Kritisk extremitetsischemi (CLTI): utredning, revaskularisering och sårbehandling

Sammanfattning

Kritisk extremitetsischemi (chronic limb-threatening ischemia, CLTI), i svensk vård oftast kallad kritisk benischemi (KI), är den allvarligaste formen av benartärsjukdom. Diagnosen kräver objektivt påvisad aterosklerotisk artärsjukdom i benet tillsammans med ischemisk vilovärk, gangrän eller ett sår som inte läkt på två veckor [1,4]. Utan revaskularisering dör ungefär var femte patient inom ett år och lika många amputeras ovanför fotleden [5].

Primärvårdens uppgift är att misstänka tillståndet, objektivera cirkulationen med ankeltryck och vid stela kärl tåtryck, påbörja smärtlindring och sekundärprevention och remittera utan dröjsmål. Enligt det nationella vårdförloppet föreligger välgrundad misstanke vid sår eller gangrän på foten, eller vilovärk i foten i mer än två veckor, tillsammans med patologiskt kärlstatus och ankeltryck under 50 till 70 mmHg eller tåtryck under 30 till 50 mmHg [4]. Snabb progress, fotinfektion eller sänkt sensorik och motorik ska föranleda direktkontakt per telefon med kärlkirurg. Plötslig ischemi är ett annat tillstånd och handläggs enligt akut extremitetsischemi.

Grunden för behandlingen är revaskularisering med endovaskulär teknik, kirurgisk bypass eller en kombination, tillsammans med sårvård, avlastning, behandling av infektion, smärtlindring och intensiv riskfaktorbehandling [1,3]. Valet av metod bygger på operationsrisk, WIfI, kärlanatomi (GLASS) och tillgång till egen ven. BEST-CLI och BASIL-2 gav olika svar, och valet görs i ett multidisciplinärt team [7,8].

Amputation är aktuell när foten inte kan räddas, vid sepsis, uttalad komorbiditet eller låg funktionsnivå och beslutas gemensamt med patienten efter bedömning av kärlkirurg [1,3]. Efter revaskularisering krävs uppföljning efter en månad och ett år, rökstopp, trombocythämning, statin och sårvård i samverkan mellan primärvård och specialistvård [4].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och definition

Svenska termer är kritisk benischemi (KI) och kronisk extremitetshotande ischemi. Den äldre engelska termen är critical limb ischemia (CLI). De Globala kärlriktlinjerna (Global Vascular Guidelines, GVG, 2019) ersatte CLI med CLTI eftersom CLI antydde fasta gränsvärden för perfusionen, medan hotet mot benet i praktiken är ett kontinuum som också beror på sårets storlek, infektion och neuropati [1].

Enligt GVG krävs objektivt dokumenterad aterosklerotisk benartärsjukdom och minst ett av följande [1]:

• Ischemisk vilovärk i mer än två veckor, vanligen i framfoten och värst på natten, tillsammans med påvisat nedsatt perfusion (ABI under 0,4, ankeltryck under 50 mmHg, tåtryck under 30 mmHg eller TcPO2 under 30 mmHg).
• Gangrän på någon del av foten.
• Sår som funnits i minst två veckor och som åtföljs av objektiv ischemi (WIfI ischemigrad 1 eller högre).

Rena venösa, traumatiska och neuropatiska sår utan ischemisk komponent ingår inte, och inte heller akut ischemi, embolier eller sår vid icke-aterosklerotiska sjukdomar som vaskulit, Buergers sjukdom, kollagenoser, tumörer, dermatoser och strålarterit [1]. I Sverige anges tröskelvärdena något vidare, med ankeltryck under 50 till 70 mmHg och tåtryck under 30 till 50 mmHg [4].

I Rutherfords gradering motsvarar CLTI klass 4 (vilovärk), 5 (mindre vävnadsförlust) och 6 (större vävnadsförlust), se även perifer arteriell sjukdom. Risken för amputation inom fyra år var 12, 35 och 67 procent i klass 4, 5 och 6 i en tysk analys som återges i GVG [1].

Förekomst och riskfaktorer

Tillförlitliga data om förekomst saknas, eftersom diagnosen kräver kliniska och hemodynamiska uppgifter som är svåra att samla in i stora populationer [1]. Uppskattningsvis utgör CLTI mindre än en tiondel av alla med benartärsjukdom, och ungefär hälften av patienterna har ingen tidigare känd benartärsjukdom när de söker [1]. I Sverige beräknas ungefär 1 procent av befolkningen mellan 60 och 80 år ha tillståndet, och 3 000 till 3 500 operationer för kritisk benischemi görs varje år på omkring 30 kärlkirurgiska enheter, lika fördelat mellan könen [4].

