Synkroniserad elektrisk konvertering (elkonvertering) och defibrillering vid takyarytmier
Elektriskt konvertering (elkonvertering) och defibrillering innebär att man skickar en elektrisk impuls genom hjärtat. Den elektriska impulsen färdas mellan två elektroder som placeras på thorax. Syftet med att skicka en elektrisk impuls genom hjärtat är att depolarisera allt myokardium samtidigt och därmed avbryta (terminera) abnormal elektrisk aktivitet. Exempelvis orsakas majoriteten av alla ventrikeltakykardier (VT) av re-entryloopar, vilka kan avbrytas genom att depolarisera allt myokardium som upprätthåller loopen. Även cellerna i sinusknutan depolariseras vid elkonvertering/defibrillering men eftersom sinusknutan besitter automaticitet så kommer den att återfå sin aktivitet.
En elektrisk impuls är den mest effektiva behandlingen av takyarytmier (undantagen noteras under Kontraindikationer nedan). Vid handläggning av takyarytmier rekommenderas att man genomför elkonvertering om patienten är hemodynamiskt påverkad (Link et al).
Defibrillering och elkonvertering
Vid defibrillering och elkonvertering skickas en elektrisk impuls (stöt, elchock) genom hjärtat. Den elektriska impulsen depolariserar allt myokardium samtidigt, vilket terminerar abnormal elektrisk aktivitet.
Elkonvertering innebär att den elektriska impulsen avfyras på QRS-komplexet (dvs när QRS-komplexet infaller). Den elektriska impulsen är således synkroniserad till QRS-komplexet. Detta lämpar sig för takyarytmier med organiserad hjärtrytm där det går att urskilja QRS-komplex (t ex ventrikeltakykardi, förmaksflimmer).
Defibrillering innebär att den elektriska impulsen avfyras utan synkronisering. Detta lämpar sig för takyarytmier där ett QRS-komplex inte kan urskiljas på EKG, vilket är ekvivalent med ventrikelflimmer (VF).
Synkroniserad elkonvertering utförs således på patienter med organiserad hjärtrytm. Elstöten är synkroniserad så att den avfyras när QRS-komplexet infaller. Syftet med synkroniseringen är att undvika att skicka en elektrisk stöt genom hjärtat när T-vågen infaller. T-vågen utgör nämligen en elektrisk känslig fas under hjärtcykeln (särskilt T-vågens apex). En elektrisk stöt på T-vågens apex kan utlösa ett ventrikelflimmer (se R-på-T fenomen). Även ett ventrikulärt extraslag (VES) kan utlösa ett R-på-T-fenomen, även om den absoluta risken är mycket liten.
Indikationer för elkonvertering
Indikationer för elkonvertering är som följer:
- Supraventrikulär takykardi med organiserad rytm:
- Pulslös ventrikeltakykardi (VT).
- Alla re-entry takyarytmier (med smala eller breda QRS) som medför hemodynamisk instabilitet.
Benämningen pulslös innebär att takyarytmin påverkar hemodynamiken så att pulsen inte kan palperas i arteria radialis.
Indikationer för defibrillering
Indikationer för defibrillering är som följer
Om defibrillatorn är inställd på synkroniserad impuls så kommer den inte att avfyra en stöt under pågående ventrikelflimmer (maskinen kan inte identifera QRS-komplex under ett ventrikelflimmer). Synkroniseringen måste således inaktiveras för att defibrillera ett ventrikelflimmer. Defibrillering är mycket effektivt för att behandla ventrikelflimmer och ventrikeltakykardi. Defibrillering har ingen effekt vid asystoli och PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
Beslut om elkonvertering och defibrillering
Detaljer angående handläggning av takyarytmier diskuteras i Diagnostik och handläggning av takyarytmier. Här följer en sammanfattning:
- Bedöm först om takyarytmin är smal eller bred. En smal takyarytmi har QRS-tid <120 ms och en bred QRS-takykardi har QRS-tid ≥120 ms.
- En smal QRS-takykardi urspringer nästan alltid från förmaken (supraventrikulär) och är oftast inte farlig.
- En bred takyarytmi urspringer i 90% av fallen från ventriklarna och är därmed att betrakta som farlig. I 10% av fallen härstammar breda QRS-takykardier från ventriklarna men de överleds med samtidigt grenblock, hyperkalemi eller pre-excitation.
- I klinisk praxis handläggs breda QRS-takykardier som ventrikulära eftersom det är säkrast.
- Har patienten ingen puls? → Handlägg som hjärtstopp.
- Är patienten hemodynamiskt påverkad? → Om ja, överväg defibrillering / elkonvertering.
- Om patienten har puls skall behandlingen styras av hemodynamiskt tillstånd. Om patienten är hemodynamiskt stabil kan konvertering prövas biokemiskt. Om hemodynamiken är instabil är elkonvertering/defibrillering indicerad.
- Patienten anses vara instabil om den uppvisar bröstsmärta, dyspné, medvetandepåverkan, hypotension, lungödem eller ischemi på EKG.
Kontraindikationer för elkonvertering och defibrillering
Kontraindikationer inkluderar följande:
- Takyarytmi orsakad av ökad automaticitet:
- Katekoladmininducerad ventrikeltakykardi
- Takyarytmi inducerad av digitalis (digoxin)
- Multifokal förmakstakykardi (MAT)
Dessa arytmier kan förvärras av elkonvertering och defibrillering.
Genomförande av elkonvertering
Förberedelser
Defibrillering görs akut och kräver inga förberedelser. Elkonvertering skall föregås av 8 timmar fasta och seponering av digoxin (digitalis) 48 timmar innan elkonvertering.
