Riktlinjer för behandling av STEMI (ST-höjningsinfarkt)

En sammanfattning av aktuella (2023) riktlinjer för behandling av STEMI enligt European Society for Cardiology (ESC) följer nedan.

Diagnos av STEMI

EKG	Registrering och tolkning av EKG med tolv avledningar görs så snart som möjligt. Tid till EKG-tolkning vid misstänkt STEMI får vara max 10 minuter.	I	B
EKG	EKG-övervakning med möjlighet att defibrillera etableras så snart som möjligt vid misstänkt STEMI.	I	B
EKG	Posteriora EKG-avledningar (V7-V9) kan anbringas vid hög misstanke om posterior hjärtinfarkt (ocklusion i LCX).	IIa	B
EKG	Högersidiga bröstavledningar (V3R och V4R) hos patienter med inferior hjärtinfarkt bör övervägas för att upptäcka högerkammarinfarkt. Triaden hypotension, rena lungfält och förhöjt tryck i v. jugularis talar för högerkammarinfarkt om patienten har inferior infarkt. Vid högerkammarinfarkt är volymexpansion (vätska i.v.) ofta nödvändig för att bibehålla cardiac output.	IIa	B
Blodprover	Provtagning för serummarkörer (troponin) kan göras direkt vid ankomst men skall inte fördröja reperfusion (PCI, fibrinolys).	I	C

Behandling av hypoxi och smärta

Hypoxi	Oxygen är indicerat vid hypoxi (SaO2 < 90% eller PaO2 < 60 mmHg).	I	C
Hypoxi	Rutinmässigt oxygen rekommenderas inte till patienter med SaO2 90% eller högre.	III	B
Smärta	Opioider iv bör övervägas för att lindra smärta.	IIa	C
Ångest	Lugnande medel (förslagsvis bensodiazepin) bör övervägas hos oroliga patienter.	IIa	C

Hjärtstopp i samband med STEMI

Primär PCI rekommenderas för patienter som återupplivats efter hjärtstopp om EKG visar ST-höjningar.	I	B
TTM (Targeted Temperatur Management) är indicerat efter återupplivning om patienten är medvetslös efter ROSC.	I	B
Sjukvården bör ha strategier för snabb överföring av patienter med hjärtinfarkt till sjukhus med PCI dygnet runt.	I	C
All medicinsk personal, inklusive ambulanspersonal, skall ha tillgång till defibrillator och tränas i basal HLR.	I	C
Akut angiografi (och PCI om indicerat) bör övervägas efter ROSC om misstanken om pågående ischemi är hög, även om ST-höjningar inte föreligger på EKG.	Iia	C
Pre-hospital kylning med kall i.v vätska omedelbart efter ROSC rekommenderas inte.	III	B

Pre-hospital logistik #

Pre-hospital hantering av STEMI-patienter kräver ett regionalt system som kan säkerställa snabb reperfusion oavsett var patienten befinner sig.	I	B
Centra som utför primär PCI bör göra detta dygnet runt, utan dröjsmål.	I	B
Patienter som transporteras till ett PCI-sjukhus för primär PCI skall gå direkt till PCI-laboratorium och inte fördröjas på akutmottagning, intensivvårdsenhet, eller motsvarande avdelning.	I	B
Ambulansteamet skall utbildas och utrustas för att diagnostisera STEMI och administrera initial behandling, inklusive fibrinolys när indicerat.	i	C
Alla sjukhus och ambulansenheter som handlägger patienter med STEMI skall monitorera sina kritiska tidsintervaller för att nå kvalitetsmålen.	I	C
Ambulansen bör transportera STEMI-patienter till sjukhus med PCI-laboratorium.	I	C
Ambulansen, akutmottagningen, hjärtintensiven och andra intensivvårdsenheter skall ha ett protokoll för handläggning av STEMI.	I	C

