Ett tricykliskt antidepressivum som i svensk praxis knappast används mot depression längre — dess plats i dag är neuropatisk smärta och profylax vid migrän och kronisk spänningshuvudvärk, i doser som ligger långt under de antidepressiva. Effekten vid smärta kommer redan vid 10–50 mg och beror på noradrenerg och natriumkanalmedierad modulering, inte på antidepressiv verkan. Det som begränsar behandlingen är antikolinerga biverkningar, och det som gör preparatet farligt är kardiotoxiciteten vid överdos.
Handelsnamn: Saroten
SMAL TERAPEUTISK BREDDKRÄVER ÖVERVAKNING
VIKTIGT
Överdos är livshotande genom natriumkanalblockad: breddökat QRS, högerställd axel, kramper och ventrikulära arytmier. QRS över 100 ms varnar för kramper och över 160 ms för ventrikulär arytmi — behandla med natriumbikarbonat intravenöst till dess att QRS smalnar. Redan några få gram kan vara dödligt.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Neuropatisk smärta | 10 mg till natten, ökning med 10 mg per vecka | vanlig underhållsdos 25–50 mg, undantagsvis 75 mg |
| Migränprofylax och kronisk spänningshuvudvärk | 10–25 mg till natten, långsam upptitrering | vanligen 25–50 mg, utvärdera effekten efter 2–3 månader |
| Depression | 25–75 mg till natten, upptitrering efter svar | sällan förstahandsval i dag, specialistindikation |
| Äldre | 10 mg till natten, mycket långsam upptitrering | antikolinerg belastning, fallrisk och konfusion |
| Utsättning | dossänkning i steg över minst 4 veckor | abrupt utsättning ger illamående, huvudvärk och sömnstörning |
Nedsatt njurfunktion
Ingen etablerad dosjustering — amitriptylin utsöndras huvudsakligen som metaboliter. Vid grav njursvikt rekommenderas ändå försiktig upptitrering och lägsta effektiva dos.
Nedsatt leverfunktion
Reducera dosen och titrera långsamt vid nedsatt leverfunktion. Vid grav leversvikt bör preparatet undvikas; metabolismen är helt beroende av levern.
Barn
Vid depression rekommenderas amitriptylin inte under 18 år. Godkänd indikation finns för nattlig enures från 6 års ålder när organisk orsak uteslutits och annan behandling, inklusive desmopressin, inte gett effekt — dosen anges i produktresumén efter ålder, i storleksordningen 10–20 mg vid 6–10 år och 25–50 mg från 11 år, med behandlingstid högst tre månader. EKG ska tas före behandlingsstart för att utesluta långt QT-syndrom, och förskrivning bör ske av läkare med erfarenhet av tillståndet.
Fallgrop
Undvik vid nyligen genomgången hjärtinfarkt, retledningshinder, förlängt QT-intervall, obehandlat trångvinkelglaukom och urinretention vid prostataförstoring. Var särskilt återhållsam hos äldre, där den antikolinerga belastningen ger konfusion och fall, och hos suicidnära patienter — dödlig dos ligger nära den terapeutiska och receptmängden bör begränsas.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | 30–60 % |
|---|---|
| t½ | cirka 25 timmar (9–36 timmar) |
| AKTIV METABOLIT | Nortriptylin |
| PROTEINBINDNING | cirka 95 % |
| METABOLISM | CYP2C19 och CYP2D6, även CYP3A4 |
| UTSÖNDRING | Renal, som metaboliter |
| ANSLAG | 1–2 veckor vid smärta, 2–4 veckor vid depression |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Muntorrhet, sedering, förstoppning, yrsel, ackommodationssvårigheter, viktuppgång |
|---|---|
| 1–10 % | Ortostatisk hypotoni, urinretention, takykardi, svettning, tremor, konfusion hos äldre |
| < 1 % | QT-förlängning och ventrikulär arytmi, AV-block, akut trångvinkelglaukom, krampanfall, paralytisk ileus, serotonergt syndrom |
Uppföljningsschema
| EKG med QTc och QRS-bredd | före start hos äldre och vid hjärtsjukdom, samt vid dosökning |
|---|---|
| Blodtryck, ortostatisk reaktion | efter 1–2 veckor och vid dosändring |
| Antikolinerga symtom och kognition | vid varje återbesök hos äldre |
| Smärtskattning och effektutvärdering | efter 4–8 veckor |
Interaktionsbörda
30 kliniskt betydelsefulla. 4 kontraindicerade · 13 allvarliga · 13 måttliga.
Kontraindicerat tillsammans med MAO-hämmare och vid nyligen genomgången hjärtinfarkt. Additiv QT-förlängning med antiarytmika, antipsykotika och makrolider. CYP2D6-hämmare som paroxetin, fluoxetin och bupropion höjer koncentrationen påtagligt. Additiv antikolinerg belastning med oxybutynin, hydroxizin och antihistaminer.
Beredning & kostnad
| Filmdragerad tablett | 10, 25 och 50 mg |
|---|---|
| Tablett (Saroten) | 25 mg |
| Begränsning | ingen — generiskt och inom förmånen |