Anal- och rektalprolaps: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Anal- och rektalprolaps omfattar flera anatomiskt skilda tillstånd. Vid mukosaprolaps prolaberar endast slemhinna, medan extern rektalprolaps innebär ett cirkumferentiellt, fullväggigt framfall av rektum genom anus. Intern rektalprolaps, även kallad rektal intussusception, stannar i rektum eller analkanalen och ger främst obstruerad defekation, ofullständig tarmtömning eller fekal inkontinens. Diagnosen extern prolaps är i första hand klinisk. Patienten bör undersökas under krystning, helst sittande på toalettstol, och ett fotografi taget av patienten kan vara diagnostiskt när prolapsen inte kan provoceras på mottagningen. Koloskopi eller annan adekvat kolonundersökning görs för att utesluta tumör, inflammation eller annan ledande lesion. Defekografi är särskilt värdefull vid misstänkt intern prolaps, obstruerad defekation eller samtidig prolaps i flera bäckenbottenkompartment [1,2].

Symtomreglerande behandling med normalisering av avföringskonsistens, minskat krystande och bäckenbottenrehabilitering kan lindra besvär men botar inte en fullväggig extern rektalprolaps. Symtomgivande extern prolaps behandlas därför vanligen kirurgiskt. Minimalt invasiv abdominal rektopexi ger i observationsstudier lägre recidivrisk än perineal kirurgi, men randomiserade studier har inte säkert bekräftat skillnaden. Perineala ingrepp är viktiga alternativ vid hög operationsrisk, kort prolaps, akut inklämning eller när abdominal kirurgi är olämplig. Operationsmetoden ska väljas utifrån prolapsens anatomi, samsjuklighet, förstoppning, inkontinens, tidigare bäckenkirurgi, samtidig genital prolaps och patientens prioriteringar [3].

En irreponibel, kraftigt smärtande, mörkfärgad eller nekrotisk prolaps är ett kirurgiskt akuttillstånd. Varsam reponering kan försökas om tarmen bedöms viabel, men får inte fördröja operation vid misstänkt ischemi, perforation eller sepsis.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och avgränsning

Begreppet analprolaps används oenhetligt. I denna artikel avses med analprolaps ett framfall begränsat till anal eller distal rektal slemhinna, alltså mukosaprolaps. Hemorrojdprolaps behandlas som en differentialdiagnos och inte som rektalprolaps. Artikeln gäller vuxna och omfattar inte prolaps hos barn eller stomiprolaps.

Extern rektalprolaps är ovanlig i befolkningen men har stor påverkan på funktion, värdighet och livskvalitet. Tillståndet förekommer framför allt hos äldre kvinnor. I publicerade kirurgiska material är kvinnor omkring sex gånger vanligare än män, och majoriteten av kvinnorna är över 60 år [3]. Män med rektalprolaps är ofta yngre och kan ha en annan symtomprofil, vilket bör vägas in vid rådgivning och val av ingrepp.

Riskfaktorer och associerade tillstånd är bland annat:

• hög ålder och generell vävnadssvaghet
• långvarig förstoppning och upprepat kraftigt krystande
• kronisk diarré
• multiparitet och obstetriska bäckenbottenskador
• tidigare bäckenkirurgi
• neurologisk sjukdom, kognitiv funktionsnedsättning eller ryggmärgsskada
• psykiatrisk sjukdom och läkemedel som påverkar tarmmotoriken
• samtidig genital prolaps eller enterocele
• kronisk hosta och andra tillstånd med återkommande högt intraabdominellt tryck

Sambandet mellan rektal och genital prolaps är kliniskt betydelsefullt. I en svensk populationsbaserad fallkontrollstudie var tidigare kirurgi för uterin respektive vaginalväggsprolaps ungefär tre gånger vanligare bland kvinnor som opererats för rektalprolaps än bland kontroller [4]. Alla kvinnor med rektalprolaps bör därför tillfrågas om vaginal tyngdkänsla, synligt vaginalt framfall, blåstömningssvårigheter och urininkontinens.

