Bukabscess: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Bukabscess är en avgränsad infekterad vätskeansamling i peritonealhålan, retroperitoneum eller ett bukorgan. Vanliga orsaker är perforerad appendicit eller divertikulit, anastomosläckage, annan postoperativ komplikation, gallvägsinfektion, inflammatorisk tarmsjukdom och hematogen infektion. Handläggningen bygger på fyra samtidiga åtgärder: bedömning och behandling av sepsis, kontrastförstärkt DT för att kartlägga abscessen och dess orsak, tidig empirisk antibiotikabehandling samt adekvat infektionskontroll genom dränage och kontroll av fortsatt kontamination [1,2].

Hos hemodynamiskt stabila patienter är intravenöst kontrastförstärkt DT buk och bäcken förstahandsundersökning. Ultraljud är särskilt användbart vid ytliga abscesser, leverabscesser och när undersökningen behöver göras vid sängen. MRT är ett alternativ vid graviditet eller när joniserande strålning bör undvikas. Aspirat eller dränagevätska ska skickas för aerob och anaerob odling, artbestämning och resistensbestämning. Blododling tas före antibiotika vid sepsis, frossa eller misstänkt hematogen infektion, men behandling får inte fördröjas hos instabila patienter.

Små, välavgränsade abscesser hos kliniskt stabila patienter kan ibland behandlas med antibiotika och tät övervakning. Som praktisk tumregel kan abscesser mindre än 3 cm ofta behandlas utan dränage, men gränsen beror på lokalisation, bakomliggande sjukdom, tillgänglig dränageväg och kliniskt förlopp. Divertikulitabscesser upp till 4 till 5 cm kan ofta behandlas med antibiotika, medan större abscesser i regel bör dräneras om det är tekniskt möjligt. Perkutant, bildlett kateterdränage är förstahandsmetod för en åtkomlig, avgränsad abscess utan behov av samtidig operation. Kirurgi krävs vid diffus peritonit, fri perforation, tarmischemi, okontrollerat läckage, nekrotisk vävnad, hemodynamisk instabilitet eller utebliven effekt av perkutant dränage.

Efter adekvat infektionskontroll räcker vanligen cirka 4 dygns antibiotikabehandling. Fortsatt feber, leukocytos, ileus eller organsvikt ska i första hand föranleda bedömning av kvarstående abscess, kateterdysfunktion, fistel eller annan infektion, inte automatisk förlängning av antibiotika. Leverabscess, svampinfektion, bakteriemi, osteit och otillräcklig infektionskontroll kräver ofta längre och individuellt anpassad behandling.

Bakgrund och avgränsning

En abscess består av pus, vävnadsrester, mikroorganismer och inflammatoriska celler i en mer eller mindre kapslad kavitet. Kapseln och den sura, proteinrika och ofta hypoxiska miljön begränsar antibiotikapenetration och mikrobiell avdödning. Därför är en bukabscess i första hand ett anatomiskt problem som måste värderas för dränage och kontroll av bakomliggande läckage.

Artikeln avser huvudsakligen vuxna med intraabdominella, pelvina, retroperitoneala, hepatiska eller spleniska abscesser. Infekterad pankreasnekros, primär peritonit, peritonealdialysassocierad peritonit, okomplicerad kolecystit och gynekologiska tuboovarialabscesser har delvis andra algoritmer och behandlas inte i detalj.

En bukabscess klassificeras som komplicerad intraabdominell infektion eftersom infektionen har passerat det ursprungliga organets anatomiska gräns och nått en normalt steril lokal. Internationella kohorter av komplicerade intraabdominella infektioner har rapporterat en total mortalitet omkring 9 procent, men risken varierar kraftigt med organsvikt, infektionskälla, samsjuklighet och möjligheten att uppnå infektionskontroll [1]. Sepsis innebär livshotande organsvikt orsakad av ett dysreglerat värdsvar på infektion. En ökning av SOFA med minst 2 poäng stöder diagnosen. Septisk chock definieras som behov av vasopressor för att upprätthålla medelartärtryck minst 65 mm Hg och laktat över 2 mmol/L trots korrigerad hypovolemi [3].

