Hemorrojder: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hemorrojder är normala kärlrika analkuddar som bidrar till kontinensen. Hemorrojdsjukdom föreligger först när kuddarna ger symtom, vanligen ljusröd blödning, prolaps, slemsekretion, nedsmutsning eller klåda. Uttalad smärta är atypisk för okomplicerade interna hemorrojder och ska föranleda bedömning av bland annat analfissur, anorektal abscess, trombotiserad extern hemorrojd eller strangulerat prolaps.

Diagnosen grundas på anamnes, inspektion, rektalpalpation och anoskopi. Proktoskopi eller koloskopi ersätter inte anoskopi. Rektal blödning får inte automatiskt tillskrivas hemorrojder. Kolonutredning är särskilt angelägen vid järnbristanemi, ändrade avföringsvanor, viktnedgång, bukbesvär, hereditet för kolorektal cancer, avvikande fynd vid undersökningen, kvarstående blödning efter behandling eller otillräcklig tidigare kolorektal screening [1,2].

Basbehandlingen är normalisering av avföringen med fiberrik kost eller fibertillskott, tillräckligt vätskeintag, behandling av förstoppning eller diarré och minskad krystning och toalettid. Fiber minskar kvarstående symtom och blödning med omkring hälften, men påverkar prolaps mindre säkert [3]. Vid fortsatta besvär från interna hemorrojder av grad I till III är gummibandsligatur vanligen förstahandsingrepp. Skleroterapi eller infraröd koagulation är alternativ i utvalda fall. Excisionell hemorroidektomi ger lägst recidivrisk men mer postoperativ smärta och fler komplikationer. Den används främst vid betydande externa komponenter, kombinerad intern och extern sjukdom, grad III med uttalad prolaps, grad IV eller efter misslyckad mottagningsbehandling [1,4].

Akut trombotiserad extern hemorrojd behandlas konservativt om smärtan håller på att avta. Vid svår smärta och kort symtomduration kan fullständig excision under lokalbedövning ge snabbare lindring och lägre recidivrisk än enbart konservativ behandling. Enkel incision och utrymning av koaglet har högre risk för retrombos och bör normalt undvikas [5].

flowchart TD
A["Anala symtom<br>eller rektal blödning"] --> B["Anamnes, inspektion,<br>rektalpalpation och anoskopi"]
B --> C["Akut svår smärta<br>eller allmänpåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Uteslut abscess, fissur,<br>trombos och strangulation"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm blödning, prolaps,<br>extern komponent och kontinens"]
E --> F["Alarmsymtom eller behov<br>av kolonutredning"]
F -->|"Ja"| G["Sigmoidoskopi eller koloskopi<br>enligt klinisk risk"]
F -->|"Nej"| H["Basbehandling<br>och avföringsreglering"]
H --> I["Kvarstående besvär"]
I -->|"Nej"| J["Egenvård och uppföljning<br>vid behov"]
I -->|"Ja"| K["Grad I till III<br>utan stor extern komponent"]
K -->|"Ja"| L["Gummibandsligatur<br>eller alternativ mottagningsbehandling"]
K -->|"Nej"| M["Kirurgisk bedömning<br>för individualiserat ingrepp"]
L --> N["Recidiv eller otillräcklig effekt"]
N -->|"Ja"| M
N -->|"Nej"| J

Bakgrund och epidemiologi

Hemorrojder är kärlrika submukösa analkuddar som består av sinusoider, bindväv och glatt muskulatur. De är en del av normal anatomi och bidrar till att täta analkanalen. Det är därför missvisande att likställa förekomsten av hemorrojder med sjukdom. Behandling ska riktas mot patientens symtom, inte mot ett bifynd vid anoskopi eller endoskopi.

Prevalensuppgifter varierar betydligt beroende på om diagnosen baseras på självrapporterade symtom, klinisk undersökning, endoskopiska fynd eller vårdkontakter. Publicerade uppskattningar ligger ofta mellan 5 och 35 procent, men asymtomatiska fynd och omfattande egenbehandling gör resultaten osäkra [6]. Symtom är vanligast i medelåldern. Graviditet och postpartumperiod medför ökad risk, framför allt genom förstoppning, hormonella förändringar, ökat intraabdominellt tryck och förlossningsrelaterad belastning [7].