Patofysiologi

Extern rektalprolaps är slutstadiet i en dynamisk bäckenbottendysfunktion. Flera anatomiska avvikelser kan bidra:

• djup fossa Douglasi
• redundant sigmoideum
• bristande fixation av rektum
• uttänjning eller denervation av bäckenbotten och analsfinktrar
• diastas mellan levatormusklerna
• sänkt bäckenbotten
• intern rektal intussusception som gradvis avancerar genom analkanalen

Fekal inkontinens beror ofta på en kombination av kronisk dilatation av analkanalen, reducerat vilotryck, sträckning av pudendusnerverna, nedsatt rektal sensibilitet och kontinuerlig exponering av slemhinna. Inkontinensen kan därför förbättras när prolapsen korrigeras, även utan ett primärt sfinkteringrepp. Långvarig prolaps kan samtidigt ge irreversibel nerv- eller muskelskada, varför kontinensen inte alltid normaliseras efter anatomiskt lyckad kirurgi.

Förstoppning och obstruerad defekation kan vara både orsak till och följd av prolapsen. Fixation efter omfattande posterior rektummobilisering kan försämra rektal motorik eller skada autonoma nerver, vilket förklarar risken för nytillkommen eller förvärrad förstoppning efter vissa former av rektopexi. Ventral rektopexi utvecklades delvis för att undvika cirkumferentiell posterior mobilisering och därmed minska denna risk.

Mukosaprolaps och intern prolaps kan orsaka upprepat mekaniskt trauma mot främre rektalväggen. Följden kan bli erytem, polypoida förändringar eller solitärt rektalsår. Benämningen är missvisande eftersom lesionerna kan vara multipla och inte alltid ulcererade.

Klinisk bild

Symtom

Extern rektalprolaps debuterar ofta som ett framfall vid defekation som spontant reponeras. Med tiden kan det behöva reponeras manuellt och senare uppträda vid gång, hosta eller uppresning. Vanliga symtom är:

• synlig eller palpabel vävnad utanför anus
• slemsekretion och fuktighet
• soiling eller manifest fekal inkontinens
• blod på papper eller ytlig slemhinneblödning
• anorektal tyngdkänsla eller smärta
• ofullständig tarmtömning
• behov av manuell reponering
• förstoppning och långvarigt krystande
• hudirritation och eksem
• svårigheter att skilja gas från avföring

Intern rektalprolaps ger vanligen mindre specifika symtom. Typiska besvär är lång toalettid, upprepade tömningsförsök, känsla av blockering, behov av vaginal eller perineal digitering och ofullständig tömning. Intern prolaps är samtidigt ett vanligt radiologiskt fynd och måste kopplas till en förenlig symtombild innan kirurgisk behandling övervägs.

Solitärt rektalsår kan ge slem, blod, tenesmer och anorektal smärta. Endoskopiskt kan tillståndet likna inflammatorisk tarmsjukdom eller neoplasi, varför biopsi krävs vid avvikande slemhinna [5].

Statusfynd

Vid fullväggig extern prolaps ses en cirkumferentiell cylinder med koncentriska tvärgående veck. Mukosaprolaps och hemorrojdprolaps har i stället radiära veck eller segmentella lober. Prolapsens längd, reponerbarhet, slemhinnans färg och förekomst av ulceration ska dokumenteras.

Digital rektalundersökning kan visa:

• låg sfinktertonus
• stor och eftergivlig analkanal
• palpabel intussusception vid krystning
• rektal tumör eller annan resistens
• fekalom
• ömhet eller slemhinneskada

Bedöm även perineal descent, ärr efter tidigare kirurgi, rectocele och vaginal prolaps. En fullständig bäckenbottenbedömning är särskilt viktig vid urinvägssymtom eller anamnes på prolapskirurgi.

Komplicerad prolaps

En prolaberad rektum kan bli ödematös och irreponibel. Venös stas leder först till svullnad och slemhinneblödning, senare kan arteriell cirkulation påverkas. Varningsfynd är:

• snabbt ökande eller svår smärta
• mörkröd, blåsvart eller svart slemhinna
• ulceration eller pågående kraftig blödning
• feber, takykardi eller hypotension
• peritonit
• fri gas eller annan misstanke om perforation

Detta kräver omedelbar kirurgisk bedömning.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Utredningen ska fastställa både anatomi och dominerande funktionsproblem. Fråga strukturerat om:

1. Vad prolaberar, när händer det och kan det reponeras?
2. Förekommer slem, blödning, smärta eller hudbesvär?
3. Finns fekal urgency, soiling eller inkontinens för gas, lös respektive fast avföring?
4. Finns förstoppning, krystning, digitering eller ofullständig tömning?
5. Har patienten vaginalt framfall, urininkontinens eller blåstömningssvårigheter?
6. Har tidigare kolorektal, gynekologisk eller urologisk kirurgi utförts?
7. Finns neurologisk sjukdom, obstetrisk sfinkterskada eller läkemedel som påverkar tarmfunktionen?
8. Vilka symtom vill patienten främst få behandlade?

