Nedan följer en sammanfattning av de senaste (giltiga 2023) riktlinjerna från ESC för behandling av förmaksflimmer.
Tolkning av rekommendationernas klasser och evidensgrad
| Klass (Class) | Evidensgrad (Level of Evidence) |
|---|---|
| Class I: Evidence and/or general agreement that a given diagnostic procedure or treatment is beneficial, useful, and effective. | A: Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses. |
| Class IIa: Weight of evidence or opinion is in favour of usefulness or efficacy. | Level of Evidence: B Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies. |
| Class IIb: Usefulness or efficacy is less well established by evidence or opinion. | Level of Evidence: C Consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, and registries. |
| Class III: Evidence or general agreement that the treatment or procedure is not useful or effective and, in some cases, may be harmful. |
Diagnos av förmaksflimmer
| Rekommendation | Rekommendation | Evidens |
|---|---|---|
| EKG krävs för att ställa diagnosen förmaksflimmer. Ett 12-avlednings-EKG eller 1-avlednings-EKG >30 sekunder som visar förmaksflimmer är diagnostiskt. | I | B |
Screening för att upptäcka förmaksflimmer
| Opportunistisk screening för förmaksflimmer med pulsmätare eller EKG rekommenderas för patienter >65 år. | I | B |
| Pacemakers och andra devices bör regelbundet granskas för att upptäcka AHRE1. | I | B |
| Vid screening för förmaksflimmer rekommenderas att: • Individer som screenas skall informeras om betydelsen och effekterna av att upptäcka förmaksflimmer. •Använda en strukturerad process för att remittera patienter med positivt utfall på screening, så att de kan handläggas korrekt. • En definitiv diagnos ställs av läkare som bekräftar att förmaksflimmer föreligger >30 sekunder på EKG (en eller flera avledningar). | I | B |
| Systematisk EKG-screening bör övervägas för att upptäcka förmaksflimmer bland individer >75 år eller personer med hög risk för stroke. | IIa | B |
Bedömning av förmaksflimrets kliniska betydelse
| På samtliga patienter skall följande kartläggas: – Klinisk bedömning av strokerisk. – Utvärdering av symptom. – Flimmerbörda (antal och duration för flimmerepisoder). – Bedöma om det föreligger arytmisubstrat för förmaksflimmer. – Bedömningen skall resultera i beslut om vårdnivå och lämpliga behandlingsalternativ. | IIa | C |
Gradering av symptom
| Hos patienter med förmaksflimmer rekommenderas att: • Innan och efter behandlingsstart utvärdera flimmerrelaterade symtom (palpitationer, trötthet, dyspné och bröstsmärta) och kvantifiera symtomen med hjälp av den modifierade EHRA-skalan. • Utvärdera flimmerrelaterade symtom före och efter elkonvertering inför beslut om behandlingsstrategi (frekvenskontroll vs. rytmkontroll). | I | C |
Integrerad bedömning av förmaksflimmer
| Beslut om behandlingar fattas tillsammans med patienten, varför det är viktig att göra följande: • Informera patienten om fördelar, begränsningar, nytta och risker med olika behandlingsalternativ. • Förklara potentiella besvär och biverkningar, och beakta patientens uppfattning av dessa vid beslut om behandling. | I | C |
| PROM (patientrapporterade utfallsmått) skall samlas in fortlöpande för att förbättra omhändertagandet. | I | C |
| Ett multidisciplinärt omhändertagande förbättrar utfallet vid förmaksflimmer. | IIa | B |
Förebyggande av tromboemboliska händelser
| För prevention av stroke vid förmaksflimmer rekommenderas NOAK istället för VKA (warfarin). Undantaget är patienter med måttlig till svår mitralisstenos eller mekaniska hjärtklaffar, vilka skall behandlas med VKA (warfarin). | I | A |
| Risken för stroke skall bedömas med CHA2DS2-VASc för att identifiera patienter med låg risk för stroke (CHA2DS2-VASc 0 poäng för män eller 1 poäng för kvinnor). Dessa patienter bör inte erbjudas strokeprevention eftersom risken för stroke är låg. | I | A |