Följande omständigheter är associerade med hemorrojdsymtom eller kan utlösa försämring:

• hård avföring och krystning
• lång toalettid och upprepade tömningsförsök
• kronisk diarré och frekvent avföring
• graviditet och vaginal förlossning
• stigande ålder och försvagning av analkuddarnas stödjevävnad
• bäckenbottendysfunktion och obstruerad defekation
• möjligen obesitas och långvarigt förhöjt intraabdominellt tryck

Sambanden är inte likvärdigt belagda. Förstoppning betraktas kliniskt som en viktig symtomförstärkande faktor, men epidemiologiska studier har inte alltid kunnat visa att den är den primära orsaken. Både förstoppning och diarré kan skada slemhinnan, öka belastningen på analkuddarna och utlösa blödning eller prolaps [8].

Portal hypertension orsakar inte vanliga hemorrojder, men kan ge anorektala varicer. Dessa är en separat kärlförändring med annan anatomi, blödningsrisk och behandling. De två tillstånden kan förekomma samtidigt.

Patofysiologi

De interna analkuddarna ligger ovanför linea dentata och är normalt ordnade i tre huvudsakliga segment. De innehåller arteriovenösa förbindelser och stöds av bindväv och glatt muskulatur. Tillsammans med sfinkterapparaten bidrar de till kontinens och finjusterad förslutning av analkanalen [8].

Den mest accepterade förklaringsmodellen för intern hemorrojdsjukdom är att stödjevävnaden successivt försvagas. Analkuddarna förskjuts då distalt, samtidigt som kärlen dilateras och den venösa avrinningen försämras. Upprepad krystning, mekanisk påverkan från avföringen och stigande ålder kan bidra till nedbrytning av elastiska fibrer och förankrande muskulatur. Resultatet blir prolaps, kärlstockning, inflammation och lättblödande slemhinna [8].

Interna hemorrojder är täckta av slemhinna ovanför linea dentata och har därför begränsad somatisk smärtkänslighet. De kan blöda eller prolabera utan att göra ont. Externa hemorrojder är däremot belägna distalt om linea dentata och täcks av känslig anoderm. Trombos och vävnadsspänning i en extern hemorrojd ger därför ofta plötslig och intensiv smärta.

Behandlingarna angriper olika delar av sjukdomsmekanismen:

• Fiber och avföringsreglering minskar mekaniskt trauma och krystning.
• Gummibandsligatur framkallar nekros och efterföljande fibros som fixerar slemhinnan.
• Skleroterapi ger inflammation, fibros och kärlocklusion.
• Hemorrojdal artärligatur minskar arteriellt inflöde och kombineras ofta med mukopexi vid prolaps.
• Staplad hemorrojdopexi lyfter prolaberad slemhinna och minskar blodtillförseln men avlägsnar inte externa hemorrojder.
• Excisionell hemorroidektomi avlägsnar den patologiska vävnaden men innebär sår i eller nära smärtkänslig anoderm.

Klinisk bild

Interna hemorrojder

Typiska symtom är:

• ljusrött blod på toalettpapperet, på avföringens yta eller droppande i toaletten
• prolaps vid tarmtömning
• behov av manuell reponering
• slemsekretion och nedsmutsning
• klåda och hudirritation
• känsla av ofullständig tömning eller anal utfyllnad
• hygienproblem efter defekation

Blödningen uppträder vanligen under eller omedelbart efter defekation och är oftast smärtfri. Stora eller upprepade blödningar kan i sällsynta fall orsaka järnbristanemi. En sådan anemi får dock inte förklaras med hemorrojder förrän andra gastrointestinala blödningskällor har utretts.

Isolerad kraftig smärta talar emot okomplicerade interna hemorrojder. Smärta kan förekomma vid strangulerad prolaps, trombos, ulceration eller samtidig fissur.