Använd gärna validerade skattningsinstrument för fekal inkontinens, förstoppning och livskvalitet. Instrumenten är särskilt användbara för preoperativ baslinje och postoperativ uppföljning, men ersätter inte anamnesen.

Klinisk undersökning

Inspektera anus och perineum i vänster sidoläge. Om prolapsen inte syns ska patienten krysta. Undersökning sittande på toalettstol är ofta nödvändig eftersom prolapsen kan utebli i britsläge. Vid svårprovocerade besvär kan patientens fotografi eller film, taget i hemmet under typiska förhållanden, räcka för att bekräfta extern prolaps.

Gör därefter digital rektalundersökning, anoskopi och vid behov proktoskopi. Dokumentera prolapsens typ och längd, inte bara att ett framfall föreligger. Den kliniska undersökningen kan vanligen fastställa extern fullväggig prolaps och mukosaprolaps utan radiologi [2].

Endoskopi

Koloskopi bör göras enligt sedvanliga indikationer och inför elektiv kirurgi om kolon inte nyligen är adekvat undersökt. Syftet är att:

• utesluta kolorektal cancer eller stor polyp som ledande lesion
• bedöma blödning och anemi
• identifiera inflammation, striktur eller annan tarmsjukdom
• kartlägga solitärt rektalsår och ta biopsier
• planera eventuell samtidig sigmoidresektion

En tumör kan i sällsynta fall prolabera genom anus eller initiera en intussusception. Nytillkommen prolaps, viktnedgång, anemi eller förändrade avföringsvanor förstärker indikationen för skyndsam kolonutredning.

Defekografi

Konventionell röntgendefekografi visar tömningen i sittande position och är ofta bäst för att demonstrera intern intussusception, rectocele, enterocele och graden av rektal tömning. Undersökningen är särskilt motiverad vid:

• misstänkt intern rektalprolaps
• obstruerad defekation
• diskrepans mellan anamnes och status
• misstänkt multikompartmentprolaps
• recidiv efter tidigare kirurgi
• planering av kombinerad bäckenbottenkirurgi

Defekografi ska inte rutinmässigt beställas när en okomplicerad extern fullväggig prolaps redan är tydligt verifierad och fyndet inte förväntas ändra operationsplanen. I en stor serie med 2 816 undersökta patienter påvisade defekografi ofta flera samtidiga funktionella avvikelser, vilket understryker behovet av att tolka varje fynd i sitt kliniska sammanhang [6].

MR-defekografi ger bättre framställning av mjukdelar och alla bäckenkompartment utan joniserande strålning. Nackdelarna är sämre tillgänglighet och att undersökningen på vissa enheter görs i ryggläge, vilket kan underskatta prolapsen. En faktisk defekationsfas är viktig. I en studie av 237 kvinnor identifierade MR under defekation betydligt fler rectocelen, cystocelen och anorektala framfall än Valsalva-sekvenser utan tömning [7].

Anorektal fysiologi

Anorektal manometri är inte nödvändig för att diagnostisera extern prolaps. Undersökningen kan vara relevant vid uttalad inkontinens, oförklarad tömningsstörning eller när den förväntas påverka rådgivning och fortsatt behandling. Låga tryck är vanliga men anger inte ensamma vilken prolapsoperation som bör göras.

Endoanalt ultraljud eller bäckenbotten-MR övervägs vid misstänkt strukturell sfinkterskada, särskilt efter obstetriskt trauma eller tidigare anal kirurgi. Korrigera som regel prolapsen innan definitiv ställning tas till separat inkontinenskirurgi, eftersom kontinensen ofta förbättras när anatomiska förhållanden återställs.

Kolontransitundersökning kan vara relevant vid svår långvarig förstoppning, särskilt inför övervägande av resektion. Enbart förekomst av redundant sigmoideum är inte tillräcklig indikation för kolonresektion.

