Ätstörningar

Sammanfattning

Ätstörningar är psykiatriska sjukdomar där ett stört ätbeteende leder till kroppsliga komplikationer och nedsatt psykosocial funktion. De viktigaste diagnoserna i DSM-5-TR är anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning och undvikande/restriktiv ätstörning (ARFID) [1, 2]. Anorexia nervosa har högst dödlighet av ätstörningarna, med en standardiserad mortalitetskvot omkring 5 [3]. Svält ger bradykardi, hypotoni, hypotermi, hypoglykemi och låg bentäthet, medan kräkningar och laxermedel ger hypokalemi och metabol alkalos [4, 5]. Uttalad QTc-förlängning är inget inneboende drag i sjukdomen utan hänger i regel ihop med hypokalemi i kombination med QT-förlängande läkemedel eller laxermedel [6]. Puls under 50 slag/min, blodtryck under 90/60 mm Hg, kroppstemperatur under 36 °C, hypoglykemi, elektrolytrubbning, QTc över 450 ms eller BMI under 15 kg/m² hos vuxna talar för inläggning [2]. Före nutrition av svårt undernärda patienter ska risken för återuppfödningssyndrom bedömas, tiamin ges och fosfat, kalium och magnesium följas [7]. Familjebaserad terapi är förstahandsbehandling vid anorexia nervosa hos barn och ungdomar, och KBT anpassad för ätstörning används vid anorexia nervosa hos vuxna samt vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning [8]. Läkemedel har en kompletterande roll [9]. Förloppet är ofta långt, men omkring två tredjedelar av patienterna med anorexia nervosa eller bulimia nervosa är återställda efter drygt 20 år [10].

Definition och klassifikation

Ätstörningar kännetecknas av ihållande störningar i ätandet eller ätrelaterade beteenden som påverkar den fysiska hälsan och den psykosociala funktionen. Störda attityder till vikt, kroppsform och mat har en central roll både för uppkomsten och för vidmakthållandet [11]. Kapitlet om ät- och matningsstörningar i DSM-5 omfattar sex huvuddiagnoser: anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning, ARFID, pica och idisslingssyndrom [11]. Hetsätningsstörning blev en formell diagnos i DSM-5, och ARFID, pica och idisslingssyndrom fördes över från avsnittet om ätstörningar i spädbarnsålder och tidig barndom. En uttalad avsikt var att färre patienter skulle hamna i den heterogena restkategorin [12].

Diagnoserna är, med undantag för pica, ömsesidigt uteslutande under en och samma sjukdomsepisod, men uttrycket kan växla över tid [1]. Tillstånd som inte uppfyller fullständiga kriterier klassificeras som annan specificerad ätstörning. Hit hör atypisk anorexia nervosa, där övriga kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda men vikten ligger inom eller över normalintervallet trots betydande viktnedgång [8, 13]. De medicinska och psykiska komplikationerna vid atypisk anorexia nervosa och ARFID kan vara lika allvarliga som vid anorexia nervosa [13].

Diagnostiska kriterier enligt DSM-5-TR

Tabellen sammanfattar kärnkriterierna och svårighetsgraderingen [1, 2, 14]. Amenorré ingår inte i kriterierna för anorexia nervosa. Ett lågt BMI räcker inte ensamt för diagnos, och ett normalt BMI utesluter inte en ätstörning; vikten ska värderas mot ålder, kön, utveckling och tidigare viktkurva [2, 13].

Epidemiologi

I en systematisk översikt av 94 studier med fastställd diagnos var den viktade livstidsprevalensen av ätstörningar 8,4 % hos kvinnor och 2,2 % hos män. Punktprevalensen ökade från 3,5 % under perioden 2000 till 2006 till 7,8 % under perioden 2013 till 2018 [15]. I en amerikansk befolkningsstudie var livstidsprevalensen av anorexia nervosa 0,9 % hos kvinnor och 0,3 % hos män, av bulimia nervosa 1,5 % respektive 0,5 % och av hetsätningsstörning 3,5 % respektive 2,0 %. Endast en minoritet hade någonsin sökt behandling [16].