Etiologi och lokalisation

Bukabscesser uppstår vanligen genom något av följande:

• lokal perforation, exempelvis appendicit, divertikulit, perforerat ulkus eller tumör
• postoperativ kontamination eller anastomosläckage
• direkt spridning från kolecystit, kolangit, pankreatit eller inflammatorisk tarmsjukdom
• sekundär infektion av hematom, galläckage eller annan postoperativ vätskeansamling
• hematogen spridning, särskilt till lever, mjälte eller iliopsoasmuskulatur
• trauma, infarkt eller nekros med sekundär infektion
• främmande material, dränage eller annan intervention

Vanliga lokalisationer är perikoliskt, periappendikulärt, subfreniskt, subhepatiskt, mellan tarmslyngorna, i lilla bäckenet, retroperitonealt och i levern. Anatomiska rum och gravitation styr spridningen. En till synes isolerad abscess kan stå i förbindelse med tarm, gallvägar eller pankreasgång, vilket påverkar både dränagets varaktighet och behovet av definitiv kirurgi.

Mikrobiologi

Infektion efter kolonperforation är vanligen polymikrobiell med Enterobacterales, streptokocker och obligata anaerober, särskilt Bacteroides fragilis. Vid övre gastrointestinal perforation är bakteriemängden ofta lägre, medan postoperativa och vårdrelaterade infektioner oftare innehåller resistenta gramnegativa bakterier, enterokocker och Candida [4].

Fynd av Staphylococcus aureus i en bukabscess, särskilt iliopsoasabscess, talar för hematogen spridning och ska leda till blododling samt utredning av primärfokus. Monomikrobiell Klebsiella pneumoniae i en kryptogen leverabscess kan representera ett invasivt syndrom med risk för endoftalmit, meningit och andra metastatiska infektioner. Diabetes är en viktig riskfaktor.

Klinisk bild

Symtomen beror på lokalisation och hur snabbt infektionen utvecklas. Postoperativa abscesser debuterar ofta med ospecifika fynd. Feber kan saknas hos äldre, immunsupprimerade och patienter som redan behandlas med antibiotika.

Vanliga manifestationer är:

• lokaliserad eller diffus buksmärta
• feber, frossa eller nattliga svettningar
• aptitlöshet, illamående och viktnedgång
• diarré eller förstoppning
• paralytisk ileus och intolerans för enteral nutrition
• lokal palpationsömhet eller peritonitretning
• takykardi, takypné, hypotension eller nytillkommen konfusion
• kvarstående inflammatorisk reaktion efter bukoperation

Subfrenisk abscess kan ge skuldersmärta, hicka, hosta, pleuravätska eller basal atelektas. Bäckenabscess kan ge diarré, tenesmer, dysuri eller rektal smärta. Iliopsoasabscess kan ge rygg-, flank-, höft- eller ljumsksmärta och smärta vid höftextension.

Efter bukoperation bör abscess eller anastomosläckage misstänkas vid nytillkommen eller kvarstående takykardi, feber, buksmärta, ileus, stigande CRP, avvikande dränageinnehåll eller oförklarad organsvikt. Ett normalt leukocytantal utesluter inte infektion.

Bedöm omedelbart förekomst av sepsis

Registrera andningsfrekvens, saturation, blodtryck, puls, temperatur, medvetandegrad, diures och perifer perfusion. qSOFA med minst två av andningsfrekvens minst 22/min, systoliskt blodtryck högst 100 mm Hg och förändrad mental status identifierar en patient med ökad risk, men ett negativt qSOFA utesluter inte sepsis [3].

Tecken som kräver omedelbar kirurgisk och intensivvårdsmedicinsk bedömning är:

• hypotension eller stigande laktat
• akut njurpåverkan eller oliguri
• respiratorisk svikt
• förändrad medvetandegrad
• generell peritonit
• fri perforation eller tarmischemi på DT
• snabbt progredierande klinik
• svikt trots antibiotika och initial resuscitering

Utredning och diagnostik

Anamnes och klinisk undersökning

Efterfråga tidigare bukoperation, tidpunkt och typ av anastomos, inflammatorisk tarmsjukdom, divertikulit, appendicit, gallvägssjukdom, pankreatit, trauma, malignitet, diabetes, immunhämmande behandling och nylig antibiotika. Dokumentera tidigare odlingsfynd och känd kolonisation med ESBL-producerande eller karbapenemresistenta bakterier.

