Posttrombotiskt syndrom efter djup ventrombos: diagnostik, prevention och behandling

Sammanfattning

Posttrombotiskt syndrom (PTS, postthrombotic syndrome, även kallat postflebitiskt syndrom) är den vanligaste kroniska komplikationen efter djup ventrombos (DVT). Tillståndet drabbar 20 till 50 procent av patienterna inom ett till två år efter en proximal DVT, och 5 till 10 procent utvecklar svår PTS med hudförändringar och bensår [1,2,7]. Risken beror på trombosens utbredning: en metaanalys med 49 studier uppskattade PTS-risken till 51 procent efter iliofemoral DVT, 31 procent efter femoropopliteal och 23 procent efter distal DVT [8]. Näst efter trombosens utbredning är ny DVT i samma ben den starkaste riskfaktorn [7].

Diagnosen är klinisk. Det finns inget objektivt test, och Villalta-skalan (11 symtom och tecken, 0 till 3 poäng vardera) är standardverktyget. Fem poäng eller mer i ett ben som haft DVT, bedömt tidigast tre månader efter händelsen, talar för PTS [1,2,10]. Före diagnos måste ny DVT uteslutas när symtomen förvärras akut, och primär venös insufficiens, lymfödem, hjärtsvikt och artärsjukdom kan ge likartade besvär.

Förebyggande består av välskött antikoagulation, att undvika recidiv i samma ben och i utvalda fall tidig trombusborttagning. Kompressionsstrumpornas roll är omstridd: SOX-studien med placebostrumpor var negativ [11], ESVS rekommenderar ändå tidig kompression och knästrumpor med utsättning efter 6 till 12 månader vid låga Villalta-poäng [1], medan CHEST och ASH föreslår att strumpor inte används rutinmässigt för att förebygga PTS [4,5]. Kateterburen eller farmakomekanisk trombolys minskade inte PTS i ATTRACT (47 mot 48 procent) men gav fler stora blödningar, och ESVS vill bara överväga metoden vid symtomatisk iliofemoral DVT hos utvalda patienter med låg blödningsrisk [1,16].

Behandlingen av etablerad PTS är konservativ: kompressionsstrumpa, strukturerad fysisk träning, viktminskning, vid behov intermittent pneumatisk kompression (IPK, pumpstövel), och en multidisciplinär strategi vid bensår [2,3]. Stentning av iliofemoral utflödesobstruktion övervägs vid svåra besvär (framför allt venös klaudikation eller sår som inte läker) på specialiserade centrum. I primärvården gäller att tänka på diagnosen, skatta Villalta 3 till 6 månader efter DVT, ordna kompressionsbehandling och träning, utesluta artärsjukdom före kompression och remittera de med svår PTS, sår eller venös klaudikation.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och mekanism

PTS är en uppsättning symtom och tecken på kronisk venös sjukdom som uppstår i ett ben efter DVT. Det saknas ett objektivt referenstest, och diagnosen ställs på typiska besvär och fynd i en extremitet som tidigare haft DVT [10]. Mekanismen är kronisk venös hypertension orsakad av en kombination av kvarstående venös utflödesobstruktion, klaffskada med reflux och ombyggnad av venväggen [1]. Kvarstående trombmaterial och den inflammatoriska reaktion som trombosen utlöser skadar klaffarna, och därför har tidig trombusborttagning och tidig kompression testats som prevention [1].

Svenska läkare använder både "posttrombotiskt" och "postflebitiskt" syndrom; ICD-10-koden är I87.0. Besvären sammanfaller i hög grad med kronisk venös insufficiens av annan orsak, vilket diskuteras i artikeln om kronisk vensjukdom och åderbråck.

Hur vanligt är PTS?

Det mest använda intervallet är 20 till 50 procent efter proximal DVT, och 5 till 10 procent får svår PTS inklusive venösa bensår [2,7]. Siffrorna varierar mellan studier eftersom populationer, bedömningsverktyg och uppföljningstid skiljer sig [7]. I en prospektiv kanadensisk kohort (387 patienter) hade omkring 30 procent mild, 10 procent måttlig och 3 procent svår PTS vid varje uppföljningstillfälle upp till 24 månader [9]. Besvären debuterar oftast inom 3 till 6 månader och upp till två år efter DVT, men PTS kan visa sig först efter 10 till 20 år [2,3].

Tabell 1. Kumulativ incidens av PTS efter DVT enligt lokalisation i en metaanalys av 49 studier (14 171 patienter) [8].