Debuten sker vanligen i tonåren eller tidig vuxenålder [13]. ARFID debuterar ofta i spädbarnsåren eller tidig barndom men kan kvarstå i vuxen ålder [1]. Pojkar och män underdiagnostiseras. Hos dem kan sjukdomen yttra sig som överdriven träning, användning av prestationshöjande medel och muskelfokuserat ätande, och de söker ofta vård först vid mer uttalad viktnedgång [4, 13]. Restriktiva ätstörningar förekommer i alla viktklasser och i alla socioekonomiska och etniska grupper [13].

Etiologi

Orsakerna är multifaktoriella. Tvillingstudier ger en ärftlighet för anorexia nervosa på 50 till 60 %. Genomövergripande associationsstudier har identifierat riskloci med genetiska korrelationer både till psykiatriska sjukdomar och till metabola och antropometriska egenskaper, oberoende av de varianter som påverkar BMI, vilket har lett till att anorexia nervosa beskrivs som en metabol-psykiatrisk sjukdom [17]. Förändringar i matmiljön har diskuterats som en förklaring till att ätstörningar blivit vanligare [11]. Svälten påverkar också hjärnan: med sjunkande vikt försämras koncentrations- och tankeförmågan, och hjärnatrofi kan ses vid MR [4].

Klinisk bild

Anorexia nervosa

Patienten begränsar energiintaget och tränar ofta överdrivet. Vid hetsätnings- och utrensningstyp förekommer även hetsätning, självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang [2]. Bradykardi är ett av de vanligaste fynden och ses hos upp till 95 %, ofta tillsammans med hypotoni och hypotermi. Takykardi i vila är ovanlig och ska väcka misstanke om infektion eller annan komplikation [4]. Huden är torr, och akrocyanos, lanugobehåring och lättframkallade blåmärken är vanliga. Förstoppning, uppblåsthet och tidig mättnad orsakas av långsam tarmpassage och gastropares [4]. Amenorré uppträder hos 20 till 25 % redan innan viktnedgången är betydande och hos 50 till 75 % under viktnedgången, men ägglossning och graviditet kan förekomma trots amenorré. Hos män sjunker testosteronnivån i proportion till viktnedgången [4].

Bulimia nervosa

Vikten är ofta normal och beteendena döljs, så diagnosen missas lätt. Tecken på självframkallade kräkningar är förhårdnader på handryggen (Russells tecken), bilateral förstoring av spottkörtlarna, framför allt parotis, emaljerosioner på tändernas insida i överkäken, subkonjunktivala blödningar och heshet. Förhöjt serumamylas är vanligt och härrör då från spottkörtlarna [5]. Upprepade kräkningar ger dehydrering och sekundär hyperaldosteronism med hypokalemi och hypokloremisk metabol alkalos, så kallat pseudo-Bartters syndrom. När kräkningarna upphör kvarstår aldosteronpåslaget en tid, vilket kan ge uttalade ödem, särskilt om natriumklorid ges snabbt intravenöst [5]. Andra kompensatoriska metoder är laxermedel, diuretika och, vid typ 1-diabetes, underdosering av insulin [18].

Hetsätningsstörning

Hetsätningsepisoderna följs inte av regelbundna kompensatoriska beteenden. Hetsätningsstörning är förknippad med svår fetma, och psykiatrisk samsjuklighet är vanlig [16]. Psykologisk behandling av hetsätningen och vård av eventuell fetma behöver samordnas [8].

ARFID

Ätandet begränsas av bristande intresse för mat, sensorisk känslighet eller rädsla för obehagliga följder, inte av rädsla för viktuppgång eller störd kroppsuppfattning [1, 14]. Den medicinska bedömningen omfattar tillväxt och vikt, vitaminbrister och samsjuklighet [14]. Komplikationerna kan bli lika allvarliga som vid anorexia nervosa. I en studie hade ungdomar med ARFID oftare bradykardi än yngre barn, mer än hälften av flickorna efter menarke hade oregelbunden eller utebliven menstruation, och omkring 40 % av patienterna behövde sjukhusvård [13].

Somatiska komplikationer

Komplikationerna beror på svält, på utrensningsbeteenden eller på båda. Risken ökar med graden av viktnedgång och sjukdomens duration [4]. De flesta komplikationer går tillbaka med nutrition och viktåterställning, men benförlust och tandskador kan bli bestående [4, 5].

