D-vitaminbrist: diagnostik och behandling

Sammanfattning

D-vitaminbrist diagnostiseras med serumkoncentrationen av totalt 25-hydroxivitamin D, 25(OH)D. Provtagning bör riktas till patienter med klinisk misstanke, metabol skelettsjukdom eller tydliga riskfaktorer. Screening av asymtomatiska personer utan särskild risk rekommenderas inte, eftersom nyttan är otillräckligt visad [1,2]. Gränsvärdena är omdiskuterade, men 25(OH)D under 30 nmol/L innebär klar brist och risk för rakit eller osteomalaci. Värden 30 till 50 nmol/L kan vara otillräckliga, särskilt vid skelettsjukdom, medan minst 50 nmol/L vanligen betraktas som tillräckligt för benhälsa [3].

Vid uttalad brist eller symtom bör kalcium, fosfat, albumin, alkaliskt fosfatas, PTH, magnesium och kreatinin analyseras. Hypokalcemi, hypofosfatemi, högt alkaliskt fosfatas och sekundär hyperparatyreoidism talar för funktionellt betydelsefull brist. Normalt kalcium utesluter inte osteomalaci. Mätning av 1,25-dihydroxivitamin D ska inte användas för att bedöma D-vitaminförråden.

Förstahandsbehandling hos vuxna är kolekalciferol, vanligen 800 till 2 000 IE dagligen. Vid uttalad brist, osteomalaci, hypokalcemi eller behov av snabb korrigering kan 6 000 IE dagligen ges i 4 till 12 veckor, följt av 800 till 2 000 IE dagligen som underhåll [2]. Daglig dosering föredras framför stora intermittenta bolusdoser. Kalciumintaget ska bedömas och korrigeras, särskilt vid rakit, osteomalaci och osteoporos. Effekten kan kontrolleras efter tidigast 6 till 12 veckor när behandlingssvaret är osäkert, men rutinmässig upprepad provtagning behövs inte hos okomplicerade patienter.

Bakgrund och epidemiologi

D-vitamin omfattar kolekalciferol, vitamin D3, och ergokalciferol, vitamin D2. Kolekalciferol bildas i huden när ultraviolett B-strålning omvandlar 7-dehydrokolesterol. Båda formerna kan också tillföras via kost eller läkemedel. I levern bildas 25(OH)D, som därefter hydroxyleras framför allt i njurarna till den aktiva metaboliten 1,25-dihydroxivitamin D, kalcitriol [1].

Serum 25(OH)D har en halveringstid på cirka 2 till 3 veckor och speglar tillförsel från hud, kost, läkemedel och vävnadsdepåer. Kalcitriol har däremot en halveringstid på endast några timmar och regleras noggrant av PTH, kalcium, fosfat, FGF23 och njurfunktion. Därför är 25(OH)D, inte kalcitriol, det etablerade måttet på D-vitaminstatus [1].

Förekomsten av låga 25(OH)D-värden beror starkt på vald gräns. I europeiska populationsdata har omkring 40 procent haft värden under 50 nmol/L och 13 procent under 30 nmol/L [2]. Prevalensen påverkas av årstid, latitud, hudpigmentering, klädsel, utomhusvistelse, kost, supplementering, kroppsvikt, samsjuklighet och laboratoriemetod. Ett gränsvärde på 75 nmol/L klassificerar en betydligt större andel av befolkningen som otillräcklig, utan att detta nödvändigtvis motsvarar kliniskt relevant brist.

Vid nordliga latituder är hudens D-vitaminproduktion liten eller obefintlig under delar av vinterhalvåret. Säsongsvariationen är ofta 10 till 25 nmol/L, med lägst nivåer under sen vinter eller tidig vår [1]. Personer med mörk hud behöver mer UVB-exponering för motsvarande produktion, men hudcancerrisk och individuell känslighet gör att solljus inte bör ordineras i exakta exponeringstider. Solarium ska inte rekommenderas som behandling.