Samma analys beräknade att cirka 250 000 personer får PTS varje år i Europa och att omkring 4,9 miljoner lever med tillståndet [8]. PTS försämrar livskvaliteten och är kostsamt för samhället genom sjukvårdsutnyttjande och sjukfrånvaro [2].

Riskfaktorer

Riskfaktorerna kan delas upp efter när de kan identifieras. De som finns vid DVT-diagnosen kan användas för att välja uppföljningsintensitet, medan de som tillkommer under förloppet delvis går att påverka.

Tabell 2. Riskfaktorer för PTS. Poängen avser ökning av Villalta-poäng i kohorten från Kahn m.fl. [9].

I praktiken kombineras flera faktorer. Den som har en utbredd iliofemoral DVT, är överviktig och får en ny DVT i samma ben har en klart förhöjd risk, och behöver tätare uppföljning. Differentialdiagnostiken vid benödem tas upp i artikeln om bensvullnad och benödem.

Klinisk bild

Typiska symtom är smärta, tyngdkänsla, kramper, klåda och parestesier. Besvären är vanligen sämre efter stående och gång och lindras av vila och benhöjning. Typiska tecken är pretibialt ödem, hudinduration, hyperpigmentering (brunfärgning), rodnad, venös ektasi (nya åderbråck och blåstrålade vener) och ömhet vid kompression av vaden [1,2,3]. I svåra fall tillkommer lipodermatoskleros och venöst bensår, ofta kring mediala malleolen.

Venös klaudikation är tyngd och smärta i benet vid gång som avtar i vila. Symtomet är dåligt validerat och ingår inte i formella skalor, men det kan vara den mest meningsfulla indikationen för intervention vid kronisk utflödesobstruktion [2]. Differentialdiagnosen mot claudicatio intermittens vid artärsjukdom avgörs av pulsar, ankel-arm-index (ABI) och duplex.

Ett akut tillägg av smärta och svullnad i det tidigare drabbade benet ska alltid föranleda utredning för ny DVT, se artikeln om DVT.

Utredning och diagnostik

Villalta-skalan

Villalta-skalan är det mest använda verktyget för att diagnostisera PTS och gradera svårighetsgraden. Den kombinerar fem symtom som patienten skattar och sex tecken som läkaren bedömer; varje punkt ges 0 (frånvarande), 1 (lätt), 2 (måttlig) eller 3 (uttalad), med högsta möjliga poäng 33 [1,2]. Venöst sår räknas som svår PTS oavsett poäng.

Tabell 3. Villalta-skalan [1,2].

Tabell 4. Gradering av PTS enligt Villalta-poäng [1,2,9].

I forskning och i de viktigaste studierna krävs 5 poäng eller mer vid två tillfällen med minst tre månaders mellanrum, eller sår [12,20]. Diagnosen kan inte bekräftas förrän minst tre månader efter DVT, så att besvär från den akuta fasen inte tolkas som PTS [2]. Ett praktiskt upplägg är att skatta vid 3, 6 och 12 månader [1,6]. En första bedömning redan vid månad 1 ger prognostisk information [9].

Skalan har begränsningar. Flera av punkterna förekommer vid kronisk venös sjukdom utan föregående DVT, så specificiteten är begränsad hos patienter med tidigare venös insufficiens [2]. Den är delvis patientskattad och delvis läkarskattad, och vid ödem av annan orsak, till exempel hjärtsvikt eller läkemedel, kan poängen överskattas.

Övriga skalor och klassifikationer

Venous Clinical Severity Score (VCSS) mäter svårighetsgraden vid kronisk venös sjukdom i allmänhet [29], och CEAP-klassificeringen (uppdaterad 2020) beskriver klinisk klass, etiologi, anatomi och patofysiologi [30]. ESVS anser att den reviderade varianten (r-VCSS) och Villalta-skalan bör övervägas för kliniska kvalitetsuppföljningar (audit) och forskning (klass IIa, nivå C) [2]. I ATTRACT användes både Villalta-poäng och VCSS för att beskriva svårighetsgrad [17].

Bilddiagnostik

Duplexultraljud av hela benet är första undersökningen vid misstänkt kronisk venös sjukdom. Det visar kvarstående trombos, reflux och förändrat flöde, och vid misstanke om suprainguinal patologi kompletteras undersökningen [2]. Ett nytt ultraljud av hela benet efter avslutad antikoagulationsbehandling kan ge ett referensläge inför eventuell ny trombos (ESVS klass IIb, nivå C) [1].