Laboratorieprover och preoperativ bedömning

Vid elektiv utredning tas prover utifrån ålder, samsjuklighet, blödning och planerad anestesi. Hb är särskilt relevant vid återkommande blödning. Vid akut irreponibel prolaps bör blodstatus, elektrolyter, kreatinin, CRP, blodgruppering och vid systempåverkan blodgas med laktat övervägas. DT buk och bäcken med intravenös kontrast kan behövas vid misstänkt perforation, proximal obstruktion eller oklar viabilitet, men får inte fördröja operation vid tydlig nekros.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt anal- eller<br>rektalprolaps"] --> B["Inspektion under krystning<br>digital undersökning och anoskopi"]
B --> C["Extern fullväggig<br>prolaps verifierad"]
B --> D["Mukosaprolaps eller<br>hemorrojdprolaps"]
B --> E["Ingen extern prolaps<br>men tömningsbesvär"]
C --> F["Bedöm reponerbarhet<br>och vävnadsviabilitet"]
F -->|"Viabel och reponibel"| G["Kolonutredning och<br>elektiv operationsplanering"]
F -->|"Irreponibel eller ischemisk"| H["Akut kirurgisk<br>handläggning"]
D --> I["Behandla enligt anatomi<br>och symtom"]
E --> J["Defekografi och bedömning<br>av bäckenbottenfunktion"]
J --> K["Kliniskt relevant intern<br>eller multikompartmentprolaps"]
K --> L["Konservativ behandling först<br>selektiv kirurgi vid terapisvikt"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål och patientselektion

Målet är att korrigera prolapsen med acceptabel recidivrisk utan att försämra tarm-, urin- eller sexualfunktion. Ett anatomiskt lyckat ingrepp garanterar inte normal tarmfunktion. Patienten ska före operation informeras om att förstoppning eller inkontinens kan kvarstå och att nya tömningsbesvär kan uppkomma.

Valet av ingrepp styrs av:

• extern, intern eller enbart mukosal prolaps
• prolapsens längd och reponerbarhet
• fekal inkontinens respektive förstoppning
• kolontransit och redundant sigmoideum
• samtidig genital prolaps eller enterocele
• ålder, skörhet, kardiopulmonell risk och anestesimöjlighet
• tidigare buk-, bäcken- och prolapskirurgi
• behov av att undvika nät
• kirurgens dokumenterade erfarenhet av metoden
• patientens prioritering mellan lägre recidivrisk och lägre perioperativ belastning

Evidensen ger inte stöd för en enda operation som är överlägsen för alla patienter. Cochraneöversikten omfattade 15 randomiserade studier med 1 007 deltagare men fann att heterogena ingrepp, små grupper och metodologiska svagheter gjorde säkra jämförelser omöjliga [8]. Nyare översikter drar samma huvudslutsats: kirurgin ska individualiseras och resultaten är starkt beroende av patientselektion och uppföljningstid [9].

Konservativ behandling

Konservativ behandling är förstahandsalternativ vid lindrig mukosaprolaps och ofta vid symtomgivande intern prolaps utan tydlig operationsindikation. Den används också som symtomlindring inför kirurgi eller när operation inte är möjlig.

Åtgärderna omfattar:

• individualiserad reglering av avföringskonsistensen
• fibertillskott vid otillräckligt fiberintag, om detta tolereras
• osmotiskt laxermedel vid hård avföring
• behandling av diarré och bakomliggande tarmsjukdom
• undvikande av långvarigt sittande och upprepade krystförsök
• toalettpall och optimerad defekationsposition
• bäckenbottenfysioterapi och biofeedback vid dyssynerg defekation
• hudskydd och absorberande hjälpmedel vid läckage
• patientundervisning i varsam manuell reponering

En extern fullväggig prolaps försvinner inte genom bäckenbottenträning eller laxermedel. Långvarig enbart konservativ behandling bör därför undvikas hos operabla patienter med betydande symtom, eftersom upprepade prolapser kan förvärra sfinkterdilatation, inkontinens och slemhinneskada.

Abdominala ingrepp

Abdominal rektopexi innebär att rektum mobiliseras i varierande omfattning och fixeras mot sakrum. Ingreppet bör om möjligt göras laparoskopiskt eller robotassisterat, eftersom minimalinvasiv kirurgi ger snabbare återhämtning än öppen kirurgi. Äldre randomiserade data talar för färre komplikationer och kortare vårdtid efter laparoskopi än efter öppen rektopexi [8].

Ventral rektopexi

Vid ventral rektopexi mobiliseras främre rektalväggen ned mot bäckenbotten. Rektum fixeras ventralt mot promontoriet, vanligen med ett smalt nät. Posterolateral mobilisering undviks i syfte att bevara autonoma nerver och minska risken för postoperativ förstoppning.

