Perifer arteriell sjukdom

Sammanfattning

Perifer arteriell sjukdom innebär stenos eller ocklusion i aorta eller extremiteternas artärer, vanligen till följd av ateroskleros, och är samtidigt en markör för generell aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Tillståndet känns igen genom ansträngningsutlöst bensmärta eller muskeltrötthet som avtar i vila, men kan också vara asymtomatiskt eller ge vilosmärta, svårläkta fotsår och gangrän. Diagnosen bekräftas i första hand med ankel-armindex, där ABI ≤0,90 talar för sjukdom, medan tåtryck och tå-armindex används vid ABI >1,40 eller svårtolkade värden. Kärlanatomin kartläggs med duplexultraljud, CT-angiografi eller MR-angiografi när revaskularisering övervägs. Handläggningen innefattar bedömning av påverkbara riskfaktorer, medan kronisk benhotande ischemi kräver skyndsam kärlkirurgisk bedömning och ställningstagande till revaskularisering; akut extremitetsischemi med känselbortfall eller motorisk påverkan kräver omedelbar bedömning.

Definition och sjukdomsbörda

Definition

Perifer arteriell sjukdom, PAD, är ett kliniskt tillstånd med stenos eller ocklusion i aorta eller extremiteternas artärer. Sjukdomen drabbar framför allt nedre extremiteterna och orsakas hos personer över 40 år vanligen av ateroskleros. Aterosklerotisk PAD är samtidigt en markör för generell aterosklerotisk sjukdom och är starkt associerad med ateroskleros i kranskärl och hjärnans artärer.

Icke-aterosklerotiska orsaker omfattar trombos, emboli, vaskulit, fibromuskulär dysplasi, kärlinklämning, cystisk adventitiadegeneration och trauma. Dessa orsaker bör särskilt övervägas vid atypisk lokalisering, låg ålder eller avsaknad av etablerade riskfaktorer för ateroskleros.

De aterosklerotiska förändringarna är vanligen segmentella och lokaliserade till stora eller medelstora artärer. Placken kan innehålla kalkinlagringar och vara förenade med trombocyt- och fibrinrika tromber. Förändringarna uppkommer företrädesvis vid artärernas förgreningsställen, där turbulens, förändrad skjuvspänning och intimaskada bidrar till sjukdomsutvecklingen.

Distal artärsjukdom är särskilt vanlig hos äldre och personer med diabetes mellitus.

Kliniskt spektrum

PAD omfattar ett brett spektrum från asymtomatisk sjukdom till akut eller kroniskt extremitetshotande ischemi. Färre än hälften av patienterna har typiska symtom, men även personer utan klassisk claudicatio kan ha långsam eller nedsatt gångförmåga.

Vid kronisk extremitetshotande ischemi räcker viloblodflödet inte till vävnadernas basala behov. Detta kan ge nattlig vilosmärta, kyla eller domningar i fot och tår, svårläkta sår, nekros och gangrän. Smärtan förvärras ofta när benet ligger horisontellt och kan lindras när extremiteten hålls i sänkt läge. Diabetesrelaterad neuropati kan samtidigt minska känseln och maskera ischemisk smärta.

Förekomst och riskgrupper

Förekomsten är högst under det sjätte och sjunde levnadsdecenniet och är sammantaget likartad hos kvinnor och män. Internationellt är PAD vanligare vid lägre socioekonomisk status. Viktiga riskgrupper är:

• personer ≥65 år
• personer 50–64 år med diabetes, rökning, hyperlipidemi, hypertoni eller hereditet för PAD
• personer <50 år med typ 1-diabetes och ytterligare aterosklerotisk riskfaktor
• personer med känd ateroskleros i kranskärl, halsartärer eller njurartärer
• personer med njurinsufficiens eller förhöjt lipoprotein(a).

Rökning och diabetes är särskilt betydelsefulla och är även förenade med sämre prognos.

Prognostisk betydelse

Sjukdomsbördan avgörs inte bara av bensymtom och risk för vävnadsförlust. Ungefär en tredjedel till hälften av patienterna med symtomatisk PAD har kliniska tecken eller EKG-tecken på kranskärlssjukdom, och över hälften har signifikant kranskärlssjukdom vid koronarangiografi.