Vid svår PTS, venös klaudikation eller sår som inte läker, där intervention övervägs, utreds iliofemoral och iliokavala vener med flebografi, DT- eller MR-venografi och intravaskulärt ultraljud (IVUS). Ett mått som ofta används i studier är minst 50 procents förträngning av lumen [2]. Selektionen sker på ett kärlcentrum.

flowchart TD
  A[Bensymtom efter tidigare DVT] --> B["Akut försämring eller ny svullnad?"]
  B -- Ja --> C[Kompressionsultraljud för att utesluta ny DVT]
  B -- Nej --> D[Villalta-poäng, tidigast 3 månader efter DVT]
  D -- Under 5 poäng --> E[Ingen PTS: uppföljning vid nya symtom]
  D -- 5 till 9 poäng --> F[Mild PTS: kompressionsstrumpa, träning, viktminskning]
  D -- 10 till 14 poäng --> G[Måttlig PTS: som mild, överväg IPK och specialistbedömning]
  D -- 15 poäng eller mer, eller sår --> H[Svår PTS: ABI, duplex och remiss till kärlmedicin eller kärlkirurgi]
  G --> I[Venös klaudikation eller svåra besvär trots behandling]
  H --> J[Bilddiagnostik av iliofemoral utflödesobstruktion och IVUS]
  I --> J

Figur 1. Handläggning vid misstänkt posttrombotiskt syndrom. IPK: intermittent pneumatisk kompression. ABI: ankel-arm-index [1,2,3].

Differentialdiagnoser

Tabell 5. Differentialdiagnoser till PTS.

Prevention

Förebygg DVT och ny DVT

Det bästa sättet att undvika PTS är att förebygga DVT med mekanisk och farmakologisk tromboprofylax hos patienter med hög risk [3], se artiklarna om tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom och vid kirurgi, ortopedi och trauma. Ny DVT i samma ben ger den största riskökningen efter utbredningen, och det motiverar att behandlingstiden bestäms noga, se behandlingstid och förlängd antikoagulation.

Antikoagulationens kvalitet

Under behandling med vitamin K-antagonist ska subterapeutiskt INR undvikas, särskilt under de första tre månaderna [3]. ESVS rekommenderar direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) framför vitamin K-antagonist vid provocerad proximal DVT, och framför lågmolekylärt heparin följt av vitamin K-antagonist vid oprovocerad proximal DVT (båda klass I, nivå A) [1]; dosering och monitorering finns i artikeln om perorala antikoagulantia.

Om DOAK minskar PTS jämfört med warfarin är inte klarlagt. En metaanalys av sju jämförande studier (2 364 patienter) fann lägre PTS-risk med rivaroxaban än med vitamin K-antagonist (justerad OR 0,44, 95 % KI 0,35 till 0,56), men författarna betonade behovet av större, välgjorda studier [24]. En poolad analys av 21 studier fann liknande PTS-incidens vid olika regimer (15,1 med vitamin K-antagonist, 18,2 med DOAK och 24,6 med lågmolekylärt heparin per 100 patientår, med breda konfidensintervall), men svår PTS tycktes ovanligare med DOAK [23]. Evidensen är observationell, och ett DOAK ska väljas av andra skäl än PTS-prevention.

Kompressionsstrumpor

Evidensen är motstridig, och riktlinjerna skiljer sig.

• SOX-studien (806 patienter med första proximala DVT, aktiva strumpor eller placebostrumpor i två år): kumulativ incidens av PTS 14,2 procent mot 12,7 procent (HR 1,13, 95 % KI 0,73 till 1,76) enligt Ginsbergs kriterier [11]. Med Villalta-kriterier var utfallet 52,6 mot 52,3 procent [1]. Följsamheten var låg (56 procent) [1].
• Äldre studier (194 och 180 patienter) visade kraftig minskning, men var små och utan placebokontroll [1].
• Cochraneöversikt (10 studier, 2 361 deltagare): kompressionsstrumpor minskade PTS (RR 0,62, 95 % KI 0,38 till 1,01), men evidensen var av låg kvalitet och heterogen [14].
• Tidig kompression inom 24 timmar efter diagnos minskade kvarstående venobstruktion (46,3 mot 66,7 procent) i en substudie av IDEAL DVT, och PTS var lägre hos patienter utan kvarstående obstruktion (46,0 mot 54,0 procent) [13].
• IDEAL DVT (865 patienter): individualiserad strumpbehandling, där strumpan sattes ut efter 6 eller 12 månader vid Villalta-poäng på högst 4, gav lika mycket PTS (29 mot 28 procent) som standardbehandling i 24 månader. Strumpan kunde sättas ut efter 6 månader hos 55 procent [12].