Reperfusion #

Reperfusion är indicerad hos alla patienter med symtom på ischemi under ≤12 timmar och ihållande ST-höjningar på EKG.	I	A
Primär PCI rekommenderas framför fibrinolys om reperfusion kan utföras inom rekommenderad tidsram.	I	A
Om tidig primär PCI inte kan genomföras rekommenderas fibrinolys inom 12 timmar efter symtomdebut hos patienter utan kontraindikationer.	I	A
I frånvaro av ST-höjning är primär PCI indicerad hos patienter med pågående ischemi om minst ett av följande kriterier föreligger: – hemodynamisk instabilitet eller kardiogen chock – återkommande eller refraktär bröstsmärta. – livshotande arytmier eller hjärtstopp – mekaniska komplikationer till hjärtinfarkt – akut hjärtsvikt – dynamiska ST-T-förändringar som tyder på ischemi, särskilt vid intermittent ST-höjning.	I	C
Tidig angiografi (inom 24 timmar) utförs om symtomen upphört och ST-höjningen normaliseras spontant eller efter administrering av nitroglycerin (förutsatt att symptomen eller ST-höjningen inte återkommer).	I	C
Patienter med tidsfördröjning >12 timmar sedan symptomdebut har indikation för primär PCI om de har pågående ischemiska symptom, hemodynamisk instabilitet eller allvarliga arytmier.	I	C
Primär PCI bör övervägas hos patienter som anländer sent (12 till 48 timmar) efter symtomdebut.	IIa	B
Hos asymptomatiska patienter är PCI av ockluderat kärl (IRA, infarct related artery) >48 timmar efter debut av STEMI inte indicerat.	III	A

Primär PCI #

Primär PCI är indikerat för IRA (infarct related artery).	I	A
Ny koronarangiografi (och PCI om indicerat) rekommenderas vid tecken på återkommande eller kvarstående ischemi efter primär PCI.	I	C
Implantation av stent rekommenderas vid primär PCI. Stent är överlägset ballongplastik.	I	A
Stent av typen DES (drug eluting stent) är bättre än BMS (bare metal stent) vid primär PCI.	I	A
Access via a. radialis föredras framför access via a. femoralis om operatören har erfarenhet av a. radialis.	I	A
Rutinmässig användning av trombaspiration rekommenderas inte.	III	A
Rutinmässig användning av uppskjuten (senarelagd) stentning rekommenderas inte.	III	B
Rutinmässig revaskularisering av icke-IRA-lesioner bör övervägas hos STEMI-patienter med flerkärlssjukdom innan utskrivning. Icke-IRA-lesioner kan åtgärdas i lugnt skede under sjukhusvistelsen.	IIa	A
PCI mot icke-IRA-lesioner bör övervägas vid primär PCI (första proceduren) om patienten har kardiogen chock.	IIa	C
CABG bör övervägas hos patienter med pågående omfattande ischemi om PCI av IRA inte kan utföras.	IIa	C

Antitrombotisk behandling vid primär PCI #

Acetylsalicylsyra (per oralt eller intravenöst om patienten inte kan svälja) rekommenderas snarast möjligt om kontraindikationer inte föreligger. • Laddningsdos 150-300 mg po, alternativt 75-250 mg iv. • Underhållsdosen är 75-100 mg/dag tills vidare.	I	B
Prasugrel (Efient) eller tikagrelor (Brilique) rekommenderas i laddningsdos före eller senast vid tidpunkten för PCI och fortsätter därefter i 12 månader i underhållsdos. Ett alternativ til prasugrel och tikagrelor är klopidgrel (Plavix). Behandlingslängden kan minskas vid hög blödningsrisk. • Prsaugrel: laddningsdos 60 mg, underhållsdos 10 mg/dag (5 mg/dag för patienter äldre än 75 år eller med en kroppsvikt <60 kg). • Tikagrelor: laddningsdos 180 mg, underhållsdos 90 mg två gånger dagligen. • Klopidogrel: laddningsdos 300-600 mg och underhållsdos 75 mg/dag, ges om prasugrel eller tikagrelor inte är tillgängliga, inte tolereras eller är kontraindicerade.	I	A
GP IIb/IIIa-hämmare bör övervägas som nödåtgärd vid no-reflow eller tromboskomplikation.	IIa	C
Kangrelor (Kengrexal) kan övervägas för patienter som inte har fått P2Y12-receptorhämmare.	IIb	A
Antikoagulation rekommenderas alla patienter som genomgår primär PCI.	I	C
Rutinmässig användning av UFH (Heparin) rekommenderas.	I	C
Patienter med heparininducerad trombocytopeni (HIT) bör ges bivalirudin (Angiox) som antikoagulant vid primär PCI.	I	C
Rutinmässig användning av enoxaparin (Klexane) iv bör övervägas.	IIa	A
Rutinmässig användning av bivalirudin (Angiox) bör övervägas.	IIa	A
Fondaparinux (Arixtra) rekommenderas inte vid primär PCI.	III	B

