Sammanfattning
Migrän är en vanlig neurologisk sjukdom med återkommande attacker av huvudvärk och associerade sensoriska, gastrointestinala och kognitiva symtom. Diagnosen är klinisk. Migrän utan aura kännetecknas av attacker som varar 4 till 72 timmar, minst två typiska huvudvärkskaraktärer och antingen illamående eller både foto- och fonofobi. Aura består vanligen av gradvis utvecklade, fullt reversibla visuella, sensoriska eller språkliga symtom. Kronisk migrän innebär minst 15 huvudvärksdagar per månad under mer än 3 månader, varav minst 8 dagar har migränkaraktär. Vid stabil typisk migrän, normalt neurologiskt status och avsaknad av varningssymtom behövs varken bilddiagnostik eller laboratorieprov [1,2].
Alla patienter behöver information, huvudvärksdagbok, individualiserad akutbehandling och råd om regelbundna levnadsvanor. Paracetamol eller NSAID är lämpligt vid lindriga till måttliga attacker. Triptan används vid måttlig till svår migrän eller otillräcklig effekt av analgetika. Kombinera triptan med NSAID vid partiell effekt eller tidigt återfall. Gepanter är alternativ när triptaner är ineffektiva, inte tolereras eller är kontraindicerade, men svensk tillgång och subvention varierar. Opioider bör undvikas. Förebyggande behandling bör övervägas vid minst 4 migrändagar per månad, vid färre men särskilt funktionsnedsättande attacker, vid otillräcklig akutbehandling eller vid risk för läkemedelsöveranvändningshuvudvärk. Propranolol, metoprolol, candesartan, topiramat och amitriptylin är etablerade alternativ. CGRP-riktade läkemedel har god effekt och tolerabilitet. OnabotulinumtoxinA är avsett för kronisk migrän. Behandlingseffekt följs med antal migrändagar, läkemedelsdagar, funktionspåverkan och patientens egna mål.
Bakgrund och epidemiologi
Migrän är en episodisk eller kronisk neurologisk sjukdom, inte en sekundär följd av muskelspänning eller kärlvidgning. Den globala prevalensen uppskattas till omkring 15 procent, cirka 19 procent bland kvinnor och 11 procent bland män. Sjukdomen är vanligast under arbetsför ålder och utgör en av de främsta orsakerna till år levda med funktionsnedsättning, särskilt bland kvinnor i åldern 15 till 49 år [1].
Debuten sker ofta under barndom, tonår eller tidigt vuxenliv. Före puberteten är könsskillnaden liten. Därefter blir migrän två till tre gånger vanligare hos kvinnor, vilket delvis speglar hormonell påverkan. Sjukdomens frekvens och uttryck varierar över livet. En patient kan under olika perioder ha migrän både med och utan aura och kan växla mellan episodisk och kronisk migrän.
Migrän är familjär och vanligen polygen. Heritabiliteten uppskattas till 35 till 60 procent. Sällsynta monogena former förekommer, framför allt familjär hemiplegisk migrän, där patogena varianter bland annat kan finnas i CACNA1A, ATP1A2 eller SCN1A. Genetisk utredning är inte indicerad vid vanlig migrän men kan övervägas vid familjär hemiplegisk migrän, atypiska neurologiska manifestationer eller misstanke om ärftlig småkärlssjukdom [1].
Vanliga samsjukligheter är depression, ångest, sömnstörning, epilepsi, hypertoni, astma och andra smärttillstånd. Samsjuklighet påverkar såväl prognos som val av förebyggande behandling. Övervikt, hög attackfrekvens, otillräcklig akutbehandling, läkemedelsöveranvändning, sömnstörning och psykiatrisk samsjuklighet är associerade med övergång till kronisk migrän.
Patofysiologi
Migrän beror på en genetiskt och miljömässigt betingad benägenhet till förändrad excitabilitet och sensorisk bearbetning i centrala nervsystemet. Under en attack aktiveras det trigeminovaskulära systemet. Trigeminusafferenter som innerverar dura och kraniella blodkärl frisätter bland annat calcitonin gene-related peptide, CGRP. Smärtsignaler fortleds via trigeminuskärnan och övre cervikala segment till talamus, hypotalamus, hjärnstam och kortikala nätverk [2,3].
