Mononukleos (körtelfeber): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Infektiös mononukleos, körtelfeber, är ett kliniskt syndrom som hos ungdomar och vuxna vanligen orsakas av primär Epstein-Barr-virusinfektion. Typiska fynd är feber, uttalad trötthet, exsudativ faryngotonsillit och cervikal lymfkörtelförstoring. Diagnosen stärks av absolut eller relativ lymfocytos, atypiska lymfocyter och förhöjda aminotransferaser. Heterofila antikroppar kan användas som snabbtest, men sensitiviteten är låg tidigt i förloppet och hos små barn. Vid negativt eller svårtolkat snabbtest bör EBV-serologi med VCA-IgM, VCA-IgG och EBNA-1-IgG användas. Kombinationen VCA-IgM-positiv, VCA-IgG-positiv och EBNA-1-IgG-negativ talar starkt för akut primär EBV-infektion [1,2].

Behandlingen är symtomatisk. Antibiotika, antivirala läkemedel och kortikosteroider ska inte användas rutinmässigt. Kortikosteroider kan övervägas vid hotad övre luftväg, svår immunmedierad hemolys eller uttalad trombocytopeni, men behandlingen bör då ske under specialistansvar. Patienten ska avstå från idrott och annan aktivitet med risk för buktrauma under minst tre veckor från symtomdebut. Eftersom en betydande andel mjältskador inträffar mellan dag 21 och 31 är försiktighet under den första månaden rimlig, särskilt inför kontaktidrott. Tilltagande vänstersidig buksmärta, smärta mot vänster skuldra, svimning eller cirkulatorisk påverkan ska handläggas akut som misstänkt mjältruptur [3,4].

De flesta återhämtar sig inom två till fyra veckor, men tröttheten kan kvarstå i flera månader. Ihållande feber, tilltagande cytopenier, koagulopati, mycket högt ferritin, progressiv hepatosplenomegali eller kvarstående mononukleosliknande sjukdom ska föranleda omvärdering av diagnosen och bedömning av komplikationer som hemofagocyterande lymfohistiocytos, malignitet eller kronisk aktiv EBV-sjukdom.

Bakgrund och epidemiologi

Epstein-Barr-virus, EBV, är ett höljeförsett gammaherpesvirus med tropism för framför allt B-lymfocyter och epitelceller i orofarynx. Mer än 90 procent av den vuxna befolkningen har genomgått infektionen. Primärinfektion under tidig barndom är ofta asymtomatisk eller ger en ospecifik febersjukdom. När infektionen förvärvas under tonåren eller tidig vuxenålder utvecklar en stor andel ett kliniskt mononukleossyndrom [1].

Begreppet infektiös mononukleos beskriver egentligen ett syndrom med feber, lymfadenopati, faryngit och atypisk lymfocytos. EBV är den vanligaste orsaken, men liknande sjukdomsbilder förekommer vid exempelvis cytomegalovirusinfektion, akut HIV-infektion, toxoplasmos och vissa läkemedelsreaktioner. I denna artikel avses i första hand mononukleos orsakad av primär EBV-infektion.

Smittöverföringen sker huvudsakligen genom saliv och nära oral kontakt. Inkubationstiden är vanligen omkring sex veckor, ungefär 32 till 49 dagar. Virusutsöndring i saliv kan fortsätta intermittent under lång tid efter den akuta sjukdomen. Det går därför sällan att identifiera en specifik smittsam period eller motivera isolering. Blodsmitta och överföring genom organ eller hematopoetiska stamceller förekommer, men är ovanliga smittvägar i den allmänna befolkningen [1].

Sjukdomen är vanligast i åldersgruppen 15 till 24 år. I en prospektiv kohort av unga vuxna utvecklade ungefär 75 procent typisk mononukleos efter primär EBV-infektion, medan resten hade atypiska symtom eller var asymtomatiska [1]. Hos små barn är den kliniska bilden ofta mindre karakteristisk, samtidigt som heterofila antikroppar utvecklas mindre konsekvent.

Efter primärinfektionen etablerar EBV livslång latens i minnes-B-celler. Tidigare mononukleos är epidemiologiskt associerad med bland annat Hodgkins lymfom och multipel skleros, men den absoluta risken för den enskilda patienten är låg och någon särskild cancerscreening efter okomplicerad mononukleos rekommenderas inte [5].