Metoden kan övervägas vid:

• extern fullväggig prolaps
• kliniskt betydelsefull intern prolaps med obstruerad defekation
• enterocele eller samtidig främre bäckenbottenproblematik
• förstoppningsdominerad symtombild där posterior nervskada särskilt bör undvikas

En metaanalys av 17 studier och 1 242 patienter med extern fullväggig prolaps rapporterade 2,8 procents viktad anatomisk recidivfrekvens vid medianuppföljning 23 månader. Inkontinens förbättrades hos 79 procent och förstoppning hos 71 procent, men resultaten kom främst från icke randomiserade specialistcentra och den korta uppföljningen kan underskatta sena recidiv [10].

Nätet kan erodera till vagina eller rektum, infekteras, lossna eller ge smärta och fistel. I en metaanalys var den poolade frekvensen nätkomplikationer efter syntetiskt nät 1,0 procent, med rapporterade intervall på 0 till 2,4 procent. Recidivfrekvensen var cirka 6 procent för både syntetiska och biologiska material, men heterogeniteten var stor och evidensen räcker inte för att fastställa vilket material som är bäst [11]. Patienten ska få specifik information om den sällsynta men potentiellt allvarliga risken för sena nätkomplikationer. Svensk praxis och lokala begränsningar för användning av kirurgiska nät kan avvika från internationella studier och ska kontrolleras inför ingreppet.

En äldre systematisk översikt visade lägre frekvens av postoperativ förstoppning när ventral rektopexi utfördes utan posterior rektummobilisering [12]. Detta stödjer den nervsparande principen men utgör inte bevis för att ventral rektopexi är bäst för alla.

Posterior suturrektopexi och nätförstärkt rektopexi

Vid posterior rektopexi mobiliseras rektum posteriort och fixeras med suturer eller nät. Metoden ger god anatomisk fixation men omfattande mobilisering och delning av laterala ligament kan öka risken för förstoppning. I randomiserade jämförelser har delning av laterala ligament kopplats till färre anatomiska recidiv men mer postoperativ förstoppning [8].

En nätverksmetaanalys av nio randomiserade studier med 728 patienter rankade posterior nätrektopexi högst avseende låg recidivrisk. Skillnader mellan ingreppen i komplikationer och förbättring av inkontinens var däremot inte statistiskt säkra, och de indirekta jämförelserna hade bred osäkerhet [13]. Rankning i en nätverksmetaanalys bör inte ensam styra metodvalet.

Resektionsrektopexi

Resektionsrektopexi kombinerar sigmoidresektion med fixation av rektum. Den kan övervägas vid extern prolaps tillsammans med uttalad förstoppning, redundant sigmoideum eller dokumenterad långsam kolontransit begränsad till vänsterkolon. Resektion medför risk för anastomosläckage och är olämplig när den ökade konsekvensen av en bäckenanastomos inte kan motiveras.

Kolonresektion bör inte kombineras med ventral nätrektopexi utan särskild motivering, eftersom en kolorektal anastomos kan öka konsekvenserna av nätinfektion. Tidigare data tyder på mindre postoperativ förstoppning när resektion läggs till rektopexi, men evidensen är begränsad [8].

Perineala ingrepp

Perineala operationer undviker bukkirurgi och kan ofta utföras med regional anestesi. De är särskilt användbara vid uttalad skörhet, hög anestesirisk, kort förväntad överlevnad, tidigare komplicerad bäckenkirurgi eller akut inklämd prolaps. De ska dock inte automatiskt väljas enbart på grund av kronologisk ålder.

I en metaanalys av 15 studier och 1 611 patienter var recidivfrekvensen i icke randomiserade studier 7,7 procent efter abdominal och 20,1 procent efter perineal kirurgi. I de tre randomiserade studierna var motsvarande frekvenser 9,8 och 16,3 procent, en skillnad som inte var statistiskt säker. Perineal kirurgi gav kortare vårdtid, medan abdominal kirurgi var associerad med mindre inkontinens men mer förstoppning i observationsdata [3].

Delormes operation

Delormes operation innebär cirkumferentiell mukosektomi av den prolaberade delen följd av plikering av muskellagret och suturering av slemhinnan. Metoden lämpar sig främst för kortare fullväggig prolaps eller uttalad mukosaprolaps.