CGRP faciliterar nociceptiv transmission och påverkar meningeala kärl, glia och neurogen signalering. Att infusion av CGRP kan utlösa migrän hos predisponerade personer och att blockad av CGRP eller dess receptor behandlar migrän har gett direkt kliniskt stöd för dess betydelse. CGRP har samtidigt fysiologiska funktioner i bland annat kardiovaskulära, gastrointestinala och reproduktiva system, vilket motiverar försiktighet med CGRP-blockad vid graviditet och hos vissa patienter med uttalad kärlsjukdom [3].
Aura anses vanligen orsakas av kortikal spridningsdepression, en långsamt fortskridande våg av neuronal och glial depolarisation följd av hämmad aktivitet. Detta förklarar den gradvisa spridningen av positiva och negativa symtom, exempelvis flimmerskotom som följs av synfältsbortfall eller parestesier som vandrar från hand till ansikte.
Sensitisering i trigeminovaskulära och centrala smärtnätverk bidrar till kutan allodyni, försämrad behandlingseffekt sent i attacken och kronifiering. Migrän är därför inte en renodlad kärlsjukdom, även om vaskulär signalering ingår i patofysiologin.
Klinisk bild
Migränattackens faser
En attack kan omfatta prodrom, aura, huvudvärksfas och postdrom, men faserna överlappar och alla förekommer inte vid varje attack.
Prodromala symtom kan börja timmar till två dygn före huvudvärken. Vanliga symtom är trötthet, gäspningar, koncentrationssvårigheter, nackobehag, humörförändring och förändrad aptit. Patienten kan tolka dessa som utlösande faktorer, trots att de ibland är tidiga uttryck för själva attacken.
Huvudvärken är ofta ensidig, pulserande, måttlig eller svår och försämras av vanlig fysisk aktivitet. Bilateral smärta förekommer, särskilt hos barn och vid kronisk migrän. Illamående, kräkning, foto-, fono- och osmofobi är vanliga. Kraniala autonoma symtom såsom tårflöde, nästäppa och ögonrodnad utesluter inte migrän.
Postdromet kan omfatta trötthet, kognitiv långsamhet, yrsel, stelhetskänsla och kvarstående sensorisk känslighet. En patient kan därför ha funktionspåverkan även efter att huvudvärken har upphört.
Aura
Aura förekommer hos omkring 20 till 30 procent av personer med migrän. Visuell aura är vanligast och kan ge flimmer, sicksacklinjer, ljusfenomen eller skotom. Sensorisk aura ger typiskt långsamt spridande parestesier, ibland följda av domning. Språklig aura kan ge ordmobiliseringssvårigheter eller dysfasi.
Typisk aura utvecklas gradvis under minst 5 minuter, flera symtom kan följa på varandra och varje symtom varar vanligen 5 till 60 minuter. Huvudvärk kan uppträda före, under eller efter auran och kan saknas helt.
Plötsligt maximalt negativt bortfall, enbart motorisk svaghet, medvetandepåverkan, nytillkommen aura efter 50 års ålder eller tydligt avvikande duration ska föranleda bedömning av differentialdiagnoser. Hemiplegisk migrän och migrän med hjärnstamsaura bör i regel bedömas av neurolog.
Utredning och diagnostik
Anamnes
Diagnosen bygger på en strukturerad huvudvärksanamnes. Efterfråga:
- debutålder och förändring över tid
- antal huvudvärksdagar och migrändagar per månad
- attackernas duration, intensitet, lokalisation och karaktär
- påverkan av fysisk aktivitet
- illamående, kräkning, foto-, fono- och osmofobi
- fokalneurologiska symtom, deras ordningsföljd och duration
- menstruationsrelation
- prodromala, autonoma och postdromala symtom
- aktuell och tidigare akut samt förebyggande behandling
- antal dagar per månad med varje akutläkemedel
- graviditet, preventivmedel och graviditetsplanering
- samsjuklighet, särskilt kärlsjukdom, hypertoni, astma, depression, epilepsi och sömnstörning
- hereditet och patientens egna behandlingsmål.
Huvudvärksdagbok under minst 4 veckor är särskilt värdefull vid täta besvär. Den bör registrera huvudvärk, migränkaraktär, intensitet, mens, funktionspåverkan och användning av akutläkemedel [4].