Hjärta och EKG

Bradykardi och lågt blodtryck normaliseras vid viktåterställning [4]. Tyst perikardvätska ses vid ekokardiografi hos 22 till 71 %, och vänsterkammarens massa och dimensioner minskar, medan ejektionsfraktionen oftast är bevarad [4]. Plötslig död vid anorexia nervosa tillskrivs ofta maligna arytmier, men orsakssambandet är inte belagt. En systematisk översikt rekommenderar EKG och ortostatiska vitalparametrar hos alla med anorexia nervosa, ekokardiografi bara vid kliniska tecken på hjärtsjukdom och telemetri vid uttalad sinusbradykardi, nodal rytm, påtaglig QTc-förlängning eller synkope [19].

I en kohort med 906 vuxna i specialiserad ätstörningsvård var medelvärdet för QTc (Fridericia) normalt, 424 ms, och lägst vid restriktiv anorexia nervosa. Endast 1,2 % hade QTc över 500 ms, och samtliga dessa hade hypokalemi och behandlades med QT-förlängande läkemedel eller laxermedel [6]. Vid QTc-förlängning ska därför kalium och magnesium kontrolleras och läkemedelslistan granskas, till exempel med avseende på antipsykotika [4, 6]. Hos patienter som kräks kan hypokalemin ge QTc-förlängning och torsades de pointes [5].

Elektrolyter, glukos, lever och blod

Skelett

I en metaanalys av 57 studier hade personer med anorexia nervosa lägre bentäthet än kontroller, med en standardiserad medelvärdesskillnad på −1,51 i ländryggen och −1,56 i totala höften. Oddskvoten var 12,6 för osteoporos och 1,84 för frakturer. Bentätheten var lägre ju längre sjukdomen och amenorrén varat, medan ingen skillnad sågs vid bulimia nervosa [20]. Benförlusten beror på hypogonadism, lågt IGF-1 och förhöjt kortisol. Insjuknande i tonåren kan hindra att normal toppbenmassa uppnås, och män kan ha minst lika uttalad benförlust som kvinnor [4].

Grundbehandlingen är viktåterställning. Kombinerade p-piller förbättrar inte bentätheten, medan fysiologisk östrogenersättning med 17β-östradiol 100 µg transdermalt och cykliskt progesteron ökade bentätheten i rygg och höft hos tonårsflickor i en randomiserad studie [21]. Bisfosfonater och teriparatid har studerats hos vuxna kvinnor [22]. DXA är aktuellt vid tidigare låg vikt och menstruationsrubbning [2].

Mag-tarmkanal

Svält kan ge gastropares, förstoppning och i sällsynta fall akut ventrikeldilatation med risk för nekros och perforation. Förlust av fettvävnad runt arteria mesenterica superior kan ge duodenal kompression med smärta och kräkningar efter måltid, och pankreatit har beskrivits under återuppfödning [4]. Upprepade kräkningar kan ge esofagit, Barretts esofagus och i sällsynta fall esofagusruptur (Boerhaaves syndrom). Långvarigt bruk av stimulerande laxermedel kan ge en atonisk kolon med bestående motilitetsstörning [5].

Utredning

Upptäckt

Alla vårdgivare bör rutinmässigt fråga om ätvanor som en del av hälsobedömningen [11]. Screeningformuläret SCOFF består av fem frågor och hade i en metaanalys en poolad sensitivitet på 0,86 och specificitet på 0,83. Det fungerar bäst hos unga kvinnor med anorexia nervosa eller bulimia nervosa och har lägre sensitivitet hos män, vid hetsätningsstörning och i befolkningsurval [23]. Socialstyrelsen rekommenderar kompetensutveckling om ätstörningar för personal inom bland annat elevhälsa, ungdomsmottagning, primärvård och tandvård (prioritet 2) [8]. Tandvården är ibland först att se tecken på kräkningar [5].

Anamnes och status

Anamnesen och undersökningen bör klarlägga [2, 13]:

• viktförlopp med högsta och lägsta vikt samt viktnedgångens storlek och takt
• ätbeteende: restriktion, hetsätning, kräkningar, laxermedel, diuretika, bantningspreparat, insulinhantering och träning
• menstruation, pubertetsutveckling och sexuell funktion
• psykiatrisk samsjuklighet, självskadebeteende och suicidrisk
• funktion i skola, arbete, familj och socialt nätverk
• symtom som yrsel, synkope, bröstsmärta, hjärtklappning och kramper
• vikt, längd, BMI, puls och blodtryck liggande och stående, kroppstemperatur, hudfynd, spottkörtlar, tänder, ödem, tillväxt och pubertetsstadium

Hos barn och unga anges undernäringens grad med procent av median-BMI för ålder och kön, BMI-z-värde samt viktnedgångens storlek och takt. Begrepp som idealvikt bör undvikas eftersom olika beräkningssätt ger mycket olika resultat [13].