ESVS 2021 rekommenderar att patienter med proximal DVT får tidig kompression inom 24 timmar med flerskiktsbandage eller strumpa på 30 till 40 mmHg för att minska smärta, ödem och kvarstående obstruktion (klass I, nivå A) [1]. Knästrumpa bör övervägas för att minska PTS-risken (klass IIa, nivå A), och användningen bör begränsas till 6 eller 12 månader vid låga Villalta-poäng (klass I, nivå A) [1]. Knästrumpa tycks vara lika effektiv som lårstrumpa och ger färre biverkningar (27 mot 41 procent) [1].

CHEST 2021 föreslår att kompressionsstrumpor inte används rutinmässigt för att förebygga PTS vid akut DVT (svag rekommendation, låg säkerhet i evidensen) [4], och ASH 2020 föreslår att rutinmässig användning undviks (villkorad rekommendation, mycket låg säkerhet) [5]. Båda erkänner att strumpor kan lindra svullnad och smärta [4,5]. Praktiskt innebär det att kompression erbjuds till den som har besvär av svullnad och smärta, och inte bedöms som ett säkert PTS-skydd.

flowchart TD
  A[Strumpa efter proximal DVT, påbörjad inom 24 timmar] --> B[Villalta-poäng vid 3 och 6 månader]
  B -- Villalta 4 eller lägre vid 3 och 6 månader --> C[Sluta med strumpa efter 6 månader]
  B -- Villalta 5 eller mer vid 3 eller 6 månader --> D[Fortsätt strumpa]
  D --> E[Villalta-poäng vid 12 månader]
  E -- Villalta 4 eller lägre --> F[Sluta med strumpa efter 12 månader]
  E -- Villalta 5 eller mer --> G[Fortsätt till 24 månader eller längre]

Figur 2. Individualiserad längd på strumpbehandling, efter ESVS 2021 och IDEAL DVT [1,12].

Trombusborttagning: kateterburen trombolys och farmakomekaniska tekniker

Tanken är att snabbt avlägsna tromben och bevara venklaffar och venös öppenhet. Fyra randomiserade studier finns (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT och CAVA), och ingen av dem är ensam avgörande [1]. De tre största beskrivs nedan.

• CaVenT (209 patienter med första iliofemorala DVT inom 21 dagar, Norge): PTS vid 24 månader hos 41,1 procent mot 55,6 procent (absolut riskreduktion 14,4 procentenheter, NNT 7). Iliofemoral öppenhet efter 6 månader var 65,9 mot 47,4 procent. Tre stora blödningar uppstod i interventionsgruppen [19].
• ATTRACT (692 patienter med proximal DVT): PTS 47 mot 48 procent (RR 0,96, 95 % KI 0,82 till 1,11). Måttlig till svår PTS 18 mot 24 procent (RR 0,73). Stora blödningar inom tio dagar 1,7 mot 0,3 procent. Livskvaliteten skilde sig inte [16].
• CAVA (184 patienter med iliofemoral DVT inom 14 dagar, ultraljudsaccelererad trombolys): PTS vid 12 månader 29 mot 35 procent (p = 0,42), stora blödningar hos 5 procent mot 0 [20]. Vid långtidsuppföljning (median 39 månader) var PTS 30,6 mot 44,8 procent (p = 0,11), men 46,8 mot 69,0 procent med ISTH-definitionen [21].

