Ätstörningar

Sammanfattning

Ätstörningar är psykiatriska tillstånd med restriktivt ätande, hetsätning och/eller kompensatoriska beteenden, men otillräckligt näringsintag eller låg vikt är inte i sig diagnostiskt. Bedöm det dominerande ätbeteendet, rädsla för viktuppgång, kroppsuppfattning, viktförlopp, aktuellt näringsintag, funktionsnivå och psykiatrisk samsjuklighet samt uppmärksamma svält, elektrolytrubbningar och cirkulationspåverkan. Diagnosen bekräftas genom en multiprofessionell klinisk helhetsbedömning där alternativa kroppsliga och psykiatriska förklaringar utesluts, och kan inte fastställas enbart med BMI eller nutritionsstatus. Behandlingen ska vara personcentrerad och multidisciplinär med nutritionsbehandling, stöd för psykiska och psykosociala behov, patientundervisning samt planerad uppföljning. Vid svält eller uttalad undernäring ska risken för återuppfödningssyndrom bedömas före ökad näringstillförsel, medan allvarlig elektrolytrubbning, arytmi, uttalad cirkulationspåverkan, akut svälttillstånd eller hög suicidrisk kräver omedelbar bedömning på lämplig vårdnivå.

Definition och klassifikation

Det tillgängliga kunskapsstödet anger ingen diagnostisk definition eller klassifikation av ätstörningar och redovisar inte kriterier för exempelvis anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning. Någon evidensbaserad indelning kan därför inte anges här.

Nedsatt eller otillräckligt näringsintag ska inte i sig likställas med en ätstörning. Patienter kan vara oförmögna att äta eller tillgodogöra sig tillräckligt av sjukhuskosten på grund av kroppslig sjukdom, nedsatt matsmältning, ökat näringsbehov eller muskelförlust. Sådana tillstånd motiverar nutritionsbedömning och kan innebära risk för sjukdomsrelaterad undernäring, men utgör inte en psykiatrisk klassifikation av ätstörning.

Klinisk bild

Kunskapsstödet beskriver inte symtombilden vid enskilda ätstörningsdiagnoser. Det går därför inte att ange diagnosspecifika beteendemässiga eller psykiatriska manifestationer för anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning. Den kliniska bedömningen behöver i stället särskilt uppmärksamma tecken på otillräckligt näringsintag, viktnedgång, undernäring och risk för metabol överbelastning när näringstillförsel inleds eller ökas.

Otillräckligt näringsintag och undernäring

Patientens aktuella intag och viktutveckling är centrala delar av den kliniska bilden. Följande fynd talar för uttalad nutritionsrisk:

• BMI <16 kg/m²
• Oavsiktlig viktförlust >15 % under de senaste 3 till 6 månaderna
• Svält eller minimalt näringsintag i mer än 10 dagar
• Låga nivåer av kalium, fosfat eller magnesium innan näringstillförsel påbörjas

Även mindre uttalade avvikelser kan innebära hög risk när flera faktorer förekommer samtidigt:

• BMI <18,5 kg/m²
• Oavsiktlig viktförlust >10 % under de senaste 3 till 6 månaderna
• Svält eller minimalt näringsintag i mer än 5 dagar
• Samtidigt alkohol- eller drogmissbruk
• Behandling med insulin, cytostatika, diuretika eller antacida

Viktförlusten ska värderas över tid och inte enbart utifrån aktuell kroppsvikt. En patient kan ha betydande muskelförlust och otillräckligt näringsintag även när ett enskilt viktmått inte ger hela bilden. Särskild uppmärksamhet krävs när patienten under flera dagar inte har kunnat äta och tillgodogöra sig tillräckligt av vanlig kost.

Riskprofil för refeedingsyndrom

Refeedingsyndrom kan uppstå när en kraftigt undernärd eller svältanpassad patient får mer näring än kroppen kan metabolisera. Risken är även förhöjd hos kritiskt sjuka och anges vara särskilt hög vid parenteral näringstillförsel, eftersom mag-tarmkanalens normala skyddsfunktioner kringgås.

Riskprofilen kan således vara tydlig redan innan kliniska symtom på metabol överbelastning har utvecklats.

