Rome IV-kriterier för funktionell halsbränna

Klinisk bakgrund

Funktionell halsbränna är en av de funktionella esofageala diagnoserna i Rome IV, och den fyller en specifik funktion: att särskilja patienter vars halsbränna inte beror på gastroesofageal reflux från dem vars symtom har en refluxrelaterad mekanism. Beslutet är kliniskt viktigt eftersom behandlingen skiljer sig fundamentalt. Patienter med refluxsjukdom, inklusive den icke-erosiva varianten och refluxhypersensitivitet, kan ha nytta av syrahämning eller antirefluxkirurgi, medan funktionell halsbränna i första hand handläggs med neuromodulatorer och beteendeinriktade insatser [2,3].

Utmaningen ligger i att uteslutningen av refluxsjukdom kräver objektiva fysiologiska undersökningar, inte enbart klinisk bedömning eller uteblivet svar på syrahämmande behandling. Rome IV-kriterierna operationaliserar detta krav och anger explicit vilka villkor som måste vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas [1,2].

Beräkning av Rome IV-kriterierna för funktionell halsbränna

Till skillnad från en poängbaserad riskstratifierare är Rome IV-kriterierna för funktionell halsbränna ett konsensusbaserat diagnostiskt protokoll där samtliga fem villkor måste vara uppfyllda samtidigt. Kalkylatorn räknar därför enligt:

$$\text{Diagnos} = \begin{cases} \text{Funktionell halsbränna bekräftad} & \text{om samtliga 5 kriterier} = 1 \ \text{Kriterierna ej uppfyllda} & \text{annars} \end{cases}$$

De fem kriterierna är:

1. Brännande retrosternalt obehag eller smärta (Ja/Nej)
2. Ingen symtomlindring trots optimal syrahämmande (PPI-) behandling (Ja/Nej)
3. Inga belägg för att GERD eller eosinofil esofagit orsakar symtomet (Ja/Nej)
4. Ingen större esofageal motilitetsrubbning (Ja/Nej), definierad som frånvaro av akalasi, EGJ-utflödesobstruktion, diffus esofagusspasm, jackhammer-esofagus eller avsaknad av peristaltik
5. Kriterier uppfyllda under de senaste 3 månaderna, med symtomdebut minst 6 månader före diagnos, förekommande minst två gånger i veckan (Ja/Nej)

Kriterierna publicerades 2016 som en del av Rome IV-kompendiet, som uppdaterade Rome III från 2006 [1]. Rome IV-kommittén bestod av internationella experter inom neurogastroenterologi och definierade funktionella mag-tarmsjukdomar som störningar i tarm-hjärna-interaktionen. För esofageala diagnoser innebar den största förändringen att refluxhypersensitivitet (tidigare kallad hypersensitiv esofagus) flyttades ut ur GERD-spektret och in bland de funktionella esofageala diagnoserna, men som en separat entitet från funktionell halsbränna [3,4]. Skiljelinjen mellan de två är avgörande: vid refluxhypersensitivitet föreligger positiv symtom-refluxassociation trots normal syraexponering, medan funktionell halsbränna kräver att ingen sådan association finns [3,4].

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna är binära (alla eller inga) blir tolkningen endast tvåläges:

En patient som uppfyller kriterium 1 och 2 men inte kriterium 3 har inte funktionell halsbränna, och behovet av ytterligare utredning kvarstår. Det är just i detta skede som kompletterande impedans-pH-parametrar, såsom mean nocturnal baseline impedance (MNBI) och post-reflux swallow-induced peristaltic wave (PSPW)-index, kan hjälpa till att särskilja refluxhypersensitivitet från funktionell halsbränna [4].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade och inte härledda ur en specifik kohort med traditionell statistisk validering. Det finns ingen c-statistik eller kalibreringsanalys för kriterierna som helhet, eftersom de utgör en definition snarare än en prediktionsmodell. Deras prestanda måste därför bedömas indirekt, genom studier som jämför hur väl de separerar funktionell halsbränna från refluxhypersensitivitet och icke-erosiv refluxsjukdom.