Externa hemorrojder och hudflikar

Externa hemorrojder kan ge lokal svullnad, obehag, svårigheter med hygien och irritation. Kvarvarande hudflikar efter tidigare trombos är vanliga och ska inte behandlas om de är asymtomatiska. Excision enbart av kosmetiska skäl bör diskuteras återhållsamt eftersom ingreppet kan ge smärta, sårproblem och nya hudflikar.

En trombotiserad extern hemorrojd ger vanligen:

• plötsligt debuterande intensiv anal smärta
• en öm, blåaktig eller mörklila perianal resistens
• smärta oberoende av defekation
• ibland hudnekros och spontan blödning

Smärtan kulminerar ofta under de första 48 till 72 timmarna och avtar därefter successivt när tromben organiseras och resorberas [5].

Gradering av interna hemorrojder

Golighers klassifikation beskriver prolaps men inte blödning, smärta, nedsmutsning, extern sjukdom eller påverkan på livskvaliteten.

Klassifikationen ska användas tillsammans med symtombörda, extern komponent, kontinens, samsjuklighet och patientens behandlingsmål. Interbedömaröverensstämmelsen är endast måttlig till låg, särskilt för grad II och III [9].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg:

• blödningens färg, mängd, frekvens och relation till defekation
• prolaps och om den reponeras spontant eller manuellt
• smärta, debut, duration och relation till tarmtömning
• klåda, slem, nedsmutsning och hygienproblem
• avföringsfrekvens och konsistens
• krystning, lång toalettid och känsla av tömningshinder
• diarré, förstoppning och användning av laxermedel
• viktnedgång, buksmärta, feber eller ändrade avföringsvanor
• tidigare koloskopi och deltagande i screening
• hereditet för kolorektal cancer, avancerade adenom eller inflammatorisk tarmsjukdom
• antikoagulantia, trombocythämmare och blödningssjukdom
• tidigare anorektala ingrepp, strålbehandling eller förlossningsskada
• kontinens för gas, lös och fast avföring
• känd inflammatorisk tarmsjukdom, immunosuppression eller portal hypertension

Blod som är blandat i avföringen, mörkare blod, koagler eller blödning utan relation till defekation är mindre typiskt. Det utesluter inte hemorrojder men ökar behovet av att söka en mer proximal blödningskälla.

Klinisk undersökning

Undersökningen bör omfatta:

1. Perianal inspektion i vila och vid krystning. Bedöm extern trombos, hudflikar, fissur, fistelöppning, dermatit, prolaps, ulceration och tumörmisstänkta förändringar.
2. Rektalpalpation. Bedöm tonus, ömhet, resistens, blod, avföringsfyllnad och eventuell sfinkterskada. Interna hemorrojder kan vara svåra att palpera.
3. Anoskopi. Identifiera interna hemorrojder, blödningspunkt, mukosaprolaps, proktit, ulceration eller annan analkanalspatologi.
4. Bedömning under krystning. Om anamnesen talar för prolaps men undersökningen i vila är normal kan patienten behöva krysta på brits eller toalett. Fotografisk dokumentation från patienten kan ibland vara kliniskt användbar.

Vid mycket svår smärta kan fullständig palpation och anoskopi behöva skjutas upp tills smärtlindring givits eller undersökning under anestesi ordnats. Forcerad undersökning kan förvärra smärtan och tillför lite om en tydlig trombotiserad extern hemorrojd eller fissur redan har identifierats.

Laboratorieprover

Provtagning är inte rutinmässigt nödvändig vid små, intermittenta blödningar hos en i övrigt frisk patient. Överväg:

• blodstatus och ferritin vid återkommande eller riklig blödning
• koagulationsprover vid misstänkt koagulopati, leversjukdom eller relevant läkemedelsbehandling
• inflammationsprover vid feber, misstänkt abscess eller inflammatorisk tarmsjukdom

Anemi som är uttalad i förhållande till uppgiven blödning, eller som inte korrigeras efter behandling, kräver fortsatt utredning.

Endoskopisk utredning

Synliga hemorrojder förklarar inte automatiskt en rektal blödning. I en primärvårdsstudie av patienter mellan 40 och 80 år bedömdes flertalet behöva koloskopi enligt använd riktlinje, men endast drygt hälften genomförde undersökningen inom ett år [10].