Diagnoskriterier
| Diagnos | Centrala ICHD-3-kriterier |
|---|---|
| Migrän utan aura | Minst 5 attacker, duration 4 till 72 timmar. Minst 2 av: ensidig, pulserande, måttlig till svår, försämras av eller leder till undvikande av fysisk aktivitet. Dessutom minst 1 av: illamående eller kräkning, alternativt både foto- och fonofobi. |
| Migrän med aura | Minst 2 attacker med fullt reversibla visuella, sensoriska, språkliga, motoriska, hjärnstamsrelaterade eller retinala symtom. Minst 3 av 6 typiska egenskaper: gradvis spridning under minst 5 minuter, symtom i följd, varje symtom 5 till 60 minuter, minst ett ensidigt symtom, minst ett positivt symtom, huvudvärk under eller inom 60 minuter efter auran. |
| Kronisk migrän | Huvudvärk minst 15 dagar per månad under mer än 3 månader. Minst 8 dagar per månad uppfyller migränkriterier, bedöms som migrän vid debut eller lindras av triptan eller ergotamin. |
| Sannolik migrän | Alla utom ett kriterium för migrän är uppfyllda och annan huvudvärksdiagnos förklarar inte symtomen bättre. |
| Status migränosus | Debiliterande migränattack som varar längre än 72 timmar och är typisk för patientens tidigare attacker förutom duration och svårighetsgrad. |
ID Migraine kan användas som screening, inte som ersättning för full anamnes. Minst två av illamående, ljuskänslighet och aktivitetsbegränsning talar för migrän. Sensitiviteten är omkring 81 procent och specificiteten 75 procent i primärvård [2].
Status
Undersök blodtryck, puls, allmäntillstånd och fullständigt neurologiskt status. Bedöm ögonbottnar vid misstanke om tryckstegring. Vid relevanta symtom kompletteras undersökningen med nackstyvhet, temporalisartärer, käkleder, bihålor eller cervikal muskulatur. Status är normalt mellan attacker vid okomplicerad migrän.
När behövs bilddiagnostik?
Rutinmässig neuroradiologi rekommenderas inte vid stabil huvudvärk som uppfyller migränkriterier, normalt neurologiskt status och avsaknad av varningssymtom. Kliniskt betydelsefulla intrakraniella fynd är då mycket ovanliga och inte vanligare än i normalbefolkningen [2,5].
Utred vidare vid något av följande:
- åskknallshuvudvärk eller maximal intensitet inom en minut
- nytillkommen huvudvärk med feber, nackstyvhet eller allmänpåverkan
- papillädem, fokalneurologiskt fynd, kognitiv påverkan eller medvetandesänkning
- debut under graviditet eller puerperium
- ny huvudvärk vid cancer, immunosuppression eller koagulationsrubbning
- debut efter 50 års ålder
- tydligt progredierande frekvens eller svårighetsgrad
- lägesberoende huvudvärk
- huvudvärk utlöst av hosta, krystning, fysisk ansträngning eller sex
- atypisk, långvarig eller kvarstående aura
- strikt sidolåst huvudvärk
- posttraumatisk huvudvärk
- hemiplegisk migrän, hjärnstamsaura eller aura med konfusion.
MR är förstahandsmetod vid icke-akut utredning. Akut DT används främst vid misstänkt blödning eller när snabb diagnostik krävs. Vid misstänkt subaraknoidalblödning, meningit eller tryckstörning kan lumbalpunktion behövas efter adekvat bilddiagnostisk bedömning. MR-venografi eller DT-venografi övervägs vid papillädem, graviditet, puerperium eller annan misstanke om cerebral ventrombos.
Aura och kärlrisk
Migrän med aura är associerad med ökad relativ risk för ischemisk stroke, men den absoluta risken hos unga personer är låg. Rökning, hypertoni och andra modifierbara riskfaktorer bör behandlas. Kombinerade östrogeninnehållande preventivmedel bör undvikas vid migrän med aura. Gestagena metoder och icke-hormonella alternativ medför inte samma dokumenterade riskökning [6].