Fibrinolys #

När fibrinolys väljs som reperfusionsstrategi bör infusionen påbörjas snarast möjligt, helst pre-hospitalt.	I	A
Ett fibrinspecifikt preparat rekommenderas (tenecteplas [Metalyse], alteplas [Actilyse] eller reteplas [Rapilysin]).	I	B
Dosen tenecteplas bör halveras hos patienter >75 år.	IIa	B
Oral eller intravenös acetylsalicylsyra bör ges i tillägg till fibrinolys.	I	B
Klopidgrel bör också ges i tillägg till fibrinolys.	I	A
DAPT (acetylsalicylsyra och en P2Y12-hämmare) är indicerat i upp till 12 månader hos patienter som genomgår fibrinolys och efterföljande PCI.	I	C
Antikoagulation rekommenderas efter fibrinolys fram till revaskularisering, eller fram till utskrivning, eller upp till 8 dagar (rekommendation 1 A). Alternativen är. • Enoxaparin intravenöst följt av subkutana injektioner (rekommendation 1 A). • UFH (Heparin) som intravenös bolus, följt av infusion (rekommendation 1 B). • Patienter behandlade med streptokinas: fondaparinux i.v. bolus flöjt av subkutan dos 24 timmar senare (rekommendation 1 B).
Alla patienter som genomgår fibrinolys skall transporteras till sjukhus som genomför PCI snarast möjligt.	I	A
Akut angiografi rekommenderas om patienten utvecklat hjärtsvikt eller kardiogen chock.	I	A
Rescue PCI görs omedelbart om fibrinolys misslyckats (<50% ST-återgång 60-90 min efter fibrinolys) eller tidigare vid hemodynamisk instabilitet, elektrisk instabilitet eller förvärrad ischemi.	I	A
Angiografi och PCI på IRA (infarct related artery) rekommenderas mellan 2-24 timmar efter framgångsrik fibrinolys.	I	A
Rescue PCI görs vid recidiverande ischemi eller tecken på reocklusion efter initialt lyckad fibrinolys.	I	B

Inneliggande vård #

Alla sjukhus som vårdar patienter med STEMI skall ha en HIA/IVA avdelning med kompetens och beredskap att hantera komplikationer till STEMI.	I	C
Patienter som transporterats till annat sjukhus kan återföras till hemortssjukhus samma dag om följande kriterier är uppfyllda: • primär PCI har varit framgångsrik • patienten är fri från ischemi • patienten är hemodynamisk och elektrisk stabil (inga kammararytmier) • patienten kräver inte vasoaktiva substanser eller mekaniskt stöd • det planeras inte någon ytterligare tidig revaskularisering.	IIa	C
Det indikeras att alla STEMI-patienter har EKG-övervakning i minst 24 timmar.	I	C
Det indikeras att patienter med framgångsrik reperfu- sionsterapi och ett okomplicerat kliniskt förlopp hålls i CCU/ICCU i minst 24 timmar när det är möjligt, varefter de kan flyttas till en nedövervakad säng under en extra- tional 24—48 h.	I	C
Tidig utskrivning (inom 48-72 timmar) anses vara lämpligt hos utvalda lågriskpatienter om tidig rehabiliering och adekvat uppföljning ordnas.	IIa	A