Rökning, diabetes, hypertoni, dyslipidemi, kronisk njursjukdom, högre ålder, fetma och stillasittande ökar risken [1]. Diabetes är den starkaste enskilda faktorn vid förstagångsdebut av CLTI (oddskvot 7,45 i en amerikansk registerstudie), och ungefär hälften av alla med diabetessår på foten i Västeuropa och Nordamerika har också betydande benartärsjukdom [1]. Hos patienter som revaskulariseras i Sverige för kritisk ischemi är diabetes, stroke, hjärtsvikt och förmaksflimmer ungefär dubbelt så vanligt, och njursvikt nästan tre gånger så vanligt, som hos dem som revaskulariseras för claudicatio [6].

Prognos

I en metaanalys av 13 studier med 1 527 patienter som inte revaskulariserades var dödligheten 22 procent och frekvensen major amputation 22 procent under en mediantid på 12 månader [5]. Underlaget är av låg kvalitet, och siffrorna har förbättrats över tid. Efter revaskularisering i Sverige 2008 till 2013 (10 617 patienter) amputerades 12,0 procent inom sex månader, därefter ungefär 2 procent per år, och 48,8 procent hade avlidit eller amputerats efter tre år [6]. I den tyska studien som återges i GVG var fyraårsdödligheten 38, 52 och 64 procent i Rutherford klass 4, 5 och 6, och upp till 40 procent av dödsfallen var inte kardiovaskulära [1]. Svenska registerdata visar också att 30-dagarsmortaliteten efter revaskularisering för CLTI ökade mellan 1994 och 2013, mest hos kvinnor [22].

Patofysiologi

CLTI är oftast resultatet av ateroskleros på flera nivåer i artärträdet. Som regel krävs ocklusiv sjukdom i två segment för att ischemin ska bli kritisk. Undantaget är diffus infrapopliteal och pedal sjukdom hos personer med diabetes och kronisk njursjukdom [1]. Hos patienter med infrapopliteal sjukdom är a. tibialis posterior oftast mest angripen medan a. peronea ofta är relativt sparad. Kvinnor får oftare femoropopliteal sjukdom, medan äldre män och personer med diabetes oftare har infrapopliteal sjukdom [1].

Vid diabetes tillkommer neuropati, som ger tryckskador och fotdeformiteter, samt mediakalcinos som gör kärlen stela och ankeltrycket falskt högt [1,2]. Vid samtidig infektion kan en lätt till måttlig ischemi räcka för att hota benet, vilket är bakgrunden till att WIfI väger samman sår, ischemi och infektion [1].

Klinisk bild

Ischemisk vilovärk sitter i framfoten och tårna, är ofta värst på natten, förvärras i liggande och lindras när benet hänger. Opioider behövs ofta. Sår uppstår oftast på tårna och framfoten och gangrän vanligen på framfoten [1]. Foten är kall och torr, med muskelatrofi, håravfall och dystrofiska tånaglar. Blekhet vid höjning av benet och rodnad när benet hänger (Buergers tecken) är vanligt, och kapillär återfyllnad tar oftast mer än fem sekunder [1].

Patienten bör inte undersökas sittande med hängande ben, eftersom det kan ge falsk trygghet om foten är väl perfunderad [1]. Ett fullständigt kärlstatus med pulspalpation ingår, liksom undersökning av foten med monofilament, bedömning av deformiteter och sondtest mot ben i varje öppet sår för att bedöma djup och risk för osteomyelit [1]. Pulsfynden är ospecifika, och bedömningen bygger på tryckmätning.

Atypiska presentationer och särskilda grupper

Vid diabetes med neuropati kan såret sitta på tryckutsatta ställen och vid fotdeformitet även utanför tår och framfot, och neuroischemiska sår är vanliga [1]. Kronisk njursjukdom ger likaså stela kärl, och patienter med terminal njursvikt har högst risk i flertalet material [1]. Hos äldre patienter påverkar skörhet och funktionsnivå behandlingsvalet lika mycket som kärlfynden [1,4]. Hos yngre rökare med distal ischemi i händer och fötter och få riskfaktorer för ateroskleros bör Buergers sjukdom (tromboangiit) övervägas [18].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Anamnesen omfattar smärtans karaktär och duration, tidigare claudicatio, sårets förlopp, rökning, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, njurfunktion, tidigare revaskularisering och amputation samt aktuell medicinering. Funktionsnivå, skörhet och livskvalitet noteras, eftersom de styr om revaskularisering är rimlig [1]. Vid remiss ska även nutritionsstatus (S-albumin, CRP och risk för undernäring), kreatinin och rörlighet framgå, och såret fotodokumenteras [4].