Patofysiologi

EBV infekterar celler i tonsillregionen och B-lymfocyter i Waldeyers svalgring. Under den akuta infektionen sker virusreplikation i orofarynx och en efterföljande systemisk spridning av infekterade B-celler. Den kliniska sjukdomen beror i stor utsträckning på värdens immunsvar, framför allt en kraftig expansion av aktiverade EBV-specifika CD8-positiva T-lymfocyter. De stora atypiska lymfocyter som ses i perifert blod är huvudsakligen sådana reaktiva T-lymfocyter och inte EBV-infekterade B-celler [1].

Den kraftiga cellmedierade immunreaktionen förklarar flera centrala fynd:

• Lymfocytos och atypiska lymfocyter i blodet.
• Tonsillhypertrofi och generaliserad lymfoid vävnadsreaktion.
• Mjältförstoring genom lymfoid hyperplasi och ökat retikuloendotelialt arbete.
• Leverpåverkan med måttligt förhöjda aminotransferaser.
• Långdragen trötthet trots att den akuta virusreplikationen har avtagit.

EBV-specifika VCA-IgM uppträder vanligen tidigt. VCA-IgG utvecklas under den akuta infektionen och kvarstår livet ut. Antikroppar mot EBNA-1 utvecklas däremot först under konvalescensen, ofta efter flera veckor eller månader. Frånvaro av EBNA-1-IgG är därför ett viktigt stöd för primärinfektion, medan förekomst av EBNA-1-IgG tidigt i ett akut sjukdomsförlopp vanligen talar för tidigare genomgången infektion [1,6].

Klinisk bild

Typisk presentation

Sjukdomen kan börja abrupt med svår halsont eller mer gradvis med feber, sjukdomskänsla, muskelvärk och trötthet. De vanligaste manifestationerna är:

• Feber.
• Faryngotonsillit, ofta med uttalad tonsillförstoring och exsudat.
• Cervikal lymfkörtelförstoring, ofta symmetrisk.
• Uttalad trötthet och nedsatt fysisk prestationsförmåga.
• Huvudvärk, muskelvärk och nedsatt aptit.

Posteriora cervikala lymfkörtlar är klassiskt engagerade, men både främre och bakre cervikala stationer kan vara förstorade. Kombinationen ömmande eller förstorade bakre cervikala lymfkörtlar och farynxexsudat har måttlig förmåga att förutsäga EBV-mononukleos, men är inte tillräcklig för säker diagnos utan laboratoriestöd [7].

Mindre vanliga men diagnostiskt stödjande fynd är:

• Petekier i mjuka gommen.
• Periorbitalt eller ögonlocksödem.
• Hepatomegali.
• Splenomegali.
• Makulopapulöst utslag.
• Buksmärta, illamående eller kräkningar.
• Ikterus.

Palpation har begränsad sensitivitet för splenomegali. Avsaknad av palpabel mjälte utesluter därför inte mjältförstoring eller risk för mjältskada.

Laboratoriefynd

Blodstatus visar ofta relativ och absolut lymfocytos. Mer än 40 procent lymfocyter och mer än 10 procent atypiska lymfocyter är klassiska laboratoriekriterier som stärker diagnosen, men normala värden tidigt i förloppet utesluter inte sjukdomen [2]. Ett totalt lymfocytantal under 4,0 x 10^9/L gör mononukleos mindre sannolik hos en i övrigt typisk ungdom eller vuxen [8].

Lätt trombocytopeni och neutropeni kan förekomma. Uttalade eller progressiva cytopenier är däremot varningssignaler och ska föranleda omvärdering.

Leverpåverkan är vanlig. I en systematisk översikt var ASAT förhöjt hos 57 procent, ALAT hos 62 procent, alkaliskt fosfatas hos 65 procent, gamma-GT hos 41 procent och bilirubin hos 16 procent. Median tid till normalisering var åtta veckor, med en interkvartil på sex till tolv veckor. Dekompenserad leversjukdom rapporterades inte [9].

Kliniska varianter

Hos små barn dominerar ofta ospecifik feber, irritabilitet, övre luftvägssymtom eller generaliserad lymfadenopati. Heterofila antikroppar är mindre känsliga, särskilt före fyra till fem års ålder [10].

Hos äldre vuxna kan faryngit och cervikal lymfadenopati vara mindre uttalade. Feber, leverpåverkan och långdragen sjukdomskänsla kan dominera. Detta ökar risken för att tillståndet misstolkas som hepatit, malignitet eller annan systemisk infektion.