| Oral antikoagulation rekommenderas som strokeprevention för män som har ≥2 poäng och kvinnor med ≥3 poäng på CHA2DS2-VASc. | I | A |
| Oral antikoagulation bör övervägas som strokeprevention för män som har ≥1 poäng och kvinnor med ≥2 poäng på CHA2DS2-VASc. Behandlingen bör individualiseras baserat på blödningsrisk, potentiell nytta och patientens preferenser. | IIa | B |
| Blödningsrisk skall värderas med strukturerade verktyg. Modifierbara riskfaktorer för blödning bör åtgärdas i möjligaste mån. | I | B |
| Bedömning av blödningsrisk bör göras med HAS-BLED. Patienter med HAS-BLED 3 poäng eller mer anses ha hög blödningsrisk. Tätare klinisk uppföljning rekommenderas för dessa patienter. | IIa | B |
| Strokerisk och blödningsrisk skall omvärderas fortlöpande för att anpassa behandlingen till ändringar i strokerisk eller blödningsrisk. | I | B |
| Patienter med förmaksflimmer som initialt bedöms ha låg risk för stroke (dvs uppfyller inte kriterier för antikoagulation) bör omvärderas avseende strokerisk om 4-6 månader efter första utvärderingen. | IIa | B |
| Om VKA (warfarin) används rekommenderas ett mål INR på 2,0-3,0, med time in therapeutic range >70%. | I | B |
| Patienter som behandlas med VKA (warfarin) och inte når målet för TTR (TTR <70%), bör erbjudas NOAK, eller erbjudas resurser (utbildning, fler kontroller) för att optimera TTR. | I | B |
| Enbart trombocythämmande behandling (acetylsalicylsyra och/eller klopidogrel) rekommenderas inte som strokeprevention vid förmaksflimmer. | III | A |
| Beräknad blödningsrisk (se HAS-BLED) skall inte enskilt diktera beslut om behandling med antikoagulantia för att förebyga stroke. | III | A |
| Typ av förmaksflimmer (nydebuterat, paroxysmalt, persisterande, permanent) bör inte påverka indikationen för trombosprofylax (antikoagulation). | III | B |
| LAAO (left atrial appendage occlusion) övervägs som strokeprevention om det föreligger kontraindikationer för antikoagulantia. | IIb | B |
| Kirurgisk ocklusion eller avskärmning av vänster förmaksöra (LAA, left atrial appendage) övervägs som strokeprevention om patienter med förmaksflimmer genomgår hjärtkirurgi av annan orsak. | IIb | C |
Frekvenskontroll
| Beta-blockerare, diltiazem eller verapamil är förstahandsval för frekvenskontroll om LVEF1 >40%. | I | B |
| Betablockerare och/eller digoxin rekommenderas för att kontrollera hjärtfrekvensen hos AF-patienter med LVEF < 40%. Beta-blockerare kan således kombineras med digoxin. Vid LVEF <40% används inte diltiazem och verapamil på grund av negativ inotrop effekt som kan leda till dekompensation. | I | B |
| Kombinationsterapi med olika frekvensreglerande läkemedel bör övervägas om monoterapi inte leder till önskad frekvenskontroll. | IIa | B |
| Det initiala målet för frekvenskontroll är en vilopuls på <110 slag/min. | IIa | B |
| Ablation av AV-nod/His bunt bör övervägas om frekvenskontroll och ablation (av flimmersubstrat) misslyckas eller är otillräckliga, förutsatt att patienten accepterar att bli pacemakerberoende. | IIa | B |
| Vid akut hemodynamisk påverkan eller kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion (LVEF) kan intravenöst amiodaron övervägas i akuta fall. | IIb | B |
Rytmkontroll
| Rytmkontroll rekommenderas för symptomlindring och förbättring av livskvalitet. | I | A |
Elkonvertering
| Farmakologisk elkonvertering av är möjligt om förmaksflimmer förelegat en kortare tid (<7 dagar). Behandlingsalternativen är intravenöst vernakalant (Brinavess), flekainid (Tambocor) eller propafenon (Rytmonorm). Vernakalant är kontraindicerat vid nyligen genomgånget akut koronart syndrom och uttalad hjärtsvikt. Flekainid och propafenon är kontraindicerade vid strukturel hjärtsjjkdom. | I | A |
