Astma

Sammanfattning

Astma är ett heterogent tillstånd som kännetecknas av varierande luftvägsobstruktion och kan ge pipande andning, hosta, slembildning och andnöd, ofta utlöst av allergener, rök, kyla, fukt, infektion eller fysisk ansträngning. Symtomen varierar över tid och kan vara helt frånvarande mellan försämringsperioderna. Diagnosen bekräftas i första hand med spirometri och bronkdilatationstest som visar obstruktion med tydlig bronkdilaterbarhet. Om spirometrin inte ger besked kan PEF-registrering, metakolinprovokation, FeNO och eosinofiler i blod komplettera utredningen, där PEF-variabilitet över 20 % starkt talar för astma och ett negativt metakolintest starkt talar emot diagnosen. Behandlingen omfattar bronkvidgande läkemedel, medan svår steroidkrävande astma kan kräva perorala steroider och/eller annan immunmodulerande behandling. Vid akut försämring krävs fortlöpande bedömning, särskilt vid andningsfrekvens över 30/min, puls över 120/min, POX under 91 %, avsaknad av andningsljud eller normalt till förhöjt pCO₂.

Epidemiologi och samsjuklighet

Epidemiologisk riskprofil

Patienter med astma utgör en kliniskt heterogen grupp. Vid epidemiologisk och klinisk riskvärdering är det viktigt att skilja mellan samsjuklighet, markörer för tidigare svår astma och faktorer som signalerar ökad risk för framtida allvarliga utfall. En patient med välbehandlad astma utan försämringsperioder kan exempelvis perioperativt klassificeras som ASA II, det vill säga mild systemsjukdom. Detta ska inte jämställas med svår eller steroidkrävande astma.

Följande faktorer är förknippade med ökad risk för astmarelaterad död:

Riskfaktorerna bör värderas samlat. Tidigare intensivvård eller intubation visar att patienten tidigare haft potentiellt livshotande luftvägsobstruktion. Upprepade akutbesök speglar en annan typ av riskprofil, med återkommande försämringar och stort behov av akut sjukvård. Daglig prednisonbehandling talar för betydande sjukdomsbörda och ska särskilt uppmärksammas inför inläggning och annan behandling.

En ny astmadiagnos under det senaste året är också en riskmarkör. Hos dessa patienter behöver läkaren vara särskilt uppmärksam på hur diagnosen har ställts, hur symtomen utvecklats och om patienten hunnit etablera en fungerande kontakt med vården.

Psykiatrisk och psykosocial samsjuklighet

Depression är en uttryckligen angiven riskfaktor för astmarelaterad död. Den psykiatriska bedömningen bör därför inte begränsas till att registrera diagnosen. Bedöm aktuell symtombild, funktionsnivå och om depressionen kan försvåra patientens förmåga att söka vård eller medverka i uppföljningen.

Uttalade psykosociala problem och lägre socioekonomisk status är separata riskfaktorer. Kartlägg därför praktiska och sociala förhållanden när den samlade riskbilden bedöms. Bruk av illegala droger ska efterfrågas på ett sakligt och icke-dömande sätt, eftersom detta också är kopplat till ökad dödsrisk.

Allergiska och systemiska reaktioner

Bronkobstruktion kan förekomma som en del av en anafylaktisk reaktion. Vid akut försämring av luftvägssymtom ska samtidig förekomst av andra symtom därför uppmärksammas:

• urtikaria, klåda, hudrodnad eller angioödem
• läppsvullnad eller svullnadskänsla i mun och svalg
• heshet eller sväljningsbesvär
• illamående, kräkningar, buksmärta eller diarré
• hypotoni, arytmi eller svimningskänsla
• oro, förvirring, medvetslöshet eller cyanos

En sådan symtombild från flera organsystem ska inte uppfattas som en isolerad astmaförsämring. Samtidig hypoxi, andningsstopp eller cirkulationspåverkan markerar ett allvarligt akut tillstånd.

Svår och steroidkrävande astma

Patienter med svår steroidkrävande astma utgör en särskild klinisk grupp. De kan behandlas med perorala steroider och/eller annan immunmodulerande behandling och kan behöva övervakning av eosinofil inflammation. Samsjuklighet, psykosociala riskfaktorer, tidigare intensivvård, intubation och återkommande akutbesök bör dokumenteras tydligt, eftersom kombinationen ger en mer relevant riskbild än någon enskild faktor.