Komplikationer

Allvarliga komplikationer är ovanliga men måste aktivt eftersökas vid avvikande förlopp.

Övre luftvägsobstruktion orsakas vanligen av uttalad tonsillär och lymfoid svullnad och är en viktig orsak till sjukhusvård, särskilt hos barn. Neurologiska, hematologiska, hepatiska och respiratoriska komplikationer finns beskrivna, men kunskapen om flera sällsynta manifestationer bygger huvudsakligen på fallserier [11].

Mjältruptur uppskattas inträffa hos cirka 0,1 till 0,5 procent. Den är ofta spontan. I en systematisk översikt hade endast 9 procent av rupturerna föregåtts av känt trauma och omkring 80 procent inträffade inom tre veckor från symtomdebut. Rapporterad mortalitet var 4,8 procent bland beskrivna rupturfall, sannolikt med selektion av svårare fall [3].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Efterfråga symtomdebut, halsont, feber, trötthet, buksmärta, utslag, läkemedel och fysisk aktivitet. Dokumentera kontaktsport, tunga lyft och risk för buktrauma. Sexuell anamnes och risk för akut HIV-infektion ska ingå när den kliniska bilden eller epidemiologin motiverar det.

Status bör omfatta:

• Allmäntillstånd och vitalparametrar.
• Förmåga att svälja saliv och upprätthålla fri luftväg.
• Munhåla, svalg och tonsiller.
• Cervikala och andra lymfkörtelstationer.
• Hud och slemhinnor.
• Bukstatus med lever och mjälte.
• Bedömning av ikterus, petekier och blödning.
• Neurologiskt status vid huvudvärk, ataxi eller medvetandepåverkan.

Initial laboratorieutredning

Hos en typisk ungdom eller vuxen är följande rimligt:

1. Blodstatus med differentialräkning.
2. Heterofilt antikroppstest, om metoden används av det lokala laboratoriet.
3. EBV-serologi direkt eller som komplettering vid negativt eller osäkert snabbtest.
4. ALAT, ASAT, alkaliskt fosfatas och bilirubin vid ikterus, buksmärta, leverförstoring, diagnostisk osäkerhet eller inför uppföljning av kliniskt betydande leverpåverkan.

CRP kan tas som del av bedömningen av svårt sjuk patient men skiljer inte säkert EBV-mononukleos från bakteriell tonsillit. Prov för grupp A-streptokocker ska styras av klinisk misstanke, inte tas enbart därför att tonsillerna har exsudat.

Heterofila antikroppar

Heterofila antikroppar är IgM-antikroppar som reagerar med erytrocytantigen från andra däggdjur. Testet är snabbt och billigt men inte EBV-specifikt. Sammanvägd sensitivitet har angivits till cirka 87 procent och specificitet till cirka 91 procent. Falskt negativa resultat är särskilt vanliga under första sjukdomsveckan och hos barn yngre än fem år [2].

Vid hög klinisk misstanke och negativt test under den första veckan kan provet upprepas efter fem till sju dagar. EBV-specifik serologi är dock ett bättre alternativ när ett säkert besked behövs, exempelvis vid graviditet, immunosuppression, avvikande sjukdomsbild eller beslut om återgång till riskfylld idrott. EBV-specifika antikroppar är känsligare och mer specifika än heterofila antikroppar, men kostar mer och kan ha längre svarstid [12].

EBV-specifik serologi

De viktigaste analyserna är VCA-IgM, VCA-IgG och EBNA-1-IgG.

VCA-IgM finns hos ungefär 75 procent vid klinisk debut och utvecklas så småningom hos omkring 95 procent. VCA-IgG kvarstår livet ut. EBNA-1-IgG uppträder sent, med en rapporterad median på cirka 91 dagar efter sjukdomsdebut, och talar därför vanligen emot akut primärinfektion om det redan är positivt vid den första bedömningen [1].

Serologin kan vara svårtolkad vid korsreaktioner, reaktivering, immunosuppression eller samtidig förekomst av alla tre antikropparna. Vid behov kan laboratoriet komplettera med aviditetsbestämning, immunoblot eller uppföljande prov. Låg IgG-aviditet talar för en nyligen förvärvad infektion [6].

Antikroppar mot EBV early antigen har begränsat rutinmässigt diagnostiskt värde. De saknas hos en andel patienter med akut infektion och kan kvarstå hos friska personer efter genomgången infektion [1].