Fördelar är att tarmresektion och intraabdominell dissektion undviks. Nackdelar är teknisk svårighet vid mycket lång prolaps och en påtaglig recidivrisk. Funktionell förbättring av inkontinens är vanlig men inte garanterad.

Altemeiers operation

Altemeiers operation är en perineal rektosigmoidektomi med coloanal anastomos, ibland kombinerad med levatorplastik. Den lämpar sig för längre extern prolaps och är ett viktigt alternativ vid inklämd eller gangränös prolaps eftersom den icke viabla tarmen kan resekeras perinealt.

I en metaanalys av tio studier med 605 patienter hade Altemeiers operation lägre recidivrisk än Delormes operation men högre risk för anastomosdehiscens och omkring tre dagar längre vårdtid. Mortaliteten skilde sig inte signifikant [14]. Skillnaden var mindre tydlig när Altemeiers operation kombinerades med bäckenbottenplastik.

En bredare systematisk översikt av 2 647 patienter fann medianrecidiv på 11,4 procent efter Altemeier och 14,4 procent efter Delorme. Inkontinensen förbättrades hos 61 respektive 69 procent. Den samlade komplikationsfrekvensen var 13 procent, men studierna var heterogena och huvudsakligen retrospektiva [15].

Perineal staplad prolapsresektion

Staplad perineal resektion kan vara snabb men medför risk för blödning, anastomosproblem och recidiv. En systematisk översikt av 408 patienter rapporterade ett viktat recidiv på 12 procent vid medianuppföljning 18 månader. Blödning var den vanligaste komplikationen [16]. Begränsad långtidsuppföljning gör att metoden inte rutinmässigt bör ersätta mer etablerade ingrepp.

Kirurgi vid intern rektalprolaps

Ett radiologiskt fynd av intern intussusception är inte i sig en operationsindikation. Initial behandling ska rikta sig mot avföringskonsistens, defekationsteknik och bäckenbottendyssynergi. Kirurgi kan övervägas när samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

• uttalade och reproducerbara symtom på obstruerad defekation eller inkontinens
• defekografiskt höggradig intern prolaps som överensstämmer med symtomen
• adekvat konservativ behandling inklusive biofeedback har prövats
• annan huvudsaklig förklaring, exempelvis långsam kolontransit eller uttalad dyssynergi, har hanterats
• patienten förstår osäkerheten i det funktionella resultatet

I en metaanalys av 14 studier med 1 301 patienter förbättrades obstruerad defekation hos 74 procent och inkontinens hos 60 procent efter abdominal rektopexi för intern prolaps. Recidivfrekvensen var 5,8 procent och komplikationsfrekvensen 15 procent. Underlaget var dock otillräckligt för säkra jämförelser mellan resektionsrektopexi och ventral rektopexi [17].

I en separat översikt av rektopexi vid förstoppning rapporterade 83 procent ett gott eller tillfredsställande resultat, men studierna hade bristfällig patientselektion och heterogen rapportering. Nätkomplikationer förekom hos omkring 0,5 procent och anatomiskt recidiv hos 2 till 7 procent [18]. Risken för överbehandling är betydande om operationsbeslutet grundas på bildfynd utan tydlig symtomkorrelation.

Robotassisterad kirurgi

Robotassisterad rektopexi kan underlätta suturering och dissektion i ett trångt bäcken. En metaanalys av sex jämförande studier fann ingen säker skillnad mellan robotassisterad och laparoskopisk ventral rektopexi i komplikationer eller konvertering. Robotkirurgi gav kortare vårdtid i den poolade analysen, men underlaget var litet och någon övertygande klinisk eller hälsoekonomisk fördel har inte visats [19]. Metoden bör väljas utifrån lokal kompetens och resurser, inte antagandet att robotplattformen i sig minskar recidiv.

Särskilda patientgrupper

Män

Rektalprolaps hos män debuterar ofta tidigare och kräver särskild uppmärksamhet på sexualfunktion, autonoma nervstrukturer och eventuell bakomliggande bäckenbottendysfunktion. En metaanalys av huvudsakligen manliga material rapporterade recidiv på 6 procent efter abdominal och 19 procent efter perineal kirurgi, men skillnaden var inte statistiskt säker. Resektionsrektopexi hade högre komplikationsfrekvens än övriga ingrepp i dessa små och selekterade material [20].