Klassifikationen gäller ungdomar och unga vuxna med ätstörning; ett eller flera kriterier räcker för respektive grad. Patienter kan ha måttlig eller svår undernäring trots normalt BMI [13].

Laboratorieprover och undersökningar

Tabellen bygger på American Psychiatric Associations riktlinje [2, 24], med tillägg om syra-basrubbningar vid utrensning [5].

Differentialdiagnostik

Eftersom diagnoserna är ömsesidigt uteslutande inom en episod ska man bedöma vilket beteende som dominerar och varför födointaget begränsas [1]. Andra orsaker till viktnedgång eller kräkningar ska uteslutas [13], till exempel hypertyreos, typ 1-diabetes, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, binjurebarkssvikt, malignitet och kronisk infektion, liksom depression, tvångssyndrom, psykos och missbruk. Nytillkomna eller oförklarade fynd får inte automatiskt tillskrivas en redan misstänkt ätstörning.

Medicinsk riskbedömning och vårdnivå

De flesta patienter kan behandlas i öppenvård med regelbunden medicinsk kontroll [13]. Beslut om inläggning grundas på en samlad bedömning av kroppslig och psykisk hälsa, viktnedgångens takt, öppenvårdens resurser och familjens stöd. Även normalviktiga patienter kan behöva inläggning för medicinsk stabilisering, särskilt efter snabb viktnedgång [13]. Ett eller flera av följande kriterier talar för inläggning för medicinsk stabilisering eller på en specialiserad ätstörningsenhet [2, 13, 24]:

Psykiatrisk heldygnsvård kan behövas vid betydande suicidrisk, aggressivitet, psykos eller självskadebeteende som hotar säkerheten eller när vård mot patientens vilja är nödvändig [2]. Vid anorexia nervosa är ungefär vart femte dödsfall ett självmord [25].

Socialstyrelsen rekommenderar heldygnsvård utförd av personal med kompetens i bemötande och behandling vid anorexi när patienten är medicinskt instabil eller riskerar att bli det inom den närmaste tiden (prioritet 2). Ätstörningskompetensen är angelägen oavsett om vården ges i allmänpsykiatrin, på en specialiserad ätstörningsenhet eller i den somatiska vården. Heldygnsvården är i första hand frivillig, men tvångsvård kan ibland behövas [8]. Patienter som behöver rytmövervakning, tät provtagning och elektrolytkorrigering behöver vårdas på en enhet med telemetri och vana vid återuppfödning [13, 19].

Återuppfödningssyndrom

Återuppfödningssyndrom är potentiellt livshotande förskjutningar av vätska och elektrolyter när en undernärd patient börjar få näring. Insulinpåslaget driver in fosfat, kalium och magnesium i cellerna, och det biokemiska kännetecknet är hypofosfatemi. Tiaminbrist, natrium- och vätskeretention med hjärtsvikt, lungödem och arytmier ingår i bilden, och anorexia nervosa är en högriskgrupp [7]. Enligt ASPEN definieras syndromet som ett fall i fosfat, kalium eller magnesium på 10 till 20 % (lindrigt), 20 till 30 % (måttligt) eller över 30 % eller organdysfunktion (svårt) inom 5 dygn efter att näringstillförseln påbörjats [26].

Enligt NICE föreligger hög risk vid minst ett kriterium i vänstra kolumnen eller minst två i högra [7]:

Vid anorexia nervosa hos ungdomar korrelerar hypofosfatemin med graden av undernäring snarare än med startkalorierna [13]. En systematisk översikt fann att låg startenergi är onödigt försiktigt vid lindrig och måttlig undernäring, att högre startenergi under nära medicinsk övervakning inte ökade risken för återuppfödningssyndrom och att parenteral nutrition inte rekommenderas. Evidensen räcker däremot inte för att ändra praxis vid svår undernäring [27]. I en randomiserad studie med 120 patienter i åldern 12 till 24 år och minst 60 % av median-BMI uppnådde gruppen som startade på 2 000 kcal/dygn medicinsk stabilitet snabbare (hazardkvot 1,67) och vårdades 4 dygn kortare än gruppen som startade på 1 400 kcal/dygn, utan fler elektrolytrubbningar [28].