Differentialdiagnoser
| Tillstånd | Särskiljande drag |
|---|---|
| Spänningshuvudvärk | Bilateral, tryckande, lindrig till måttlig, förvärras inte av aktivitet. Vanligen inget illamående och högst foto- eller fonofobi, inte båda. |
| Hortons huvudvärk | Extremt svår strikt ensidig orbital eller temporal smärta, 15 till 180 minuter, upp till 8 gånger per dygn, ipsilaterala autonoma symtom och motorisk oro. |
| TIA eller stroke | Ofta plötsligt debuterande negativa bortfall. Migränaura utvecklas oftare gradvis och innehåller positiva fenomen, men överlapp finns. |
| Fokalt epileptiskt anfall | Kortvariga, stereotypa positiva symtom, ofta sekunder till få minuter, ibland med medvetandepåverkan eller efterföljande pares. |
| Subaraknoidalblödning | Åskknallshuvudvärk, nackstyvhet, kräkning, medvetandepåverkan eller ansträngningsutlöst debut. |
| Jättecellsarterit | Ny huvudvärk efter 50 års ålder, skalpömhet, tuggclaudicatio, synsymtom och inflammatorisk laboratoriebild. |
| Idiopatisk intrakraniell hypertension | Huvudvärk med papillädem, pulssynkront tinnitus och övergående synobskurationer, ofta men inte enbart vid obesitas. |
| Cerebral venös trombos | Nytillkommen eller progredierande huvudvärk, epileptiska anfall eller fokalneurologi, särskilt vid graviditet, puerperium eller trombosrisk. |
| Bihålesjukdom | Purulent sekretion, feber och objektiva rinologiska fynd. Migrän ger ofta nästäppa och ansiktssmärta och feltolkas därför som bihålehuvudvärk. |
| Cervikogen huvudvärk | Smärta provocerad av nackrörelse med begränsad rörlighet och tydlig cervikal smärtkälla. |
| Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk | Huvudvärk minst 15 dagar per månad hos patient med tidigare huvudvärkssjukdom och regelbunden överanvändning av akutläkemedel under mer än 3 månader. |
Behandling
Övergripande behandlingsplan
Behandlingen ska innehålla en skriftlig plan för både attacker och prevention. Målen är snabb och varaktig symtomfrihet, återställd funktion, minskat behov av räddningsmedicin och förebyggande av kronifiering.
flowchart TD
A["Bekräfta migrändiagnos<br>och uteslut varningssymtom"] --> B["Registrera migrändagar,<br>funktionspåverkan och läkemedelsdagar"]
B --> C["Ge information, levnadsvaneråd<br>och plan för akutbehandling"]
C --> D["Paracetamol eller NSAID<br>vid lindrig till måttlig attack"]
C --> E["Triptan tidigt i huvudvärksfasen<br>vid måttlig till svår attack"]
D -->|"Otillräcklig effekt"| E
E -->|"Partiell effekt eller återfall"| F["Kombinera triptan och NSAID<br>eller byt triptan och beredningsform"]
E -->|"Kontraindikation eller svikt"| G["Överväg gepant<br>utifrån tillgång och subvention"]
B --> H["Minst 4 migrändagar per månad<br>eller betydande funktionspåverkan"]
H --> I["Starta förebyggande behandling<br>och titrera långsamt"]
I --> J["Utvärdera efter adekvat tid<br>med huvudvärksdagbok"]
J -->|"God effekt"| K["Fortsätt och ompröva<br>efter 6 till 12 månader"]
J -->|"Otillräcklig effekt"| L["Kontrollera diagnos, följsamhet<br>och läkemedelsöveranvändning"]
L --> M["Byt behandling eller remittera<br>för migränspecifik prevention"]Akutbehandling
Behandla tidigt under huvudvärksfasen, när smärtan fortfarande är lindrig. Vid aura tas triptan normalt när huvudvärken börjar, inte enbart under aurafasen. Vid snabbt insättande attack, tidiga kräkningar eller uttalad gastropares väljs nasal eller subkutan behandling.
Nätverksmetaanalys av 137 randomiserade studier med 89 445 deltagare fann att alla studerade akuta läkemedel var bättre än placebo för smärtfrihet efter 2 timmar. Eletriptan, rizatriptan, sumatriptan och zolmitriptan hade sammantaget bäst effekt, men säkerhet, kontraindikationer, tidigare erfarenhet och kostnad måste styra individvalet [7]. Internationella rekommendationer förespråkar en stratifierad strategi där behandling väljs efter attackens svårighetsgrad och patientens tidigare svar [8].