Symtom och klinisk presentation

Typiska luftvägssymtom

Astma kan ge varierande kombinationer av:

• pipande andning
• hosta
• tung andning eller andnöd
• bronkobstruktion
• slembildning

Symtombilden kan vara tydlig vid aktuell bronkobstruktion men diskret eller helt frånvarande mellan försämringsperioderna. Vid den kliniska bedömningen bör man därför klarlägga om patienten är symtomfri med pågående behandling, snarare än att enbart utgå från status vid besöket.

Hosta kan vara ett framträdande symtom. Om hostan är långvarig eller dominerar bilden behöver dess karaktär beskrivas. Fråga om den är torr eller förenad med slemproduktion och om patienten samtidigt har pipande andning eller andfåddhet. Kronisk hosta med uttalad slemproduktion och återkommande luftvägsinfektioner är även typiskt vid bronkiektasier och bör inte utan vidare tillskrivas astma.

Astmasymtom kan uppkomma vid exponering för exempelvis allergen, rök, kyla eller fukt. Sambandet mellan exponering och symtom ska beskrivas så konkret som möjligt. Vid misstänkt allergisk astma är samtidiga symtom från ögon och näsa relevanta, såsom klåda, rodnad, rinnsnuva, nästäppa och nysningar. Vid exempelvis hundallergi dominerar ofta ögon- och nässymtom, medan patienter med astma även kan utveckla symtom från de nedre luftvägarna. Risken påverkas bland annat av graden av närkontakt och exponeringens varaktighet.

Anamnes vid aktuell försämring

Bedöm hur patientens luftvägssymtom har förändrats under de senaste veckorna. Fråga särskilt om:

• aktuell hosta, pipande andning, slembildning och andnöd
• försämring av luftvägstillståndet under de senaste 4 veckorna
• övre eller nedre luftvägsinfektion under de senaste 2 till 4 veckorna
• aktuell läkemedelsbehandling och om patienten är symtomfri med denna
• sjukhuskrävande försämringar, hos barn särskilt under de senaste 6 månaderna
• samband med allergen, rök, kyla, fukt eller kraftig fysisk ansträngning
• pågående allergiska symtom, exempelvis pollenbesvär eller nylig födoämnesreaktion

Förekomst av tidigare sjukhuskrävande försämringar är viktig även om patienten för tillfället förefaller opåverkad.

Klinisk bild vid svår astma

Vid en akut försämring ska patienten observeras och bedömas fortlöpande. Upprätthåll en lugnande dialog, men låt inte ett minskat uttryck för oro eller avtagande andningsbiljud misstolkas som förbättring. Tilltagande somnolens, förlust av muskeltonus och minskande andningsbiljud kan i stället signalera allvarlig försämring.

Tecken som talar för svår astma är:

• uttalad andnöd
• andningsfrekvens över 30/min
• puls över 120/min
• rikliga ronki
• avsaknad av andningsljud
• POX under 91 % vid luftandning
• PaO₂ under 8 kPa vid luftandning
• normalt eller förhöjt pCO₂

Avsaknad av andningsljud är ett särskilt allvarligt fynd och får inte tolkas som att bronkobstruktionen har gått tillbaka. Detsamma gäller normalt eller förhöjt pCO₂ hos en svårt andningspåverkad patient.

Akut allergisk presentation

Bronkobstruktion kan ingå i anafylaxi. Misstänk detta när luftvägssymtomen uppkommer akut tillsammans med allmänpåverkan och symtom från minst två organsystem. Samtidiga fynd kan vara urtikaria, klåda, angioödem, läpp- eller tungsvullnad, heshet, sväljningsbesvär, stridor, illamående, kräkningar, diarré, hypotoni, svimningskänsla eller medvetandepåverkan. Hypoxi, cyanos eller andningsstopp är tecken på en mycket svår reaktion. En sådan klinisk bild ska inte bedömas som en isolerad astmaexacerbation.

Utlösande faktorer och relevanta exponeringar

En riktad exponeringsanamnes är viktig när luftvägssymtomen varierar över tid eller uppträder i tydlig relation till en viss miljö. Kartlägg inte enbart vad patienten exponeras för, utan även när symtomen börjar, hur snabbt de avtar och om de förbättras när exponeringen upphör. Exponeringens betydelse stärks om samma mönster återkommer vid upprepade tillfällen.