Sköra och mycket gamla patienter

Skörhet, inte ålder ensam, bör styra anestesi- och metodval. I en retrospektiv serie med 400 patienter och 518 perineala proktektomier skilde sig komplikationsfrekvensen inte mellan åldersgrupperna, inklusive patienter över 90 år. Det totala recidivet var 22,6 procent [21]. Även mycket gamla patienter kan således få betydande nytta av operation om symtombördan är stor och riskerna är rimliga.

Multikompartmentprolaps

Vid samtidig rektal och genital prolaps bör kolorektalkirurg och urogynekolog bedöma patienten gemensamt. Kombinerad ventral rektopexi och sakrokolpopexi kan i selekterade fall korrigera båda tillstånden under samma anestesi. Multidisciplinär bedömning minskar risken att ett symtomgivande kompartment lämnas obehandlat eller att en operation förvärrar funktionen i ett annat [22].

Akut irreponibel eller strangulerad prolaps

En ödematös men viabel prolaps kan initialt behandlas med analgesi, sänkt huvudända, varsam kompression och försök till manuell reponering. Hyperosmolärt granulerat socker har beskrivits för att minska ödem, men evidensen är låg. Reponeringsförsök ska göras försiktigt och avbrytas vid uttalad smärta eller misstanke om vävnadsskada.

Efter lyckad reponering ska patienten observeras och planeras för skyndsam definitiv kirurgi, eftersom risken för ny inklämning kvarstår. Omedelbar operation krävs vid:

• nekros eller tydlig ischemi
• perforation eller peritonit
• sepsis eller hemodynamisk instabilitet
• misslyckad reponering
• fortsatt strangulation eller obstruktion

WSES-AAST rekommenderar klinisk bedömning av vävnadsviabilitet, laboratorieprover vid systempåverkan och selektiv DT när resultatet kan påverka handläggningen utan att fördröja kirurgi [23]. Altemeiers perineala rektosigmoidektomi är ofta praktisk vid gangränös extern prolaps. Abdominal exploration kan krävas vid perforation, proximal ischemi eller oklar anatomi. Antibiotika ges vid nekros, perforation eller sepsis enligt lokala riktlinjer för komplicerad kolorektal infektion.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Efter kirurgi ska uppföljningen omfatta:

• sår och eventuell anastomos
• avföringsfrekvens och konsistens
• tömningssvårigheter och behov av laxermedel
• fekal urgency och inkontinens
• urinretention eller nytillkomna urinvägssymtom
• bäcken- eller vaginalsmärta
• tecken på infektion, blödning eller nätkomplikation

Patienten bör undvika kraftigt krystande och få en tydlig plan för avföringsreglering. Efter perineal resektion ska feber, tilltagande bäckensmärta eller allmänpåverkan föranleda akut bedömning med tanke på anastomosläckage.

Långtidsresultat

Anatomiskt recidiv kan komma flera år efter operation. I metaanalysen av abdominal jämfört med perineal kirurgi ökade recidivfrekvensen när uppföljningen översteg 40 månader. I observationsstudier med längre uppföljning var recidivet 8,3 procent efter abdominal och 24,9 procent efter perineal kirurgi [3]. Korttidsstudier underskattar därför sannolikt den verkliga recidivrisken.

Fekal inkontinens förbättras hos många efter korrigering av prolapsen, men kvarstående besvär är vanliga vid långvarig sfinkter- eller nervskada. Definitiv utredning och behandling av restinkontinens bör vanligen göras efter att postoperativ anatomi och tarmfunktion stabiliserats. Förstoppning kan förbättras, kvarstå eller försämras beroende på bakomliggande mekanism och operationsmetod.

Recidivprolaps

Recidiv ska verifieras kliniskt och skiljas från kvarvarande mukosaprolaps, hemorrojder och funktionella tömningsbesvär. Defekografi är ofta värdefull efter tidigare kirurgi. Operationsberättelse och uppgifter om tidigare mobilisering, resektion, anastomos och nät måste granskas innan reoperation.

Det finns inget etablerat standardingrepp vid recidiv. En systematisk översikt fann recidiv på 0 till 50 procent efter perineal reoperation och 0 till 15 procent efter abdominal reoperation, men materialen var små, heterogena och selekterade. Mortalitet rapporterades efter abdominal men inte perineal reoperation, vilket sannolikt delvis återspeglar olika patientselektion [24]. Reoperation bör centraliseras till kolorektalkirurg med erfarenhet av bäckenbottenkirurgi.