| Läkemedel | Dos | Kommentar |
|---|---|---|
| Paracetamol | 1 000 mg peroralt som engångsdos | Alternativ vid mild till måttlig attack eller när NSAID är olämpligt. Beakta maximal dygnsdos, leverfunktion och alkoholöverkonsumtion. |
| Ibuprofen | 400 till 600 mg peroralt | Undvik vid aktivt ulkus, betydande njursvikt och sent i graviditet. |
| Naproxen | 500 till 550 mg peroralt | Lång halveringstid, lämpligt vid långvariga attacker eller återfall. |
| Acetylsalicylsyra | 900 till 1 000 mg peroralt | Undvik vid blödningsrisk och under graviditet när det inte finns särskild indikation. |
| Diklofenakkalium | 50 mg peroralt | Snabb effekt men mindre lämpligt vid kardiovaskulär risk. |
| Sumatriptan | 50 till 100 mg peroralt, 10 till 20 mg nasalt eller 6 mg subkutant | Subkutan form ger snabbast effekt. En andra dos kan tas enligt produktresumé vid återfall. |
| Rizatriptan | 10 mg peroralt | Dosreduktion kan krävas tillsammans med propranolol. |
| Eletriptan | 40 mg peroralt | Kan upprepas enligt produktresumé. Potentiella CYP3A4-interaktioner. |
| Zolmitriptan | 2,5 till 5 mg peroralt eller 5 mg nasalt | Nasal form kan användas vid illamående eller kräkning. |
| Metoklopramid | 10 mg peroralt, intramuskulärt eller intravenöst | Behandlar illamående och har egen analgetisk effekt. Risk för akatisi och dystoni. |
| Rimegepant | 75 mg peroralt som engångsdos | Akut gepant utan vasokonstriktion. Tillgång och subvention i Sverige måste kontrolleras. |
| Ubrogepant | 50 till 100 mg peroralt, eventuell andra dos tidigast efter 2 timmar | Maximal dygnsdos och interaktioner beror på produktresumé. Tillgången varierar. |
Doserna sammanfattar internationell evidens och nordisk specialistpraxis [4,7,8]. Enskilda beredningar, godkända doser och förmånsregler kan skilja sig i Sverige och ska kontrolleras i aktuell produktresumé.
Triptaner
Om en korrekt tagen triptan inte ger effekt under tre representativa attacker, byt till en annan triptan eller beredningsform. Utebliven effekt av ett preparat förutsäger inte utebliven effekt av hela klassen. Vid partiell effekt eller återkommande huvudvärk kan triptan kombineras med naproxen eller annat lämpligt NSAID.
Triptaner är kontraindicerade vid ischemisk hjärtsjukdom, tidigare ischemisk stroke eller TIA, perifer artärsjukdom och okontrollerad hypertoni. Kombinera inte två triptaner eller triptan och ergotamin inom samma 24-timmarsperiod. Tryckkänslighet över bröst eller hals, parestesier och trötthet är relativt vanliga och vanligen övergående.
Antiemetika och behandling på akutmottagning
Metoklopramid 10 mg intravenöst är effektivt vid akut migrän, särskilt vid illamående och kräkning. I en systematisk översikt minskade det såväl huvudvärk som behov av räddningsmedicin, men akatisi och dystoni förekom [9]. Vätska ges vid klinisk dehydrering, inte rutinmässigt till alla.
Vid svår attack på akutmottagning kan parenteralt NSAID, exempelvis ketorolak där det finns tillgängligt, kombineras med dopaminantagonist. Opioider bör undvikas på grund av sämre migränspecifik effekt och risk för sedering, beroende, återbesök och läkemedelsöveranvändning.
Gepanter och ditaner
Gepanter blockerar CGRP-receptorn utan vasokonstriktion och kan användas när triptaner är olämpliga. Rimegepant och ubrogepant förbättrar smärtfrihet och lindring efter 2 timmar jämfört med placebo. De är i genomsnitt mindre effektiva än de bäst presterande triptanerna, men tolereras väl [7,10].
Lasmiditan är en 5-HT1F-agonist utan vasokonstriktion men ger ofta yrsel, somnolens och nedsatt körförmåga. Det har därför en begränsad klinisk roll, och svensk tillgänglighet måste kontrolleras [10].
Begränsa akutläkemedel
Sätt ett praktiskt mål om högst 2 behandlingsdagar per vecka. För läkemedelsöveranvändningshuvudvärk gäller formellt överanvändning minst 10 dagar per månad för triptaner, opioider och kombinationsanalgetika och minst 15 dagar per månad för paracetamol eller NSAID, under mer än 3 månader.