Infektioner och tobaksrök

Pågående eller nyligen genomgången luftvägsinfektion är en relevant faktor vid försämrade luftvägssymtom. Efterfråga särskilt tidsmässigt samband mellan infektionen och nytillkommen eller tilltagande hosta, pipande andning, slembildning eller andningsbesvär. Infektionsrelaterade symtom kan påverka den aktuella kliniska bedömningen och innebär också ökad risk för perioperativa luftvägsproblem.

Passiv rökning ska efterfrågas aktivt, särskilt hos barn. Kartlägg exponering:

• i hemmet
• hos andra regelbundna omsorgspersoner
• i bil eller andra slutna miljöer
• i samband med återkommande vistelser utanför hemmet

Passiv rökning är tillsammans med astma och atopi en patientrelaterad riskfaktor för perioperativa luftvägsproblem, däribland bronkospasm, uttalad hosta, ofri luftväg och sänkt syremättnad.

Atopi och allergiska exponeringar

Atopi är kliniskt relevant både som bakgrundsfaktor och vid bedömning inför anestesi. Fråga om patienten har känd allergi eller tidigare allergiska reaktioner. Vid en misstänkt omedelbar allergisk reaktion ska luftvägssymtom bedömas tillsammans med symtom från andra organsystem.

Fynd som talar för en allergisk reaktion med luftvägspåverkan är bland annat:

• heshet eller skällhosta
• svullnadskänsla i mun eller svalg
• sväljningsbesvär
• bronkobstruktion
• hypoxi eller cyanos
• läppsvullnad, urtikaria eller angioödem
• klåda, rodnad eller nässymtom
• hypotoni, svimningskänsla eller medvetandepåverkan

En sådan symtombild ska inte utan vidare betraktas som en isolerad astmaförsämring. Kombinationen av bronkobstruktion och symtom från hud, slemhinnor, cirkulation eller mag-tarmkanal aktualiserar i stället anafylaxi.

Latex är en särskild möjlig allergisk exponering inom hälso- och sjukvård och perioperativ verksamhet. Tidigare reaktioner i samband med handskar, medicintekniskt material eller operation bör därför dokumenteras inför planerade ingrepp.

Arbetsrelaterade besvär

Vid misstanke om arbetsrelaterad astma ska anamnesen beskriva sambandet mellan arbete och symtom så konkret som möjligt. Efterfråga om besvären:

• uppträder under arbetsdagen
• tilltar efter vissa arbetsmoment
• varierar mellan arbetsdagar och ledighet
• återkommer vid samma arbetsplats eller exponering
• påverkas av semester eller längre frånvaro från arbetet

Bronkiell provokation kan användas för att fastställa eller utesluta bronkiell hyperreaktivitet och för att bedöma graden av bronkiell känslighet vid yrkesmedicinska frågeställningar. Ett negativt test talar med stor säkerhet mot astma, medan ett positivt test inte ensamt bevisar diagnosen eftersom bronkiell hyperreaktivitet även kan förekomma vid exempelvis KOL, rinit och sarkoidos.

Toxisk inhalation, aspiration och reflux

Fråga vid atypisk symtombild om tidigare inandning av giftiga gaser. Sådan exponering kan vara förknippad med annan kronisk luftvägssjukdom och bör inte automatiskt tillskrivas astma.

Aspiration och reflux är också relevanta uppgifter vid återkommande hosta eller luftvägsbesvär. Dokumentera särskilt om symtomen har samband med måltid, kräkning eller misstänkt aspiration. Dessa mekanismer kan behöva värderas som alternativa eller bidragande förklaringar till patientens besvär.

Fysikalisk undersökning

Den fysikaliska undersökningen ska bedöma aktuell bronkobstruktion, andningsarbete och tecken på svår eller snabbt försämrad astma. Undersökningen är en ögonblicksbild. Vid uttalade besvär ska patienten därför observeras och bedömas fortlöpande, samtidigt som en lugnande dialog upprätthålls.