| Intravenös amiodaron rekommenderas för elkonvertering av förmaksflimmer hos patienter med hjärtsvikt eller strukturell hjärtsjukdom. Amiodaron kan inte förväntas ha omedelbar effekt, varför den kliniska situationen måste tillåta upp till 18 timmar innan omslag till sinusrytm. | I | A |
| Elkonvertering av förmaksflimmer (elektrisk eller farmakologisk) rekommenderas hos symtomatiska patienter med persisterande förmaksflimmer som en del av rytmkontrollen. | I | B |
| Farmakologisk elkonvertering är endast indicerad hos en hemodynamiskt stabil patient, efter övervägande av tromboembolisk risk. Vid hemodynamisk instabilitet skall elkonvertering göras skyndsamt. | I | B |
| Förbehandling med amiodaron, flekainid, ibutilid (Corvert) eller propafenon bör övervägas eftersom det ökar sannolikheten för att lyckas med elkonvertering. | IIa | B |
| Patienter som nyligen diagostiserats med förmaksflimmer och har få episoder med flimmer kan ges “pill in pocket” regim, vilket innebär att patienten själv administerar en tablett flekainid eller propafenon vid förmaksflimmer. Detta förutsätter att patienten inte har ischemisk eller strukturell hjärtsjukdom och att patienten klarar att hantera situationer som kan uppstå. | IIa | B |
| Patienter med sick sinus syndrom (SSS), AV block eller förlängd QTc tid (>500 ms) ska i första hand konverteras elektriskt eftersom farmakologisk konvertering kan orsaka arytmier eller bradykardi. | III | C |
Hantering av strokerisk vid elkonvertering
| Patienter med förmaksflimmer som genomgår elkonvertering bör erhålla NOAC. | I | A |
| Innan konvertering (farmakologisk eller elektrisk) av förmaksflimmer eller förmaksfladder bör patienten genomgå 3 veckor effektiv antikoagulation. | I | B |
| Transesofageal ekokardiografi (TOE) kan användas för att utesluta förekomst av tromber när konvertering behöver göras mer skyndsamt. Om TOE utesluter förekomst av tromber kan konvertering göras utan föregående antikoagulation. | I | B |
| Om en tromb visualiseras med TOE skall antikoagulation fortgå i 3 veckor innan nytt försök att konvertera görs. | I | B |
| När tromb upptäcks på TOE bör undersökningen (TOE) upprepas före nästa elkonvertering för att säkerställa att tromben är upplöst. | IIa | C |
| Patienter som riskerar att drabbas av stroke bör behandlas med OAC (oral antikoagulation) långsiktigt, oavsett flimmerbörda och behandlingsresultaten (rytmkontroll, frekvenskontroll). | I | B |
| Patienten skall informeras om vikten av följsamhet till OAC-behandling innan och efter konverteringar. | I | C |
| Behandling med antikoagulantia bör startas så snart som möjligt före konvertering av förmaksflimmer och förmaksfladder. | IIa | B |
| Konvertering (farmakologisk eller elektrisk) kan göras utan föregående TOE om flimmerdurationen är <48 timmar. | IIa | B |
| Patienter med flimmerduration >24 timmar som genomgår elkonvertering, bör erhålla antikoagulation i minst 4 veckor, även efter konvertering till sinusrytm. Beslut att förlänga behandling baseras på strokerisk (se CHADS-VASc). | IIa | B |
| Patienter med en säkerställd flimmerduration <24 timmar och låg strokerisk (CHADS-VASc 0 poäng för män och 1 poäng för kvinnor) behöver inte antikoagulation i 4 veckor efter konvertering. | IIb | C |
Rytmkontroll och kateterablationn av förmaksflimmer
| Kateterablation medför risker med proceduren och risk för recidiv efter proceduren. Dessa risker ska beaktas av operatören och kommuniceras till patienten. | I | B |
| Upprepade ablationsprocedurer (LVI, lungvensisolering) bör övervägas vid recidiv, förutsatt att tidigare interventioner resulterat i förbättring av symptom. | IIa | B |