Underanalyser av ATTRACT är avgörande för tolkningen. Hos de 391 patienterna med iliofemoral DVT påverkades inte förekomsten av PTS (49 mot 51 procent), men måttlig till svår PTS var mindre vanlig (18 mot 28 procent, RR 0,65) och svår PTS minskade (8,7 mot 15 procent) [17]. Hos de 300 patienterna med femoropopliteal DVT fanns ingen effekt alls, och blödningarna var fler [18].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel patienter med posttrombotiskt syndrom i interventions- och kontrollarmen i fyra randomiserade studier (SOX, ATTRACT, CaVenT, CAVA).",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "SOX, strumpor (24 mån)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 14.2},
      {"studie": "SOX, strumpor (24 mån)", "arm": "Kontroll", "procent": 12.7},
      {"studie": "ATTRACT (6 till 24 mån)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 47},
      {"studie": "ATTRACT (6 till 24 mån)", "arm": "Kontroll", "procent": 48},
      {"studie": "CaVenT (24 mån)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 41.1},
      {"studie": "CaVenT (24 mån)", "arm": "Kontroll", "procent": 55.6},
      {"studie": "CAVA (12 mån)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 29},
      {"studie": "CAVA (12 mån)", "arm": "Kontroll", "procent": 35}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["SOX, strumpor (24 mån)", "ATTRACT (6 till 24 mån)", "CaVenT (24 mån)", "CAVA (12 mån)"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "arm", "sort": ["Aktiv behandling", "Kontroll"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel med PTS (%)", "scale": {"domain": [0, 70]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "color": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": ["Aktiv behandling", "Kontroll"], "scale": {"range": ["#b0442c", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "arm", "title": "Arm"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel med PTS"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Andel med PTS i fyra randomiserade studier. Aktiv behandling: kompressionsstrumpa (SOX, mot placebostrumpa) respektive tillägg av trombolys till antikoagulation (ATTRACT, CaVenT, CAVA, mot enbart antikoagulation). Definition av PTS och uppföljningstid skiljer sig mellan studierna (SOX: Ginsbergs kriterier; övriga: Villalta) [11,16,19,20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "ATTRACT, underanalys av 391 patienter med iliofemoral DVT: andel med PTS av olika svårighetsgrad med farmakomekanisk kateterburen trombolys jämfört med enbart antikoagulation.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Någon PTS (Villalta 5 eller mer, eller sår)", "arm": "Trombolys och antikoagulation", "procent": 49},
      {"utfall": "Någon PTS (Villalta 5 eller mer, eller sår)", "arm": "Enbart antikoagulation", "procent": 51},
      {"utfall": "Måttlig till svår PTS (Villalta 10 eller mer, eller sår)", "arm": "Trombolys och antikoagulation", "procent": 18},
      {"utfall": "Måttlig till svår PTS (Villalta 10 eller mer, eller sår)", "arm": "Enbart antikoagulation", "procent": 28},
      {"utfall": "Svår PTS (Villalta 15 eller mer, eller sår)", "arm": "Trombolys och antikoagulation", "procent": 8.7},
      {"utfall": "Svår PTS (Villalta 15 eller mer, eller sår)", "arm": "Enbart antikoagulation", "procent": 15}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Någon PTS (Villalta 5 eller mer, eller sår)", "Måttlig till svår PTS (Villalta 10 eller mer, eller sår)", "Svår PTS (Villalta 15 eller mer, eller sår)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "yOffset": {"field": "arm", "sort": ["Trombolys och antikoagulation", "Enbart antikoagulation"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 65]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "color": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": ["Trombolys och antikoagulation", "Enbart antikoagulation"], "scale": {"range": ["#b0442c", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "arm", "title": "Arm"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. ATTRACT, patienter med iliofemoral DVT (n = 391): PTS av olika svårighetsgrad mellan 6 och 24 månader. Stora blödningar inom tio dagar: 1,5 mot 0,5 procent (p = 0,32) [17].

Hur riktlinjerna väger evidensen

ESVS sammanställde fyra studier (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA). Tidig trombusborttagning minskade PTS (RR 0,67, 95 % KI 0,45 till 1,00) och framför allt måttlig till svår PTS (RR 0,59, 95 % KI 0,44 till 0,80), men ökade stora blödningar (RR 5,68, 95 % KI 1,27 till 25,33) [1]. En senare metaanalys av CaVenT, ATTRACT och CAVA (987 patienter) fann RR 0,84 för PTS och 0,75 för måttlig till svår PTS, med NNT 12 respektive 18, och RR 2,03 för stor blödning (NNT för skada 37) [22].

Tabell 6. Riktlinjer om trombusborttagning vid akut DVT.

ESVS preciserar att metoden ska begränsas till patienter med utbredd trombos inklusive iliofemoral nivå, med symtom i högst två veckor, utan uppenbara posttrombotiska förändringar och med låg blödningsrisk, på centrum med erfarenhet [1]. Efter lyckad trombusborttagning behöver kvarvarande iliakal stenos behandlas, och stentning efter ingreppet förekommer i 17 till 80 procent av fallen, men inga randomiserade studier jämför stent mot ingen stent [1]. Hur länge och med vilket läkemedel patienten ska antikoaguleras efter stentning är inte prövat; samma strategi som utan stent bör gälla [1,2].