Ankeltryck, tåtryck och övriga perfusionsmått

Ankeltryck och ABI är första test vid misstänkt CLTI. Det absoluta ankeltrycket används i första hand vid kritisk ischemi [4]. Metoden beskrivs i artikeln om ankeltrycksindex. Alla vårdgivare i primärvård och specialistvård bör ha utrustning och kompetens för ankeltrycksmätning med penndoppler [4].

Ett ABI över 1,4 kallas icke-komprimerbart, och värden mellan 0,4 och 1,4 kan vara falskt förhöjda av mediakalcinos, särskilt vid diabetes och njursvikt. Dämpade, monofasiska doppler-kurvor trots normalt ABI talar för falskt värde. I en studie missade enbart ankeltryck 42 procent av patienterna med CLTI [1]. Därför ska tåtryck och tå-armindex (TBI) mätas vid sår eller gangrän med misstänkt otillförlitligt ankeltryck. Tåtrycket är oftast 20 till 40 mmHg lägre än ankeltrycket, TBI under 0,7 är patologiskt och tåtryck under 30 mmHg tyder på avancerad ischemi [1]. I en Cochrane-översikt var underlaget för tåtryckets och TBI:s diagnostiska träffsäkerhet av mycket låg säkerhet, så värdena bör tolkas tillsammans med kliniken och kurvformen [19].

Vid diabetes med fotsår talar ABI 0,9 till 1,3, TBI 0,7 eller högre och tri- eller bifasiska pedala kurvor mot benartärsjukdom. Tåtryck på minst 30 mmHg ökar förtestsannolikheten för läkning med upp till 30 procent, och tryck under 30 mmHg ökar förtestsannolikheten för major amputation med omkring 20 procent. Om tåtryck inte kan mätas är TcPO2 på minst 25 mmHg eller hudperfusionstryck på minst 40 mmHg alternativ [2].

Tåtrycksmätning kräver ofta remiss till klinisk fysiologi. Om det kan fördröja bedömningen ska kärlkirurg kontaktas först för ställningstagande i det enskilda fallet [4].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik planerar revaskulariseringen och beställs av kärlkirurgisk enhet. Duplexultraljud är oftast första metod, saknar strålning och jodkontrast men är operatörsberoende och svårare i fotens och underbenets kalcifierade kärl. Datortomografisk angiografi (DTA) har hög sensitivitet och specificitet i aorto-iliakala (95 och 96 procent) och femoropopliteala (97 och 94 procent) segment men lägre i underbenet (95 och 91 procent), där kalkartefakter försvårar tolkningen, och kontrastnefropati kan vara ett problem. Magnetkameraangiografi undviker jodkontrast och strålning men kan överskatta stenoser och ge artefakter vid implantat. Kateterangiografi (DSA) betraktas av många som guldstandard, särskilt under knäet, och medger behandling vid samma tillfälle [1].

Ingen patient som kan komma i fråga för benbevarande behandling ska nekas revaskularisering utan att adekvat angiografi av hela benet inklusive fotled och fot har värderats av en kärlspecialist [1]. Vid diabetes kan metformin pausas i 24 till 48 timmar efter jodkontrast, särskilt vid nedsatt njurfunktion (svag rekommendation) [1].

Klassificering med WIfI

WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) graderar sår, ischemi och fotinfektion på skalan 0 till 3 och rekommenderas av GVG för alla patienter med misstänkt CLTI, på samma sätt som TNM används vid cancer [1,2]. Klassificeringen upprepas efter kirurgisk dränering, fotkirurgi, revaskularisering och vid försämring.

Kombinationen ger kliniskt stadium 1 (mycket låg risk) till 4 (hög risk) för amputation inom ett år. I en sammanställning av revaskulariserade patienter var årsrisken för major amputation 0, 8, 11 och 38 procent i stadium 1 till 4 [2]. I det svenska vårdförloppet styr stadiet prioriteringen: stadium 4 är prio röd, stadium 3 prio orange och stadium 1 till 2 prio gul [4]. En sammanställning av prognostiska instrument rekommenderar WIfI för limb severity, GermanVasc CLTI-score för patientrisk och GLASS för anatomi [20].