Koloskopi bör särskilt övervägas vid:

• järnbristanemi
• ändrade avföringsvanor
• oförklarad viktnedgång eller buksmärta
• hereditet för kolorektal cancer eller avancerade adenom
• positivt fekalt immunokemiskt test
• synligt blod blandat i avföringen
• misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom
• tumörmisstänkt fynd vid palpation eller anoskopi
• fortsatt blödning trots adekvat hemorrojdbehandling
• behov av åldersanpassad kolorektal screening

Hos yngre patienter utan riskfaktorer kan rektoskopi eller flexibel sigmoidoskopi ibland vara tillräckligt, men valet styrs av symtombild och lokal praxis. Svensk screening och standardiserade vårdförlopp måste beaktas separat eftersom de inte täcks av den internationella litteraturen i denna artikel.

Anorektal manometri, defekografi och endoanalt ultraljud behövs inte för okomplicerad hemorrojdsjukdom. De kan vara motiverade vid betydande kontinensproblem, obstruerad defekation, misstänkt intern rektal prolaps eller inför omfattande kirurgi hos en patient med tidigare sfinkterskada.

Differentialdiagnoser

Vid svår anal smärta och normal ytlig inspektion ska en djup abscess fortfarande övervägas. Feber, urinretention, allmänpåverkan eller snabbt tilltagande smärta kräver skyndsam kirurgisk bedömning.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingsvalet ska baseras på det symtom patienten vill få åtgärdat, inte enbart på Golighergrad. Blödning utan betydande prolaps kan behandlas annorlunda än uttalad prolaps med hygienproblem. En stor extern komponent kan kräva excision även om den interna komponenten formellt är grad II.

Asymtomatiska hemorrojder ska inte behandlas. Innan ingrepp ska patienten informeras om avvägningen mellan snabb återhämtning och långsiktig effekt. Mottagningsingrepp ger mindre smärta men fler recidiv och upprepade behandlingar. Excisionell kirurgi ger bättre varaktig symtomkontroll men mer postoperativ smärta och högre komplikationsrisk [11].

Basbehandling

Basbehandling rekommenderas vid alla grader och fortsätter även efter ingrepp.

Avföringsreglering

Målet är formad, mjuk avföring, ungefär typ 3 till 4 enligt Bristolskalan, utan diarré eller behov av kraftig krystning.

Råd omfattar:

• fiberrik kost, successivt upptrappad
• fibertillskott om kosten inte räcker
• tillräckligt vätskeintag, anpassat till samsjuklighet
• osmotiskt laxermedel vid kvarstående förstoppning
• behandling av kronisk diarré och bakomliggande orsak
• toalettbesök när trängning uppstår
• undvikande av lång toalettid, mobiltelefon och upprepade tömningsförsök
• utredning av bäckenbottendysfunktion vid uttalad obstruerad defekation

I sju randomiserade studier med totalt 378 deltagare minskade fiber risken för kvarstående symtom med omkring 47 till 53 procent och risken för blödning med 50 procent. Effekten på prolaps, smärta och klåda var osäker [3,12]. Kliniskt används ofta ett totalt fiberintag på cirka 25 till 35 gram per dygn, men mängden måste ökas gradvis för att begränsa gasbildning och bukbesvär.

Lokal symtomlindring

Kortvarig lokal behandling med barriärsalva, lokalbedövande medel eller en svag kortikosteroid kan lindra irritation och klåda. Evidensen för bestående effekt är begränsad. Långvarig användning av lokalbedövning, antiseptika eller steroider bör undvikas på grund av risk för kontaktsensibilisering, hudatrofi och maskering av annan sjukdom [13].

Varma sittbad kan upplevas lindrande, särskilt vid sfinkterspasm, men kontrollerade studier ger inget säkert stöd för att de påskyndar läkning. God men skonsam hygien är viktig. Överdriven tvättning, parfymerade produkter och våtservetter kan förvärra irritativ dermatit.

Flebotonika, bland annat flavonoider, har i studier minskat blödning, klåda och övergripande symtom. Resultaten begränsas av heterogena preparat, metodproblem och varierande dosering [14]. Sådana preparat har ingen etablerad central roll i svensk rutinsjukvård och produktutbudet skiljer sig från internationell praxis.