Femårsmortaliteten vid PAD är 15–25 %, och risken för kardiovaskulär död är två till fyra gånger högre än hos personer utan PAD. Under fem år försämras ankeltrycksindex hos nästan 40 %, medan symtomen progredierar hos cirka 20–25 %. Omkring 11 % av patienterna med symtomatisk PAD utvecklar slutligen kronisk extremitetshotande ischemi. Utan revaskularisering genomgår ungefär 25 % av dessa patienter amputation inom ett år. PAD är därför både en extremitetshotande sjukdom och en stark indikator på hög generell kardiovaskulär risk.

Etiologi och riskfaktorer

Ateroskleros som bakomliggande process

Perifer arteriell sjukdom hos vuxna är vanligen en manifestation av ateroskleros. Samma patient kan därför ha aterosklerotisk sjukdom i flera kärlbäddar. Förekomst av ateroskleros i kranskärl, halsartärer eller njurartärer innebär ökad sannolikhet för samtidig perifer arteriell sjukdom och ska vägas in vid riskbedömningen.

Riskprofilen överlappar i hög grad riskprofilen vid annan aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. De centrala påverkbara riskfaktorerna är:

• Rökning
• Diabetes mellitus
• Hyperlipidemi
• Hypertoni

Ålder och hereditet är viktiga icke-påverkbara riskfaktorer. Hereditet för perifer arteriell sjukdom är förknippad med både förekomst och svårighetsgrad av sjukdomen. Vid en riktad familjeanamnes bör därför förekomst av perifer arteriell sjukdom efterfrågas och inte enbart hjärtinfarkt eller stroke.

Patientgrupper med ökad sannolikhet för sjukdom

Riskfaktorerna ska bedömas tillsammans med patientens ålder och förekomst av ateroskleros i andra kärlområden. Följande grupper har ökad risk:

Åldersgränserna ska inte användas isolerat. Hos en person mellan 50 och 64 år blir riskprofilen särskilt relevant när en eller flera aterosklerotiska riskfaktorer föreligger. Hos yngre personer är kombinationen av typ 1-diabetes och ytterligare aterosklerotisk riskfaktor särskilt betydelsefull. Känd ateroskleros i ett annat kärlområde motiverar att perifer arteriell sjukdom aktivt övervägs även om bensymtom inte spontant uppges.

Riskförstärkande faktorer vid etablerad sjukdom

Vid konstaterad perifer arteriell sjukdom bör riskbedömningen inte begränsas till de traditionella aterosklerotiska riskfaktorerna. Faktorer som ökar risken för ogynnsamma hjärt-kärlrelaterade eller extremitetsrelaterade följder ska identifieras och införlivas i den individuella bedömningen.

Hos patienter ≥75 år är geriatriska syndrom särskilt relevanta:

• Skörhet
• Sarkopeni
• Undernäring
• Nedsatt rörelseförmåga

Dessa tillstånd är inte liktydiga med orsaker till aterosklerosen, men de identifierar patienter med högre klinisk risk och kan påverka förutsättningarna för säker, målinriktad vård, bland annat inför revaskularisering. Bedömningen bör därför skilja mellan faktorer som bidrar till sjukdomens uppkomst och faktorer som främst påverkar prognos, funktionsnivå och behandlingsrisk.

Sociala skillnader och framtida riskmarkörer

Skillnader i tillgång till diagnostik och behandling kan bidra till ojämlika behandlingsresultat. Vården bör aktivt uppmärksamma sådana skillnader och motverka att patientens bakgrund eller tillgång till vård leder till försenad diagnos eller sämre behandling.

Inflammatoriska biomarkörer samt analyser baserade på metabolomik och proteomik kan ha prognostiskt värde, men deras kliniska roll är ännu inte klarlagd. De ersätter därför inte bedömning av ålder, rökning, diabetes, blodfetter, blodtryck, hereditet och samtidig aterosklerotisk sjukdom.

Patofysiologi och anatomisk utbredning

Från arteriell förträngning till vävnadsischemi

Perifer arteriell sjukdom orsakas hos personer över 40 år vanligen av aterosklerotisk stenos eller ocklusion i aorta eller extremiteternas artärer. Kärlförändringen begränsar det arteriella blodflödet distalt om lesionen. Den kliniska konsekvensen bestäms av hur uttalad flödesbegränsningen är, vilket kärlavsnitt som är drabbat och vävnadens aktuella behov av syresatt blod.