Riskgrupper

Risken är störst när flera faktorer sammanfaller:

• liten solexponering, exempelvis hos personer som är bundna till hemmet eller institution
• heltäckande klädsel eller konsekvent undvikande av solljus
• mörk hud i kombination med nordlig latitud
• hög ålder, särskilt vid skörhet, undernäring eller institutionsboende
• låg konsumtion av fisk, berikade livsmedel eller D-vitamintillskott
• obesitas, särskilt BMI över 40 kg/m²
• graviditet eller amning tillsammans med ytterligare riskfaktorer
• prematuritet och exklusiv amning utan rekommenderad supplementering
• celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, pankreasinsufficiens, kolestas eller korttarmssyndrom
• bariatrisk kirurgi
• kronisk lever- eller njursjukdom
• behandling med antiepileptika, glukokortikoider, vissa antiretrovirala läkemedel eller andra läkemedel som påverkar absorption eller metabolism
• osteoporos, fragilitetsfraktur eller behandling med skelettspecifika läkemedel
• hyperparatyreoidism, hypoparatyreoidism eller annan störning i kalcium- och fosfatmetabolismen.

Övervikt och obesitas är förknippade med lägre 25(OH)D och ett mindre biokemiskt svar på en given kolekalciferoldos. Möjliga mekanismer är större distributionsvolym, ansamling i fettväv, lägre fysisk aktivitet och solljusexponering samt förändrad hepatisk 25-hydroxylering [1]. Efter bariatrisk kirurgi kvarstår låga nivåer ofta trots konventionell supplementering. I en systematisk översikt krävdes totala doser motsvarande cirka 1 500 till 9 150 IE dagligen för att hos flertalet uppnå minst 50 nmol/L, men behandlingssvaret varierade betydligt [4].

Gravida och nyfödda utgör en särskild riskgrupp eftersom fostrets D-vitaminstatus är beroende av moderns. I en global systematisk översikt hade 57 procent av gravida i europeiska studier 25(OH)D under 50 nmol/L och 23 procent under 25 nmol/L. Motsvarande andelar hos europeiska nyfödda var 73 respektive 39 procent [5].

Patofysiologi

Kalcitriol ökar tarmens absorption av kalcium och fosfat och deltar i regleringen av benomsättning och renal mineralhantering. Vid D-vitaminbrist minskar framför allt kalciumabsorptionen. Ett sjunkande joniserat kalcium stimulerar PTH, vilket ökar renal kalciumretention, mobiliserar mineral från skelettet och ökar fosfatutsöndringen [6].

Detta innebär att serumkalcium länge kan vara normalt trots betydande brist. Sekundär hyperparatyreoidism leder samtidigt till hypofosfatemi och försämrad mineralisering. Hos barn påverkas tillväxtplattan och rakit uppstår. Hos barn och vuxna försämras mineraliseringen av osteoid, vilket ger osteomalaci [6,7].

D-vitaminbrist och osteoporos är inte synonyma tillstånd. Osteomalaci innebär mineraliseringsdefekt, medan osteoporos innebär minskad benmassa och försämrad mikroarkitektur. Tillstånden kan samexistera, och osteomalaci kan ge låg bentäthet vid DXA. Att behandla förmodad osteoporos utan att uppmärksamma samtidig osteomalaci kan leda till felaktig handläggning.

Klinisk bild

Asymtomatisk brist

De flesta patienter med måttligt sänkt 25(OH)D saknar specifika symtom. Trötthet, diffus värk och nedsatt välbefinnande har låg diagnostisk specificitet. Ett lågt laboratorievärde ska därför tolkas tillsammans med riskfaktorer, mineralmetabolism och klinisk frågeställning.

Osteomalaci hos vuxna

Uttalad och långvarig brist kan ge:

• diffus skelettsmärta, ofta i rygg, bäcken, revben eller nedre extremiteter
• proximal muskelsvaghet
• svårighet att resa sig från stol eller gå i trappor
• vaggande gång
• muskelsmärta och trötthet
• falltendens
• insufficiensfrakturer eller pseudofrakturer, så kallade Looser-zoner.

Symtomen utvecklas ofta gradvis och kan misstolkas som fibromyalgi, inflammatorisk reumatisk sjukdom, neurologisk sjukdom eller generell dekonditionering. Biokemiska avvikelser, särskilt högt alkaliskt fosfatas, hypofosfatemi och högt PTH, stärker misstanken [6].

Rakit hos barn

Rakit förekommer endast innan tillväxtplattorna slutits. Kliniska fynd omfattar:

• kraniotabes och försenad slutning av fontanellen
• förtjockade handleder och fotleder
• radband vid kostokondrala övergångar
• hjulbenthet eller kobenthet
• försenad motorisk utveckling
• muskelsvaghet och hypotoni
• tillväxtavvikelse
• skelettsmärta och frakturer.