Vid överanvändning behövs tydlig information, utsättning eller kraftig begränsning av det överanvända preparatet och vanligen samtidig start av förebyggande behandling. Triptaner och enkla analgetika kan oftast sättas ut abrupt. Opioider och barbituratinnehållande preparat kräver ofta gradvis nedtrappning och ibland specialiserad vård. Huvudvärken kan tillfälligt försämras under den första veckan. Utbildning, beteendestöd, utsättning och förebyggande läkemedel bör kombineras [11].
Förebyggande behandling
Överväg prevention vid:
- minst 4 migrändagar per månad
- minst 2 migrändagar med uttalad funktionsnedsättning trots adekvat akutbehandling
- långa, täta eller svårbehandlade attacker
- frekvent eller besvärande aura
- kontraindikation mot effektiv akutbehandling
- läkemedelsöveranvändning eller hög risk för sådan
- kronisk migrän
- patientens uttryckliga önskemål.
Starta lågt och titrera långsamt. För traditionella orala läkemedel behövs vanligen 8 till 12 veckor på tolererad måldos innan effekten kan bedömas. Ett vanligt primärt mål är minst 50 procents minskning av migrändagar vid episodisk migrän. Vid kronisk migrän kan 30 procents minskning vara kliniskt betydelsefull, särskilt om intensitet, läkemedelsanvändning och funktionsförmåga förbättras [12].
| Läkemedel | Dos | Kommentar |
|---|---|---|
| Propranolol | Start 40 mg 2 gånger dagligen, titrera till 120 till 160 mg per dygn, vid behov högst 240 mg per dygn | Lämpligt vid hypertoni eller tremor. Undvik vid astma, bradykardi och vissa retledningshinder. |
| Metoprolol | Start 50 mg dagligen, titrera till 100 till 200 mg per dygn | Liknande hänsyn som för propranolol. |
| Candesartan | Start 4 till 8 mg dagligen, titrera till 16 mg dagligen, ibland 24 till 32 mg | Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium. Kontraindicerat under graviditet. |
| Topiramat | Start 25 mg till natten, öka med 25 mg varannan vecka till 50 mg 2 gånger dagligen | Vanligt mål 100 mg per dygn. Kognitiva symtom, parestesier, viktnedgång och njursten. Teratogent, använd inte vid graviditet och följ aktuella graviditetspreventiva krav. |
| Amitriptylin | Start 10 mg till natten, öka med 10 mg per vecka till vanligen 30 till 70 mg, högst 100 mg | Kan vara lämpligt vid sömnstörning eller samtidig spänningshuvudvärk. Antikolinerga effekter, sedering och viktuppgång. |
| OnabotulinumtoxinA | 155 till 195 enheter i 31 till 39 injektionspunkter var 12:e vecka | Endast kronisk migrän. Ska ges av utbildad behandlare enligt PREEMPT-protokoll. |
| Erenumab | 70 eller 140 mg subkutant varje månad | CGRP-receptorantikropp. Följ blodtryck och förstoppning. |
| Fremanezumab | 225 mg subkutant varje månad eller 675 mg var 3:e månad | CGRP-ligandantikropp. |
| Galcanezumab | Laddningsdos 240 mg subkutant, därefter 120 mg varje månad | CGRP-ligandantikropp. |
| Eptinezumab | 100 mg intravenöst var 12:e vecka, dosen kan höjas till 300 mg | Snabbt insättande effekt. Specialistbehandling. |
| Atogepant | 60 mg peroralt dagligen | Förebyggande gepant. Dos och tillgänglighet kan påverkas av interaktioner och svensk produktresumé. |
| Rimegepant | 75 mg peroralt varannan dag | Förebyggande behandling där indikationen är godkänd. Kontrollera svensk tillgång och subvention. |
Nätverksmetaanalys visar hög säkerhet för att CGRP-antikroppar, förebyggande gepanter och topiramat ökar andelen patienter som får minst 50 procents minskning av migrändagar. Betablockerare, valproat och amitriptylin har också effekt men sämre tolerabilitet [13]. Blodtryckssänkande läkemedel, särskilt propranolol, metoprolol och candesartan, har dokumenterad preventiv effekt [14].
Valproat kan förebygga migrän men bör på grund av uttalad teratogenicitet och andra säkerhetsproblem i regel inte användas till personer som kan bli gravida. Även hos andra patienter finns ofta bättre tolererade alternativ.