Vid mindre uttalad flödesbegränsning kan blodförsörjningen vara tillräcklig i vila men otillräcklig under muskelarbete. Detta ger den typiska ansträngningsrelaterade symtombilden med smärta, trötthet eller kramp i benet som avtar efter en stunds vila. Patienten kan samtidigt vara asymtomatisk trots objektivt påvisbar arteriell sjukdom.

När perfusionen inte längre räcker för vävnadens behov i vila uppkommer ischemisk vilosmärta. Smärtan är ofta mest uttalad nattetid. Ytterligare försämrad vävnadsperfusion kan leda till utebliven sårläkning, nekros och gangrän, vanligen i tår eller framfot. Vävnadsförlusten kan vara begränsad till enstaka tår eller så omfattande att foten inte längre kan bevaras.

Anatomisk utbredning i nedre extremiteten

PAD drabbar framför allt artärerna i de nedre extremiteterna. Den anatomiska bedömningen omfattar kärlträdet från aorta till de distala artärerna i underben och fot. Kliniskt värderas cirkulationen på flera nivåer genom palpation av:

• arteria femoralis
• arteria poplitea
• arteria tibialis posterior
• arteria dorsalis pedis

Avvikande eller saknade pulsar talar för hemodynamiskt betydelsefull sjukdom proximalt om den aktuella mät- eller palpationsnivån. Distal cirkulationspåverkan kan dessutom visa sig som förlängd kapillär återfyllnadstid, perifer kyla och lägesberoende förändring av hudfärgen.

Den kliniska svårighetsgraden kan inte avgöras enbart utifrån symtomens lokalisation eller pulsstatus. Bedömningen behöver väga samman arteriellt blodflöde, vävnadspåverkan och funktionell gångförmåga. Ankeltryck och tåtryck används för att beskriva den hemodynamiska påverkan. Ankel-armindex kan graderas enligt följande:

Kronisk och akut ischemi

Det är viktigt att skilja kronisk perfusionsnedsättning från akut extremitetsischemi. Kroniskt hotad extremitet innebär ischemisk vilosmärta, svårläkande fotsår eller gangrän. I det använda svenska vårdförloppsunderlaget definieras kronisk ischemi tidsmässigt som symtom under minst 2 veckor. Svårläkande sår anges som sår som inte har läkt inom 6 veckor.

Akut extremitetsischemi innebär däremot akut hypoperfusion med symtom under kortare tid än 2 veckor. Den kännetecknas av smärta, blekhet, avsaknad av puls, känselpåverkan och motorisk påverkan. Urakut ischemi medför ett omedelbart hot mot extremiteten, medan viss tid för klinisk bedömning kan finnas vid mindre snabbt förlöpande akut ischemi.

Diabetes, neuropati och distal vävnadsskada

Många patienter med kroniskt hotad extremitet har diabetes med både kärlkomplikationer och neuropati. Nedsatt känsel kan göra att vävnadsskador uppmärksammas sent eller att smärtan inte motsvarar graden av ischemi. Kombinationen av arteriell perfusionsnedsättning, svårläkande fotsår och känselbortfall innebär därför särskilt hög risk för nekros och amputation. Alla personer med diabetes och fotsår behöver bedömas avseende både perifer arteriell sjukdom och neuropati.

Symtom och kliniska stadier

Perifer arteriell sjukdom kan vara asymtomatisk eller ge ansträngningsutlösta symtom, kronisk extremitetshotande ischemi och, mer sällan, akut extremitetsischemi. Symtombilden speglar graden av cirkulationsinskränkning, men frånvaro av typiska besvär utesluter inte kliniskt betydelsefull sjukdom. Hos patienter med diabetes kan samtidig neuropati och nedsatt känsel maskera ischemisk smärta.

Asymtomatisk sjukdom

Vid asymtomatisk perifer arteriell sjukdom saknar patienten tydliga ischemiska bensymtom trots objektiva tecken på artärsjukdom. Patienten kan ändå ha avvikande perifera pulsar, förlängd kapillär återfyllnadstid, perifer kyla eller lägesberoende hudfärg. Gångförmågan kan vara begränsad av annan sjukdom eller nedsatt rörlighet, vilket gör att ansträngningsutlösta symtom aldrig framkallas.

Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens innebär ansträngningsutlöst smärta, trötthet, svaghet eller kramper i benet som avtar efter en kort stunds vila. Besvären uppstår när syrebehovet i arbetande muskulatur överstiger det blodflöde som kan levereras genom stenoser, ocklusioner och kollateralkärl. Ischemin är reversibel när belastningen upphör.

Symtomens svårighetsgrad bedöms utifrån hur mycket gångförmåga och vardagsfunktion begränsas:

• Lindrig claudicatio ger endast mindre begränsning.
• Måttlig claudicatio påverkar gångsträckan tydligt.
• Svår eller funktionsbegränsande claudicatio hindrar patientens normala aktiviteter.

Fråga konkret efter gångutlösta bensymtom, hur långt patienten kan gå innan besvären börjar, om symtomen återkommer vid likartad belastning och hur snabbt de försvinner i vila.

Kronisk extremitetshotande ischemi

Kronisk extremitetshotande ischemi, även benämnd kritisk ischemi, är den allvarligaste kroniska formen. Tillståndet kännetecknas av något av följande:

• Ischemisk vilosmärta i minst 2 veckor
• Fotsår som inte har läkt inom 6 veckor
• Gangrän

Vilosmärtan är ofta värst nattetid. Ischemiska sår och nekros ses framför allt på tår och framfot och kan vara uttalat smärtsamma. Smärtan kan dock vara mindre framträdande hos patienter med diabetes och neuropati.

Vävnadsförlust delas kliniskt in i:

• Mindre vävnadsförlust: svårläkta sår eller fokalt gangrän begränsat till tårna.
• Större vävnadsförlust: vävnadsskada ovanför transmetatarsalnivå där foten inte längre bedöms kunna räddas.

Fynd som stärker misstanken är gangrän, perifer kyla, lägesberoende hudfärg, avvikande eller saknade perifera pulsar samt försämrad sensibilitet eller motorik. Kronisk extremitetshotande ischemi medför mycket hög amputationsrisk.

Klinisk stadieindelning

Fontaine- och Rutherfordklassifikationerna beskriver sjukdomens kliniska presentation. Systemen överlappar men är inte helt identiska.

Akut extremitetsischemi

Akut extremitetsischemi innebär akut hypoperfusion med symtomduration under 2 veckor. De klassiska kliniska tecknen är:

• Smärta
• Blekhet
• Pulsbortfall
• Känselpåverkan
• Förlamning eller annan motorisk påverkan

Urakut utveckling, särskilt med känselbortfall eller motorisk påverkan, talar för omedelbart hotad extremitet och kräver skyndsam bedömning.

Kärlstatus och övriga kliniska fynd

Systematisk undersökning av ben och fötter

Hos patienter med ökad risk för perifer arteriell sjukdom ska kärlstatus samt inspektion av ben och fötter göras regelbundet. Undersök båda nedre extremiteterna och dokumentera fyndens sida och nivå. Bedömningen ska omfatta:

• Hudfärg och lägesberoende färgförändring
• Hudtemperatur och perifer kyla
• Sår, nekros och gangrän
• Perifera pulsar
• Kapillär återfyllnad
• Motorik och sensibilitet

Var särskilt noggrann hos personer med diabetes. Kärlkomplikationer kan förekomma tillsammans med neuropati och nedsatt känsel, vilket innebär att uttalad ischemi inte alltid ger förväntad smärta. Alla patienter med diabetes och fotsår bör därför bedömas avseende både perifer arteriell sjukdom och neuropati.

Pulsstatus och perifer cirkulation

Palpera pulsarna systematiskt på följande nivåer:

• Arteria femoralis
• Arteria poplitea
• Arteria tibialis posterior
• Arteria dorsalis pedis

Ange om pulsen är palpabel eller patologisk. Dokumentera också perifer kapillär återfyllnadstid. Patologiska perifera pulsar eller avvikande kapillär återfyllnad ger misstanke om nedsatt arteriell cirkulation och ska värderas tillsammans med hudtemperatur, hudfärg och förekomst av vävnadsskada.

Perifer kyla är ett viktigt ischemiskt fynd. Lägesberoende hudfärg kan också tala för arteriell cirkulationsinskränkning. Fynden bör relateras till symtomens varaktighet och förekomst av vilosmärta, sår eller gangrän.