Gummibandsligatur

Gummibandsligatur är vanligen förstahandsingrepp för symtomatiska interna hemorrojder av grad I eller II och för utvalda grad III efter otillräcklig basbehandling [1,4].

Ett gummiband placeras runt hemorrojdens bas ovanför linea dentata. Vävnaden nekrotiserar och lossnar vanligen efter ungefär en vecka. Efterföljande fibros fixerar den kvarvarande slemhinnan. Ett eller flera segment kan behandlas per session, och behandlingen kan upprepas efter läkning.

Fördelar:

• kan utföras utan narkos
• kort behandlingstid
• begränsad konvalescens
• god kontroll av blödning och mindre prolaps
• kan upprepas

Vanliga komplikationer är molvärk, trängningar, mindre blödning och extern trombos. Omedelbar kraftig smärta talar för att bandet placerats för nära eller nedanför linea dentata. Bandet bör då avlägsnas direkt.

En mindre blödning när nekrosen lossnar är vanlig. Större blödning kan uppträda efter flera dagar. Antikoagulantia och trombocythämmare kräver individuell riskbedömning före ingreppet. Utsättning ska inte ske slentrianmässigt eftersom trombosrisken kan vara betydande. Beslutet bör följa preparatspecifik och lokal perioperativ rutin.

Feber, urinretention, svår tilltagande smärta eller allmänpåverkan efter ligatur kan signalera bäckensepsis. Patienten ska informeras om att söka akut vid dessa symtom.

I jämförelse med skleroterapi ger gummibandsligatur bättre kontroll av prolaps och blödning men mer postproceduriell smärta. En metaanalys rapporterade kontroll av prolaps hos 93,1 procent efter ligatur jämfört med 66,4 procent efter skleroterapi. Motsvarande kontroll av blödning var 89,1 respektive 78,7 procent [15]. Nyare data om polidokanolinjektion antyder god effekt, men jämförelserna är få och delvis baserade på icke-randomiserade studier [16].

Skleroterapi

Skleroterapi innebär injektion av ett skleroserande medel ovanför linea dentata. Inflammationen leder till fibros, kärlocklusion och fixering av slemhinnan. Metoden används främst vid blödande interna hemorrojder av grad I eller II, och ibland grad III.

Skleroterapi kan vara ett alternativ när:

• blödning är det dominerande symtomet
• ligatur har varit för smärtsam eller tekniskt svår
• patientens anatomi inte lämpar sig för ligatur
• klinikens erfarenhet och preparattillgång talar för metoden

Polidokanol som vätska eller skum är internationellt studerat, men preparat, koncentrationer och regulatorisk användning varierar mellan länder. Svenska produktgodkännanden och lokala rutiner måste därför kontrolleras före användning.

Komplikationer omfattar smärta, blödning, slemhinneulceration och mycket sällsynt infektion, nekros, fistel eller skada på närliggande organ. Korrekt injektionsnivå och god anatomisk orientering är avgörande.

Infraröd koagulation

Infraröd koagulation skapar en ytlig koagulationsskada med efterföljande fibros. Metoden lämpar sig främst för grad I och mindre grad II, särskilt när blödning dominerar. Den ger ofta mindre smärta än gummibandsligatur, men kan kräva fler behandlingar.

En metaanalys av nio randomiserade studier fann ingen tydlig skillnad mellan ligatur och koagulation i övergripande effekt eller recidiv. Ligatur gav mer smärta men mindre postproceduriell blödning [17]. Långtidsdata är mindre robusta än för gummibandsligatur.

Excisionell hemorroidektomi

Excisionell hemorroidektomi bör övervägas vid:

• grad III med uttalad eller återkommande prolaps
• grad IV
• kombinerad intern och extern hemorrojdsjukdom
• stora symtomgivande externa hemorrojder
• återkommande besvär trots mottagningsbehandling
• strangulerad eller nekrotisk prolaps
• behov av mest varaktig behandling när patienten accepterar längre konvalescens

Öppen Milligan-Morgan-teknik och sluten Ferguson-teknik är etablerade metoder. Båda är effektiva. Sluten teknik ger sannolikt snabbare sårläkning, medan skillnaderna i slutlig bot, sjukhusvistelse och komplikationer är små. I en metaanalys läkte slutna sår omkring 1,2 veckor snabbare [18].