Den brittiska vägledningen Medical Emergencies in Eating Disorders (MEED) från 2022, som ersatte MARSIPAN, anger att de flesta underviktiga patienter med ätstörning kan börja på 1 400 till 2 000 kcal/dygn med ökning med omkring 200 kcal/dygn. Försiktigare start rekommenderas vid hög risk för återuppfödningssyndrom: BMI under 13 kg/m² eller under 70 % av median-BMI, litet eller inget intag i mer än 4 dygn, låga elektrolyter före start eller samtidig akut somatisk sjukdom. Underutfodring ska undvikas, eftersom även den kan vara livshotande [36]. NICE-riktlinjen för nutritionsstöd till vuxna är mer försiktig och gäller undernäring av alla orsaker [7].

Behandling

Grundprinciper

Behandlingen ges av ett multiprofessionellt team där läkaren ansvarar för den medicinska bedömningen och uppföljningen på alla vårdnivåer [13]. Viktåterställning är ett viktigt tidigt mål vid anorexia nervosa. Målvikten individualiseras utifrån tidigare kurvor för längd, vikt och BMI samt pubertetsstadium, och hos flickor kan spontan återkomst av menstruationen vägleda. Under tillväxt bör målvikten omprövas var 3 till 6 månader [13]. Vid otillräcklig behandlingseffekt rekommenderar Socialstyrelsen systematisk utredning av psykiatrisk samsjuklighet (prioritet 2) [8].

Socialstyrelsens prioriteringar går från 1, högst angelägen, till 10, lägst angelägen. Tabellen visar ett urval av rekommendationerna för psykologisk och organisatorisk behandling [8].

Anorexia nervosa

Familjebaserad terapi är förstahandsbehandling i öppenvård för barn och ungdomar. Vårdnadshavarna är aktiva i behandlingen och utgör en viktig resurs [8, 13]. I en randomiserad studie med 121 ungdomar i åldern 12 till 18 år gav 24 timmars familjebaserad terapi under 12 månader samma andel full remission vid behandlingens slut som individuell ungdomsfokuserad terapi, men en högre andel full remission efter 6 och 12 månaders uppföljning [29]. En sammanställning av metaanalyser fann att insatser som involverar familjen var bättre än aktiva kontrollbehandlingar vid anorexia nervosa [9]. Hos vuxna används KBT anpassad för ätstörning, och psykoterapin ges både under viktåterställningen och i återfallsprevention [2, 8]. Socialstyrelsen utvärderade även MANTRA och specialist supportive clinical management men gav ingen rekommendation för dem [8]. Vid långvarig och svår sjukdom rekommenderas individanpassat stöd för att förbättra livskvaliteten [8].

Bulimia nervosa

KBT anpassad för ätstörning har störst effekt hos vuxna, följt av antidepressiva läkemedel, och familjebaserad terapi har effekt hos ungdomar [9]. I en randomiserad studie med 130 patienter med olika ätstörningar och BMI mellan 17,5 och 40 kg/m² gav 20 sessioner KBT-E under 20 veckor remission hos 65,5 % mot 33,3 % med interpersonell psykoterapi, och skillnaden kvarstod efter 60 veckors uppföljning (69,4 % mot 49,0 %) [30]. Enligt APA bör vuxna med bulimia nervosa behandlas med KBT anpassad för ätstörning och en serotoninåterupptagshämmare, till exempel fluoxetin 60 mg dagligen, antingen från start eller om psykoterapin inte har gett någon eller bara liten effekt efter 6 veckor [2, 24].

Hetsätningsstörning

KBT anpassad för ätstörning är förstahandsbehandling, och interpersonell psykoterapi, KBT i grupp och manualbaserad självhjälp med behandlarstöd är alternativ [8]. Psykoterapi och lisdexamfetamin var bättre än aktiva kontrollbehandlingar, medan läkemedel framför allt har visad korttidseffekt [9]. Enligt APA kan antidepressiva eller lisdexamfetamin övervägas [2, 24]. Samverkan mellan ätstörningsvård och obesitasvård rekommenderas (prioritet 3) [8].