Hyperglykemi #

Glykemisk status analyseras (P-glukos, HbA1c) på alla patienter vid ankomst och monitoreras (P-glukos) noggrant på patienter med känd diabetes.	I	C
Om patienten behandlas med metformin och/eller SGLT2-hämmare ska njurfunktionen monitoreras noggrant i minst 3 dagar efter koronar angiografi/PCI.	I	C
Glukossänkande behandling bör om p-glukos i fasta är >10 mmol/l (>180 mg/dl). Hypoglykemi skall undvikas.	IIa	C
Mindre strikt glukoskontroll är motiverad i akutfasen om patienten är äldre, har avancerad kardiovaskulär sjukdom, lång diabetsduration eller mycket komorbiditet.	IIa	C

Bildgivande undersökningar efter STEMI #

At presentation	Akut ekokardiografi (vid ankomst) är indicerad hos patienter med kardiogen chock och/eller hemodinamisk instabilitet eller misstänkta mekaniska komplikationer. Ekokardiografi får inte fördröja koronarangiografi.	I	C
At presentation	Ekokardiografi bör övervägas innan koronarangiografi om det råder osäkerhet angående diagnosen STEMI.	IIa	C
At presentation	Ekokardiografi bör inte fördröja koronarangiografi i akutskedet.	III	C
At presentation	CT kranskärl rekommenderas inte i akutskedet.	III	C
During hospital stay (after primary PCI)	Alla patienter skall genomgå ekokardiografi under sjukhusvistelsen.	I	B
During hospital stay (after primary PCI)	Efter koronarangiografi är akut ekokardiografi indicerad om patienten är hemodynamiskt instabil.	I	C
During hospital stay (after primary PCI)	Om ekokardiografi (efter akutskedet men under vårdtiden) resulterar i svårtolkade bilder bör annan bildgivande metod övervägas (t ex MR Hjärta).	IIa	C
During hospital stay (after primary PCI)	Stress-ekokardiografi, MR hjärta, SPECT och PET kan användas för att bedöma myokardiell ischemi och viabilitet.	IIb	C
After discharge	Patienter som skrivs ut med nedsatt vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion ≤40%) efter hjärtinfarkt, eller efter komplett revaskularisering, bör genomgå ytterligare ekokardiografisk undersökning om 6-12 månader för att klargöra om det föreligger indikation för ICD-implantation.	I	C
After discharge	Om ekokardiografi inte ger tillfredsställande bilder bör annan bildgivande metod övervägas (helst MR Hjärta).	IIa	C

Livsstilsförändringar #

Rökstopp rekommenderas alla som röker. Rådgivning, stödsamtal och läkemedel skall erbjudas. Nikotinläkemedel, Bupropion och Vareniklin är eviddensbaserade och fördubblar möjligheten att förbli rökfri. Nikotinläkemedel är förstahandsval i Sverige men ingår inte i högkostnadsskyddet. Tillgänliga alternativ är som följer: – Nikotintuggummi (Nicorette och Nicotinell. – Nikotinplåster (Nicorette och Nicotinell). – Sugtablett (Nicotinell) – Microtab (Nicorette) – Bupropion (Zyban) – Vareniklin (Champix)	I	A
Patienter bör remitteras till hjärtrehabprogram.	I	A
Alla sjukhus som behandlar patienter med STEMI bör ha rutiner för rökavvänjning.	I	C
Ett polypill (som innehåller flera evidensbaserade läkemedel) kan användas för att öka följsamhet till behandlingen.	IIb	B