EBV-PCR

EBV-PCR i blod rekommenderas inte för rutindiagnostik av okomplicerad mononukleos hos immunkompetenta. EBV-DNA kan påvisas både vid primärinfektion, reaktivering och asymtomatisk latent infektion. Resultatet måste därför tolkas i kliniskt sammanhang.

PCR är framför allt relevant vid:

• Immunsuppression eller transplantation.
• Misstänkt post-transplantationslymfoproliferativ sjukdom.
• Misstänkt kronisk aktiv EBV-sjukdom.
• Misstänkt EBV-associerad HLH.
• Svårtolkad serologi hos svårt sjuk patient.
• Vissa EBV-associerade lymfoproliferativa tillstånd.

Bilddiagnostik

Ultraljud av buken ska inte utföras rutinmässigt för att bekräfta mononukleos, bedöma lindrig leverenzymstegring eller avgöra när alla patienter kan återgå till idrott. Mjältstorleken varierar normalt med bland annat kroppsstorlek och kön, och ett enstaka mått utan tidigare referensvärde är svårtolkat [9].

Ultraljud eller datortomografi är motiverat vid vänstersidig buksmärta, misstänkt mjältinfarkt eller mjältruptur. Hemodynamiskt instabil patient ska handläggas enligt traumaprinciper utan fördröjning för icke nödvändig diagnostik.

Ultraljud kan i enstaka fall användas som del av en individualiserad idrottsmedicinsk bedömning inför tidig återgång till kontaktidrott, men ett normalt ultraljud eliminerar inte all risk [13].

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Feber, faryngit,<br>lymfadenopati eller uttalad trötthet"] --> B["Bedöm luftväg, cirkulation,<br>buksmärta och neurologi"]
B -->|"Varningssignal"| C["Akut sjukhusbedömning<br>och riktad komplikationsutredning"]
B -->|"Stabil patient"| D["Blodstatus med differential<br>och EBV-diagnostik"]
D --> E["Heterofilt test positivt<br>och typisk klinik"]
E --> F["Sannolik EBV-mononukleos<br>symtomatisk behandling"]
D --> G["Heterofilt test negativt<br>eller kliniken atypisk"]
G --> H["VCA-IgM, VCA-IgG<br>och EBNA-1-IgG"]
H -->|"Akut profil"| F
H -->|"Tidigare infektion"| I["Utred annan orsak<br>till mononukleossyndrom"]
H -->|"Oklar profil"| J["Diskutera med laboratoriet<br>upprepa serologi eller komplettera"]

Differentialdiagnoser

CMV är en vanlig orsak till heterofilnegativ mononukleos och ger ofta långdragen feber, sjukdomskänsla och leverenzymstegring men mindre framträdande faryngotonsillit [14].

Akut HIV-infektion är symtomatisk hos en stor andel och kan vara kliniskt omöjlig att skilja från annan mononukleos. Mucokutana sår, utslag, diarré och relevant sexuell eller parenteral exponering bör sänka tröskeln för HIV-RNA, eftersom ett enbart antikroppsbaserat test kan vara negativt tidigt [15].

Behandling

Okomplicerad sjukdom

Behandlingen är symtomatisk:

• Tillräckligt vätskeintag.
• Smärtlindring och febernedsättande behandling enligt gängse dosering och produktinformation.
• Mjuk eller kall kost vid uttalad odynofagi.
• Gradvis aktivitet efter ork, men ingen riskaktivitet under perioden med möjlig mjältförstoring.
• Undvik alkohol tills patienten är kliniskt återställd och eventuell betydande leverpåverkan har gått tillbaka.

Strikt sängläge rekommenderas inte. Aktiviteten kan anpassas efter symtomen, men patienten ska informeras om att fysisk och kognitiv uthållighet ofta är nedsatt längre än febern och halsbesvären.

Acetylsalicylsyra bör undvikas hos barn och ungdomar med virusinfektion på grund av risken för Reyes syndrom. Vid leverpåverkan ska överdosering av paracetamol undvikas och samtidig användning av flera paracetamolinnehållande preparat efterfrågas.

Antibiotika

Antibiotika har ingen effekt på EBV-infektionen och ska endast ges vid verifierad eller starkt misstänkt bakteriell samtidig infektion. Tonsillexsudat är vanligt även vid EBV och utgör inte i sig indikation för antibiotika.