Undersök hela buken och operationssår. Bedöm bråckportar, perineum och rygg. Rektal undersökning kan vara värdefull vid djup bäckenabscess. Inspektera befintliga dränage och notera mängd, färg, lukt och förekomst av galla, tarminnehåll eller pankreassekret.

Laboratorieprover

Initial provtagning omfattar vanligen:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• natrium, kalium och kreatinin
• glukos
• bilirubin, ALP, GT, ASAT och ALAT
• PK(INR), APTT och trombocyter inför intervention
• blodgas och laktat vid misstänkt sepsis
• albumin vid långdraget förlopp eller malnutrition
• graviditetstest när relevant

CRP och leukocyter är ospecifika. Prokalcitonin kan stödja bedömningen av systemisk bakteriell infektion men kan vara lågt vid en välavgränsad abscess. Biomarkörer ska därför inte användas för att utesluta bukabscess [1,2].

Bilddiagnostik

DT buk och bäcken

Intravenöst kontrastförstärkt DT är standardundersökning hos en hemodynamiskt stabil vuxen med misstänkt djup bukabscess. Undersökningen ska om möjligt täcka både buk och bäcken och besvara:

• abscessens antal, storlek och exakta läge
• om innehållet är homogent, gasförande, multilokulärt eller nekrotiskt
• möjlig orsak, exempelvis perforation, appendicit, divertikulit eller anastomosläckage
• fri gas, fri vätska, tarmischemi eller obstruktion
• relation till tarm, kärl, gallvägar, urinvägar och diafragma
• säker perkutan åtkomstväg
• förekomst av fistel eller fortsatt läckage

Typiska fynd är en lågattenuerande vätskeansamling med perifer kontrastuppladdning, omgivande fettstråkighet och ibland gas. Gas stärker misstanken om abscess eller kommunikation med tarm men är inte obligat. Oinfekterade postoperativa vätskeansamlingar kan också ha perifer uppladdning, varför bildfynd måste vägas samman med klinik och provsvar.

Intravenös kontrast förbättrar bedömningen av tarmvägg, kärl och abscesskapsel. Risken med kontrast måste vägas mot risken att missa ischemisk tarm, läckage eller ett dränerbart fokus. Peroral eller rektal vattenlöslig kontrast kan övervägas vid specifik misstanke om läckage, men ska inte rutinmässigt fördröja undersökningen [2].

Ultraljud

Ultraljud har särskilt värde vid:

• leverabscess
• subhepatisk eller ytlig abscess
• samtidig gallvägsobstruktion
• graviditet
• behov av undersökning vid sängen
• realtidslett punktion och dränage

Metoden saknar strålning men begränsas av övervikt, ileus, gas och djup bäckenlokalisation. DT ger generellt bättre anatomisk kartläggning, medan ultraljud kan vara bättre för fortlöpande bedömning av en ytlig kavitet och kateter.

MRT

MRT är ett alternativ vid graviditet eller kontraindikation mot DT. Undersökningen har god mjukdelskontrast men längre undersökningstid och lägre tillgänglighet. Diffusionsviktade sekvenser kan stödja abscessdiagnosen. Hos en instabil patient ska MRT inte fördröja infektionskontroll.

Mikrobiologisk diagnostik

Ta två uppsättningar blododlingar före antibiotika vid sepsis, frossa, lever- eller mjältabscess, misstänkt endokardit eller annan hematogen infektion. Antibiotikastart får inte fördröjas vid chock.

Vid punktion eller dränage ska färskt material, inte en odling från dränagepåsen, skickas för:

• aerob och anaerob bakterieodling
• art- och resistensbestämning
• svampodling hos postoperativa, kritiskt sjuka eller immunsupprimerade patienter
• riktad mykobakterie- eller parasitdiagnostik vid relevant epidemiologi

Gramfärgning kan ge tidig vägledning. Provet bör tas i samband med kateterläggningen innan kaviteten spolas. Odling från ett dränage som legat flera dagar speglar ofta kolonisation och ska tolkas försiktigt.