Initial observation och allmäntillstånd

Börja bedömningen redan vid första kontakten. Notera graden av andnöd, oro eller rastlöshet samt patientens vakenhetsgrad och muskeltonus. Var särskilt observant på tilltagande trötthet, minskad muskeltonus eller somnolens. Om andningsbiljuden samtidigt avtar kan detta vara ett allvarligt tecken på försämring och får inte automatiskt tolkas som minskad bronkobstruktion.

Kartlägg om andnöden förekommer tillsammans med andra fysiska eller psykiska symtom. Intensiteten i andnöden och enskilda obehag kan skattas med en skala för att få ett utgångsvärde som kan jämföras vid upprepade bedömningar.

Vitalparametrar

Registrera systematiskt:

• andningsfrekvens
• hjärtfrekvens och puls
• syremättnad med pulsoximetri
• blodtryck

Mätvärdena ska värderas tillsammans med allmäntillstånd, auskultationsfynd och förändring över tid. En enstaka mätning är otillräcklig vid svår astma eller misstänkt status asthmaticus. Upprepa kontrollerna för att identifiera förbättring eller försämring.

Följande fynd talar för svår astma:

Normalt eller förhöjt pCO₂ ska i detta sammanhang betraktas som ett allvarligt fynd. Blodgasvärden är inte en del av den fysikaliska undersökningen, men kompletterar svårighetsbedömningen när den kliniska bilden inger misstanke om svår astma.

Auskultation av lungor och hjärta

Auskultera lungorna med fokus på förekomst och utbredning av ronki samt på om andningsljuden är nedsatta eller helt saknas. Rikliga ronki stödjer förekomsten av uttalad luftvägsobstruktion, men mängden biljud får inte ensam avgöra svårighetsgraden. Avsaknad av andningsljud hos en patient med uttalad andnöd är ett tecken på svår astma.

Minskande biljud hos en patient som samtidigt blir tröttare, får minskad muskeltonus eller blir somnolent ska väcka misstanke om försämrad ventilation. Fortsätt då den täta kliniska övervakningen och värdera omedelbart andningsfrekvens, syremättnad och övriga tecken på svår sjukdom.

Auskultera även hjärtat och bedöm hjärtfrekvens och rytm. Arytmi, bradykardi eller hypotoni är inte typiska isolerade fynd vid astma och ska föranleda en bredare akut bedömning.

Tecken på samtidig allvarlig allergisk reaktion

Vid bronkobstruktion som uppkommit i ett allergiskt sammanhang ska undersökningen även omfatta hud, mun, svalg, ögon, näsa och cirkulation. Leta särskilt efter:

• urtikaria, klåda, hudrodnad eller angioödem
• läppsvullnad eller svullnadskänsla i mun och svalg
• heshet, skällande hosta eller sväljningsbesvär
• hypotoni, arytmi eller bradykardi
• hypoxi eller cyanos
• förvirring, svimningskänsla eller medvetandepåverkan

Sådana fynd tillsammans med bronkobstruktion talar för ett bredare akut tillstånd än en isolerad astmaexacerbation och kräver omedelbar svårighetsbedömning.

Spirometri och bronkdilaterbarhet

Syfte och diagnostisk roll

Dynamisk spirometri används för att påvisa lungfunktionspåverkan, identifiera obstruktiv ventilationsinskränkning och skapa ett utgångsvärde för fortsatt uppföljning. Vid misstänkt astma bör undersökningen omfatta bronkdilatationstest om detta inte redan är utfört.

Bedömningen ska inte begränsas till om spirometrin är normal eller avvikande. Astma kännetecknas av varierande luftvägsobstruktion, och frågeställningen är därför både:

• finns obstruktiv ventilationsinskränkning?
• minskar obstruktionen efter bronkdilatation?
• finns variation jämfört med tidigare spirometri?
• överensstämmer lungfunktionsfynden med symtomens variation?

Jämför alltid med tidigare undersökningar om sådana finns. Förändringar över tid kan vara diagnostiskt viktiga även när en enskild mätning inte visar tydlig obstruktion.

Genomförande och kvalitetsbedömning

Spirometrin ska utföras enligt standardiserad metod med kontrollerad och kalibrerad utrustning. Resultatet förutsätter att patienten förstår instruktionerna och kan genomföra tekniskt acceptabla forcerade utandningar. Kurvornas kvalitet måste bedömas innan mätvärdena tolkas.