Ampicillin och amoxicillin bör om möjligt undvikas när mononukleos är sannolik, eftersom de är associerade med makulopapulöst utslag. Äldre uppgifter om utslag hos 80 till 100 procent förefaller överskatta risken. Modernare studier har rapporterat cirka 15 till 33 procent. Reaktionen kan vara en övergående virusmedierad fördröjd överkänslighet och innebär inte automatiskt bestående IgE-medierad penicillinallergi [16]. Vid behov av framtida penicillinbehandling bör allergimärkning därför omprövas, särskilt om reaktionen saknade urtikaria, angioödem, bronkospasm eller anafylaxi.

Antivirala läkemedel

Aciklovir, valaciklovir och närbesläktade läkemedel ska inte användas rutinmässigt vid okomplicerad mononukleos. En Cochraneöversikt inkluderade sju randomiserade studier med totalt 333 deltagare. Antiviral behandling minskade virusutsöndringen under pågående behandling, men effekten kvarstod inte efter avslutad behandling. Evidensen för klinisk nytta var genomgående av mycket låg kvalitet och visade ingen säker effekt på de flesta patientrelevanta utfall [17].

Antiviral behandling kan vara motiverad för andra samtidiga herpesvirusmanifestationer, men detta är en annan indikation än behandling av mononukleosen.

Kortikosteroider

Kortikosteroider ska inte ges rutinmässigt mot halsont, trötthet eller tonsillförstoring utan luftvägspåverkan. En Cochraneöversikt av sju studier med 362 deltagare fann möjlig kortvarig lindring av halsont efter 12 timmar, men ingen varaktig klinisk nytta och otillräckliga säkerhetsdata [18].

Kortikosteroider kan övervägas vid:

• Hotande eller etablerad övre luftvägsobstruktion.
• Svår immunmedierad hemolytisk anemi.
• Svår trombocytopeni med blödning eller mycket hög blödningsrisk.
• Enstaka andra allvarliga inflammatoriska komplikationer efter specialistbedömning.

Studierna har använt varierande preparat, doser och behandlingstider. Det finns därför ingen evidensbaserad standarddos för mononukleos. Behandling av dessa ovanliga komplikationer ska individualiseras utifrån luftvägsstatus, hematologisk svårighetsgrad och lokal specialistpraxis. Kortikosteroider får inte fördröja definitiv luftvägshantering.

Inläggning

Överväg sjukhusvård vid:

• Hotad luftväg eller oförmåga att svälja saliv.
• Uttorkning som inte kan korrigeras polikliniskt.
• Misstänkt mjältruptur eller mjältinfarkt.
• Svår buksmärta.
• Uttalad ikterus, koagulopati eller tecken till leversvikt.
• Svår anemi, trombocytopeni eller neutropeni.
• Neurologiska symtom.
• Misstänkt HLH.
• Immunsuppression eller betydande samsjuklighet.
• Diagnostisk osäkerhet hos allmänpåverkad patient.

Handläggning av mjältruptur och mjältinfarkt

Mjältruptur ska misstänkas vid akut vänstersidig buksmärta, vänster skuldersmärta, presynkope, synkope eller cirkulatorisk påverkan. Handläggningen följer traumaprinciper med intravenös infart, blodgruppering, bastest, blodstatus, koagulationsprover och akut radiologisk och kirurgisk bedömning. Hemodynamiskt stabila patienter kan ofta behandlas med mjältbevarande strategi. Instabilitet eller svår skada kan kräva embolisering eller operation [3].

Mjältinfarkt ger vanligen lokaliserad vänstersidig buksmärta och diagnostiseras med bilddiagnostik. Rapporterade fall har oftast behandlats konservativt. Underliggande hematologisk sjukdom bör övervägas, särskilt vid omfattande eller återkommande infarkter [3].

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Feber och halsbesvär förbättras vanligen inom två till fyra veckor. Lymfkörtelförstoring och trötthet kan kvarstå längre. Leverprover normaliseras ofta inom sex till tolv veckor, men längre förlopp förekommer [9].

Trötthet efter mononukleos är vanligt och kan vara betydande. I en prospektiv primärvårdskohort hade 47 procent ett uttalat akut trötthetssyndrom vid insjuknandet. Medianvaraktigheten var åtta veckor. Beroende på definition uppfyllde 9 till 22 procent kriterier för kroniskt trötthetssyndrom efter sex månader [19]. Andra sammanställningar anger kvarstående trötthet hos cirka 20 procent efter två månader och 10 procent efter sex månader [5].