Excisionell kirurgi ger bättre varaktig symtomkontroll än gummibandsligatur, framför allt vid grad III, men orsakar mer smärta, fler sena komplikationer och längre frånvaro från arbete [19]. I en nätverksmetaanalys av 79 randomiserade studier hade öppen och sluten hemorroidektomi lägst recidivrisk, men hörde samtidigt till behandlingarna med mest smärta, blödning och urinretention [11].

Energiinstrument som bipolär kärlförslutning kan minska operationstid och tidig postoperativ smärta. En Cochraneöversikt fann cirka två enheter lägre smärta på en visuell analog skala första dagen och nästan fem dagar tidigare återgång till arbete jämfört med konventionell diatermi, utan tydlig skillnad i komplikationer [20].

Viktiga komplikationer är:

• postoperativ smärta
• tidig eller fördröjd blödning
• urinretention
• fekalom
• infektion
• analstenos
• hudflikar
• kontinenspåverkan
• kronisk smärta
• recidiv

Sfinkterskada och överdriven excision av anoderm måste undvikas. Kirurgin bör lämna tillräckliga hud- och slemhinnebryggor för att minska risken för stenos.

Postoperativ handläggning

En tydlig plan bör ges för:

• multimodal smärtlindring
• mjuk avföring från första postoperativa dygnet
• undvikande av krystning
• förväntad mindre blödning och sårsekretion
• hygien och sårvård
• kontaktväg vid komplikation
• sjukskrivning och aktivitetsnivå

Lokalanestesi som huvudsaklig anestesiform kan i erfarna händer minska behovet av reservanalgesi, hypotension och urinretention jämfört med regional anestesi. Evidensen mot generell anestesi är mer osäker [21].

Akut bedömning behövs vid riklig blödning, svimning, feber, tilltagande smärta, oförmåga att tömma urinblåsan eller misstänkt sepsis.

Staplad hemorrojdopexi

Staplad hemorrojdopexi avlägsnar en cirkulär slemhinnering ovanför linea dentata och lyfter den prolaberade vävnaden. Metoden kan ge mindre initial smärta och snabbare återhämtning än konventionell hemorroidektomi. Den behandlar inte externa hemorrojder eller hudflikar.

Långtidsresultaten är sämre än efter excisionell hemorroidektomi. En Cochraneöversikt fann högre risk för recidiv, kvarstående prolaps och ny operation. Recidiv förekom hos 37 av 479 patienter efter stapling jämfört med 9 av 476 efter konventionell kirurgi [22]. Sällsynta men allvarliga komplikationer, såsom rektalperforation, bäckensepsis och rektovaginal fistel, har rapporterats. Metoden bör därför inte väljas rutinmässigt som förstahandskirurgi.

Hemorrojdal artärligatur och mukopexi

Transanal hemorrojdal dearterialisering eller hemorrojdal artärligatur innebär suturligering av artärgrenar, ibland efter Doppleridentifiering. Vid prolaps kombineras ingreppet vanligen med mukopexi.

Metoden kan användas vid grad II eller III och i selekterade fall grad IV. Den ger generellt mindre smärta och snabbare återhämtning än excisionell hemorroidektomi, men högre recidivrisk. Dopplervägledning förefaller inte säkert förbättra resultaten jämfört med anatomiskt orienterad ligatur. En metaanalys fann ingen kliniskt betydelsefull fördel med Doppler och rapporterade lägre recidiv efter icke-Dopplervägledd teknik, men studierna var få och resultaten måste tolkas försiktigt [23].

Laserbaserade tekniker

Laserhemorrojdo-plastik och laserbaserad dearterialisering har introducerats som vävnadsbesparande alternativ. Metaanalyser visar mindre tidig smärta, mindre blödning och snabbare återhämtning än konventionell hemorroidektomi, medan recidivresultaten hittills inte tydligt skiljer sig [24]. Studierna är heterogena avseende lasertyp, teknik, hemorrojdgrad och uppföljning. Långtidsdata och oberoende högkvalitativa studier är otillräckliga för att rekommendera metoderna framför etablerad behandling.