Diagnostiskt och terapeutiskt flöde

flowchart TD
A["Misstänkt bukabscess"] --> B["Bedöm sepsis, peritonit<br>och hemodynamik"]
B -->|"Instabil eller generell peritonit"| C["Resuscitering, odlingar och antibiotika<br>omedelbar kirurgbedömning"]
B -->|"Stabil"| D["Kontrastförstärkt DT<br>buk och bäcken"]
D --> E["Kartlägg storlek, lokalisation<br>orsak och åtkomstväg"]
E -->|"Liten och välavgränsad<br>ingen fortsatt kontamination"| F["Antibiotika och tät<br>klinisk uppföljning"]
E -->|"Dränerbar abscess"| G["Perkutant bildlett<br>kateterdränage"]
E -->|"Perforation, ischemi, nekros<br>eller okontrollerat läckage"| H["Operativ<br>infektionskontroll"]
F --> I["Ny bedömning inom<br>24 till 48 timmar"]
G --> I
H --> I
I -->|"Förbättring"| J["Smalspektra behandling<br>och planerad uppföljning"]
I -->|"Ingen förbättring"| K["Kontrollera dränage, fistel<br>residualabscess och annan infektion"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Initial stabilisering

Vid sepsis ges syrgas vid behov, intravenös infart, balanserad kristalloid och tät monitorering. Vätskebehandlingen individualiseras efter perfusion, hjärt- och njurfunktion samt risk för lungödem och intraabdominell hypertension. Noradrenalin är förstahandsvasopressor om hypotension kvarstår trots adekvat initial vätska. Kirurg, interventionell radiolog, anestesiolog och infektionsläkare bör tidigt involveras vid komplicerade fall.

Fördröjd eller misslyckad infektionskontroll är starkt associerad med död. I en internationell intensivvårdskohort med sekundär peritonit var mortaliteten 29,7 procent. Kvarstående inflammation efter misslyckad infektionskontroll var förenad med kraftigt ökad mortalitetsrisk [13]. Hos en patient med sepsis eller septisk chock bör nödvändig intervention därför inte skjutas upp mer än vad som krävs för initial stabilisering och säker transport. Riktlinjer anger i praktiken infektionskontroll inom ungefär 6 timmar när akut intervention behövs [2,14].

Antibiotikabehandling

Empirisk behandling ska täcka Enterobacterales, streptokocker och anaerober. Regimen väljs efter infektionskälla, svårighetsgrad, tidigare antibiotika, tidigare odlingsfynd, lokalt resistensläge och njurfunktion. Antibiotika ska tas bort, smalnas av eller ändras när odlingssvar och kliniskt förlopp är kända.

Nedanstående doser avser vuxna med normal njur- och leverfunktion. Anpassning krävs vid njursvikt, dialys, extrem kroppsvikt, leverfunktionsnedsättning och kritisk sjukdom. Svenska regionala rekommendationer och lokala resistensdata kan avvika från internationella riktlinjer och ska följas.

Randomiserade studier visar överlag jämförbar klinisk effekt mellan flera etablerade antibiotikaregimer när adekvat infektionskontroll har uppnåtts. En nätverksmetaanalys fann god effekt av cefepim plus metronidazol, men underlaget bestod främst av patienter med relativt låg sjukdomsgrad och kan inte ensamt avgöra behandlingsvalet vid septisk chock [15].

Rutinmässig enterokocktäckning behövs inte vid alla samhällsförvärvade abscesser. Överväg riktad täckning vid postoperativ eller vårdrelaterad infektion, tidigare cefalosporinbehandling, immunsuppression, klaffprotes eller odlingsverifierad enterokockinfektion. MRSA-täckning ges endast vid särskild risk eller mikrobiologiskt stöd.