| Kateterablation med LVI (lungvensisolering) rekommenderas som led i rytmkontroll efter att behandling med klass I eller III antiarytmika prövats. Syftet med kateterablation är att minska flimmerbörda och minska symptom. | I | A |
| Kateterablation kan användas vid paroxysmalt förmaksflimmer. | I | A |
| Kateterablation kan användas vid persisterande förmaksflimmer i frånvaro av starka riskfaktorer för recidiv. | I | A |
| Kateterablation kan användas vid persisterande förmaksflimmer i närvaro av starka riskfaktorer för recidiv. | I | B |
| Kateterablation genom LVI bör övervägas som led i rytmkontroll efter ett behandlingsförsök (som misslyckats) med beta-blockerare, för att lindra symptom vid paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. | IIa | B |
| Kateterablation genom LVI bör/kan betraktas som förstahandsval för rytmkontroll, för att minska symptom, bland symptomatiska patienter med paroxysmalt förmaksflimmer. | IIa | B |
| Kateterablation genom LVI bör/kan betraktas som förstahandsval för rytmkontroll, för att minska symptom, bland symptomatiska patienter med persisterande förmaksflimmer utan starka riskfaktorer för recidiv. | IIb | C |
| Kateterablation genom LVI bör/kan betraktas som ett alternativ till antiarytmika klass I eller III, baserat på patientens preferenser, nytta och risker. | IIb | C |
| Kateterablation rekommenderas för att reversera vänsterkammardysfunktion (nedsatt LVEF) orsakad av förmaksflimmer (takykardi-inducerad hjärtsvikt). | I | B |
| Kateterablation övervägs i utvalda fall av förmaksflimmer med HFREF (hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion) för att minska risk för hospitalisering och öka överlevnad. | IIa | B |
| Kateterablation med LVI (lungvensisolering) övervägs som behandling vid långsamt förmaksflimmer (bradykardi under förmaksflimmer) eller symtomatisk omslagspaus (sinuspaus som uppstår vid omslag från förmaksflimmer till sinusrytm). För dessa patienter kan annars pacemaker behövas för att förhindra synkope. | IIa | C |
| Fullständig elektrisk isolering av lungvenerna rekommenderas vid ablation av förmaksflimmer. | I | A |
| Om förmaksfladder är CTI-beroende1, eller om typiskt förmaksfladder induceras vid flimmerablation, kan en CTI linje göras. | IIb | B |
| Ablation av ytterligare strukturer och foci, utöver LVI – exempelvis genom linjer, ablation av ektopiska foci, rotorer, low voltage areas, fragmenterad aktivitet, etc – kan övervägas men är inte väldokumenterade. | IIb | B |
| Viktminskning rekommenderas hos överviktiga individer, särskilt om de är aktuella för kateterablation. | I | B |
| Strikt riskfaktorkontroll och undvikande av triggers rekommenderas som led i rytmkontroll. | I | B |
Kirurgisk ablation av förmaksflimmer
| Samtidig ablation av förmaksflimmer bör övervägas i samband med hjärtkirurgi. | IIa | A |
| Vid paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer som inte behandlats tillfredsställande med antiarytmika och kateterablation kan thorakoskopisk procedur övervägas. | IIa | B |
| Thorakoskopisk procedur kan övervägas vid persisterande förmaksflimmer med riskfaktorer för recidiv, om minst ett antiarytmikum misslyckats och patienten är mån om att uppnå rytmkontroll. | IIb | C |
Rekommendationer för postoperativ antikoagulation efter AF-operation
| Långsiktig antikoagulation rekommenderas patienter som genomgått kirurgi för förmaksflimmer eller slutning av vänster förmaksöra, baserat på tromboembolisk risk (se CHADS-VASc). | I | C |
Hantering av strokerisk vid kateterablation
| Patienter med förmaksflimmer som har riskfaktorer för stroke men inte använder antikoagulation, bör starta behandling med antikoagulation innan ablationen. | I | C |
| Ovanstående patienter (de med förmaksflimmer med riskfaktorer för stroke, utan antikoagulation) bör använda oral antikoagulation i minst 3 veckor innan ablation, alternativt genomgå TOE för att utesluta förmakstromb innan ablationen. | IIa | C |