Spädbarn och ungdomar kan debutera med hypokalcemi, tetani eller kramper på grund av högt mineralbehov under snabb tillväxt. Hos spädbarn kan svår hypokalcemi orsaka dilaterad kardiomyopati och hjärtsvikt [6,7].

Akut allvarlig presentation

Symtomgivande hypokalcemi, kramper, tetani, stridor, arytmi, förlängd QT-tid eller hjärtsvikt kräver akut sjukhusvård. Behandlingen riktas initialt mot hypokalcemin, samtidigt som bakomliggande D-vitamin- och kalciumbrist korrigeras.

Utredning och diagnostik

Vem ska provtas?

Rutinmässig screening av asymtomatiska vuxna rekommenderas inte. Det saknas randomiserade studier som visar att screening förbättrar kliniskt relevanta utfall, och nyttan i förhållande till överdiagnostik och kostnader kan inte bedömas [8]. Endocrine Societys riktlinje från 2024 avråder också från rutinprovtagning hos personer utan etablerad indikation, inklusive enbart på grund av obesitas eller mörk hud [9].

Provtagning är däremot rimlig vid:

• klinisk misstanke om rakit eller osteomalaci
• oförklarad hypokalcemi eller hypofosfatemi
• förhöjt alkaliskt fosfatas utan annan förklaring
• sekundär hyperparatyreoidism
• proximal muskelsvaghet eller skelettsmärta hos riskpatient
• osteoporos eller fragilitetsfraktur, särskilt inför potent antiresorptiv behandling
• malabsorption eller bariatrisk kirurgi
• kronisk lever- eller njursjukdom när resultatet påverkar behandlingen
• läkemedel som påtagligt förändrar D-vitaminmetabolismen
• misstänkt överdosering
• behandlingssvikt trots förskriven substitution.

Hos personer med känd hög risk men utan symtom kan empirisk supplementering ibland vara mer ändamålsenlig än provtagning, förutsatt att kontraindikationer saknas och måttliga doser används.

Vilket prov ska analyseras?

Beställ totalt serum 25(OH)D, vilket omfattar 25(OH)D2 och 25(OH)D3. Om patienten behandlas med ergokalciferol måste analysmetoden kunna mäta 25(OH)D2 tillförlitligt.

Immunokemiska metoder är vanliga men kan påverkas av varierande frisättning från D-vitaminbindande protein, korsreaktioner och skillnader i kalibrering. LC-MS/MS ger i regel mer konsekventa resultat och kan separera flera metaboliter, men även dessa metoder kräver standardisering. Skillnader mellan laboratorier och metoder kvarstår trots förbättringar [10]. Vid uppföljning bör samma laboratorium och metod användas när det är praktiskt möjligt.

Om ett resultat inte stämmer med den kliniska bilden bör man kontrollera:

• enhet, nmol/L eller ng/mL
• laboratoriets analysmetod och referensinformation
• nyligen given hög dos
• användning av vitamin D2
• provtagningsårstid
• analytisk interferens eller laboratoriefel.

Omräkning görs enligt:

• 1 ng/mL motsvarar 2,5 nmol/L
• 1 mikrogram kolekalciferol motsvarar 40 IE.

Tolkning av 25(OH)D

Det finns ingen universellt accepterad gräns för optimal D-vitaminstatus. Skillnaderna mellan riktlinjer beror bland annat på om målet är att förebygga rakit och osteomalaci i befolkningen eller optimera behandlingen av en patient med metabol skelettsjukdom [1].

Den praktiskt mest användbara gränsen för klar brist är under 30 nmol/L. Värden under 50 nmol/L behandlas ofta när patienten har osteoporos, fragilitetsfraktur, sekundär hyperparatyreoidism eller annan skelettsjukdom [11]. Ett generellt mål över 75 nmol/L stöds inte av säker evidens för friska personer.

Kompletterande laboratorieprover

Vid 25(OH)D under 30 nmol/L, symtom, hypokalcemi, skelettsjukdom eller misstänkt malabsorption bör följande övervägas:

PTH är särskilt användbart när 25(OH)D ligger mellan 30 och 50 nmol/L och det är oklart om värdet har funktionell betydelse. PTH påverkas dock också av kalciumintag, njurfunktion, magnesium och primär paratyreoideasjukdom.

När ska 1,25-dihydroxivitamin D analyseras?