Kliniska tecken vid metabol överbelastning

Symtomen kan uppkomma efter att näringstillförsel har påbörjats eller ökats. Följande fynd ska väcka misstanke om refeedingsyndrom:

• Förhöjd kroppstemperatur
• Snabb viktökning till följd av övervätskning
• Hyperglykemi
• Hypofosfatemi
• Hypokalemi
• Hypomagnesemi
• Tecken på tiaminbrist
• Bröstsmärta
• Takykardi
• Arytmier
• Takypné
• Lungödem

Den kliniska bilden kan utvecklas till påverkan på både cirkulation och andning. Uttalade elektrolytrubbningar och tiaminbrist kan medföra organsvikt och död. Kombinationen av snabb viktökning, nytillkommen andningspåverkan, takykardi eller arytmi efter ökad näringstillförsel är därför en allvarlig varningssignal.

Klinisk helhetsbedömning

Bedömningen bör integrera BMI, viktförlustens omfattning och tidsförlopp, antalet dagar med minimalt intag, elektrolytnivåer samt nytillkomna symtom efter näringstillförsel. Bröstsmärta, arytmi, lungödem, takypné eller annan organpåverkan talar för ett potentiellt allvarligt tillstånd och kräver omedelbar medicinsk bedömning.

Somatiska och psykosociala konsekvenser

Svältrelaterad somatisk påverkan

Anorexia nervosa är en psykiatrisk sjukdom med potentiellt livshotande kroppsliga konsekvenser. Mortaliteten är hög även i modern tid, och dödsfall orsakas ofta av komplikationer till svält. Somatisk försämring kan utvecklas till ett akut svälttillstånd som kräver omedelbar medicinsk bedömning. Psykiatrisk vårdmiljö är inte tillräcklig när patienten är somatiskt instabil eller behöver avancerad övervakning och korrigering.

Snabb viktnedgång i kombination med nedsatt allmäntillstånd är särskilt allvarlig. Nutritionsstatus bör värderas utifrån viktutveckling, synlig muskulatur och funktionsförmåga, inte enbart utifrån aktuell vikt eller BMI. Ett mycket lågt BMI markerar uttalad undernäring, men även patienter med högre BMI kan vara allvarligt påverkade vid snabb viktnedgång.

Cirkulatoriska och elektrofysiologiska komplikationer

Svält kan medföra betydande cirkulationspåverkan. Mycket lågt blodtryck kan göra somatisk slutenvård nödvändig. Uttalad bradykardi, takykardi, arytmier och förlängd QT-tid innebär risk för allvarlig hjärtpåverkan och kan kräva EKG-övervakning.

Somatiskt instabila patienter bör vårdas på somatisk avdelning före överföring till specialiserad ätstörningsavdelning. Behov av EKG-övervakning talar också för somatisk vårdnivå.

Elektrolytrubbningar och återuppfödningssyndrom

Allvarliga elektrolytrubbningar kan uppstå vid svält och kan kräva tät provtagning samt aktiv korrigering. Sådana rubbningar kan sammanfalla med cirkulationspåverkan, arytmier eller förlängd QT-tid och ska därför betraktas som potentiellt livshotande.

När nutrition återintroduceras eller ökas finns risk för återuppfödningssyndrom. Ett allvarligt återuppfödningssyndrom kan kräva inneliggande somatisk vård. Vårdnivån behöver anpassas efter behovet av övervakning, provtagning och korrigering, snarare än enbart efter den psykiatriska diagnosen.

Funktionsnedsättning och psykosocial belastning

Ätstörningens psykosociala konsekvenser behöver bedömas inom flera samtidiga områden. Funktionsförmågan kan vara nedsatt i skolan, i vardagsaktiviteter och i det sociala livet. Bedömningen bör omfatta patientens aktivitetsnivå, möjlighet att delta i undervisning samt behov av fysioterapi, lekterapi eller andra anpassningar.

Familjesituation, syskon, behov av avlastning och tillgång till socialt nätverk är centrala delar av konsekvensbedömningen. Ett bristfälligt socialt nätverk och skolfrånvaro eller skolsvårigheter kan förstärka den samlade funktionsnedsättningen och påverka möjligheten till säker uppföljning.