Viktiga felkällor är:

• läckage runt munstycket
• otillräcklig medverkan eller ansträngning
• rökning nära inpå undersökningen
• tekniskt fel på utrustningen
• brister i kalibreringsrutiner
• förändrade förhållanden i undersökningsrummet, särskilt temperatur

Ett oväntat eller svårtolkat resultat ska därför först föranleda granskning av mätkvaliteten. Dålig teknik kan både dölja en verklig ventilationsinskränkning och ge ett falskt intryck av nedsatt lungfunktion. Om reproducerbara mätningar inte kan erhållas bör detta framgå tydligt i utlåtandet.

Bronkdilatationstest

Vid bronkdilatationstest utförs spirometri före och efter bronkvidgande läkemedel. Syftet är att påvisa om en observerad obstruktion är reversibel. En tydlig förbättring efter bronkdilatation stödjer att luftvägsobstruktionen är variabel och därmed förenlig med astma.

Tolkningen ska omfatta både utgångsläget och förändringen efter bronkdilatation. Resultatet bör även värderas mot tidigare mätningar och den kliniska bilden.

Avsaknad av påvisad bronkdilaterbarhet vid ett enstaka tillfälle avgör inte ensam diagnosen. Resultatet kan påverkas av när i sjukdomsförloppet undersökningen görs och av om patienten har aktuell obstruktion.

När spirometrin inte ger besked

Om anamnesen talar för astma men spirometri och bronkdilatationstest inte ger tillräckligt diagnostiskt stöd kan fortsatt objektiv utredning omfatta:

• PEF-kurva för att påvisa variation över tid
• metakolintest för bedömning av bronkiell hyperreaktivitet
• FeNO
• eosinofiler i blod

Metakolintest används särskilt när astmadiagnosen är osäker. Testet har hög sensitivitet, vilket innebär att ett negativt resultat med stor säkerhet talar emot astma. Specificiteten är lägre. Ett positivt test bevisar därför inte astma och kan även förekomma vid exempelvis KOL, sarkoidos och rinit.

Vid misstanke om bronkiolit eller påverkan på små luftvägar kan utredningen kompletteras med inertgasutsköljning, impulsoscillometri och CT thorax med expirationsbilder. Spirometriresultatet ska således alltid integreras med symtomvariation, tidigare lungfunktionsmätningar och riktade kompletterande undersökningar.

PEF-variabilitet, lungvolymer och oscillometri

PEF-registrering

PEF-registrering kompletterar spirometri när luftvägsobstruktionen misstänks variera över tid. Metoden kan användas vid:

• diagnostisk utredning
• kontroll av känd astma
• uppföljning efter försämring
• uppföljning efter ändrad läkemedelsbehandling

Registreringen förutsätter att patienten har fått tydliga instruktioner och fyller i samtliga uppgifter korrekt och sanningsenligt. En ofullständig eller felaktigt ifylld kurva har begränsat diagnostiskt värde. Underlaget ska identifieras med patientens personnummer och ordinerande läkare.

Bedöm alltid kurvans mönster kliniskt, även om numeriska beräkningar görs. Notera särskilt variationen mellan högsta och lägsta värde, förändringen efter bronkdilaterare och om sjunkande PEF sammanfaller med ökade symtom eller ökad användning av bronkvidgande läkemedel.

Beräkning och tolkning

PEF-variabiliteten beräknas över 14 dagar:

$$\text{PEF-variabilitet} = \frac{\text{högsta PEF} - \text{lägsta PEF}} {\text{medelvärdet av högsta och lägsta PEF}} \times 100$$

Beräkningen utgår från periodens högsta och lägsta PEF-värde, oavsett om dessa har registrerats före eller efter bronkdilaterare.

Exempel:

• högsta PEF: 500
• lägsta PEF: 400
• medelvärde: (500 + 400)/2 = 450
• variabilitet: (500 − 400)/450 × 100 = 22 %

PEF-variabilitet över 20 % talar starkt för astma.

Den största reversibiliteten vid ett enskilt tillfälle under registreringsperioden kan också anges:

$$\text{Reversibilitet} = \frac{\text{PEF efter beta-2-stimulerare} - \text{PEF före beta-2-stimulerare}} {\text{referensvärdet}} \times 100$$

Ökning av PEF med mer än 15 % anges som signifikant PEF-reversibilitet i detta underlag. Resultatet ska värderas tillsammans med kurvans kvalitet och den medicinska helhetsbedömningen.