ARFID

Behandlingen bygger på ett multiprofessionellt arbetssätt med tydlig ansvarsfördelning, ätträning med exponering för att utöka antalet livsmedel och KBT anpassad för ARFID [8]. Familjebaserad terapi anpassad för ARFID har bara prioriterats för forskning och utveckling [8]. Evidensen bygger hittills på fallserier och små randomiserade studier [14].

Läkemedel

Läkemedel ersätter inte psykologisk behandling och nutrition. Vid anorexia nervosa saknas läkemedel med dokumenterad effekt på kärnsymtomen: olanzapin gav en måttlig effekt på vikten men inte på psykologiska symtom [31], och SSRI som tillägg har lägsta prioritet i de svenska riktlinjerna [8].

Före läkemedel som kan förlänga QT-tiden ska EKG och elektrolyter kontrolleras, eftersom uttalad QTc-förlängning vid ätstörning i regel uppträder när hypokalemi sammanfaller med QT-förlängande läkemedel eller laxermedel [6]. Socialstyrelsen utvärderade centralstimulantia vid bulimia nervosa med samtidig adhd men gav ingen rekommendation [8].

Uppföljning

Den medicinska kontrollens täthet styrs av det kliniska tillståndet och kan glesas ut när behandlingen fungerar [13]. Socialstyrelsen rekommenderar ett strukturerat arbetssätt vid övergången från barn- till vuxenvård (prioritet 2), boostersessioner vid bakslag eller försämring efter förbättring (prioritet 3) och uppmärksamhet på munhälsan vid vårdbesök (prioritet 5) [8]. Vid anorexia nervosa följs vikt, vitalparametrar, elektrolyter och bentäthet, och vid kräkningar kalium, EKG och tandstatus [2, 5].

Prognos

I en metaanalys av 36 studier var dödligheten 5,1 per 1 000 personår vid anorexia nervosa, 1,7 vid bulimia nervosa och 3,3 vid ospecificerad ätstörning, med standardiserade mortalitetskvoter på 5,86, 1,93 respektive 1,92. Vart femte dödsfall vid anorexia nervosa var ett självmord, och åldern vid bedömningen var en signifikant prediktor för dödlighet [25]. En uppdaterad metaanalys av studier från 2010 till 2024 fann mortalitetskvoter på 5,21 vid anorexia nervosa, 2,51 vid ospecificerad ätstörning, 2,20 vid bulimia nervosa och 1,46 vid hetsätningsstörning [3].

Enligt en översikt av 119 studier från 1900-talet tillfrisknade i genomsnitt färre än hälften av de överlevande patienterna med anorexia nervosa, en tredjedel förbättrades och 20 % förblev kroniskt sjuka. Kräkningar, hetsätning, laxermedelsmissbruk, lång sjukdomsduration och tvångsmässiga personlighetsdrag var ogynnsamma prognostiska faktorer, medan längre uppföljning och lägre debutålder var förenade med bättre utfall [35]. I en amerikansk kohort var 31,4 % av kvinnorna med anorexia nervosa och 68,2 % av dem med bulimia nervosa återställda efter 9 år, och efter 22 år var andelarna 62,8 % respektive 68,2 %. Ungefär hälften av dem med anorexia nervosa som inte var återställda efter 9 år hade tillfrisknat efter 22 år, vilket talar emot att övergå till enbart palliativ hantering för flertalet med långvarig sjukdom [10]. Tidig behandling förkortar sjukdomstiden och förbättrar utfallet [13]. De flesta kroppsliga komplikationer går tillbaka med nutrition, men benförlusten kan bli bestående, särskilt vid insjuknande i tonåren [4].