Infektionskontroll

Infektionskontroll omfattar dränage av abscessen, avlägsnande av nekrotisk vävnad och kontroll av fortsatt kontamination. Antibiotika kan sällan kompensera för ett obehandlat anastomosläckage, perforerat organ eller devitaliserad tarm [4].

Antibiotika utan dränage

Konservativ behandling kan övervägas när samtliga följande förhållanden föreligger:

• hemodynamisk stabilitet
• ingen generell peritonit eller organsvikt
• liten och välavgränsad abscess
• ingen fri perforation, ischemisk tarm eller okontrollerad fistel
• inga stora mängder nekros eller främmande material
• möjlighet till tät klinisk uppföljning och snabb ny intervention

En diameter under 3 cm används ofta som praktisk gräns, men evidensen är heterogen och gränsen kan inte tillämpas på alla lokalisationer [5]. Kliniskt svar ska bedömas inom 24 till 48 timmar.

Vid divertikulit rekommenderas antibiotika som initial behandling av en mindre abscess. WSES använder 4 till 5 cm som ungefärlig gräns mellan antibiotika och perkutant dränage, men underlaget är svagt. Om dränage av en större abscess inte är tekniskt möjligt kan antibiotika och noggrann övervakning prövas hos stabil patient, med låg tröskel för operation vid försämring [6].

Perkutant kateterdränage

Perkutant bildlett dränage är förstahandsval för en åtkomlig abscess när orsaken inte samtidigt kräver akut operation. Ultraljud ger realtidsvägledning utan strålning. DT är mindre operatörsberoende och bättre för djupa abscesser, övervikt och komplicerade åtkomstvägar [5].

Fördelar jämfört med operation är undvikande av laparotomi och generell anestesi, lägre fysiologisk belastning samt möjlighet att stabilisera patienten inför senare definitiv kirurgi. I en prospektiv multicenterstudie lyckades en första dränagebehandling hos 70 procent och en andra perkutan åtgärd ökade den sammanlagda framgången till 82 procent [10]. Nyare serier med specialanpassade åtkomstvägar har rapporterat teknisk eller klinisk framgång över 90 procent hos selekterade patienter [11].

Kateterns storlek väljs efter innehållets viskositet, kavitetens storlek och förekomst av nekros. Ofta används 8 till 12 F, medan tjockt eller partikelfyllt innehåll kan kräva grövre kateter. Det finns inte stöd för att rutinmässigt använda största möjliga kateter. Seldingerteknik ger kontrollerad placering och används ofta vid djupa ansamlingar.

Efter inläggning ska följande dokumenteras:

• mängd och karaktär på aspiratet
• kateterläge och sidokanaler i kaviteten
• daglig dränagemängd
• spolningsordination
• tecken på läckage runt katetern
• smärta, feber eller blödning
• misstanke om fistel vid ihållande tarm-, gall- eller pankreassekret

Otillräckligt flöde kan bero på stopp, felaktigt kateterläge, multilokulering, hög viskositet eller kollapsad del av kaviteten. Åtgärder omfattar spolning, kateterbyte, grövre kateter eller ytterligare dränage. Kvarvarande ansamling efter första dränaget är en oberoende prediktor för behandlingssvikt [12].

Komplikationer är blödning, bakteriemi, sekundär sepsis, skada på tarm eller andra organ, pleurapassage, pneumothorax, kateterdislokation och hudinfektion. Ny smärta, blodigt dränage, hemodynamisk påverkan eller abrupt upphörd produktion ska bedömas omedelbart.

Kirurgisk behandling

Operation är indicerad vid:

• generell purulent eller fekal peritonit
• fri perforation eller okontrollerad fortsatt kontamination
• tarmischemi eller omfattande nekros
• anastomosläckage som inte kan kontrolleras perkutant eller endoskopiskt
• abscess utan säker perkutan åtkomst och med klinisk sepsis
• samtidig sjukdom som kräver resektion
• kvarstående eller progredierande sepsis trots fungerande dränage och antibiotika
• blödning eller annan komplikation som kräver kirurgi

Målet är att dränera abscesser, avlägsna devitaliserad vävnad och kontrollera orsaken med sutur, resektion, avlastning eller stomi. Laparoskopi kan användas hos utvalda stabila patienter och ger både diagnostik och behandling. Hos kritiskt sjuka patienter väljs den snabbaste åtgärd som ger tillräcklig kontroll med lägsta rimliga fysiologiska belastning.