Antitrombotisk behandling efter STEMI #

Acetylsalicylsyra 75 till 100 mg dagligen är indikerat.	I	A
DAPT under 12 månader efter PCI bör ges som följande behandling: – Förstahandsval: acetylsalicylsyra tillsammans med tikagrelor (Brilique) eller prasugrel (Efient). – Andrahandsval (om tikagrelor och prasugrel är kontraindicerade eller inte finns tillgängliga): acetylsalicylsyra tillsammans med klopidogrel (Plavix).	I	A
En protonpumpshämmare (PPI) bör ges patienter som får DAPT om de har hög risk för gastrointestinal blödning.	I	B
Patienter som har indikation för oral antikoagulation bör erhålla detta i tillägg till trombocythämmande läkemedel. Se även Behandling av förmaksflimmer.	I	C
Hos patienter med hög risk för allvarliga blödningar bör utsättning av P2Y12-hämmare (tikagrelor, prasugrel, klopidogrel) efter 6 månader övervägas.	IIa	B
Trippelterapi (TAT, triple antithrombotic therapy) bör övervägas under 1 till 6 månader för patienter som har en indikation för oral antikoagulering om de erhållit stent under PCI.	IIa	C
DAPT bör övervägas under 12 månader för patienter som inte genomgått PCI, om det inte finns kontraindikationer såsom oacceptabel blödningsrisk.	IIa	C
Patienter med tromb i vänster kammare skall erhålla antikoagulering i upp till 6 månader och upprepade bildgivande undersökningar skall göras.	IIa	C
Hos patienter med hög ischemisk risk som tolererat DAPT under 12 månader kan fortsatt DAPT med tikagrelor 60 mg två gånger dagligen (i tillägg till acetylsalicylsyra) övervägas i upp till 3 år.	IIb	B
Patienter med låg blödningsrisk som får acetylsalicylsyra och klopidogrel kan lågdos rivaroxaban (2,5 mg två gånger dagligen) övervägas som tillägg till DAPT.	IIb	B
Tikagrelor eller prasugrel rekommenderas inte som en del av TAT eftersom blödningsrisken blir hög.	III	C

Rutinbehandlingar i akut, subakut och kronisk fas #

Observera att målvärden för LDL kolesterol nedan är i linje med riktlinjer som publicerades senare (efter riktlinjer för STEMI publicerats).

Långsiktig behandling med beta-blockerare är indicerad vid hjärtsvikt och/eller LVEF <40%, förutsatt att inga kontraindikationer föreligger.	I	A
Intravenös behandling med beta-blockerare kan övervägas i akutskedet (även innan PCI) om patienten inte har några tecken på akut hjärtsvikt samt har ett blodtryck >120 mmHg systoliskt, och inte har andra kontraindikationer för beta-blockerare.	IIa	A
Rutinmässig insättning av beta-blockerare bör övervägas under sjukhusvistelsen och därefter fortsätta hos alla patienter om det inte finns kontraindikationer.	IIa	B
Intravenösa beta-blockerare skall undvikas vid hypotoni, akut hjärtsvikt, AV-block, eller bradykardi.	III	B
Intensiv statinbehandling skall startas snarast möjligt och fortsätta långsiktig.	I	A
Lipidprofil skall analyseras vid ankomst till sjukhus.	I	C
Statiner rekommenderas till alla patienter. Målet är att reducera LDL-kolesterol >50% från ursprungsvärdet och att uppnå LDL-kolesterol <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). LDL-kolesterol kan mätas när som helst på dygnet.	I	A
Om målet för LDL-kolesterol inte uppnås efter 4-6 veckor med den maximalt tolererade statindosen rekommenderas kombination med ezetimib (Ezetrol®).	I	B
Om målet för LDL-kolesterol inte uppnås efter 4-6 veckor trots maximalt tolererad statinbehandling och ezetimib, rekommenderas tillägg av en PCSK9-hämmare. Möjliga alternativ är evolokumab (Repatha®) eller alirokumab (Praluent®).	I	B
Om ett akuta koronart syndrom är ett recidiv inom 2 år efter patientens första AKS, under behandling med maximalt tolererad statindos, kan målvärdet för LDL-kolesterol sänkas till <1,0 mmol/l (<40 mg/dl).	IIb	B
ACE-hämmare rekommenderas redan inom 24 timmar i följande fall: – Vid hjärtsvikt eller reducerad vänsterkammarfunktion – Vid diabetes – Vid framväggsinfarkt.	I	A
En ARB, företrädesvis valsartan, är ett alternativ till ACE- hämmare hos patienter med som inte tolererar en ACE-hämmare.	I	B
ACE-hämmare bör övervägas hos alla patienter i avsaknad av kontraindikationer.	IIa	A
MRA rekommenderas – som tillägg till ACE-hämmare/ARB och en beta-blockerare – vid LVEF <40% och hjärtsvikt eller diabetes. Kontraindikationer skall beaktas (njursvikt, hyperkalemi).	I	B