| Patienter som genomgår kateterablation, och som har erhållit adekvat oral antikoagulation innan, behöver inte pausa antikoagulationen under ablationsproceduren. Oral antikoagulation sätts således inte ut i samband med ablationsprocedur. | I | A |
| Efte kateterablation rekommenderas: • Oral antikoagulation (VKA eller NOAK) fortsätter i minst 2 månader efter ablation, oavsett ablationens resultat. • Långsiktig behandling med oral antikoagulation efter kateterablation baseras på patientens risk fr tromboembolism (se CHADS-VASc). | I | C |
Långsiktig behandling med antiarytmika
| Amiodaron (Cordarone) rekommenderas för långsiktig rytmkontroll hos alla patienter med förmaksflimmer. Amiodaron kan användas vid HFREF (hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion) och HFPEF (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion). | I | A |
| Dronedaron (Multaq) rekommenderas för långsiktig rytmkontroll hos patienter med AF med normal eller lätt nedsatt (men stabil) vänsterkammarfunktion, samt vid HFPEF, ischemisk hjärtsjukdom eller klaffsjukdom. | I | A |
| Flekainid (Tambocor) eller propafenon (Rytmonorm) rekommenderas för långsiktig rytmkontroll hos patienter med normal vänsterkammarfunktion och utan strukturell hjärtsjukdom (vilket inkluderar hypertrofi, ischemi). | I | A |
| Patienter med förmaksflimmer som behandlas med sotalol (Sotacor) skall övervakas noggrant avseende QT-tid, kaliumnivåer och kreatininclearance. | I | B |
| Patienter med förmaksflimmer som behandlas med flekainid bör samtidig behandlas med ett läkemedel som blockerare AV-nodens överledning (t ex bisoprolol, metoprolol, verapamil, diltiazem), om patienten tolerar detta. Motiveringen till detta är att flekainid kan accelerera överledning från förmak till kammare, vilket kan resultera i att förmaksfladder får 1:1-överledning från förmak till kammare. | IIa | C |
| Sotalol kan övervägas för långsiktig rytmkontroll vid normal vänsterkammarfunktion eller vid ischemisk hjärtsjukdom, förutsatt att QT-tid, kaliumnivåer och kreatininclearance övervakas noggrant. | IIb | A |
| Antiarytmika rekommenderas inte vid permanent förmaksflimmer eller till patienter med komplicerad AV-överledningsstörning i frånvaro av pacemaker. | III | C |
Livsstilsinterventioner och riskfaktorer
| Riskfaktorkontroll och optimering av komorbiditet är en viktig del av behandlingen av förmaksflimmer. Optimering av riskfaktorer och komorbiditet kan minska flimmerbördan. | I | B |
| Opportunistisk screening för förmaksflimmer rekommenderas hos patienter med hypertoni. | I | B |
| God blodtryckskontroll rekommenderas för att minska flimmerbördan, risk för stroke och allvarliga blödningar. | I | B |
| Bland överviktiga kan viktreduktion resultera i färre episoder med förmaksflimmer, minskad progression från paroxysmalt till permanent flimmer och minska symptombörda. | IIa | B |
| Alkoholöverkonsumtion skall undvikas för att förebygga förmaksflimmer, särskilt om oral antikoagulation används. | IIa | B |
| Måttlig fysisk aktivitet bör övervägas eftersom det kan förebygga förmaksflimmer. Kraftig uthållighetsträning kan orsaka förmaksflimmer. | IIa | C |
| Opportunistisk screening för förmaksflimmer rekommenderas hos patienter med obstruktiv sömnapné. | IIa | C |
| Adekvat behandling av sömnapné kan resultera i färre episoder med förmaksflimmer, minskad progression från paroxysmalt till permanent flimmer och minska symptombörda. | IIb | C |
Förmaksflimmer med hemodynamisk instabilitet
| Akut elkonvertering rekommenderas vid akut eller förvärrad hemodynamisk instabilitet. | I | B |
| Vid hemodynamisk instabilitet kan amiodaron övervägas för akut frekvenskontroll. | IIb | B |