Den kritiska granskningen av Rome IV har fokuserat på två områden. För det första anses kriterierna för att utesluta GERD vara för restriktiva, eftersom de i praktiken förlitar sig på acid exposure time (AET) som enda mått på reflux, och inte systematiskt inkorporerar impedans-pH-parametrar som MNBI och PSPW-index [4]. Frazzoni m.fl. visade i en multicenterstudie att kombinerad bedömning av PSPW-index och MNBI separerade refluxhypersensitivitet från funktionell halsbränna med en AUC på 0,957, vilket tyder på att konventionella Rome IV-kriterier kan felklassificera en andel patienter med refluxhypersensitivitet som funktionell halsbränna [4].

För det andra har kriteriet om utebliven symtomlindring på PPI ifrågasatts. Rome IV-kommittén menade att uteblivet svar på PPI har högt negativt prediktivt värde för GERD, men Frazzoni m.fl. påpekar att svaret på PPI är en opålitlig markör: patienter med refluxhypersensitivitet kan sakna PPI-svar trots att symtomen är refluxmedierade, särskilt när symtomen utlöses av svagt sura refluxepisoder som inte påverkas av PPI [4].

Epidemiologiskt utgör funktionell halsbränna en betydande andel av patienter med PPI-refraktär halsbränna. I studier med impedans-pH-mätning av PPI-nonresponders uppskattas prevalensen av funktionell halsbränna till cirka 20 till 30 procent av endoskopinegativa patienter, medan refluxhypersensitivitet utgör en liknande eller något större andel [3]. Båda tillstånden överlappar ofta med andra funktionella mag-tarmsjukdomar, särskilt irritabel tarm-syndrom och funktionell dyspepsi, och är associerade med psykiatrisk samsjuklighet [2,3].

Begränsningar

Rome IV-kriterierna för funktionell halsbränna gäller inte för patienter med erosiv esofagit (Los Angeles B eller högre), Barrett-esofagus eller annan strukturell esofageal sjukdom. De gäller heller inte för barn, där Rome IV-pediatriska kriterier används i stället.

De viktigaste fallgroparna i klinisk användning är:

Att förlita sig på uteblivet PPI-svar som enda uteslutning av GERD. Kalkylatorn kräver objektiv uteslutning genom normal endoskopi med biopsier och normal pH- eller impedans-pH-mätning med negativ symtom-refluxassociation. Ett uteblivet PPI-svar ensamt har lågt prediktivt värde för att skilja funktionell halsbränna från refluxhypersensitivitet eller icke-erosiv refluxsjukdom [2,4].

Att inte använda impedans-pH-mätning. Konventionell pH-mätning utan impedans missar svagt sura och icke-sura refluxepisoder, vilket kan leda till att refluxhypersensitivitet felklassificeras som funktionell halsbränna. Impedans-pH-mätning ökar diagnostisk säkerhet, särskilt när AET är gränsvärdig (mellan 4 och 6 procent) [3,4].

Att förbise eosinofil esofagit. Rome IV kräver explicit att eosinofil esofagit utesluts, vilket förutsätter esofageala biopsier. Endoskopi utan biopsier räcker inte, eftersom eosinofil esofagit kan föreligga med normalt slemhinneutseende [2,3].

Att inte utesluta motilitetsrubbningar. Högupplöst manometri krävs för att utesluta akalasi, EGJ-utflödesobstruktion, diffus esofagusspasm, jackhammer-esofagus och avsaknad av peristaltik. Upp till 75 procent av patienter med akalasi kan presentera med halsbränna eller bröstsmärta, vilket gör uteslutningen kliniskt relevant [3].

Att inte omvärdera diagnosen. Funktionella esofageala diagnoser är inte statiska. Symtomprofilen kan förändras över tid, och en patient som initialt uppfyller kriterierna för funktionell halsbränna kan senare utveckla objektiv refluxsjukdom.

Källor

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV, Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 29339948
3. Sawada A, Sifrim D, Fujiwara Y. Esophageal Reflux Hypersensitivity: A Comprehensive Review. Gut Liver 2023. PMID: 36588526
4. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N m.fl. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol 2018. PMID: 29333061