanligast missad [4]. En negativ regel utesluter alltså inte låggradiga organskador som kan kräva observation men inte akut intervention.

Den låga specificiteten (cirka 42 till 47%) innebär att majoriteten av barn med något positivt fynd inte har IAI som kräver intervention, och att generös DT-användning för alla med Summa ≥ 1 leder till stor överdiagnostik. Vid ett eller två isolerade fynd kan observation, laboratorieprover och FAST komplettera innan DT övervägs, särskilt när det positiva fyndet är buksmärta, kräkningar eller bukömhet ensamma [3].

Regeln använder inga laboratorieprover eller bilddiagnostik, vilket är en styrka för tillgänglighet men också en begränsning: avvikande leverenzymer, amylas/lipas eller hematuri kan identifiera barn som regeln missar, och vid osäkerhet bör sådana kompletteras [4,5].

Källor

1. Holmes JF m.fl. Identifying children at very low risk of clinically important blunt abdominal injuries. Ann Emerg Med 2013;62(2):107–116. PMID: 23375510
2. Holmes JF m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child Adolesc Health 2024;8(5):339–347. PMID: 38609287
3. Arnold CG m.fl. Performance of individual criteria of the PECARN intraabdominal injury prediction rule. Acad Emerg Med 2025;32(6):643–649. PMID: 39804061
4. Frederick AB m.fl. Multicenter external validation of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network rule to identify children at very low risk for intra-abdominal injury requiring acute intervention. J Trauma Acute Care Surg 2025;98(6):966–972. PMID: 40170217
5. Lee GD m.fl. Best practice imaging in the initial investigation of paediatric blunt abdominal trauma: a narrative review. J Med Radiat Sci 2026;518206. PMID: 41906409
6. Mahajan P m.fl. Comparison of clinician suspicion versus a clinical prediction rule in identifying children at risk for intra-abdominal injuries after blunt torso trauma. Acad Emerg Med 2015;22(9):1034–1041. PMID: 26302354