Ätstörning med psykiatrisk samsjuklighet kan kräva tätare uppföljning. Särskild uppmärksamhet behövs vid depression, självskadebeteende, impulsivitet eller suicidrisk. Hög suicidrisk kräver omedelbar psykiatrisk bedömning, medan akut somatisk försämring eller akut svälttillstånd kräver omedelbar somatisk bedömning. Vid både psykiatrisk och kroppslig instabilitet behövs en samordnad bedömning mellan psykiatrin och den somatiska vården.

Differentialdiagnoser

Praktisk diagnostisk avgränsning

Ätstörningar kan vara fenotypiskt lika men skiljer sig i förlopp, prognos och behandlingssvar. Enligt DSM-5-TR är kategorierna, med undantag för pica, ömsesidigt uteslutande under en och samma sjukdomsepisod. Bedöm därför vilket beteende som dominerar just nu, men beakta att uttrycket kan förändras över tid. Vid varje bedömning bör läkaren fråga:

• Vilken annan diagnos kan förklara symtomen?
• Vilka fynd passar inte med den preliminära diagnosen?
• Finns en allvarlig eller behandlingsbar diagnos som inte får missas?

Centrala uppgifter är förekomst av restriktivt ätande, hetsätning, kompensatoriska beteenden, rädsla för viktuppgång, kroppsuppfattning och orsaken till att födointaget begränsas.

Restriktivt ätande: anorexia nervosa eller ARFID

Vid anorexia nervosa är rädsla för viktuppgång och störd kroppsuppfattning diagnostiskt vägledande. Viktnedgången kan åstadkommas genom begränsat intag eller överdriven träning, men även genom återkommande hetsätning och efterföljande utrensning. Gränsen för signifikant låg vikt kan inte avgöras enbart genom ett isolerat viktvärde. Bedömningen måste individualiseras utifrån ålder, kön, hälsa, utveckling, tidigare viktförlopp och relevanta normer för kroppsvikt.

Vid ARFID härrör begränsningen vanligen från ointresse för mat eller motvilja mot mat, inte från rädsla för viktuppgång. Kulturellt accepterad fasta och bristande tillgång till mat måste uteslutas som förklaring. Debuten sker vanligen under spädbarnsåren eller tidig barndom, men undvikandebeteendet kan kvarstå i vuxen ålder. Samtidig ångest, kognitiva svårigheter, uppmärksamhetsstörning eller stress i familjen kan förekomma men ersätter inte bedömningen av själva ätbeteendet.

Hetsätning: bulimia nervosa eller hetsätningsstörning

Hetsätning innebär ett överdrivet födointag under en avgränsad tidsperiod, vanligen kortare än 2 timmar, tillsammans med upplevd kontrollförlust. Vid bulimia nervosa förekommer episoderna minst en gång per vecka under 3 månader och följs av kompensatoriska beteenden, exempelvis självframkallade kräkningar, laxermedel, lavemang eller överdriven träning. Normalvikt eller övervikt utesluter inte bulimia nervosa.

Hetsätningsstörning skiljs från bulimia nervosa genom att kompensatoriska beteenden saknas. Patienten försöker inte heller begränsa viktuppgången mellan episoderna. Snabbt ätande, större mängder än avsett, ätande utan hunger, kontrollförlust och uttalat obehag över beteendet kan förekomma vid båda tillstånden.

När bilden inte stämmer

Om aptitlöshet, kräkningar eller viktnedgång kombineras med exempelvis ikterus, ascites, ödem, förhöjda leverenzymvärden, hemolytisk anemi, neurologiska symtom eller Kayser-Fleischer-ring bör Wilsons sjukdom övervägas. Oförklarade eller nytillkomna fynd får inte automatiskt tillskrivas en redan misstänkt ätstörning. Vid diagnostisk osäkerhet bör en arbetsdiagnos dokumenteras, avvikande fynd följas upp aktivt och diagnosen omprövas när förloppet förändras.

Utredning och riskbedömning

Teambaserad helhetsbedömning

Utredningen bör genomföras teambaserat. Resultaten från medicinsk bedömning, omvårdnadsbedömning och nutritionsutredning vägs samman för att planera nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Dokumentera identifierade risker, planerade åtgärder och uppföljning i journalen.