Särskilda kliniska situationer

Periappendikulär abscess

Hos en stabil patient kan antibiotika med eller utan perkutant dränage användas. Dränage övervägs vid större eller tydligt dränerbar abscess. Akut laparoskopisk appendektomi är ett alternativ vid tillgänglig kompetens, men kan vara tekniskt krävande. Riktlinjer stödjer båda strategierna beroende på lokal erfarenhet [7].

Rutinmässig intervallappendektomi rekommenderas inte för alla yngre patienter efter framgångsrik konservativ behandling. Hos patienter från cirka 40 års ålder bör neoplasi övervägas, särskilt vid atypiskt bildfynd, anemi eller kvarstående förändring i cekum eller appendix. Uppföljande kolonundersökning och bilddiagnostik individualiseras.

Divertikulitabscess

Mindre abscess behandlas vanligen med antibiotika. Större abscess bör dräneras perkutant om möjligt. Akut kirurgi krävs vid generell peritonit, klinisk försämring eller misslyckad konservativ behandling [6]. Framgångsrikt dränage kan möjliggöra senare elektiv sigmoideumresektion utan akut sepsis. Betydande samsjuklighet och misslyckat dränage är förenade med större risk för postoperativ morbiditet och stomi [24].

Efter komplicerad divertikulit bör kolon undersökas när den akuta inflammationen har gått tillbaka, vanligen efter ungefär 6 till 8 veckor, om en aktuell högkvalitativ kolonundersökning inte redan finns.

Leverabscess

Pyogen leverabscess orsakas ofta av gallvägsinfektion, portal spridning från tarm, intervention eller bakteriemi. Diagnosen baseras på ultraljud eller DT och mikrobiologisk provtagning [8]. Större abscesser, kvarstående sepsis, multilokulering eller risk för ruptur talar för aspiration eller kateterdränage. Gallfärgat aspirat väcker misstanke om kommunikation med gallvägarna och ska föranleda utredning av obstruktion med MRCP, ERCP eller annan riktad metod.

Vid kryptogen K. pneumoniae-abscess, särskilt hos en patient med diabetes, ska synsymtom aktivt efterfrågas. Ögonsmärta, rött öga eller synnedsättning kräver akut ögonläkarbedömning. Neurologiska eller pulmonella symtom ska utredas som möjlig metastatisk infektion [21].

Behandlingstiden är ofta längre än för en dränerad peritoneal abscess. En systematisk översikt fann en sammanvägd genomsnittlig antibiotikatid på 32,7 dagar, men variationen mellan studier var mycket stor och inga randomiserade studier hade jämfört olika behandlingstider [20]. Behandlingen individualiseras efter dränage, bakteriemi, abscessbörda och radiologiskt svar.

Amöbaabscess ska övervägas efter epidemiologisk exponering. Den behandlas i första hand med vävnadsaktivt medel följt av luminal eradikeringsbehandling. Rutinmässigt dränage behövs inte vid okomplicerad amöbaabscess [25].

Mjältabscess

Mjältabscess är ovanlig och förekommer bland annat vid endokardit, hematogen spridning, malignitet, immunsuppression, infarkt eller trauma. Blododling och bedömning av endokardit är viktiga vid streptokocker eller S. aureus. Perkutant dränage lämpar sig bäst för en unilokulär, välavgränsad och flytande abscess. Multipla, svårdränerade abscesser, ruptur, blödning eller uteblivet svar kan kräva splenektomi [22].

En metaanalys av 589 patienter fann mortalitet 8 procent efter perkutant dränage och 12 procent efter splenektomi samt komplikationer hos 10 respektive 26 procent. Skillnaderna var inte statistiskt säkra och studierna var heterogena, vilket talar för individualiserat val snarare än generell metodöverlägsenhet [9]. Inför planerad splenektomi ges vaccination enligt gällande rutin om tiden medger.