Praktiskt innebär det att läkaren vid symtomatisk iliofemoral DVT med symtom under två veckor, utbredd trombos och låg blödningsrisk tar kontakt utan dröjsmål med kärlkirurgi eller interventionsradiologi för bedömning, eftersom tidsfönstret är kort.

Behandling av etablerad PTS

Konservativ behandling är förstahandsvalet och består av kompressionsstrumpa, strukturerad fysisk träning och vid behov läkemedel [2]. Evidensen är i allmänhet av låg kvalitet [6].

Kompression

ESVS 2022 rekommenderar att kompressionsstrumpa upp till knät med 20 till 40 mmHg vid ankeln övervägs för att minska svårighetsgraden vid PTS (klass IIa, nivå B) [2]. Kahn m.fl. föreslår 20 till 30 mmHg, med högre tryck om det inte hjälper [3]. En Cochraneöversikt fann mycket låg säkerhet för strumpor som behandling av PTS (två små studier) [15].

Tabell 7. Kompressionstryck vid DVT och PTS. Svensk kompressionsklass 2 motsvarar 23 till 32 mmHg och klass 3 34 till 46 mmHg.

Strumpan bör sitta på under dagen och tas på innan patienten stiger upp. Patienter med nedsatt handfunktion eller fetma kan behöva hjälp eller hjälpmedel, och följsamheten är ett problem: i SOX-studien bar bara 56 procent strumpan ofta [1]. Arteriell cirkulation ska bedömas före kompression, se tabellen om ABI i artikeln om bensår.

Intermittent pneumatisk kompression

Intermittent pneumatisk kompression (IPK, pumpstövel) kan prövas vid måttlig till svår PTS när symtomen är otillräckligt kontrollerade med strumpa [3]. Cochraneöversikten (två små studier) fann låg säkerhet i evidensen för förbättrad PTS-svårighet och måttlig säkerhet för förbättrad livskvalitet; i den ena studien hade 9 procent biverkningar som svullnad, irritation, ytlig blödning och klåda [15]. ESVS 2022 anger att IPK kan övervägas som tillägg (klass IIb, nivå B) [2].

Fysisk träning och livsstil

Träning aktiverar vadmuskelpumpen och förbättrar rörlighet i fotleden. I en randomiserad pilotstudie (43 patienter) gav ett sex månaders handlett träningsprogram bättre venspecifik livskvalitet (VEINES-QOL +6,0 mot +1,4, p = 0,027) och en större men inte signifikant minskning av Villalta-poäng (minus 3,6 mot minus 1,6, p = 0,14) [25]. Kahn m.fl. föreslår handledd träning i minst sex månader för dem som klarar det [3], och ESVS ger träning vid symtomatisk kronisk venös sjukdom klass IIa, nivå B [2]. Viktminskning är rimlig hos patienter med fetma, även om evidensen för PTS är begränsad [6]. Patienten uppmanas undvika långvarigt stillastående och sittande och att höja benet vid vila.

Läkemedel

Venoaktiva läkemedel (venotonika) har studerats vid kronisk venös sjukdom, och ESVS 2022 anger att behandling med venoaktiva läkemedel kan övervägas för att minska symtom och ödem hos patienter med symtomatisk kronisk venös sjukdom (klass IIa, nivå A) [2]. För PTS specifikt föreslår Kahn m.fl. att venoaktiva läkemedel inte används [3], och en Cochraneöversikt hittade inga studier av rutosider som PTS-prevention [26].

Bensår

Behandling av sår vid PTS bör ske multidisciplinärt [3]. Kompression på minst 40 mmHg efter ABI-kontroll är hörnstenen, kompletterad med sårvård och behandling av reflux i ytliga vener; ESVS rekommenderar behandling av insufficienta ytliga vener vid aktivt eller läkt venöst sår även när det finns insufficiens i djupa vener [2]. Vid sår som inte läker utreds djup utflödesobstruktion. Praktisk handläggning finns i artikeln om bensår och kompressionsbehandling.

Endovaskulär behandling av iliofemoral utflödesobstruktion

Stentning (venoplastik och stent) är aktuell vid kvarstående iliakal eller iliofemoral obstruktion som ger svåra symtom trots konservativ behandling.