Vänsterkammardysfunktion och akut hjärtsvikt #

ACE-hämmare (alternativt ARB) är indicerade snarast möjligt på alla hemodynamiskt stabila patienter med LVEF < 40% och/eller hjärtsvikt. Detta minskar morbiditet och mortalitet.	I	A
Beta-blockerare rekommenderas vid LVEF <40% och/eller hjärtsvikt som stabiliserats. Detta minskar morbiditet och mortalitet.	I	A
MRA rekommenderas vid hjärtsvikt och LVEF <40%, i frånvaro av svår njursvikt eller hyperkalemi. Detta minskar morbiditet och mortalitet.	I	B
Loopdiuretika rekommenderas vid vätskeretention, samt för att lindra symtom.	I	C
Nitrater rekommenderas vid symtomatisk hjärtsvikt med systoliskt blodtryck >90 mmHg för att minska vätskeretention i lungorna och lindra symtom.	I	C
Syrgas är indicerat vid lungödem med SaO2 <90%. Målvärde för saturation är >95%.	I	C
Intubation är indicerad vid respiratorisk insufficiens eller utmattning. NIV (non-insvasiv ventilation) bör provas först.	I	C
NIV (CPAP eller BiPAP) bör övervägas hos patienter med andningsfrekvens >25/min och SaO2 <90%. Hypotoni är en kontraindikation.	IIa	B
Intravenösa nitrater eller nitroprussid bör övervägas vid hjärtsvikt och förhöjt systoliskt blodtryck.	IIa	C
Opiater kan övervägas för att minska dyspné och ångest hos patienter med lungödem.	IIb	B
Inotropa läkemedel kan övervägas hos patienter med svår hjärtsvikt med hypotoni.	IIb	C

Kardiogen chock vid STEMI #

Omedelbar angiografi med PCI är indicerad vid kardiogen chock. PCI görs om koronaranatomi lämpar sig för detta. Om PCI är olämpligt skall CABG göras akut.	I	B
Invasiv blodtrycksövervakning med artärnål rekommenderas.	I	C
Omedelbar ekokardiografi görs för att bedöma kammarfunktion, klaffunktion, tryckförhållanden och upptäcka mekaniska komplikationer.	I	C
Mekaniska komplikationer skall behandlas snarast möjligt efter diskussion inom hjärtteamet (Heart Team).	I	C
Syrgas och mekanisk andningsstöd rekommenderas om blodgaser påkallar det.	I	C
Fibrinolys bör övervägas vid kardiogen chock om primär PCI inte är möjligt inom 120 minuter (från STEMI-diagnos) och mekaniska komplikationer har uteslutits.	IIa	C
Komplett revaskularisering under indexproceduren (första PCI) bör övervägas vid kardiogen chock.	IIa	C
Intraaorta ballongpump (IABP) bör användas vid hemodynamisk instabilitet/kardiogen chock orsakad av mekaniska komplikationer.	IIa	C
Hemodynamisk bedömning med PA-kateter kan övervägas i diagnostiskt syfte eller för att optimera behandling.	IIb	B
Dialys bör övervägas vid rerfraktär vätskeretention som inte svarar på diuretika.	IIb	B
Inotropa och vasopressorer används för att stabilisera patienten hemodynamiskt.	IIb	C
Temporärt mekaniskt stöd kan övervägas vid refraktär kardiogen chock.	IIb	C
Rutinmässig aortaballongpump (IABP) är inte indicerad.	III	B