Bedömningen ska minst klarlägga:

• aktuell vikt och längd samt beräknat BMI
• tidigare normalvikt och viktutveckling
• omfattning och tidsförlopp för eventuell viktförlust
• förekomst och varaktighet av svält eller minimalt näringsintag
• ätsvårigheter och aktuellt energi-, närings- och vätskeintag
• pågående nutritionsbehandling eller dietistkontakt
• faktorer som påverkar behandlingen, exempelvis alkohol- eller drogmissbruk
• tillgängliga informationskällor och deras tillförlitlighet
• patientens funktionsnivå och förmåga att medverka i bedömningen

På vårdavdelning ska riskbedömning för undernäring göras inom 24 timmar efter inskrivning och upprepas vid förändrat tillstånd. Fråga särskilt om viktnedgång och ätsvårigheter samt bedöm BMI. Ett jakande svar på någon av riskfrågorna innebär risk för undernäring enligt det lokala kunskapsstödet och ska föranleda fortsatt utredning och dokumenterad plan.

Nutritionsanamnes och kostregistrering

En vanlig kostanamnes kan vara otillräcklig när intaget behöver kvantifieras mer noggrant, exempelvis vid ensidig kost eller svårigheter att hålla normalvikt. Använd då kostregistrering under fyra dagar i följd, helst med minst en helgdag. Patienten behöver tydliga instruktioner om att dokumentera:

• allt mat- och vätskeintag
• mängder och portionsstorlekar
• tidpunkter för intag
• måltidsfördelning över dygnet

Näringsberäkningen kan omfatta genomsnittligt energi- och vätskeintag, fördelning av fett, kolhydrater, protein och alkohol samt intag av kostfibrer, vitaminer och mineraler. Bedömningen behöver individualiseras utifrån bland annat vikt och fysisk aktivitet. Nutritionsformulär kan användas vid första kontakten och fortlöpande, men ett screeninginstrument ersätter inte en bredare klinisk bedömning.

Dietist bör kopplas in vid stor viktnedgång, flera ätsvårigheter, otillräckligt energi- och näringsintag trots insatta åtgärder eller behov av enteral eller parenteral nutrition.

Risk för återuppfödningssyndrom

Risken ska bedömas innan näringstillförsel påbörjas eller ökas hos en patient med svält eller uttalad undernäring. Enligt NICE föreligger hög risk vid minst ett kriterium i vänster kolumn eller minst två kriterier i höger kolumn.

Kriterierna bedömer specifikt risken för återuppfödningssyndrom och ska inte användas som enda mått på patientens samlade medicinska eller psykiatriska risk.

Komplexitet och informationskvalitet

Hos barn bör både barnet och vårdnadshavarna bedömas avseende förmåga att samarbeta under utredningen. Komplex symtombild, uttalad samsjuklighet, brist på tillförlitliga informationskällor eller svårigheter att medverka ställer högre krav på diagnostisk erfarenhet och tolkning av bedömningsinstrument. I sådana situationer bör bedömningen ledas av erfaren psykolog eller läkare med relevant specialistkompetens. Remissinformationen bör komma från hälso- och sjukvårdspersonal med god kännedom om patienten och tydligt beskriva psykiatriska symtom och funktionsnivå.

Diagnostiska kriterier

Diagnosspecifika kriterier saknas

Det tillgängliga kunskapsstödet redovisar inte diagnostiska kriterier för anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning eller andra specificerade ätstörningar. Det anges inte vilka kärnsymtom som måste föreligga, hur länge symtomen ska ha funnits eller vilken frekvens olika ätstörningsbeteenden måste ha för att en viss diagnos ska kunna ställas.

Följande kan därför inte fastställas utifrån kunskapsstödet:

• kriterier för restriktivt ätande, hetsätning eller kompensatoriska beteenden
• krav på symtomens frekvens eller varaktighet
• betydelsen av kroppsuppfattning, rädsla för viktuppgång eller självvärdering kopplad till vikt och kroppsform
• diagnosspecifika BMI-gränser
• kriterier för partiell eller full remission
• diagnosspecifik indelning i lindrig, måttlig eller svår sjukdom
• kriterier för barn och ungdomar jämfört med vuxna

Diagnos bör därmed inte ställas enbart utifrån undervikt, viktnedgång, minskat matintag eller behov av nutritionsbehandling. Sådana fynd kan motivera fortsatt bedömning och påverka vårdnivån, men motsvarar inte i sig redovisade kriterier för en viss ätstörningsdiagnos.