• Indikation. ESVS 2022 anger att endovaskulär behandling bör övervägas som förstahandsval vid iliakal utflödesobstruktion med svåra symtom eller tecken (klass IIa, nivå B), och att varken endovaskulär eller kirurgisk intervention rekommenderas utan svåra symtom (klass III, nivå C). Behandling av asymtomatisk obstruktion saknar stöd [2].
• Utredning och teknik. IVUS för att vägleda behandlingen bör övervägas (klass IIa, nivå C). Enbart ballongvidgning räcker inte, eftersom venen återfjädrar, och stent behövs. Lesioner med posttrombotisk fibros kräver ofta generell anestesi. Efter ingreppet följs patienten med duplexultraljud dag 1, inom två veckor, efter sex veckor, tre och sex månader och därefter årligen [2].
• Resultat. I en metaanalys av stentning vid kronisk posttrombotisk obstruktion (1 118 patienter) var primär och sekundär öppenhet efter ett år 79 respektive 94 procent [27]. En annan metaanalys (504 ben) rapporterade primär och sekundär öppenhet efter 36 månader på 68 respektive 86 procent, och kvaliteten på evidensen bedömdes som mycket låg [28]. Öppenheten är lägre vid posttrombotisk än vid icke-trombotisk obstruktion (70 till 80 procent mot 95 till 100 procent) [2]. En betydande minoritet behöver omingrepp [2,28].
• Antikoagulation efter stentning. Läkemedel och behandlingstid har inte studerats prospektivt [2].
• Kirurgi. Kirurgisk eller hybrid djup venös rekonstruktion kan övervägas vid sår som inte läker, svår PTS eller invalidiserande venös klaudikation när endovaskulära alternativ inte är lämpliga (klass IIb, nivå C) [2].

ESVS påpekar att alla studier, inklusive den randomiserade studien av iliakal stentning, har systematiska felkällor i form av urvals- och behandlingsbias, men att materialet ändå stöder en roll för endovaskulär behandling hos väl selekterade patienter [2]. Patienterna bör handläggas av ett multidisciplinärt team med intervention, kärlkirurgi och trombosintresserad hematolog [2].

Särskilda situationer

• Distal DVT. Risken för PTS är lägre men inte försumbar (23 procent) [8], så uppföljning med Villalta-poäng är motiverad även efter DVT i underbenet.
• Iliofemoral DVT. Högst risk (51 procent). Kontakta specialist tidigt för bedömning av trombusborttagning. Kompression och tät uppföljning gäller för alla [1,8].
• DVT i armen. Handläggningen och PTS-risken beskrivs i artikeln om armvenstrombos.
• Pre-existerande kronisk venös sjukdom. Förhöjd PTS-risk, och Villalta kan överskatta PTS på ett ben med äldre venös sjukdom [2,3].

Uppföljning och prognos

Ett uppföljningsbesök efter cirka 3 månader efter proximal DVT är rimligt för att fråga efter kvarstående symtom, skatta Villalta-poäng, kontrollera följsamhet och ta ställning till antikoagulationstid [1,6]. Därefter bör Villalta skattas vid 6 månader, vid 12 månader om strumpan fortsätter, och vid nya symtom. VAS-positionspapperet föreslår bedömning 3 till 6 månader efter iliofemoral eller femoropopliteal DVT och därefter enligt personligt schema [6].

PTS är ofta varaktig, och besvären kan förvärras vid ny DVT, viktuppgång eller åldrande. Svår PTS med sår innebär hög sjukvårdskonsumtion och sjukfrånvaro [2]. Tidig symtomgrad (Villalta vid en månad) förutsäger den långsiktiga svårighetsgraden [9].

När remittera

Tabell 8. När remittera vid misstänkt eller etablerad PTS.

Vanliga frågor

Hur vanligt är PTS efter en DVT?

Ungefär 20 till 50 procent får PTS inom 1 till 2 år efter proximal DVT, och 5 till 10 procent får svår PTS [1,2,7]. Risken är högre efter iliofemoral (51 procent) än efter femoropopliteal (31 procent) och distal DVT (23 procent) [8].

Förebygger kompressionsstrumpor PTS?

Inte säkert. SOX-studien med placebostrumpor visade ingen effekt (14,2 mot 12,7 procent) [11]. ESVS rekommenderar ändå tidig kompression och knästrumpa, medan CHEST och ASH föreslår att strumpor inte används rutinmässigt för prevention [1,4,5]. Strumpor lindrar svullnad och smärta, och kan avslutas efter 6 till 12 månader om Villalta-poängen är låg [1,12].