Rekommendationer för patienter med förmaksflimmer och ACS, PCI eller CCS
| Patienter med indikation för NOAK rekommenderas framför VKA i kombination med trombocythämmande behandling. | I | A |
| Vid hög blödningsrisk (HAS-BLED >3) bör rivaroxaban (Xarelto) 15 mg dagligen övervägas i stället för rivaroxaban 20 mg dagligen om patienten samtidigt har SAPT (single antiplatelet therapy) eller DAPT (dual antiplatelet therapy). | IIa | B |
| Vid hög blödningsrisk (HAS-BLED >3) bör dabigatran (Pradaxa) 110 mg två gånger dagligen övervägas i stället för dabigatran 150 mg två gånger dagligen om patienten samtidigt har SAPT (single antiplatelet therapy) eller DAPT (dual antiplatelet therapy). | IIa | B |
| Patienter med förmaksflimmer som använder VKA (warfarin) i kombination med trombocythämmare, bör monitoreras noggrant avseende PK INR (målintervall 2,0 – 2,5 och TTR> 70%). | IIa | B |
| Patienter med förmaksflimmer som drabbas av AKS och genomgår okomplicerad PCI rekommenderas tidig utsättning (inom 1 vecka) av acetylsalicylsyra och därefter fortsatt kombinationsbehandling med oral antikoagulation (NOAK eller VKA) och en P2Y12-hämmare (helst klopidogrel) i upp till 12 månader om risken för stenttrombos är låg eller om blödningsrisk är högre än risk för stenttrombos, oavsett stenttyp. | I | A |
| Trippelbehandling (acetylsalicylsyra, klopidogrel och oral antikoagulation) längre än 1 vecka efter AKS bör övervägas om risken för stenttrombos är högre än blödningsrisken. Duration av trippelbehandling skall vara <1 månad och baseras på riskfaktorer för blödning och stenttrombos. | IIa | C |
| Efter okomplicerad PCI rekommenderas tidig utsättning (inom 1 vecka) av acetylsalicylsyra och därefter fortsatt kombinationsbehandling med oral antikoagulation (NOAK eller VKA) och klopidogrel i upp till 6 månader om risken för stenttrombos är låg eller om blödningsrisk anses dominera över trombosrisk, oavsett stenttyp. | I | A |
| Trippelbehandling med acetylsalicylsyra, klopidogrel och en oral antikoagulantia (NOAK eller VKA) under längre tid än 1 vecka bör övervägas när risken för stenttrombos dominerar över blödningsrisken, men total duration för trippelbehandling skall vara mindre än 1 månad. | IIa | C |
Patienter med kryptogen stroke
| Hos patienter med akut ischemisk stroke eller TIA och utan känt förmaksflimmer rekommenderas EKG-monitorering under 72 timmar. | I | B |
| Hos utvalda patienter med stroke utan känt förmaksflimmer bör längre EKG-övervakning med icke-invasiva registreringar (Holter EKG) eller invasiva registreringar övervägas för att upptäcka förmaksflimmer. | IIa | B |
Sekundärprevention efter akut ischemisk stroke
| Vid ischemisk stroke eller TIA rekommenderas sekundärprevention med oral antikoagulation om det inte finns någon stark kontraindikation för antikoagulation. NOAK bör föredras framför VKA. | I | A |
| Bland patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas inte tidig antikoagulering (inom 48 timmar) med UFH, LMWH eller VKA. | III | B |
Strokeprevention efter intrakraniell blödning
| Vid intrakraniell blödning (spontan, traumatisk, subdural, subarachnoidal, intracerebral) hos patient med förmaksflimmer som har hög risk för ischemisk stroke skall oral antikoagulation, helst NOAK, sättas in eller återinsättas efter diskussion med neurolog/strokespecialist. | IIa | C |
Aktiv blödning vid behandling med oral antikoagulation
| Patienter med förmaksflimmer som har pågående allvarlig blödning skall: • Avbryta behandling med antikoagulation tills blödningen stabiliserats. • Genomgå nödvändig diagnostik och behandling för att hitta blödningsorsak och korrigera blödningen. | I | C |
| Protrombinkomplex (Confidex, Ocplex) bör övervägas för patienter som behandlas med VKA (warfarin) vid allvarlig blödning. | IIa | C |