Anatomisk gradering med GLASS och risk enligt PLAN

GVG beskriver revaskularisering utifrån tre axlar, PLAN: patientrisk (Patient risk), benets status (Limb staging) och anatomiskt mönster (ANatomic pattern) [1]. Genomsnittlig operationsrisk definieras som förväntad perioperativ mortalitet under 5 procent och förväntad 2-årsöverlevnad över 50 procent, och hög risk som förväntad perioperativ mortalitet på minst 5 procent eller 2-årsöverlevnad under 50 procent [1].

GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) väljer en målartärväg (target arterial path) från ljumsken till fotleden, graderar femoropopliteal och infrapopliteal sjukdom 0 till 4 vardera, höjer graden en nivå vid kraftig förkalkning och kombinerar dem i stadium I (låg komplexitet, väntad tidig teknisk misslyckandefrekvens under 10 procent och ettårspatency över 70 procent), II (intermediär) och III (hög komplexitet, teknisk misslyckandefrekvens över 20 procent eller ettårspatency under 50 procent). Pedala artärer anges med tillägget P0 till P2 [1].

Differentialdiagnoser

De flesta patienter har en blandning av orsaker, och ett sår hos en person med diabetes är aldrig enbart neuropatiskt förrän ischemi utretts. Diabetesrelaterad mikroangiopati ska inte antas vara orsaken till uteblivet sårläkning utan att benartärsjukdom och andra orsaker har uteslutits [2].

Behandling

Akut handläggning och remiss

Patienter med snabb progress av sår eller gangrän, infektiösa fotkomplikationer eller hot mot benets viabilitet (sensorisk och motorisk påverkan) ska diskuteras direkt med kärlkirurg för akut eller subakut bedömning [4]. Djup fotinfektion eller våt gangrän behandlas med omedelbar kirurgisk dränering och debridering, vid behov med minor amputation, och antibiotika, och kirurgin ska ske före revaskularisering, inom 6 till 12 timmar från operationsbeslutet vid akut djup infektion [1,4].

Smärtlindring påbörjas redan vid remittering och utvärderas i förloppet, och riskfaktorbehandlingen inleds samtidigt så att den inte väntar på kärlkirurgen [4]. Alla patienter ska bedömas av ett multidisciplinärt team innan major amputation, utom vid livshotande sepsis [3].

Revaskularisering

Revaskularisering är den viktigaste och mest effektiva behandlingen för att läka sår, lindra vilovärk och förhindra amputation ovanför fotleden [3,4]. Alla patienter med misstänkt CLTI ska remitteras till kärlspecialist för ställningstagande till benbevarande behandling, utom när major amputation är medicinskt akut [1].

Vem ska revaskulariseras. GVG rekommenderar revaskularisering för alla patienter med genomsnittlig operationsrisk och avancerat hot mot benet (WIfI stadium 4) med påtagligt nedsatt perfusion (ischemigrad 2 till 3). Vid intermediärt hot (stadium 2 och 3) med påtaglig ischemi kan revaskularisering övervägas. Vid lägre stadium eller lindrigare ischemi prövas sårvård, infektionskontroll och avlastning först, och revaskularisering övervägs om såret inte minskat med minst 50 procent på fyra veckor. Som regel revaskulariseras inte utan signifikant ischemi (grad 0) [1]. Vid vilovärk och flernivåsjukdom korrigeras inflödet först [1,3].

Tidsgränser. I det svenska vårdförloppet ska behandlingsbeslut fattas inom en halv dag till tre dagar för prio röd, inom 7 dagar för prio orange och inom 14 dagar för prio gul, räknat från att remissen anlänt, och revaskularisering ske inom en halv till tre dagar efter beslut hos prio röd och inom 7 dagar hos prio orange. För prio gul anges ingen ledtid så att behandlingen kan individualiseras [4].

Endovaskulär behandling eller bypass. Valet baseras på hotet mot benet (WIfI), anatomi (GLASS), tillgång till autolog ven och patientens risk [1]. IWGDF, ESVS och SVS föreslår bypass före endovaskulär behandling för patienter med diabetes, benartärsjukdom och fotsår eller gangrän som har adekvat enkelsegment saphenaven (v. saphena magna) och är lämpliga för båda metoderna (villkorlig rekommendation, måttlig evidens) [2]. Underlaget kommer huvudsakligen från två randomiserade studier:

Skillnaden i BEST-CLI drevs av fler upprepade revaskulariseringar efter endovaskulär behandling [3]. I BASIL-2 räknades nya ingrepp inte som händelser, studien omfattade enbart patienter som behövde infrapopliteal revaskularisering och var betydligt mindre. Populationerna och utfallsmåtten skiljer sig alltså, vilket delvis förklarar de olika resultaten, och patientens ven, anatomi, risk och önskemål får avgöra [3,7,8]. Livskvaliteten förbättrades påtagligt efter revaskularisering i båda armarna i BEST-CLI, och de små skillnaderna låg under tröskeln för klinisk relevans [10].