Statiska lungvolymer

Mätning av absoluta lungvolymer används för att klargöra karaktären och graden av lungfunktionsnedsättning när dynamisk spirometri talar för obstruktiv, restriktiv eller blandad ventilationsinskränkning. Följande volymer bestäms:

Vid obstruktiv lungsjukdom, inklusive astma, ökar luftvägsmotståndet. Patienten kan då andas vid ett högre lungvolymsläge där luftvägarna hålls mer öppna. Detta kan medföra hyperinflation med ökade RV, FRC och ibland TLC. En hög TLC är dock inte i sig diagnostisk för obstruktiv lungsjukdom, eftersom den även kan förekomma hos friska personer med stora lungor.

Vid normal lungfunktion ger metoderna likartade resultat. Helkroppspletysmografi kan samtidigt bestämma specifikt luftvägsmotstånd. Ett högre tryckbehov för att åstadkomma ett visst flöde motsvarar ett högre luftvägsmotstånd.

Oscillometri och perifera luftvägar

Spirometri mäter lungornas samlade förmåga att skapa flöde och påverkas främst av motståndet i de centrala luftvägarna. Ojämnt fördelad obstruktion kan därför maskeras av normalt flöde i andra lungavsnitt. Förändringar i perifera luftvägar kan också ha liten inverkan på spirometrin tills sjukdomen blivit mer avancerad.

Impulsoscillometri kan användas som kompletterande undersökning av de små luftvägarna, särskilt när perifert luftvägsengagemang misstänks trots att spirometrin inte ger en tillräcklig förklaring. I en vidare lungfunktionsutredning kan den kombineras med inertgasutsköljning. Den senare kan påvisa ojämn ventilationsfördelning, vilket är relevant eftersom obstruktiva sjukdomsprocesser kan vara ojämnt fördelade mellan centrala och perifera luftvägar. Resultaten ska tolkas som komplement till symtom, spirometri, bronkdilaterbarhet och övriga lungfunktionsfynd, inte isolerat.

Bronkiella provokationstester

Diagnostisk roll

Bronkiella provokationstester används när spirometri och bronkdilatationstest inte har bekräftat astma men den kliniska misstanken kvarstår. Undersökningen prövar om luftvägarna reagerar med bronksammandragning vid exponering för ett standardiserat stimulus. En sådan ökad känslighet benämns bronkiell hyperreaktivitet och är ett centralt, men inte specifikt, fynd vid astma.

Indikationer är att:

• fastställa eller med stor säkerhet utesluta bronkiell hyperreaktivitet när astmadiagnosen är osäker
• bedöma graden av bronkiell hyperreaktivitet, exempelvis vid yrkesmedicinska frågeställningar eller försäkringsärenden
• följa förändringar i luftvägarnas känslighet efter läkemedelsjustering, specifik immunterapi eller förändrad yrkesexponering

Testet har hög sensitivitet men lägre specificitet. Ett negativt test talar därför starkt emot astma, medan ett positivt test ger stöd för diagnosen men inte ensamt bevisar astma. Bronkiell hyperreaktivitet kan också förekomma vid exempelvis KOL, sarkoidos och rinit. Resultatet ska alltid vägas samman med symtom, exponeringar och övrig lungfunktionsdiagnostik.

Metakolinprovokation

Metakolin är det vanligaste farmakologiska provokationsmedlet. Det är en kolinerg agonist och en icke-flyktig substans som via direkta mekanismer i luftvägarna framkallar bronksammandragning. Patienten inhalerar successivt ökande doser eller koncentrationer, med upprepade mätningar av FEV1. Den dos som ger ett 20 procents fall i FEV1 betecknas PD20.

Bedömningsgränserna beror på undersökningsprotokollet:

Eftersom doseringssteg, nebulisering och rapporteringssätt kan skilja sig mellan laboratorier ska resultatet bedömas enligt den lokala metodbeskrivningen. Det är inte lämpligt att direkt jämföra gränsvärden från olika protokoll utan hänsyn till hur testet genomförts.

Metakolin försvinner relativt snabbt ur kroppen och beräknas vara eliminerat inom ungefär 1 timme. Systemiska biverkningar i samband med provokationen är ytterst sällsynta. Testet framkallar dock avsiktligt bronkobstruktion och ska därför utföras under standardiserade och övervakade former.