Hud, sår och vävnadsförlust

Inspektera hela foten och underbenet. Notera sårens lokalisation, utbredning och tecken på läkning samt förekomst av nekros eller gangrän. Ett fotsår som inte har läkt inom 6 veckor är ett kliniskt fynd som ska väcka misstanke om perifer arteriell sjukdom. Ischemiska sår och nekroser förekommer ofta på tår och framfot.

Vävnadsförlust kan beskrivas som:

Kombinationen av kronisk vilosmärta, svårläkta sår eller gangrän och tecken på nedsatt perifer cirkulation talar för kronisk extremitetshotande ischemi och kräver skyndsam fortsatt bedömning.

Motorik och sensibilitet

Bedöm motorik och sensibilitet i den drabbade extremiteten. Försämrad motorik eller känsel kan förekomma vid avancerad ischemi. Vid diabetes måste fynden tolkas med hänsyn till samtidig neuropati.

Vid akut försämring ska särskild uppmärksamhet riktas mot de fem klassiska fynden vid akut extremitetsischemi:

• Smärta
• Blekhet
• Pulsbortfall
• Parestesier
• Paralys

Akut extremitetsischemi definieras som akut hypoperfusion med symtom som har varat under 2 veckor. Motorisk påverkan eller känselbortfall i detta sammanhang är särskilt allvarliga fynd. Vid urakut ischemi finns inte tid för en utdragen klinisk bedömning.

Allmänt och kardiovaskulärt status

Bedöm allmäntillstånd och tecken på hjärtsvikt. Mät blodtryck och auskultera hjärta och lungor. Perifer arteriell sjukdom är en markör för systemisk aterosklerotisk sjukdom, varför status inte bör begränsas till den symtomgivande extremiteten.

Hos patienter som är 75 år eller äldre kan bedömning av skörhet, sarkopeni, undernäring och nedsatt rörlighet bidra till att identifiera ökad risk, särskilt inför eventuell revaskularisering. Funktionsnivå och gångförmåga bör därför dokumenteras som en del av den samlade kliniska bedömningen.

Ankel–armindex och tå–armindex

Ankel–armindex

Ankel–armindex, ABI, är förstahandsmetod för objektiv bedömning av arteriell cirkulation i benen. Metoden är billig, etablerad och väl validerad. Den används för att diagnostisera och gradera perifer arteriell sjukdom samt för att bedöma om cirkulationsnedsättning kan bidra till vilosmärta, sår eller försämrad sårläkning.

ABI beräknas som kvoten mellan systoliskt ankeltryck och systoliskt armtryck:

ABI = systoliskt ankeltryck / systoliskt referensarmtryck

Mätningen kan göras med doppler eller oscillometrisk metod. Patienten undersöks om möjligt liggande i planläge. Systoliskt blodtryck mäts i båda armarna, med armarna i hjärtnivå. Om trycken skiljer sig används armen med högst tryck som referens. En sidoskillnad på över 15 mm Hg bör dokumenteras.

Ankeltrycket mäts bilateralt. Minst två mätningar bör göras, och värdena bör inte variera mer än 10 mm Hg. Det mest representativa värdet med högst absolut tryck och tillförlitlig kurva används. Utlåtandet ska ange ABI och de absoluta ankel- och armtryck som ligger till grund för beräkningen.

ABI i vila har en sensitivitet på 68 till 84 procent och en specificitet på 84 till 99 procent för perifer arteriell sjukdom. Ett normalt ABI utesluter dock inte alltid en belastningsutlöst cirkulationsinskränkning.

ABI ≤0,90 bekräftar perifer arteriell sjukdom. Resultatet ska samtidigt värderas tillsammans med symtom, kärlstatus och förekomst av sår eller andra ischemiska hudförändringar.

Högt eller falskt normalt ABI

ABI >1,40 är patologiskt och ska beskrivas som inkompressibla artärer. Detta ses vid artärstelhet och kärlförkalkning, särskilt hos patienter med diabetes, svår njursvikt eller hög ålder. Manschetten kan då inte komprimera artären tillräckligt, vilket ger falskt högt ankeltryck. Även till synes normala ABI-värden kan därför vara missvisande vid stela kärl.

Vid ABI >1,40, eller när ankeltrycket inte kan tolkas på grund av inkompressibla kärl, rekommenderas tåtryck och tå–armindex. Högt ABI är dessutom förknippat med ökad risk för hjärt-kärlhändelser och dödlighet och ska inte betraktas som ett normalt fynd.