Kirurgi. Ultraljudskartläggning av v. saphena magna och v. saphena parva görs före bypass, och autolog ven är förstahandsval. Vid brist på v. saphena magna kan andra vener, till exempel v. saphena parva eller armvener, användas, och protes är ett andrahandsval [3]. GVG avråder från icke-autologt material om det inte finns något endovaskulärt alternativ och ingen lämplig ven, och rekommenderar bilddiagnostik efter avslutad bypass för att korrigera tekniska brister [1].

Endovaskulär teknik. Vid femoropopliteal sjukdom jämförde BASIL-3 vanlig ballongangioplastik med läkemedelsbelagd ballong eller läkemedelsfrisättande stent hos 481 patienter med CLTI och fann ingen signifikant skillnad i major amputation eller död (66, 60 och 58 procent) [9]. En svensk registerstudie hade antytt nytta av läkemedelsbelagd teknik vid diabetes men var observationell [11]. Hos högriskpatienter med avancerat hot mot benet erbjuds endovaskulär behandling när det är tekniskt genomförbart [1]. Målet är genomflöde (in-line flow) till minst en fotartär, gärna den som försörjer sårområdet [2].

Sårbehandling och avlastning

Revaskularisering och sårbehandling ska ske samtidigt, eftersom infektionsrisken kvarstår tills såret är läkt [3]. Avlastning rekommenderas vid diabetesfotsår med CLTI och kan övervägas vid fotsår utan diabetes. Icke avtagbar avlastning ger snabbare läkning än avtagbar, och total contact cast läker plantara sår snabbare än avtagbara alternativ [3]. Debridering (kirurgisk, skarp, autolytisk, enzymatisk eller med larver), behandling av ödem och, efter revaskularisering eller minor amputation när primär eller fördröjd sutur inte är möjlig, undertrycksbehandling kan användas. Hyperbar syrgas kan övervägas som tillägg vid sår som inte läker trots revaskularisering vid diabetes (klass 2b) [3]. Multidisciplinära fotsårsteam eller sårcentra minskar amputationsfrekvensen, och teamet bör omfatta kärlkirurg, hudläkare, infektionsläkare, ortoped, ortopedtekniker, podiatriker eller motsvarande, sårsjuksköterska och diabetolog [4]. Kompression får inte ges förrän ankeltrycket mätts, se bensår och kompressionsbehandling.

Antibiotika vid fotinfektion

Infektion diagnostiseras kliniskt och graderas enligt IWGDF/IDSA. Kliniskt oinfekterade sår behandlas inte med antibiotika. Odling tas helst som vävnadsprov från såret före antibiotikastart, och behandlingen riktas vid mild infektion hos patient utan nyligen given antibiotika mot aeroba Gram-positiva bakterier. Mjukdelsinfektion behandlas i 1 till 2 veckor, och upp till 3 till 4 veckor om infektionen är omfattande, läker långsammare än väntat eller patienten har svår benartärsjukdom. Osteomyelit utan resektion behandlas i 6 veckor [14]. Vid infektion hos patient med benartärsjukdom ska kärlkirurg och kirurgisk specialist konsulteras akut för ställningstagande till dränering och revaskularisering [14]. Val av preparat och doser finns i diabetesfotinfektion: antibiotikabehandling.

Medicinsk behandling

Patienter med CLTI har mycket hög risk för hjärtinfarkt, stroke och död, och riskfaktorbehandlingen ska påbörjas vid misstanke, inte först efter operation [1,4].

Efter öppen kärlkirurgi var risken för stroke 70 procent och för hjärtinfarkt 39 procent högre hos patienter med diabetes i en svensk registerstudie, vilket motiverar optimerad medicinsk behandling före ingreppet [23]. Se även antikoagulantia, trombocythämmare och trombolytika.