Förmaksflimmer vid STEMI #

Intravenös beta-blockerare är indicerad för frekvenskontroll av förmaksflimmer. Vid dekompenserad/akut hjärtsvikt eller hypotoni bör beta-blockerare undvikas.	I	C
Intravenös amiodaron (Cordarone) är indicerat för frekvenskontroll om patienten har akut hjärtsvikt. Hypotension kan förvärras av intravenös amiodaron.	I	C
Intravenös digitalis bör övervägas för frekvenskontroll om patienten har akut hjärtsvikt och hypotension.	IIa	B
Omedelbar elkonvertering bör göras om adekvat frekvenskontroll inte kan åstadkommas direkt med läkemedel om patienten har pågående ischemi, svår hemodynamisk påverkan eller hjärtsvikt.	I	C
Intravenös amiodaron är indicerad för att facilitera elkonvertering och/eller minska risk för recidiv i förmaksflimmer innan respektive efter elkonvertering hos instabila patienter med nydebuterat förmaksflimmer.	I	C
Hos patienter med nydebuterat förmaksflimmer i samband med STEMI bör långvarig oral antikoagulation övervägas baserat på CHA2DS2-Vasc. Samtidig antitrombotisk behandling skall tas i beaktande.	IIa	C
Digoxin är ineffektivt för att konvertera förmaksflimmer till sinusrytm. Digoxin har inte indikationen rytmkontroll.	III	A
Kalciumkanalblockerare och beta-blockerare, inklusive sotalol, är ineffektiva för att konvertera förmaksflimmer till sinusrytm.	III	B
I akutskedet vid STEMI är antiarytmika som flimmerprofylax inte indicerat.	III	B

Akuta ventrikulära arytmier och retledningsstörningar #

Intravenös beta-blockerare är indicerad vid polymorf VT och/eller VF, förutsatt att beta-blockerare inte är kontraindicerade.	I	B
Snabb och komplett revaskularisering rekommenderas vid myokardischemi hos patienter med recidiverande VT och/eller VF.	I	C
Intravenös amiodaron rekommenderas för behandling av återkommande polymorf VT.	I	C
Korrigering av elektrolytrubbningar (särskilt hypokalemi och hypomagnesemi) skall göras vid VT och/eller VF.	I	C
Vid sinusbradykardi med hemodynamisk påverkan eller höggradigt AV-block utan stabil ersättningsrytm finns följande alternativ: – i.v. positiv kronotropi (epinefrin, vasopressin och/eller atropin). – tillfällig pacemaker om positiv kronotropi inte fungerar. – akut angiografi i syfte att revaskularisera om patienten inte fått reperfusion tidigare.	I	C
Intravenöst amiodaron bör övervägas för recidiverande VT med hemodynamisk påverkan trots upprepad elkonvertering.	IIa	C
Transvenös pacing och/eller overdrive pacing bör övervägas om VT inte kan kontrolleras med upprepade elkonverteringar.	IIa	C
Kateterablation följt av ICD-implantation bör övervägas hos patienter med återkommande VT, VF, eller elektrisk storm trots komplett revaskularisering och optimal medicinsk behandling.	IIa	C
Återkommande VT med hemodynamisk påverkan trots repetitiv elkonvertering kan behandlas med lidokain om beta-blockerare, amiodaron och overdrive-pacing inte är effektiva.	IIb	C
Profylaktisk behandling med antiarytmika är inte indicerad och kan vara skadlig.	III	B
Asymptomatiska och hemodynamiskt irrelevanta ventrikulära arytmier ska inte behandlas med antiarytmika.	III	C

Långsiktig behandling av ventrikulära arytmier och risk för hjärtstopp #

En ICD rekommenderas för att minska risk för plötslig hjärtdöd hos patienter med symtomatisk hjärtsvikt (NYHA klass II-III) och LVEF <35% trots optimal medicinsk behandling under >3 månader och >6 veckor efter hjärtinfarkt, om patientens förväntade överlevnad är minst 1 år med god funktionsstatus.	I	A
En ICD eller tillfällig bärbar defibrillator kan övervägas inom 40 dgar efter hjärtinfarkt om patienten inte genomgått komplett revaskularisering, har vänsterkammardysfunktion, har kammararytmier mer än 48 timmar efter STEMI-debuten, polymorf VT eller VF.	IIb	C

Referenser

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L P Caforio, Filippo Crea, John A Goudevenos, Sigrun Halvorsen et al. European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Published: 26 August 2017