Intraabdominell candidiasis

Empirisk svampbehandling ges inte rutinmässigt vid samhällsförvärvad bukabscess. Överväg behandling vid septisk chock eller utebliven förbättring hos patienter med hög risk, exempelvis nylig omfattande bukkirurgi, upprepat anastomosläckage, recidiverande gastrointestinal perforation, nekrotiserande pankreatit, långvarig bred antibiotikabehandling eller uttalad immunsuppression.

Fynd av Candida i ett färskt sterilt intraabdominellt prov hos en patient med klinisk infektion talar för invasiv candidiasis. Fynd från ett gammalt dränage är däremot svårtolkat och kan representera kolonisation. Infektionskontroll är lika viktig som antimykotisk behandling [18].

Echinokandin är förstahandsval hos kritiskt sjuk patient eller efter tidigare azolexponering. Fluconazol kan övervägas hos kliniskt stabil patient med känslig art och utan betydande tidigare azolexponering. Behandlingens längd styrs av kliniskt svar och adekvat infektionskontroll, inte av en fast standardtid [18,19].

Behandlingstid för antibiotika

Efter adekvat dränage och kontroll av bakomliggande läckage ges vanligen 4 dygns behandling. I STOP-IT-studien randomiserades 518 patienter efter adekvat infektionskontroll till 4 plus eller minus 1 dygn eller längre behandling, median 8 dygn. Kirurgisk sårinfektion, recidiverande intraabdominell infektion eller död inträffade hos 21,8 respektive 22,3 procent, utan signifikant skillnad [16].

Hos kritiskt sjuka med postoperativ intraabdominell infektion gav 8 dygn lika god överlevnad som 15 dygn och fler antibiotikafria dagar [17]. Dessa data stöder kort behandling efter fungerande infektionskontroll, men kan inte direkt överföras till odränerad leverabscess, osteit, endokardit, candidiasis eller uttalad immunsuppression.

Förläng behandling endast när det finns ett definierat skäl, exempelvis:

• otillräcklig eller ännu inte genomförd infektionskontroll
• kvarstående bakteriemi
• lever- eller mjältabscess med långsamt radiologiskt svar
• endokardit, spondylodiskit eller annan metastatisk infektion
• uttalad immunsuppression
• invasiv candidiasis
• specifik mikroorganism som kräver längre behandling

Uppföljning och prognos

Tidig behandlingskontroll

Utvärdera patienten återkommande under de första 24 till 48 timmarna. Bedöm cirkulation, andning, medvetandegrad, diures, bukstatus, temperatur, enteral tolerans och dränagefunktion. Följ leukocyter, CRP, kreatinin och laktat utifrån sjukdomsgrad.

Klinisk förbättring förväntas vanligen inom 48 till 72 timmar efter fungerande dränage. CRP kan fortsätta stiga initialt och ska inte ensamt styra reintervention.

Vid utebliven förbättring, överväg:

• felaktigt eller täppt dränage
• odränerad sidokavitet eller multilokulering
• kvarstående anastomosläckage eller tarmfistel
• nekrotisk vävnad
• resistent eller otäckt mikroorganism
• svampinfektion
• annan infektion, exempelvis pneumoni, kateterinfektion eller urinvägsinfektion
• icke-infektiös komplikation såsom lungemboli, läkemedelsfeber eller hematom

Ny kontrastförstärkt DT är motiverad vid klinisk försämring eller uteblivet behandlingssvar, inte rutinmässigt varje dag.

Dränagekontroll och avveckling

Katetern kan vanligen avlägsnas när patienten är kliniskt förbättrad, kaviteten har kollaberat, fistel saknas eller har läkt och produktionen är låg. En vanligt använd praktisk gräns är under 10 till 20 mL per dygn [5]. Vid osäkerhet görs ultraljud, DT eller abscessografi före avlägsnande.

Långvarigt hög produktion eller enteriskt innehåll talar för fistel. Katetern bör då inte avlägsnas enbart på grund av behandlingstid. En fungerande kontrollerad fistel kan ibland hanteras med fortsatt dränage, nutrition och planerad definitiv åtgärd.