Smärtbehandling

Ischemisk smärta är ofta otillräckligt behandlad och kan sänka livskvaliteten till nivåer som vid terminal cancer [1]. Paracetamol kombineras med opioid efter smärtans styrka, och alla som får opioid erbjuds laxantia och vid behov antiemetika [1]. Vid neuropatisk komponent kan tricykliska antidepressiva, gabapentin eller pregabalin läggas till. Smärta som inte kontrolleras av opioider föranleder tidig kontakt med smärtteam [1]. Multimodal behandling bör övervägas för att minska opioidmängden, och smärtan följer ofta ett mönster med reperfusionssmärta efter ingreppet och kvarstående nociceptiv eller neurogen smärta från sår [4]. Vid icke-revaskulariserbar CLTI har en systematisk översikt av sex små studier (intravenöst lidokain, ketamin, gabapentin och kombinationer) funnit smärtlindring men inte kunnat ge rekommendationer [17]. Se opioidbehandling vid svår smärta.

Amputation och rehabilitering

Amputation ovanför fotleden är ibland den bästa behandlingen: vid systempåverkan och akut hot mot patientens liv, vid uttalad komorbiditet i kombination med omfattande vävnadsförlust, vid gravt nedsatt förmåga att förflytta sig och när vävnadsförstöringen är så omfattande att resektion ger en icke-funktionell extremitet [1,3,4]. Beslutet fattas efter genomgång av en erfaren kärlkirurg i samråd med teamet och i dialog med patient och närstående [3].

Det finns inga randomiserade studier som anger bästa amputationsnivå. Målet är den mest distala nivå som läker och ger bäst funktion, och minor amputation under malleolnivå kräver ett individuellt anpassat program för sårvård, avlastning och skor för att förebygga recidiv, eftersom risken för infektion och senare major amputation är hög [3]. Tidsgränserna i vårdförloppet är amputation inom 24 timmar vid systempåverkan, inom 48 timmar vid hotande systempåverkan eller svårhanterad smärta, och inom 7 dagar vid elektiv amputation, om inte medicinsk optimering behövs [4]. Cirkulationen i det andra benet värderas, eftersom det är en förutsättning för mobilisering [4].

Patienten bör erbjudas kontakt med ortopedingenjör och fysioterapeut och möjlighet att träffa en protesbrukare före amputationen. Protesanvändning och återgång till gång är de utfall som mest påverkar livskvaliteten efter amputation [3,4]. Postoperativt ingår tidig mobilisering, kontrakturprofylax, styrke- och gångträning, nutritionsåtgärder, trycksårsprevention och bedömning av risk för förvirring [4]. Sårkomplikationer och återinläggningar är vanliga efter major amputation [3].

Alternativ vid icke-revaskulariserbar CLTI

Definitionen av "no-option" beror på sammanhanget och förutsätter bedömning av erfaren kärlkirurg efter adekvat angiografi [1]. Underlaget för övriga behandlingar är svagt:

• Prostanoider (iloprost, prostaglandin E1): Cochrane-översikten av 33 studier fann ingen effekt på amputationer (RR 0,97), viss lindring av vilovärk (RR 1,30) och sårläkning (RR 1,24), men mer biverkningar (RR 2,11) [15].
• Arteriell intermittent pneumatisk kompression och ryggmärgsstimulering: i en metaanalys av studier av mycket låg kvalitet var de förknippade med lägre risk för amputation [16], men effekten är inte fastställd enligt GVG [1].
• Venös arterialisering: en möjlig åtgärd i selekterade fall (klass 2b) men baserad på små serier [3].
• Hyperbar syrgas kan övervägas som komplement till revaskularisering [3]. Celler och genterapi hör enbart hemma i kontrollerade studier [1].

Nationellt vårdförlopp kritisk benischemi

Sveriges regioner har ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för kritisk benischemi, godkänt 2020 och i aktuell webbversion godkänt 2023 av nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar [4]. Det börjar vid välgrundad misstanke och slutar vid uppföljning ett år efter revaskularisering.

Ingång. Sår eller gangrän på foten eller vilovärk i mer än två veckor, med objektiva fynd i form av patologiskt kärlstatus och sänkt ankeltryck (under 50 till 70 mmHg, ABI under 0,5) eller tåtryck (under 30 till 50 mmHg). Patienter med diabetes och fotsår ska ingå även när trycken ligger över riktvärdena om såret inte läkt på två veckor eller ABI är över 1,3. Patienter med plötslig cirkulationsstörning ingår inte och bedöms akut [4].

Remiss. Rubriceras vårdförlopp inom KI och innehåller riskfaktorer, levnadsvanor, nutritionsstatus, samsjuklighet, läkemedel, användning av benet (gångare, rullstol, sängliggande), kreatinin, smärtsituation, kärlstatus, ankel- eller tåtryck, sårets utbredning, infektion och fotodokumenterat sår. Patienten får en namngiven fast vårdkontakt, och patienter med diabetes kopplas till multidisciplinärt fotteam [4].