När ska Villalta-poäng tas?

Tidigast 3 månader efter DVT, så att besvär från den akuta fasen inte tolkas som PTS. Vid två poäng på 5 eller mer (med minst 3 månaders mellanrum) talar fynden för PTS [2,20]. Ett första besök vid 3 månader ger även underlag för beslut om antikoagulationstid.

Ska alla med iliofemoral DVT få trombolys?

Nej. ATTRACT visade ingen minskning av PTS efter iliofemoral DVT, men färre med måttlig till svår PTS (18 mot 28 procent), vid något fler blödningar [17]. ESVS vill överväga ingreppet hos utvalda patienter (utbredd trombos, symtom under två veckor, låg blödningsrisk), medan CHEST och ASH föreslår enbart antikoagulation som huvudregel [1,4,5]. Vid DVT i femoralis, poplitea eller underben avråds från trombolys [1,18].

Hjälper venoaktiva läkemedel?

Venoaktiva läkemedel kan minska symtom vid kronisk venös sjukdom i allmänhet (ESVS klass IIa, nivå A), men för PTS specifikt föreslår Kahn m.fl. att de inte används [2,3].

Minskar DOAK risken för PTS?

Det är oklart. En metaanalys pekar på lägre PTS-risk med rivaroxaban än med warfarin, medan en poolad analys av olika regimer fann likartad PTS-incidens och möjligen mindre svår PTS med DOAK; underlaget är huvudsakligen observationellt [23,24]. Valet av antikoagulantia styrs i första hand av andra skäl, se perorala antikoagulantia.

Källor

1. Kakkos SK m.fl. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. De Maeseneer MG m.fl. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. Kahn SR m.fl. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2016. PMID: 26780743
4. Stevens SM m.fl. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021. PMID: 34352278
5. Ortel TL m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
6. Cosmi B m.fl. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 35282358
7. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018. PMID: 28844444
8. Valerio L m.fl. Postthrombotic syndrome: risk after deep vein thrombosis and estimates of its incidence and prevalence in Europe. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655785
9. Kahn SR m.fl. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008. PMID: 19017588
10. Kahn SR m.fl. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009. PMID: 19175497
11. Kahn SR m.fl. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
12. Ten Cate-Hoek AJ m.fl. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018. PMID: 29217387
13. Amin EE m.fl. Reduced incidence of vein occlusion and postthrombotic syndrome after immediate compression for deep vein thrombosis. Blood 2018. PMID: 30237155
14. Appelen D m.fl. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28950030
15. Azirar S m.fl. Compression therapy for treating post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31531971
16. Vedantham S m.fl. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
17. Comerota AJ m.fl. Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Circulation 2019. PMID: 30586751
18. Kearon C m.fl. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis in Acute Femoral-Popliteal Deep Vein Thrombosis: Analysis from a Stratified Randomized Trial. Thromb Haemost 2019. PMID: 30699446
19. Enden T m.fl. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012. PMID: 22172244
20. Notten P m.fl. Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for the prevention of post-thrombotic syndrome (CAVA): a single-blind, multicentre, randomised trial. Lancet Haematol 2020. PMID: 31786086
21. Notten P m.fl. CAVA (Ultrasound-Accelerated Catheter-Directed Thrombolysis on Preventing Post-Thrombotic Syndrome) Trial: Long-Term Follow-Up Results. J Am Heart Assoc 2021. PMID: 34032127
22. Javed A m.fl. Meta-analysis of lytic catheter-based intervention for acute proximal deep vein thrombosis in the reduction of post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 37030447
23. Brown C m.fl. Risk of developing post thrombotic syndrome after deep vein thrombosis with different anticoagulant regimens: A systematic review and pooled analysis. Thromb Res 2024. PMID: 38875846
24. Li R m.fl. Risk of post-thrombotic syndrome after deep vein thrombosis treated with rivaroxaban versus vitamin-K antagonists: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020. PMID: 32977134
25. Kahn SR m.fl. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. CMAJ 2011. PMID: 21098066
26. Morling JR, Yeoh SE, Kolbach DN. Rutosides for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30406639
27. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and Effectiveness of Stent Placement for Iliofemoral Venous Outflow Obstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv 2015. PMID: 26438686
28. Qiu P m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Post-thrombotic Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019. PMID: 30414801
29. Rutherford RB m.fl. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000. PMID: 10842165
30. Lurie F m.fl. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020. PMID: 32113854