Vid tidigare perineal resektion måste blodförsörjningen till kvarvarande tarm och placeringen av tidigare anastomos beaktas. Vid tidigare ventral nätrektopexi krävs särskild försiktighet med nytt nät och dissektion nära rektum, vagina, ureterer och autonoma nerver.

Rekommenderad uppföljningsstruktur

En praktisk uppföljning är klinisk kontroll efter cirka 4 till 12 veckor, därefter symtomstyrd uppföljning. Patienter med uttalad preoperativ inkontinens, intern prolaps, multikompartmentkirurgi, komplikationer eller nätimplantat kan behöva längre strukturerad uppföljning. Utvärdera både anatomi och funktion. Frånvaro av synligt recidiv är inte tillräckligt om patienten har nytillkommen förstoppning, urgency, bäckensmärta eller kvarstående inkontinens.

Källor

1. McNevin MS. Evaluation and Management of Rectal Prolapse. Surgical Clinics of North America 2024. PMID: 38677820
2. Bordeianou L m.fl. Rectal prolapse: an overview of clinical features, diagnosis, and patient-specific management strategies. Journal of Gastrointestinal Surgery 2014. PMID: 24352613
3. Pellino G m.fl. Abdominal versus perineal approach for external rectal prolapse: systematic review with meta-analysis. BJS Open 2022. PMID: 35390136
4. Altman D m.fl. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in women with surgically managed rectal prolapse: a population-based case-control study. Diseases of the Colon and Rectum 2006. PMID: 16273329
5. Forootan M, Darvishi M. Solitary rectal ulcer syndrome: A systematic review. Medicine 2018. PMID: 29718850
6. Mellgren A m.fl. Defecography. Results of investigations in 2,816 patients. Diseases of the Colon and Rectum 1994. PMID: 7956583
7. Arif-Tiwari H m.fl. Improved Detection of Pelvic Organ Prolapse: Comparative Utility of Defecography Phase Sequence to Nondefecography Valsalva Maneuvers in Dynamic Pelvic Floor Magnetic Resonance Imaging. Current Problems in Diagnostic Radiology 2019. PMID: 30241870
8. Tou S m.fl. Surgery for complete (full-thickness) rectal prolapse in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26599079
9. Murphy PB m.fl. Systematic review on recent advances in the surgical management of rectal prolapse. Minerva Chirurgica 2017. PMID: 27711030
10. Emile SH m.fl. Outcome of laparoscopic ventral mesh rectopexy for full-thickness external rectal prolapse: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression analysis of the predictors for recurrence. Surgical Endoscopy 2019. PMID: 31041515
11. van der Schans EM m.fl. Mesh-related complications and recurrence after ventral mesh rectopexy with synthetic versus biologic mesh: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology 2022. PMID: 34812970
12. Samaranayake CB m.fl. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Disease 2010. PMID: 19438880
13. Emile SH m.fl. A network meta-analysis of surgical treatments of complete rectal prolapse. Techniques in Coloproctology 2023. PMID: 37150800
14. Bhattacharya P m.fl. Delorme's vs. Altemeier's in the management of rectal procidentia: systematic review and meta-analysis. Langenbeck's Archives of Surgery 2023. PMID: 38041773
15. Emile SH m.fl. Perineal resectional procedures for the treatment of complete rectal prolapse: A systematic review of the literature. International Journal of Surgery 2017. PMID: 28890414
16. Fan K m.fl. Perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2020. PMID: 32865320
17. Emile SH m.fl. Abdominal rectopexy for the treatment of internal rectal prolapse: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2017. PMID: 27943547
18. Grossi U m.fl. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results II: Hitching procedures for the rectum (rectal suspension). Colorectal Disease 2017. PMID: 28960927
19. Flynn J m.fl. Robotic versus laparoscopic ventral mesh rectopexy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2021. PMID: 33718972
20. Emile SH m.fl. Systematic literature review and meta-analysis of surgical treatment of complete rectal prolapse in male patients. Techniques in Coloproctology 2024. PMID: 39538028
21. Tiengtianthum R m.fl. Clinical outcomes of perineal proctectomy among patients of advanced age. Diseases of the Colon and Rectum 2014. PMID: 25285697
22. Gurland B, Mishra K. A Collaborative Approach to Multicompartment Pelvic Organ Prolapse. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2021. PMID: 33536852
23. Tarasconi A m.fl. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34530908
24. Hotouras A m.fl. A systematic review of the literature on the surgical management of recurrent rectal prolapse. Colorectal Disease 2015. PMID: 25772797