Tåtryck och tå–armindex

Tå–armindex, TBI, beräknas som kvoten mellan systoliskt tåtryck och systoliskt referensarmtryck:

TBI = systoliskt tåtryck / systoliskt referensarmtryck

Trycket mäts vanligen på stortån, men andra eller tredje tån kan användas, med laserdoppler eller pletysmografi. Tåartärerna är mindre påverkade av den stelhet som kan göra ankeltrycket otillförlitligt. TBI ≤0,70 är den vanliga patologiska gränsen.

Absolut tåtryck ska alltid redovisas tillsammans med referensarmtrycket. Tåtrycket bidrar till gradering av cirkulationsnedsättningen och till bedömning av förutsättningarna för sårläkning. Hos en patient med sår eller vilosmärta är ett kraftigt sänkt tåtryck särskilt betydelsefullt. Patienter i öppenvård med vilosmärta eller sår och tåtryck <30 mm Hg bör bedömas skyndsamt; kärlkirurgisk kontakt ska övervägas.

Belastningsmätning vid normalt vilovärde

Vid typiska ansträngningsutlösta bensymtom som upphör i vila, men ABI >0,90, kan ABI mätas efter standardiserad gångmattebelastning. Ankeltrycket mäts bilateralt en minut efter avslutad belastning, med början på den symtomgivande sidan, samtidigt som armtryck tas för ny indexberäkning.

Föreslagna belastningskriterier är ett fall i absolut ankeltryck på >30 mm Hg eller en minskning av ABI med >20 procent. Kriterierna är dock inte samstämmiga, och gränsen på 20 procent kan ge falskt positiva resultat hos friska. Belastningsresultatet måste därför alltid värderas i relation till symtombild och vilomätningar.

Kompletterande icke-invasiv kärldiagnostik

Kompletterande kärldiagnostik används när klinisk undersökning och perifera tryckmätningar inte ger tillräckligt beslutsunderlag, eller när kärlanatomin behöver kartläggas inför möjlig revaskularisering. Valet av metod ska styras av den kliniska frågeställningen. Undvik rutinmässig bilddiagnostik hos patienter där invasiv kärlkirurgisk eller endovaskulär behandling inte övervägs.

Fysiologiska metoder

Tåtryck och lokal transkutan syrgasmätning kompletterar ankeltryck och ABI genom att beskriva den distala cirkulationen respektive vävnadens lokala syresättning. Metoderna är särskilt relevanta vid ischemisk vilosmärta, svårläkta sår, gangrän eller inför ställningstagande till amputationsnivå.

Tåtrycksmätning kan genomföras i primärvård, på ortopedmottagning eller på vårdavdelning, beroende på lokala resurser. Ett uttalat sänkt tryck på tå- eller ankelnivå stärker misstanken om kronisk extremitetshotande ischemi när patienten samtidigt har vilosmärta, sår eller gangrän.

Lokal transkutan syrgasmätning ger annan information än en ren tryckmätning. Metoden avspeglar den lokala syretillgången och kan därför användas som en del i bedömningen av om ett sår har förutsättningar att läka. Vid planerad amputation kan mätningar på olika nivåer bidra till valet av amputationsnivå. Resultatet ska vägas samman med sårstatus, vävnadsförlust, klinisk cirkulation och patientens funktionella förutsättningar.

Duplexultraljud

Duplexultraljud kombinerar tvådimensionell avbildning av kärlets morfologi med färgdoppler och spektraldoppler för bedömning av blodflödet. Undersökningen kan påvisa avvikande flödesförhållanden och bidra till att lokalisera stenoser och ocklusioner. Den kan även identifiera aneurysm.

Metoden är icke-invasiv och kan användas för riktad kartläggning av misstänkt sjukdom i bäckenets och benens artärer. Duplexultraljud är särskilt användbart när man behöver koppla symtom eller perifera tryckfynd till en anatomisk nivå. Undersökningen kan också ge underlag för kärlkirurgens val av fortsatt diagnostik.

CT- och MR-angiografi

När revaskularisering övervägs kan tvärsnittsbaserad angiografi behövas för mer omfattande anatomisk kartläggning. CT-angiografi och MR-angiografi kan beskriva stenosernas eller ocklusionernas nivå och utbredning samt relationen till övriga kärlsegment. De ska inte beställas enbart för att bekräfta perifer arteriell sjukdom när diagnosen redan framgår av klinik och fysiologiska mätningar och resultatet inte skulle ändra handläggningen.