Recidiv och definitiv behandling

Recidiv beror ofta på kvarstående anatomisk orsak snarare än för kort antibiotikakur. Efter akutskedet ska därför behovet av definitiv behandling bedömas:

• kolonresektion efter selekterad komplicerad divertikulit
• tumörutredning efter atypisk kolon- eller appendicitabscess
• behandling av Crohns sjukdom och striktur
• ERCP eller kirurgi vid gallvägsobstruktion
• korrigering av urin-, gall- eller pankreasläckage
• sanering av infekterat främmande material
• endokarditutredning vid hematogen mjält-, lever- eller psoasabscess

Prognosen är god för en isolerad, dränerbar abscess hos en stabil patient. Ogynnsamma prognostiska faktorer är septisk chock, hög eller stigande SOFA, hög ålder med skörhet, malignitet, immunsuppression, vårdrelaterad infektion, resistenta mikroorganismer, multipla eller komplexa abscesser samt fördröjd eller misslyckad infektionskontroll [2,13,23].

Källor

1. Sartelli M m.fl. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34563232
2. Sartelli M m.fl. Management of intra-abdominal infections: recommendations by the Italian council for the optimization of antimicrobial use. World Journal of Emergency Surgery 2024. PMID: 38851757
3. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
4. Sartelli M m.fl. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28702076
5. Stevens C m.fl. The evolution of percutaneous abdominal abscess drainage: A review. Medicine 2025. PMID: 40228260
6. Sartelli M m.fl. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32381121
7. Di Saverio S m.fl. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
8. Lardière-Deguelte S m.fl. Hepatic abscess: Diagnosis and management. Journal of Visceral Surgery 2015. PMID: 25770745
9. Gutama B m.fl. Splenectomy versus Imaging-Guided Percutaneous Drainage for Splenic Abscess: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Infections 2022. PMID: 35612434
10. Cinat ME m.fl. Determinants for successful percutaneous image-guided drainage of intra-abdominal abscess. Archives of Surgery 2002. PMID: 12093344
11. Zhao N m.fl. CT-guided special approaches of drainage for intraabdominal and pelvic abscesses: One single center's experience and review of literature. Medicine 2018. PMID: 30335020
12. Kassi F m.fl. Predictive factors for failure of percutaneous drainage of postoperative abscess after abdominal surgery. American Journal of Surgery 2014. PMID: 24280147
13. De Pascale G m.fl. Poor timing and failure of source control are risk factors for mortality in critically ill patients with secondary peritonitis. Intensive Care Medicine 2022. PMID: 36151335
14. Huston JM m.fl. The Surgical Infection Society Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection: 2024 Update. Surgical Infections 2024. PMID: 38990709
15. Kong W m.fl. Efficacy, safety, and tolerability of antimicrobial agents for complicated intra-abdominal infection: a systematic review and network meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37085768
16. Sawyer RG m.fl. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25992746
17. Montravers P m.fl. Short-course antibiotic therapy for critically ill patients treated for postoperative intra-abdominal infection: the DURAPOP randomised clinical trial. Intensive Care Medicine 2018. PMID: 29484469
18. Pappas PG m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2016. PMID: 26679628
19. Soriano A m.fl. Invasive candidiasis: current clinical challenges and unmet needs in adult populations. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2023. PMID: 37220664
20. Curran J m.fl. Antibiotic treatment durations for pyogenic liver abscesses: A systematic review. Journal of the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada 2023. PMID: 38058494
21. Liu Y m.fl. An Increasing Prominent Disease of Klebsiella pneumoniae Liver Abscess: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Gastroenterology Research and Practice 2013. PMID: 24194749
22. Lee WS m.fl. Splenic abscess: a single institution study and review of the literature. Yonsei Medical Journal 2011. PMID: 21319348
23. Sartelli M m.fl. Management of intra-abdominal infections: recommendations by the WSES 2016 consensus conference. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28484510
24. Elagili F m.fl. Predictors of postoperative outcomes for patients with diverticular abscess initially treated with percutaneous drainage. American Journal of Surgery 2015. PMID: 25172167
25. Lübbert C m.fl. Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014. PMID: 26287275