Indirekta och fysikaliska provokationer

Alternativ till metakolin är mannitol och, mer sällan, hyperton koksaltlösning. Även ansträngning eller inandning av kall, torr luft kan användas när anamnesen särskilt talar för symtom under eller efter fysisk aktivitet eller vid kyla.

Vid misstänkt miljö- eller yrkesrelaterad astma kan specifik provokation med det aktuella allergenet eller exponeringsämnet övervägas. Sådana tester ska utföras vid specialiserade laboratorier.

Capsaicinprovokation är ett hosttest

Capsaicinprovokation mäter hostkänslighet och ska inte likställas med ett test av bronkiell hyperreaktivitet. Patienten bör vara så besvärsfri som möjligt. Läkemedelsutsättning kräver individuell läkarbedömning eftersom påverkan från astma- och allergiläkemedel samt flera andra läkemedelsgrupper är osäker. ACE-hämmare kan öka känsligheten för capsaicin hos patienter med hosta. Utsättning av beta-2-stimulerare 6 timmar före testet har rekommenderats för att pedagogiskt visa att framkallad hosta eller luftvägsbesvär inte beror på bronkobstruktion.

Differentialdiagnostik

Astma ska omprövas när symtom, lungfunktionsfynd och behandlingssvar inte bildar ett sammanhängande mönster. Särskilt viktigt är detta vid kvarstående eller icke-reversibel luftvägsobstruktion, otillräckligt behandlingssvar eller nytillkomna symtom hos en patient med tidigare astmadiagnos. Astma kan både efterliknas av och förekomma samtidigt med annan sjukdom.

Utgå från tre frågor:

• Vilken annan diagnos kan förklara symtomen?
• Vilka fynd passar inte med astma?
• Vilka viktiga diagnoser får inte förbises?

Tillstånd som kan efterlikna astma

Andra luftvägsrelaterade orsaker till hosta eller andnöd omfattar infektioner, malignitet, restriktiv lungsjukdom och pulmonell kärlsjukdom, exempelvis lungemboli eller pulmonell hypertension. Dessa tillstånd behöver övervägas när symtom eller undersökningsfynd inte förklaras av luftvägsobstruktion.

Hjärtsvikt eller lungsjukdom

Åtskillnaden kan vara svår, inte minst när hjärt- och lungsjukdom förekommer samtidigt. Nattlig andnöd vid kronisk lungsjukdom kan bero på ansamling av trakeobronkiellt sekret och lindras då ofta av hosta och upphostning. Vid hjärtsvikt behöver patienten oftare sätta sig upp.

Hos patienter utan obesitas kan ett mycket lågt BNP eller NT-proBNP bidra till att utesluta hjärtsvikt som orsak till andnöd. Om lungfunktionsundersökning görs vid samtidig vätskeretention kan resultaten vara svårtolkade. Efter effektiv diures kan undersökningen bättre visa vilken komponent som dominerar. Vid avancerad hjärtsvikt i öppenvård kan kardiopulmonellt arbetsprov bidra till differentieringen.

Samsjuklighet som försämrar astmakontrollen

Följande tillstånd kan ge kvarstående symtom trots att astmadiagnosen är korrekt:

• kronisk rinosinuit, med eller utan näspolypos
• obesitas
• gastroesofageal refluxsjukdom
• inducerbar laryngeal obstruktion
• KOL
• ångest eller depression
• obstruktiv sömnapné

Rinosinuit kan vara en manifestation av samma eosinofila inflammation som förekommer i de nedre luftvägarna. Bristande kontroll kan förvärra astman genom inflammatoriska och retande effekter från sekret, neurala reflexer och systemisk inflammation. Näspolypos är ovanligt hos barn. Hos vuxna med astma bör näspolypos väcka misstanke om acetylsalicylsyraförvärrad luftvägssjukdom.

Vid svår eller behandlingsrefraktär astma kan utredningen kompletteras med radiologisk undersökning av bihålorna, även utan tydliga bihålesymtom, samt esofagusundersökning vid refluxsymtom. DT thorax är relevant för att söka bronkiektasier och andra strukturella orsaker till luftvägsobstruktion. Inducerat sputum kan vid specialiserade enheter användas för att karaktärisera eosinofil respektive neutrofil luftvägsinflammation.