Praktiskt val och kontakt med kärlkirurg

Vid fynd som talar för perifer arteriell sjukdom bör kärlkirurg kontaktas för val av fortsatt diagnostisk metod och ställningstagande till handläggning. Bilddiagnostik är främst motiverad när ett invasivt ingrepp faktiskt övervägs. Vid kronisk extremitetshotande ischemi ska utredningen ske skyndsamt, eftersom tillståndet medför hög amputationsrisk.

Diagnostisk bedömning och svårighetsgradering

Samlad diagnostisk bedömning

Diagnosen perifer arteriell sjukdom baseras på en sammanvägning av anamnes, kärlstatus, hud- och sårfynd samt objektiv hemodynamisk undersökning. Bedömningen ska besvara fyra frågor:

1. Föreligger arteriell cirkulationsinskränkning?
2. Är sjukdomen asymtomatisk, ansträngningsrelaterad, kroniskt extremitetshotande eller akut?
3. Finns vävnadsförlust eller neurologisk funktionspåverkan som hotar extremiteten?
4. Hur påverkas gångförmåga, funktionsnivå och möjligheten till läkning?

Efterfråga särskilt ansträngningsutlösta bensymtom, ischemisk vilosmärta och sår eller andra ischemiska hudförändringar. Frånvaro av typisk claudicatio utesluter inte sjukdom. Detta är särskilt viktigt vid diabetes, där neuropati och nedsatt känsel kan maskera smärta. Alla personer med diabetes och fotsår ska utredas avseende både neuropati och perifer arteriell sjukdom.

Objektiva tryckmätningar används för att bekräfta och hemodynamiskt gradera sjukdomen. Resultaten måste dock alltid tolkas tillsammans med symtom och kliniska fynd. Om tryckmätningarna är svårtolkade, eller om utbredningen behöver kartläggas, kompletteras utredningen med kärldiagnostik.

Klinisk svårighetsgradering

Fontaine- och Rutherfordklassifikationerna beskriver sjukdomens kliniska bild. Rutherford ger en mer detaljerad indelning av claudicatio och vävnadsförlust.

Klassifikationen ska kompletteras med en konkret beskrivning av gångförmåga, smärtans lokalisation och sårens utbredning. Benämningen lindrig, måttlig eller svår claudicatio bör därför inte användas utan dokumentation av hur symtomen begränsar patientens vardag.

Hemodynamisk gradering med ankeltryck

Ankel–armindex, ABI, kan användas för övergripande gradering av cirkulationsinskränkningen:

Ett ABI >1,4 ska inte tolkas som god cirkulation. Förkalkade kärl kan ge falskt höga värden, varför annan hemodynamisk bedömning behövs. Graderingen med ABI beskriver blodflödespåverkan men avgör inte ensam den kliniska svårighetsgraden.

Kronisk extremitetshotande och akut ischemi

Kronisk extremitetshotande ischemi ska misstänkas vid ischemisk vilosmärta, gangrän eller fotsår som inte läker. I underlaget definieras tillståndet som minst 2 veckors ischemisk vilosmärta, fotsår som inte läkt inom 6 veckor eller gangrän. Förekomst av vävnadsförlust innebär hög amputationsrisk och motiverar skyndsam kärlkirurgisk utredning.

Akut extremitetsischemi innebär hypoperfusion med en varaktighet kortare än 2 veckor. Bedöm omedelbart förekomst av:

• smärta
• blekhet
• pulsbortfall
• parestesier
• paralys

Parestesier eller paralys talar för ett omedelbart hot mot extremiteten. Vid urakut ischemi anges behov av operation inom 6 timmar. Vid akut ischemi där viss tid finns för bedömning anges vanligen operation inom 6–24 timmar.

Risk och funktionsnivå

Svårighetsbedömningen ska även omfatta generell kardiovaskulär risk och faktorer som påverkar prognos och behandlingsval. Hos patienter som är 75 år eller äldre kan bedömning av skörhet, sarkopeni, undernäring och nedsatt rörlighet identifiera särskilt hög risk, inte minst inför revaskularisering. Dokumentera också funktionsnivå och samsjuklighet så att den anatomiska och hemodynamiska sjukdomsgraden kan vägas mot patientens samlade behandlingsmål.