Klaffsjukdom och förmaksflimmer
| NOAK är kontraindicerade hos patienter med mekaniska hjärtklaffar. | III | B |
| NOAK rekommenderas inte till patienter med förmaksflimmer vid måttlig till svår mitralstenos. | III | C |
Medfödda hjärtsjukdomar (GUCH)
| Oral antikoagulation bör övervägas hos alla vuxna patienter som genomgått korrigerande hjärtkirurgi, har cyanos, Fontan-cirkulation, eller systemisk högerkammare, om de har förmaksflimmer, förmaksfladder eller re-entry takyarytmi. Hos patienter med förmaksflimmer och andra medfödda hjärtsjukdomar bör antikoagulation övervägas i närvaro av en eller flera riskfaktorer för stroke (exklusive kön som riskfaktor). | IIa | C |
| Kirurgi för förmaksflimmer bör övervägas hos följande patienter: • Patienter som fordrar kirurgisk slutning av ASD och som har symtomatisk förmaksarytmi. • Cox Maze kirurgi bör övervägas hos patienter med symtomatiskt förmaksflimmer om de har en indikation för korrigering av det medfödda hjärtfelet. | IIa | C |
| Kateterablation av förmaksarytmier associerade med medfödda hjärtfel kan övervägas på centra med erfarenhet av dessa interventioner. | IIb | C |
| Hos patienter med medfödd hjärtsjukdom kan transesofageal ekokardiografi (TEO) övervägas tillsammans med 3 veckor antikoagulering före elkonvertering. | IIb | C |
Förmaksflimmer under graviditeten
| Omedelbar elkonvertering rekommenderas vid hemodynamisk instabilitet eller pre-exciterat förmaksflimmer (se WPW syndrom). | I | C |
| Gravida kvinnor med hypertrofisk kardiomyopati och persisterande förmaksflimmer bör elkonverteras. | IIa | C |
| Ibutilid eller flekainid i.v. kan övervägas vid förmaksflimmer om patienten är cirkulatoriskt stabil och har strukturellt normalt hjärta. | IIb | C |
| Antikoagulering med heparin eller VKA (warfarin) rekommenderas för patienter med förmaksflimmer, givet att VKA inte är kontraindicerat. VKA (warfarin) är kontraindicerat under den första trimestern samt under de sista 4 veckorna av graviditet. | I | C |
| Beta-blockerare rekommenderas för frekvenskontroll vid graviditet. | I | C |
| Digoxing eller verapamil bör övervägas för frekvenskontroll om beta-blockerare misslyckas. | IIa | C |
| Flekainid, propafenon, eller sotalol kan övervägas för att förebygga förmaksflimmer. | IIa | C |
Fysisk aktivitet och idrottsutövande vid förmaksflimmer
| Professionell idrott och uthållighetssporter kan främja utveckling av förmaksflimmer. Måttlig fysisk aktivitet kan förebygga förmaksflimmer. | I | B |
Postoperativt förmaksflimmer
| Perioperativ administrering av amiodaron eller beta-blockad kan förebygga postoperativt förmaksflimmer efter hjärtkirurgi. | I | A |
| Långvarig oral antikoagulation för att förhindra tromboembolism bör övervägas hos patienter som löper risk för stroke vid postoperativt förmaksflimmer efter icke-hjärtkirurgi. | IIa | B |
| Långvarig oral antikoagulation för att förhindra tromboembolism kan övervägas hos patienter som löper risk för stroke med postoperativt förmaksflimmer efter hjärtkirurgi. | IIb | B |
| Beta-blockerare ska inte användas rutinmässigt för att förebygga postoperativt förmaksflimmer hos patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi. | III | B |
Utvärdering av vårdkvalitet
| Verktyg för att mäta vårdkvalitet och identifiera möjligheter till förbättrad behandling och utfall bör impementeras av vårdgivare. | IIa | B |
Patienter med AHRE (Atrial High Rate Episodes)
| Vid upptäckt av AHRE / subkliniskt förmaksflimmer, med hjälp av CIED (cardiac implantable electronic devices) rekommenderas: • Bedömning med CHADS-VASc. • Kardiovaskulär utredning med EKG-registrering. • Kartläggning av riskfaktorer och komorbiditet. • Fortsatt uppföljning och övervakning för att detektera progression till förmaksflimmer. | I | B |