Skilj diagnos från somatisk risk och vårdnivå

De numeriska gränsvärden som finns gäller risk för återuppfödningssyndrom eller indikation för slutenvård. De är inte diagnostiska kriterier för ätstörning.

Ett BMI över dessa gränser utesluter således inte ätstörning. Omvänt räcker ett lågt BMI inte för att fastställa anorexia nervosa. Snabb viktnedgång, allvarlig elektrolytrubbning och cirkulatorisk påverkan kan kräva akut handläggning oberoende av om den psykiatriska diagnostiken är avslutad.

Diagnossättning och dokumentation

Huvuddiagnosen ska motsvara det symtom eller problem som patienten bedöms för vid besöket. Om patienten är symtomfri anges grundsjukdomen som huvuddiagnos, varefter relevanta bidiagnoser listas.

När fullständiga diagnosspecifika kriterier inte har kunnat verifieras bör journalen tydligt skilja mellan:

• observerade symtom och ätbeteenden
• vikt, BMI och viktförlopp
• medicinsk allvarlighetsgrad
• risk för återuppfödningssyndrom
• bedömt behov av vårdnivå
• fastställd diagnos respektive kvarstående diagnostisk frågeställning

Ätstörningarna anges också som exklusionskriterium i ett behandlingsprotokoll för ketogen kost vid epilepsi, men detta tillför inga kriterier för hur anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning ska diagnostiseras.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen ska vara personcentrerad och anpassas efter sjukdomens kroppsliga och psykosociala konsekvenser. Eftersom ätstörningar kan likna varandra men skiljer sig i förlopp, prognos och behandlingssvar måste insatserna utgå från den aktuella diagnosen och patientens individuella behov.

Arbetet bör vara multidisciplinärt och genomföras av personal med relevant kompetens. Behandlingsplanen behöver omfatta:

• åtgärder mot otillräckligt energi- och näringsintag
• uppföljning av vikt, nutritionsstatus och funktionsnivå
• stöd för psykiska och psykosociala behov
• patientutbildning och stöd till egenvård
• planerad uppföljning och lättillgänglig kontakt med vården
• delaktighet för patienten och, när det är lämpligt, närstående

Det tillgängliga kunskapsstödet anger inte vilken psykoterapi eller läkemedelsbehandling som ska användas vid anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning eller andra specificerade ätstörningar. Det redovisar inte heller diagnosspecifika behandlingsmål eller behandlingslängd. Sådana åtgärder kan därför inte specificeras här.

Kommunikation och delaktighet

Kommunikationen ska vara öppen, empatisk och anpassad efter patientens ålder, hälsolitteracitet, kulturella sammanhang, övertygelser och önskemål. Aktivt lyssnande behövs för att identifiera oro, praktiska hinder och psykosociala faktorer som kan påverka behandlingen.

Förklara behandlingsalternativen, besvara frågor och tydliggör osäkerheter. Gemensamt beslutsfattande förutsätter att patienten får begriplig information och stöd för att fatta informerade beslut. Närstående kan involveras om patienten önskar detta och det bedöms lämpligt. Stöd bör erbjudas både för kroppsliga och psykiska behov.

Nutritionsbehandling

Nutritionsbehandlingen genomförs stegvis. För en inneliggande patient ska man först bedöma om hinder för tillräckligt intag kan åtgärdas genom anpassning av matens sammansättning, tillagning, servering och måltidssituation. Klinisk dietist bör medverka. Vid specialiserad nutritionsbehandling bör läkare även samarbeta med farmaceutisk kompetens när detta behövs.

Beslut om enteral nutrition via sond eller parenteral nutrition ska grundas på en samlad klinisk bedömning. Följande omständigheter ska vägas in:

• om näringsintaget sannolikt förblir otillräckligt under flera dagar
• om betydande muskelförlust föreligger
• om näringsbehovet är förhöjt
• om åtgärden rimligen kan förbättra behandlingsresultatet eller livskvaliteten

Sondnutrition eller parenteral nutrition ska inte sättas in enbart därför att intaget är lågt. Syfte, förväntad nytta, genomförbarhet och risker måste vara tydliga. Kunskapsstödet anger inget diagnosspecifikt schema för energiupptrappning, sondnutrition, parenteral nutrition eller förebyggande av återuppfödningssyndrom vid ätstörning.