Källor

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing 2022.
2. Fochtmann LJ m.fl. Practice Assessment Tool for the Care of Patients With Eating Disorders. Focus (American Psychiatric Publishing) 2024. PMID: 38988459
3. Krug I m.fl. A meta-analysis of mortality rates in eating disorders: An update of the literature from 2010 to 2024. Clinical Psychology Review 2025. PMID: 39889307
4. Mehler PS, Brown C. Anorexia nervosa: medical complications. Journal of Eating Disorders 2015. PMID: 25834735
5. Mehler PS, Rylander M. Bulimia Nervosa: medical complications. Journal of Eating Disorders 2015. PMID: 25866627
6. Krantz MJ m.fl. Is QTc-Interval Prolongation an Inherent Feature of Eating Disorders? A Cohort Study. American Journal of Medicine 2020. PMID: 32165189
7. Mehanna HM m.fl. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ 2008. PMID: 18583681
8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid ätstörningar. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården och socialtjänsten, med bilaga Kunskapsunderlag. Socialstyrelsen 2024.
9. Monteleone AM m.fl. Treatment of eating disorders: A systematic meta-review of meta-analyses and network meta-analyses. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2022. PMID: 36084848
10. Eddy KT m.fl. Recovery From Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa at 22-Year Follow-Up. Journal of Clinical Psychiatry 2017. PMID: 28002660
11. Treasure J m.fl. Eating disorders. Lancet 2020. PMID: 32171414
12. Call C m.fl. From DSM-IV to DSM-5: changes to eating disorder diagnoses. Current Opinion in Psychiatry 2013. PMID: 24064412
13. Society for Adolescent Health and Medicine. Medical Management of Restrictive Eating Disorders in Adolescents and Young Adults. Journal of Adolescent Health 2022. PMID: 36058805
14. Kambanis PE, Thomas JJ. Assessment and Treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. Current Psychiatry Reports 2023. PMID: 36640211
15. Galmiche M m.fl. Prevalence of eating disorders over the 2000-2018 period: a systematic literature review. American Journal of Clinical Nutrition 2019. PMID: 31051507
16. Hudson JI m.fl. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry 2007. PMID: 16815322
17. Watson HJ m.fl. Genome-wide association study identifies eight risk loci and implicates metabo-psychiatric origins for anorexia nervosa. Nature Genetics 2019. PMID: 31308545
18. Nitsch A m.fl. Medical complications of bulimia nervosa. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2021. PMID: 34078617
19. Sachs KV m.fl. Cardiovascular complications of anorexia nervosa: A systematic review. International Journal of Eating Disorders 2016. PMID: 26710932
20. Solmi M m.fl. Bone mineral density, osteoporosis, and fractures among people with eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica 2016. PMID: 26763350
21. Misra M m.fl. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Journal of Bone and Mineral Research 2011. PMID: 21698665
22. Robinson L m.fl. Eating disorders and bone metabolism in women. Current Opinion in Pediatrics 2017. PMID: 28520584
23. Kutz AM m.fl. Eating Disorder Screening: a Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Characteristics of the SCOFF. Journal of General Internal Medicine 2020. PMID: 31705473
24. Crone C m.fl. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. American Journal of Psychiatry 2023. PMID: 36722117
25. Arcelus J m.fl. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Archives of General Psychiatry 2011. PMID: 21727255
26. da Silva JSV m.fl. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice 2020. PMID: 32115791
27. Garber AK m.fl. A systematic review of approaches to refeeding in patients with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders 2016. PMID: 26661289
28. Garber AK m.fl. Short-term Outcomes of the Study of Refeeding to Optimize Inpatient Gains for Patients With Anorexia Nervosa: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics 2021. PMID: 33074282
29. Lock J m.fl. Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry 2010. PMID: 20921118
30. Fairburn CG m.fl. A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders. Behaviour Research and Therapy 2015. PMID: 26000757
31. Attia E m.fl. Olanzapine Versus Placebo in Adult Outpatients With Anorexia Nervosa: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Psychiatry 2019. PMID: 30654643
32. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry 1992. PMID: 1550466
33. McElroy SL m.fl. Lisdexamfetamine Dimesylate for Adults with Moderate to Severe Binge Eating Disorder: Results of Two Pivotal Phase 3 Randomized Controlled Trials. Neuropsychopharmacology 2016. PMID: 26346638
34. Fass. Elvanse Vuxen (lisdexamfetamindimesylat), produktresumé.
35. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry 2002. PMID: 12153817
36. Royal College of Psychiatrists. Medical Emergencies in Eating Disorders (MEED): Guidance on Recognition and Management. College Report CR233. Royal College of Psychiatrists 2022.
37. Fass. Fluoxetin Teva (fluoxetin), produktresumé.