Akut trombotiserad extern hemorrojd

Valet mellan konservativ behandling och excision styrs av smärtans svårighetsgrad, symtomduration, fynd, samsjuklighet och patientens preferens. En strikt 72-timmarsgräns har svagt vetenskapligt stöd och ska inte ersätta klinisk bedömning [5].

Konservativ behandling omfattar:

• peroral smärtlindring
• avföringsmjukgörande behandling
• fiber och vätska
• lokal hygien
• kortvarig lokalbedövning vid behov
• information om att resistensen kan kvarstå i flera veckor

Excision under lokalbedövning kan erbjudas vid svår smärta, stor trombos eller hudnekros, särskilt tidigt i förloppet. Hela den trombotiserade förändringen avlägsnas. Retrospektiva data talar för symtomresolution efter ungefär 4 dagar efter kirurgi jämfört med 24 dagar efter konservativ behandling, samt lägre recidiv, 6,3 jämfört med 25,4 procent [5]. Evidensen är dock begränsad av selektion och brist på moderna randomiserade studier.

Graviditet och postpartumperiod

Behandlingen är i första hand konservativ med fiber, vätska, avföringsmjukgörande behandling och skonsam lokal symtomlindring. Många besvär går tillbaka efter förlossningen. Säkerhetsdata för flera lokala preparat och flebotonika är otillräckliga, varför behandling ska väljas med särskild försiktighet [7,25].

Kirurgi skjuts vanligen upp till efter graviditeten. Excision under lokalbedövning kan ändå bli aktuell vid mycket smärtsam extern trombos, strangulation, omfattande trombos eller okontrollerbar blödning. Beslutet bör tas tillsammans med obstetriker och kolorektalkirurg.

Inflammatorisk tarmsjukdom och immunosuppression

Anala hudflikar, fissurer, abscesser och fistlar vid Crohns sjukdom kan misstolkas som hemorrojder. Innan ingrepp ska aktiv proktit och perianal Crohns sjukdom uteslutas. Onödig excision av Crohnrelaterade hudflikar kan leda till svårläkta sår.

En systematisk översikt av 222 opererade patienter med inflammatorisk tarmsjukdom fann en sammanvägd komplikationsfrekvens på 9 procent. Komplikationer var vanligare vid Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit, 11 respektive 5 procent, men evidensen byggde på små retrospektiva serier [26]. Kirurgi bör begränsas till tydligt symtomgivande sjukdom när tarminflammationen är under kontroll.

Vid neutropeni, uttalad immunosuppression eller aktiv anorektal infektion bör mottagningsingrepp och elektiv kirurgi normalt skjutas upp. Antibiotikaprofylax ges inte rutinmässigt till alla patienter utan följer ingrepps- och riskanpassad lokal rutin.

Uppföljning och prognos

Efter inledd basbehandling är uppföljning efter ungefär 6 till 12 veckor rimlig om symtomen kvarstår. Bedöm:

• blödningsfrekvens och mängd
• prolaps och behov av reponering
• avföringskonsistens och krystning
• smärta och anal hygien
• följsamhet till fiber och laxermedel
• påverkan på arbete, sömn och livskvalitet
• eventuell anemi
• behov av endoskopisk utredning

Efter gummibandsligatur eller skleroterapi följs patienten vid kvarstående eller återkommande symtom. Upprepade ligaturer är ofta rimliga om den första behandlingen gav partiell effekt. Om flera väl utförda mottagningsbehandlingar misslyckas bör diagnosen omprövas och kirurgisk behandling diskuteras.

Efter hemorroidektomi bör kvarstående svår smärta, utebliven sårläkning, kontinensförändring eller förträngningssymtom bedömas aktivt. Analstenos kan initialt behandlas med avföringsreglering och försiktig dilatation under specialistledning, men uttalade fall kan kräva rekonstruktiv kirurgi.