Ledtider hos specialist. Prio röd (WIfI stadium 4): bilddiagnostik och behandlingsbeslut inom en halv till tre dagar. Prio orange (stadium 3): inom 7 dagar. Prio gul (stadium 1 till 2): inom 14 dagar [4].

Uppföljning och prognos

Under första året efter revaskularisering finns betydande risk för återförträngning. Uppföljningen omfattar klinisk undersökning med ankeltryck minst en månad och ett år efter ingreppet, och duplexultraljud kan vara ett stöd, särskilt efter venbypass. Utebliven förbättring av WIfI efter en månad innebär hög amputationsrisk och bör ge tätare kontroller [4]. GVG rekommenderar ny gradering av benet efter ingrepp och vid misstänkt försämring samt långsiktig kontroll av benet efter revaskularisering [1]. Efter ett ingrepp via ljumsken är risken för sårinfektion särskilt hög [4]. Patienten ska veta hur akut extremitetsischemi ser ut och var man söker hjälp, och även den andra benets cirkulation ska följas [4].

Sår följs efter revaskularisering av personal med kunskap i sårbehandling, ofta i fotteam eller sårcentrum, och primärvården ansvarar för sekundärprevention, smärta och kontroll av det kontralaterala benet [4].

Kärlkirurgiska ingrepp för CLTI i Sverige registreras i kvalitetsregistret Swedvasc, som innehåller detaljer om ingrepp och uppföljning under första året. Vårdförloppets indikatorer, bland annat väntetid till behandling, andel med adekvat läkemedelsbehandling, amputationsfri överlevnad och livskvalitet, kan delvis följas via registret [4,6]. Prognosen är fortsatt allvarlig: i Swedvasc hade 48,8 procent avlidit eller amputerats tre år efter revaskularisering [6], och vid diagnos i sent skede är femårsdödligheten vid benartärsjukdom 30 till 50 procent [24].

Palliativ vård

Vid begränsad förväntad överlevnad, nedsatt funktionsnivå eller ett ben som inte kan räddas erbjuds amputation eller palliation efter delat beslut [1]. Revaskularisering i palliativt syfte är sällan aktuell och förbehålls åtgärder som kan underlätta amputation på en mer distal nivå eller lindra svår smärta eller främja sårläkning efter diskussion med patient och familj [1]. Palliativa konsulter kan hjälpa till med symtomkontroll. Se palliativ medicin och symtomlindring.

Primärvårdens roll och remissvägar

Vårdcentralen och kommunens sjuksköterskor möter ofta patienten först, eftersom svår värk driver patienten till tidig kontakt medan sår hos personer med nedsatt känsel ofta behandlas hemma under lång tid [4]. Praktiska hållpunkter:

• Mät ankeltryck med penndoppler vid varje svårläkt fotsår, vid vilovärk och före kompression. Tåtryck övervägs vid diabetes, kronisk njursjukdom och underbensödem [4].
• Sår som inte minskat med minst 50 procent på fyra veckor trots infektionskontroll, glukoskontroll, sårvård och avlastning ska leda till ny bedömning av cirkulationen och kontakt med kärlspecialist [2].
• Vid infekterat sår: odla, behandla och kontakta kärlkirurg akut vid infektion eller gangrän i någon del av foten [2,14].
• Vid vilovärk eller sår med objektiva fynd: remiss omgående till kärlkirurgisk enhet. Vid snabb progress eller akutisering: direktkontakt per telefon [4].
• Plötslig kall, blek eller känselnedsatt fot är akut ischemi och handläggs akut.
• Efter revaskularisering: sekundärprevention, rökstopp, sårvård och uppföljning av båda benen [4]. Grundläggande utredning av claudicatio och benartärsjukdom finns i separat artikel.

Vanliga frågor

Vad är skillnaden mellan kritisk benischemi och CLTI?

Det är samma sjukdomsgrupp. CLTI ersatte CLI i GVG 2019 eftersom det äldre begreppet antydde fasta tryckgränser, medan hotet mot benet är ett kontinuum [1]. I Sverige används kritisk benischemi (KI) i vårdförloppet [4].

Räcker normalt ABI för att utesluta kritisk benischemi vid diabetes?

Nej. Mediakalcinos gör ankeltrycket falskt högt, och enbart ankeltryck missade 42 procent av patienterna med CLTI i en studie. Vid diabetes eller njursvikt ska tåtryck, tå-armindex och kurvform bedömas [1].

Är endovaskulär behandling eller bypass bäst?