Sedering
Defibrillering görs utan anestesi/sedering (indikationen för defibrillering innebär att patienten är medvetandesänkt eller medvetslös.
Elkonvertering föregås i alltid av sedering. Lokala traditioner dikterar preparatval och personalkrav. Om patienten är på väg att utveckla hemodynamisk kollaps och hjärtstillestånd är i analkande bör man överväga att defibrillera utan sedering.
Utrustning
Defibrillering kan göras med en av följande apparater:
- Defibrillator med skärm
- Automatiskt extern defibrillator (AED)
- Semiautomatiskt (halvautomatisk) AED
Elkonvertering kräver att defibrillatorn är utrustad med synkroniseringsfunktion. AED används för att defibrillera. En automatiskt AED avgör själv när den elektriska impulsen avfyras. En halvautomatisk AED informerar användaren om att det är möjligt att avfyra en impuls, men användaren måste manuellt avfyra impulsen.
Ström levereras från maskinen till patienten med hjälp av klisterelektroder eller handhållna elektroder (“paddlar”), vilka bestrykes med gel som minskar impedansen mellan elektrod och bröstkorg. Paddlar levererar en aningen större energimängd jämfört med klisterelektroder.
För att genomföra synkroniserad elkonvertering skall defibrillatorn ställas in på Synkroniserad (eng Synchronized). En pil eller annan markör visas ovanför varje QRS-komplex på EKG-kurvan om synkronisering är aktiverat.
Akututrustning skall finnas (luftvägsutrustning, POX, syrgas, blodtrycksmätare). Intravenös infart skall var etablerad innan proceduren börjar.
Placering av elektroder
Anterolateral placering
- En elektrod i interkostalrum 4/5 på vänster mittaxillarlinje.
- En elektrod i interkostalrum 3 på höger sternalkant.
Anteroposterior placering
- En elektrod i interkostalrum 3 på höger sternalkant.
- En elektrod på ryggen, mellan vänster scapulaspets och ryggraden.
Anteroposterior placering föredras på patienter med pacemaker, ICD, CRT eftersom denna strömriktning minskar mängden elektricitet som träffar pulsgeneratorn, och därmed riskerar att skada systemet.
Monofasisk eller bifasisk vågform
Defibrillatorn kan leverera ström monofasiskt eller bifasiskt. Monofasiskt innebär att ström skickas kontinuerligt från en elektrod till den andra (enkelriktad ström). Bifasisk ström innebär att hälften av strömmen skickas i en riktning och den andra hälften i omvänd riktning. Bifasisk stöt är mer effektiv än monofasisk. Det krävs lägre energinivåer (Joule) för att terminera arytmier med bifasisk impuls.
Energinivå för elkonvertering och defibrillering
Förmaksflimmer
- 200 Joule för monofasisk ström.
- 120-200 Joule för bifasisk ström.
Förmaksfladder
- 100 Joule för monofasisk ström
- 50-100 Joule för bifasisk ström.
Ventrikeltakykardi med bevarad puls
- 200 Joule för monofasisk ström
- 100 Joule för bifasisk ström.
Ventrikelflimmer eller pulslös ventrikeltakykardi
- 360 Joule för monofasisk ström
- 120-200 Joule för bifasisk ström.
Komplikationer vid elkonvertering
Vanliga komplikationer
Ovanliga komplikationer
Ventrikelflimmer kan uppstå till följd av elektrisk skada orsakad av elchocken, digitalistoxicitet, svår grundsjukdom eller misslyckad synkronisering (R-på-T fenomen).
Tromboembolism drabbar ca 1% och är vanligast bland patienter med förmaksflimmer. Därför är det viktigt att genomgå adekvat antikoagulation innan elektiv elkonvertering av patienter med förmaksflimmer. Antikoagulation skall fortgå under 4 veckor innan elkonvertering. Med transesofageal ekokardiografi kan tromber i vänster förmak, förmaksöra och vänster kammare identifieras; detta kan göras i subakuta situationer då antikoagulation inte kan inväntas.
Kraftig elchock kan ge myokardskador med troponinläckage.
ST-höjningar ses ibland efter elkonvertering.
Lungödem kan uppstå om förmaksmyokardiet eller kammarmyokardiet blir temporärt dysfunktionellt efter elstöten.
Hudskador kan uppstå där elektroderna placerats. Var generös med gel och använd helst paddlar. Använd också lägsta möjliga energinivå.
Om patienten utvecklar ventrikelflimmer vid elkonvertering skall defibrillering genomföras omedelbart och då måste synkroniseringen stängas av.
Särskilda patientgrupper
Patienter med hypokalemi
Eftersom hypokalemi är proarytmogent skall tillståndet korrigeras innan elkonvertering.
Patienter med pacemaker, ICD, CRT
Dessa patienter kan både defibrilleras och elkonverteras (en fungerande ICD eller CRT-D kan defibrillera automatiskt). Vid defibrillering / elkonvertering av dessa patienter skall anteroposterior elektrodplacering föredras och elektroderna skall vara minst 10 cm ifrån pulsgeneratorn (systemet). Systemet skall kontrolleras efter utförd defibrillering / elkonvertering.
Patienter som behandlas med digitalis (digoxin)
Digitalis ökar risken för både ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer. Digitalis skall seponeras 48 timmar innan elkonvertering.
Gravida
Gravida kan elkonverteras och defibrilleras. Fostrets hjärtyrtm övervakas efteråt.
Referenser
MS Link et al: Evaluation and Initial Treatment of Supraventricular Tachycardia List of authors. N Engl J Med 2012; 367:1438-1448