CGRP-riktad behandling
CGRP-antikropparna är effektiva vid både episodisk och kronisk migrän och ger få läkemedelsinteraktioner. Europeiska riktlinjer rekommenderar dem som effektiva och säkra alternativ [15]. Amerikanska riktlinjer betraktar numera CGRP-riktad behandling som ett möjligt förstahandsval utan krav på tidigare behandlingssvikt [16].
Svenska subventions- och förskrivningsregler kan vara mer restriktiva än dessa internationella rekommendationer och kan kräva dokumenterad svikt eller intolerans mot flera traditionella läkemedel. Aktuella regionala rutiner och förmånskriterier måste därför kontrolleras.
Utvärdera första gången efter minst 3 månaders behandling. Vid partiell eller sent insättande effekt kan ytterligare 3 månader vara rimligt. Behandlingen undviks vid graviditet och amning. På grund av lång halveringstid bör CGRP-antikropp normalt avslutas omkring 6 månader före planerad graviditet [12,15].
OnabotulinumtoxinA
OnabotulinumtoxinA används endast vid kronisk migrän. PREEMPT-protokollet omfattar 155 till 195 enheter i 31 till 39 punkter i huvud- och nackmuskulatur var 12:e vecka. I de pivotala studierna minskade antalet huvudvärksdagar mer än med placebo, men placebosvaret var stort. Vanliga biverkningar är nacksmärta, lokal muskelsvaghet och övergående ptos [17].
Utvärdera efter två till tre behandlingscykler. Mindre än 30 procents minskning av huvudvärksdagar utan annan tydlig klinisk förbättring talar för utsättning. Vid stabil minskning till färre än 10 huvudvärksdagar per månad under 3 månader kan behandlingsuppehåll övervägas [17].
Icke-farmakologisk behandling
Rekommendera regelbundna sovtider, måltider, vätskeintag och fysisk aktivitet. Målet är stabilitet, inte ett rigid undvikande av alla tänkbara utlösare. Individuella triggers kan identifieras med dagbok, men omfattande eliminationsdieter saknar stöd och kan försämra livskvaliteten.
Aerob aktivitet 30 till 60 minuter tre till fem gånger per vecka är ett rimligt mål, anpassat efter patientens förmåga. Behandla insomni, sömnapné, depression, ångest och obesitas när de förekommer. Kognitiv beteendeterapi, avslappning och biofeedback kan minska migränbördan och förbättra förmågan att hantera attacker [18].
Akupunktur kan erbjudas intresserade patienter. En Cochraneöversikt fann en liten specifik effekt jämfört med skenakupunktur och en effekt i nivå med läkemedelsprofylax i vissa studier, med färre biverkningar [19].
Menstruationsrelaterad migrän
Menstruell migrän inträffar typiskt från 2 dagar före till 3 dagar efter menstruationens början. Använd huvudvärks- och mensdagbok under minst tre cykler. Akutbehandlingen följer vanliga principer men kombinationen triptan och NSAID behövs relativt ofta.
Vid förutsägbar och otillräckligt behandlad menstruell migrän kan korttidsprofylax övervägas. Frovatriptan 2,5 mg 2 gånger dagligen hade bäst effekt i en nätverksmetaanalys av korttidsprofylax [20]. Behandlingen inleds vanligen före förväntad huvudvärk och ges under den riskutsatta perioden, men exakt behandlingslängd ska följa specialistbedömning och produktresumé. Naproxen 500 mg 2 gånger dagligen är ett alternativ när triptanprofylax inte är lämplig.
Graviditet och amning
Nytillkommen eller tydligt förändrad huvudvärk under graviditet och puerperium ska bedömas med låg tröskel för sekundära orsaker, särskilt preeklampsi, cerebral venös trombos, stroke, hypofysär sjukdom och postdural huvudvärk.
Vid känd stabil migrän är paracetamol förstahandsval. Sumatriptan har mest graviditetsdata bland triptanerna och kan efter individuell nytta-riskbedömning användas när paracetamol inte räcker. NSAID kräver graviditetsanpassad bedömning och ska undvikas senare i graviditeten. Valproat, topiramat, candesartan, gepanter och CGRP-antikroppar ska inte användas rutinmässigt under graviditet. Förebyggande behandling under graviditet bör planeras tillsammans med obstetriker och neurolog när besvären är svåra.