Prognosen är god, men recidiv är vanligt efter alla vävnadsbesparande behandlingar. I en systematisk översikt varierade rapporterade recidiv mellan 0 och 56,5 procent beroende på behandling, uppföljning och definition, även om de flesta studier rapporterade 20 procent eller mindre [6]. Excisionell hemorroidektomi har lägst recidivrisk, vanligen rapporterad omkring 2 till 8 procent, men även efter kirurgi kan nya hemorrojdsymtom uppstå om förstoppning, diarré eller defekationsstörning kvarstår [4].

Ny eller fortsatt blödning efter tekniskt framgångsrik behandling ska inte automatiskt betraktas som recidiverande hemorrojder. Patienten behöver då ny undersökning och vid behov kolonutredning.

Källor

1. Hawkins AT m.fl. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum 2024. PMID: 38294832
2. van Tol RR m.fl. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease 2020. PMID: 32067353
3. Alonso-Coello P m.fl. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235372
4. Gallo G m.fl. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery: management and treatment of hemorrhoidal disease. Techniques in Coloproctology 2020. PMID: 31993837
5. Picciariello A m.fl. Management and Treatment of External Hemorrhoidal Thrombosis. Frontiers in Surgery 2022. PMID: 35592120
6. Lohsiriwat V m.fl. Recurrence Rates and Pharmacological Treatment for Hemorrhoidal Disease: A Systematic Review. Advances in Therapy 2023. PMID: 36331754
7. Fiordaliso M m.fl. Treatment of haemorrhoids in pregnancy: A retrospective review. Annali Italiani di Chirurgia 2023. PMID: 37530049
8. Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Annals of Gastroenterology 2019. PMID: 31040623
9. Dekker L m.fl. Is the Goligher classification a valid tool in clinical practice and research for hemorrhoidal disease? Techniques in Coloproctology 2022. PMID: 35141793
10. Percac-Lima S m.fl. Diagnostic Evaluation of Patients Presenting to Primary Care with Rectal Bleeding. Journal of General Internal Medicine 2018. PMID: 29302885
11. Jin JZ m.fl. Interventional treatments for prolapsing haemorrhoids: network meta-analysis. BJS Open 2021. PMID: 34633439
12. Alonso-Coello P m.fl. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Gastroenterology 2006. PMID: 16405552
13. Altomare DF, Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2013. PMID: 24024752
14. Perera N m.fl. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22895941
15. Salgueiro P m.fl. Office-Based Procedures in the Management of Hemorrhoidal Disease: Rubber Band Ligation versus Sclerotherapy, Systematic Review and Meta-Analysis. GE Portuguese Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 36545183
16. Patel J m.fl. HEmoRhoidal disease management with Band ligation versus polidocanol Sclerotherapy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2023. PMID: 37133577
17. Ding Z m.fl. Rubber band ligation versus coagulation for the treatment of haemorrhoids: a meta-analysis of randomised controlled trials. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 37117040
18. Ho YH, Buettner PG. Open compared with closed haemorrhoidectomy: meta-analysis of randomized controlled trials. Techniques in Coloproctology 2007. PMID: 17510742
19. Dekker L m.fl. Rubber band ligation versus haemorrhoidectomy for the treatment of grade II-III haemorrhoids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Techniques in Coloproctology 2021. PMID: 33683503
20. Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19160300
21. Xia W m.fl. Local Anaesthesia Alone Versus Regional or General Anaesthesia in Excisional Haemorrhoidectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Journal of Surgery 2020. PMID: 32383052
22. Lumb KJ m.fl. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 17054255
23. Liew AN m.fl. Haemorrhoid artery ligation, recto anal repair blind versus Doppler: a systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery 2024. PMID: 39465535
24. Cheng PL m.fl. Diode laser hemorrhoidoplasty versus conventional Milligan-Morgan and Ferguson hemorrhoidectomy for symptomatic hemorrhoids: Meta-analysis. Asian Journal of Surgery 2024. PMID: 38762410
25. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World Journal of Gastroenterology 2015. PMID: 26309351
26. Grossi U m.fl. Surgical Management of Hemorrhoidal Disease in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review with Proportional Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35160159