Det beror på patienten. I BEST-CLI hade patienter med adekvat egen ven färre händelser av amputation, större ny intervention eller död efter bypass, medan skillnaden inte var signifikant hos dem som saknade adekvat ven. I BASIL-2 hade endovaskulär behandling bättre amputationsfri överlevnad vid infrapopliteal sjukdom. Beslutet fattas av ett team utifrån risk, anatomi, ven och patientens önskemål [3,7,8].

När ska en patient med fotsår remitteras till kärlkirurg?

Omgående vid sår eller gangrän på foten, eller vilovärk i mer än två veckor, tillsammans med patologiskt kärlstatus och sänkt ankel- eller tåtryck. Vid diabetes ingår patienten i vårdförloppet även när trycken är normala om såret inte läkt på två veckor. Snabb försämring, infektion eller tecken på akutisering ska ge direktkontakt per telefon [2,4].

Kan kritisk benischemi behandlas utan operation?

Revaskularisering är grunden i behandlingen. Optimal medicinsk behandling, sårvård och avlastning är nödvändiga tillägg men inget alternativ. Prostanoider, pneumatisk kompression och ryggmärgsstimulering har svagt underlag och kan prövas i utvalda fall där revaskularisering inte är möjlig [1,15,16].

Källor

1. Conte MS m.fl. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2019. PMID: 31182334
2. Fitridge R m.fl. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer. Journal of Vascular Surgery 2023. PMID: 37724985
3. Gornik HL m.fl. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2024. PMID: 38743805
4. Nationellt system för kunskapsstyrning, Sveriges regioner i samverkan. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi. Godkänt 2020-09-25, webbversion godkänd av nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar 2023-12-20. vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/kritisk-benischemi/
5. Abu Dabrh AM m.fl. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery 2015. PMID: 26391460
6. Baubeta Fridh E m.fl. Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischaemia: a population based study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2017. PMID: 28797662
7. Farber A m.fl. Surgery or endovascular therapy for chronic limb-threatening ischemia. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36342173
8. Bradbury AW m.fl. A vein bypass first versus a best endovascular treatment first revascularisation strategy for patients with chronic limb threatening ischaemia who required an infra-popliteal, with or without an additional more proximal infra-inguinal revascularisation procedure to restore limb perfusion (BASIL-2). Lancet 2023. PMID: 37116524
9. Bradbury AW m.fl. Plain versus drug balloon and stenting in severe ischaemia of the leg (BASIL-3): open label, three arm, randomised, multicentre, phase 3 trial. BMJ 2025. PMID: 39993822
10. Menard MT m.fl. Quality of life in patients with chronic limb-threatening ischemia treated with revascularization. Circulation 2024. PMID: 38597097
11. Fransson T m.fl. Nationwide study of the outcome of treatment of lower extremity atherosclerotic lesions with endovascular surgery with or without drug eluting methods in patients with diabetes. Journal of Endovascular Therapy 2025. PMID: 38577781
12. Anand SS m.fl. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29132880
13. Bonaca MP m.fl. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32222135
14. Senneville É m.fl. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37779457
15. Vietto V m.fl. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29318581
16. Abu Dabrh AM m.fl. Nonrevascularization-based treatments in patients with severe or critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery 2015. PMID: 26409842
17. Laoire ÁN, Murtagh FEM. Systematic review of pharmacological therapies for the management of ischaemic pain in patients with non-reconstructable critical limb ischaemia. BMJ Supportive & Palliative Care 2018. PMID: 28835456
18. Klein-Weigel P m.fl. Buerger's disease: providing integrated care. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016. PMID: 27785045
19. Tehan PE m.fl. Toe-brachial index and toe systolic blood pressure for the diagnosis of peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39474992
20. Welling RHA m.fl. A systematic review of the accuracy of prognostic tests and scoring systems for use in the Global Vascular Guidelines' PLAN concept for the treatment of chronic limb threatening ischemia. Journal of Vascular Surgery 2025. PMID: 39725246
21. FASS. Xarelto 2,5 mg filmdragerade tabletter, produktresumé (avsnitt 4.1 och 4.2). fass.se
22. Skoog P m.fl. Changes in sex related mortality after revascularisation for chronic limb threatening ischaemia: a national observational study 1994 to 2018. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2025. PMID: 39237054
23. Lilja E m.fl. Diabetes mellitus was not associated with lower amputation-free survival after open revascularization for chronic limb-threatening ischemia: a nationwide propensity score adjusted analysis. Vascular Medicine 2021. PMID: 34004125
24. Behrendt CA m.fl. Understanding peripheral arterial disease in the current era. Lancet 2026. PMID: 42772316