Uppföljning och prognos
Följ initialt upp 6 till 12 veckor efter insatt eller ändrad oral prevention. Bedöm:
- huvudvärksdagar och migrändagar per månad
- dagar med akutläkemedel
- attackernas intensitet och duration
- funktionsförmåga, sjukfrånvaro och livskvalitet
- biverkningar och följsamhet
- patientens egna mål
- blodtryck, vikt, puls eller laboratorieprov när behandlingen kräver det.
Vid god effekt fortsätter förebyggande oral behandling vanligen 6 till 12 månader innan försiktig nedtrappning övervägs. Återinsätt vid tydligt återfall. CGRP-riktad behandling och onabotulinumtoxinA kan kräva längre behandling, men behovet ska omprövas regelbundet.
Remittera till neurolog eller huvudvärksspecialist vid diagnostisk osäkerhet, atypisk aura, hemiplegisk migrän, kronisk migrän, betydande läkemedelsöveranvändning, graviditet med svår migrän, svikt på två väl genomförda förebyggande behandlingar eller behov av onabotulinumtoxinA eller CGRP-riktad behandling.
Resistent migrän kan definieras som minst 8 funktionsnedsättande huvudvärksdagar per månad och svikt, intolerans eller kontraindikation mot minst tre förebyggande läkemedelsklasser. Refraktär migrän innebär svikt mot alla tillgängliga relevanta klasser och kräver multidisciplinär behandling, förnyad diagnostisk värdering och särskild uppmärksamhet på läkemedelsöveranvändning, sömn, psykiatrisk samsjuklighet och realistiska behandlingsmål [21].
Prognosen varierar. Många får lägre attackfrekvens med stigande ålder, medan andra utvecklar kronisk migrän. Tidig diagnos, effektiv akutbehandling, begränsning av läkemedelsöveranvändning och adekvat prevention minskar sjukdomsbördan. Nya internationella riktlinjer stödjer en bredare och mer individualiserad användning av migränspecifika behandlingar, men framhåller samtidigt bristen på direkta jämförelser och långtidsdata [22].
Källor
- Raggi A m.fl. Hallmarks of primary headache: part 1 - migraine. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 39482575
- Tzankova V m.fl. Diagnosis and acute management of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36717129
- Russo AF, Hay DL. CGRP physiology, pharmacology, and therapeutic targets: migraine and beyond. Physiological Reviews 2023. PMID: 36454715
- Schytz HW m.fl. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 3rd edition, 2020. The Journal of Headache and Pain 2021. PMID: 33832438
- Evans RW m.fl. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache 2020. PMID: 31891197
- Sacco S m.fl. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation and the European Society of Contraception and Reproductive Health. The Journal of Headache and Pain 2017. PMID: 29086160
- Karlsson WK m.fl. Comparative effects of drug interventions for the acute management of migraine episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2024. PMID: 39293828
- Puledda F m.fl. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2024. PMID: 39133176
- Abdelmonem H m.fl. The efficacy and safety of metoclopramide in relieving acute migraine attacks compared with other anti-migraine drugs: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Neurology 2023. PMID: 37291500
- Deng X m.fl. Comparison of effectiveness and safety of lasmiditan and CGRP-antagonists for the acute treatment of migraine in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 38311738
- Hird MA, Sandoe CH. Medication Overuse Headache: an Updated Review and Clinical Recommendations on Management. Current Neurology and Neuroscience Reports 2023. PMID: 37271793
- Tzankova V m.fl. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36746481
- Lampl C m.fl. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37208596
- Carcel C m.fl. The effect of blood pressure lowering medications on the prevention of episodic migraine: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2023. PMID: 37350141
- Sacco S m.fl. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. The Journal of Headache and Pain 2022. PMID: 35690723
- Charles AC m.fl. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache 2024. PMID: 38466028
- Bendtsen L m.fl. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. The Journal of Headache and Pain 2018. PMID: 30259200
- Agbetou M, Adoukonou T. Lifestyle Modifications for Migraine Management. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35370920
- Linde K m.fl. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27351677
- Zhang H m.fl. Comparative efficacy of different treatments for menstrual migraine: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37400775
- Ornello R m.fl. Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management. EBioMedicine 2024. PMID: 38142636
- Ornello R m.fl. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2025. PMID: 40277319