Svår symtombörda, uttalad funktionsnedsättning och vissa sjukdomsföreställningar har associerats med långdragen trötthet. Sambanden med immunologiska markörer har varit svagare och inkonsekventa [20]. I en prospektiv studie av ungdomar förutsades trötthet efter sex månader främst av symtom, smärta, aktivitetsbegränsning och negativa emotioner snarare än av mått på den akuta virusinfektionens intensitet [21].

Patienten bör uppmuntras till successiv återgång till vardagsaktivitet efter tolerans. Långvarigt totalt sängläge kan bidra till dekonditionering. Vid kvarstående trötthet behövs en strukturerad bedömning av sömn, psykiskt mående, skol- eller arbetssituation, anemi, tyreoideasjukdom och andra alternativa förklaringar.

Leverprover

Rutinmässig seriell provtagning är inte nödvändig hos en kliniskt förbättrad, immunkompetent patient med lindrig asymtomatisk aminotransferasstegring. Uppföljande leverprover är rimliga vid:

• Ikterus eller tydliga hepatitsymtom.
• Uttalad initial stegring.
• Koagulationspåverkan.
• Känd leversjukdom.
• Fortsatt alkoholexponering eller potentiellt levertoxiska läkemedel.
• Kvarstående symtom eller utebliven förbättring.
• Diagnostisk osäkerhet.

Vid stigande bilirubin, INR-stegring, hypoglykemi eller encefalopati krävs akut bedömning.

Återgång till fysisk aktivitet och idrott

All idrott bör undvikas under de första tre veckorna räknat från symtomdebut. Återgång därefter förutsätter att patienten är feberfri, kliniskt förbättrad, adekvat hydrerad och inte har buksmärta eller annan pågående komplikation [2].

Efter tre veckor kan lätt aktivitet utan kroppskontakt och utan risk för fall eller buktrauma introduceras gradvis. Kontaktidrott, kampsport, cykling i riskmiljö, ridning, gymnastik, tunga lyft och annan aktivitet som kraftigt ökar buktrycket kräver större försiktighet. I en retrospektiv serie inträffade endast 74 procent av mjältskadorna under de första 21 dagarna, medan 91 procent hade inträffat senast dag 31 [4]. Ett praktiskt förhållningssätt är därför att avstå från kontaktidrott och tydlig buktraumarisk under minst 31 dagar.

Beslut om återgång till tävlingsidrott ska individualiseras utifrån:

• Säkerheten i datum för symtomdebut.
• Sjukdomens svårighetsgrad.
• Aktuella symtom och allmäntillstånd.
• Idrottens kontakt- och fallrisk.
• Möjligheten att omedelbart avbryta vid buksmärta.
• Patientens förståelse för den kvarstående, låga men potentiellt allvarliga risken.

Palpation av mjälten är inte tillräckligt för att frikänna patienten. Rutinmässigt ultraljud rekommenderas inte, men kan övervägas inom idrottsmedicinsk specialistbedömning när tidig återgång har stor betydelse och resultatet faktiskt kan påverka beslutet [13].

När diagnosen ska omprövas

Ny bedömning behövs vid:

• Feber som inte tydligt avtar eller återkommer efter initial förbättring.
• Progressiv lymfkörtelförstoring.
• Ensidig, hård eller fixerad lymfkörtel.
• Nytillkommen nattsvettning eller oförklarad viktnedgång.
• Tilltagande hepatosplenomegali.
• Cytopenier som är uttalade eller inte återhämtas.
• Ihållande eller stigande leverprover.
• Buksmärta, ikterus, neurologiska symtom eller blödning.
• Påtaglig trötthet utan förbättring efter flera månader.

HLH är ett sällsynt men livshotande hyperinflammatoriskt tillstånd. Typiska fynd är ihållande feber, splenomegali, cytopenier, hepatit, koagulopati och förhöjda biomarkörer, särskilt ferritin och löslig IL-2-receptor. Misstanke ska leda till omedelbar specialistutredning och får inte avfärdas som svår eller långdragen mononukleos [22].

Kronisk aktiv EBV-sjukdom är inte detsamma som långdragen trötthet efter mononukleos. Tillståndet kännetecknas av ihållande eller återkommande systemisk inflammation, mononukleosliknande symtom, organengagemang, hög EBV-DNA-nivå och proliferation av EBV-infekterade T- eller NK-celler. Föreslagna internationella kriterier inkluderar EBV-DNA minst 10 000 IU/mL i helblod, men virusnivån är inte ensam diagnostisk eftersom höga nivåer även kan förekomma vid akut mononukleos och EBV-associerad HLH [23].