Uppföljning och omprövning

Behandlingsmål och ansvarsfördelning ska dokumenteras. Följ fortlöpande förändringar i vikt, nutritionsstatus, funktionsnivå, livskvalitet, sömn, psykosocial situation och relevanta laboratorievärden. En oförklarad försämring ska leda till ny bedömning och anpassning av insatserna.

Efter utskrivning behövs planerad uppföljning via mottagningsbesök, hembesök, telefonkontakt eller annan distansuppföljning utifrån behov. Patienten ska veta vart hen vänder sig vid försämring. Behandlingsplanen omprövas när det kliniska tillståndet, näringsintaget, funktionsnivån eller förutsättningarna för delaktighet förändras.

Uppföljning och prognos

Uppföljningens innehåll

Det tillgängliga kunskapsstödet anger inte något diagnosspecifikt uppföljningsprogram för anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning eller andra ätstörningar. Det saknas rekommendationer om besöksintervall, behandlingstid, ansvarig vårdnivå och vilka standardiserade skattningsinstrument som bör användas. Det går därför inte att ange ett evidensbaserat schema för exempelvis viktkontroller, laboratorieprovtagning eller psykiatrisk uppföljning.

Uppföljningen behöver individualiseras efter patientens aktuella kroppsliga och psykosociala konsekvenser samt efter behandlingssvar. Bedömningen bör knytas till de risker och behandlingsmål som identifierats vid utredning och behandlingsstart. En oförklarad förändring av vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga, livskvalitet, sömn eller psykosocial situation bör föranleda ny bedömning. Kunskapsstödet anger dock inte vilka förändringar som ska utlösa byte av vårdnivå eller intensifierad behandling.

Vid uppföljning av nutritionsbehandling är det relevant att värdera:

• viktutveckling och nutritionsstatus
• aktuellt energi- och näringsintag
• ätförmåga
• synlig muskulatur och funktionsförmåga
• behandlingseffekt och välbefinnande
• psykisk och psykosocial situation
• nytillkomna eller kvarstående laboratorieavvikelser

Dietistbedömning kan omfatta viktkontroll, synlig muskulatur, funktionsförmåga, intag och ätförmåga samt individuell rådgivning om kost och näringsbehov. Kunskapsstödet anger däremot inte hur ofta sådan bedömning ska göras vid ätstörning.

Uppföljning vid risk för återuppfödningssyndrom

Patienter som har haft svält eller ett mycket lågt intag kan behöva särskild uppmärksamhet när näringstillförseln inleds eller ökas. Följande innebär hög risk för återuppfödningssyndrom:

Riskbedömningen bör omprövas om intaget försämras, vikten fortsätter att sjunka eller nya elektrolytrubbningar tillkommer. Underlaget anger inte provtagningsintervall, behandlingströsklar eller kriterier för när risken kan betraktas som över.

Bedömning av behandlingsresultat

Behandlingsresultatet bör inte bedömas enbart utifrån en enstaka vikt eller ett enskilt laboratorievärde. Uppföljningen behöver väga samman nutritionsstatus, intag, funktionsförmåga, välbefinnande och psykosocial utveckling. Identifierade risker, planerade åtgärder och avvikelser från planen bör dokumenteras så att försämring kan upptäckas över tid.

Kunskapsstödet anger inte kriterier för remission, partiell remission, återfall eller avslutad behandling. Det saknas också stöd för hur länge patienten bör följas efter symtomförbättring och vilka tecken som mest tillförlitligt förutsäger återinsjuknande.

Prognos

Några diagnosspecifika uppgifter om tillfrisknande, återfallsrisk, kroniskt förlopp eller mortalitet redovisas inte. Det går därför inte att ange prognossiffror eller jämföra prognosen mellan olika ätstörningsdiagnoser. Prognosen måste bedömas individuellt utifrån sjukdomsförlopp, kvarstående kroppslig påverkan, nutritionsutveckling, psykisk och psykosocial funktion samt behandlingssvar.