Smittskydd, skola och arbete

Särskild isolering behövs inte. Patienten bör inte dela dryckesbehållare, bestick eller tandborste under den akuta sjukdomen, men långvarig virusutsöndring gör det omöjligt att definiera en tidpunkt när all smittrisk har upphört. Återgång till skola eller arbete styrs av feber, ork och förmåga att dricka och äta, inte av negativt virusprov.

Det finns inget allmänt tillgängligt licensierat EBV-vaccin. Tidigare vaccinstudier har visat att vaccination kan minska risken för klinisk mononukleos utan att helt förhindra EBV-infektion, men detta har ännu inte lett till rutinmässig vaccination [24].

Källor

1. Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH Jr. Infectious Mononucleosis. Current Topics in Microbiology and Immunology 2015. PMID: 26424648
2. Sylvester JE, Buchanan BK, Silva TW. Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2023. PMID: 36689975
3. Toti JMA m.fl. Splenic rupture or infarction associated with Epstein-Barr virus infectious mononucleosis: a systematic literature review. Swiss Medical Weekly 2023. PMID: 37245117
4. Sylvester JE m.fl. Association of Splenic Rupture and Infectious Mononucleosis: A Retrospective Analysis and Review of Return-to-Play Recommendations. Sports Health 2019. PMID: 31550435
5. Cohen JI. Epstein-Barr virus vaccines. Clinical & Translational Immunology 2015. PMID: 25671130
6. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: Problems and solutions. World Journal of Virology 2012. PMID: 24175209
7. de Paor M m.fl. Derivation and validation of clinical prediction rules for diagnosis of infectious mononucleosis: a prospective cohort study. BMJ Open 2023. PMID: 36849213
8. Womack J, Jimenez M. Common questions about infectious mononucleosis. American Family Physician 2015. PMID: 25822555
9. Tan ET, Wilkinson D, Edafe O. The utility of liver function tests and abdominal ultrasound in infectious mononucleosis: A systematic review. Clinical Otolaryngology 2022. PMID: 35834363
10. Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. II. Heterophil antibody and viral-specific responses. Pediatrics 1985. PMID: 2987785
11. Jenson HB. Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Current Opinion in Pediatrics 2000. PMID: 10836164
12. Bell AT, Fortune B, Sheeler R. Clinical inquiries. What test is the best for diagnosing infectious mononucleosis? Journal of Family Practice 2006. PMID: 16948964
13. Ceraulo AS, Bytomski JR. Infectious Mononucleosis Management in Athletes. Clinics in Sports Medicine 2019. PMID: 31472766
14. Taylor GH. Cytomegalovirus. American Family Physician 2003. PMID: 12588074
15. Vanhems P, Beaulieu R. Primary infection by type 1 human immunodeficiency virus: diagnosis and prognosis. Postgraduate Medical Journal 1997. PMID: 9338024
16. Thompson DF, Ramos CL. Antibiotic-Induced Rash in Patients With Infectious Mononucleosis. Annals of Pharmacotherapy 2017. PMID: 27620494
17. De Paor M, O'Brien K, Fahey T, Smith SM. Antiviral agents for infectious mononucleosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27933614
18. Rezk E m.fl. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26558642
19. White PD m.fl. Incidence, risk and prognosis of acute and chronic fatigue syndromes and psychiatric disorders after glandular fever. British Journal of Psychiatry 1998. PMID: 9926075
20. Candy B m.fl. Predictors of fatigue following the onset of infectious mononucleosis. Psychological Medicine 2003. PMID: 12877399
21. Pedersen M m.fl. Predictors of chronic fatigue in adolescents six months after acute Epstein-Barr virus infection: A prospective cohort study. Brain, Behavior, and Immunity 2019. PMID: 30261303
22. Canna SW, Marsh RA. Pediatric hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood 2020. PMID: 32107531
23. Kawada JI m.fl. Updated guidelines for chronic active Epstein-Barr virus disease. International Journal of Hematology 2023. PMID: 37728704
24. Cui X, Snapper CM. Epstein Barr Virus: Development of Vaccines and Immune Cell Therapy for EBV-Associated Diseases. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34691042