Kalcitriol ska inte beställas för att diagnostisera vanlig D-vitaminbrist. Värdet kan vara normalt eller förhöjt på grund av sekundär hyperparatyreoidism trots uttömd D-vitaminreserv [11].

Analysen kan vara motiverad vid:

• PTH-oberoende hyperkalcemi med misstänkt sarkoidos, tuberkulos, annan granulomatös sjukdom eller lymfom
• avancerad njursjukdom i särskilda specialistfrågeställningar
• misstänkt ärftlig störning i D-vitaminmetabolismen
• vissa former av hypofosfatemisk rakit eller osteomalaci.

Bilddiagnostik

DXA diagnostiserar inte osteomalaci men är motiverad när patientens frakturrisk är förhöjd. Låg bentäthet kan orsakas av både osteoporos och osteomalaci.

Hos barn med klinisk och biokemisk misstanke om rakit bör slätröntgen av handled eller knä utföras. Typiska fynd är breddökad tillväxtplatta samt uppdrivning, fransning och skålform av metafysen [6,7].

Vid vuxen osteomalaci kan röntgen visa pseudofrakturer, men tidig sjukdom saknar ofta specifika fynd. Benbiopsi med tetracyklinmärkning är referensmetod för säker diagnos men behövs sällan i klinisk rutin.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Symtom, skelettsjukdom<br>eller tydlig riskfaktor"] --> B["Analysera totalt 25(OH)D"]
B --> C["25(OH)D under 30 nmol/L"]
B --> D["25(OH)D 30 till 50 nmol/L"]
B --> E["25(OH)D minst 50 nmol/L"]
C --> F["Kontrollera kalcium, fosfat,<br>ALP, PTH, magnesium och kreatinin"]
D --> G["Bedöm klinik, kalciumintag,<br>PTH och behandlingsindikation"]
E --> H["Sök annan orsak till symtom<br>om D-vitaminbrist är osannolik"]
F --> I["Behandla och utred orsak"]
G -->|"Högriskpatient eller avvikande prover"| I
G -->|"Ingen särskild risk"| J["Kostråd eller måttlig supplementering<br>utan intensiv uppföljning"]
I --> K["Kontroll efter minst 6 till 12 veckor<br>om svår brist eller osäkert svar"]

Differentialdiagnoser

Uteblivet svar på adekvat behandling ska föranleda kontroll av följsamhet, preparat och dos samt utredning av malabsorption, njur- eller leversjukdom och fosfatförlust. Hos barn bör genetiska former av rakit övervägas.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att:

• korrigera hypokalcemi och hypofosfatemi
• normalisera PTH och alkaliskt fosfatas
• läka rakit eller osteomalaci
• minska skelettsmärta och muskelsvaghet
• förebygga återfall
• korrigera bakomliggande orsak och otillräckligt kalciumintag.

Ett rimligt biokemiskt mål för de flesta är 25(OH)D minst 50 nmol/L. Vid etablerad osteomalaci, malabsorption, osteoporosbehandling eller sekundär hyperparatyreoidism används ibland 75 nmol/L som individuellt mål, men ett högre mål ska vägas mot osäker klinisk nytta och risken för överbehandling.

Kolekalciferol hos vuxna

Kolekalciferol är förstahandsval. Det har bred terapeutisk marginal, kan ges oralt och kräver normalt mindre övervakning än aktiva D-vitaminmetaboliter. I en metaanalys gav vitamin D3 större ökning av totalt 25(OH)D än vitamin D2. I studier med daglig dosering och LC-MS/MS var ökningen med vitamin D2 i genomsnitt 10,4 nmol/L lägre [12].

Vid lindrig eller måttlig brist utan osteomalaci räcker ofta 800 till 2 000 IE dagligen. Vid 25(OH)D under 30 nmol/L med symtom eller behov av snabb korrigering kan 6 000 IE dagligen ges under 4 till 12 veckor. En dos upp till 10 000 IE dagligen används ibland kortvarigt under medicinsk övervakning vid uttalad brist, obesitas eller malabsorption [2].

Veckodos kan användas om den förbättrar följsamheten. En daglig dos på 2 000 IE motsvarar 14 000 IE per vecka. Stora bolusdoser bör undvikas, framför allt hos äldre. Intermittenta höga doser har i vissa studier ökat risken för fall, och någon ytterligare vinst för frakturer eller andra kliniska utfall har inte visats [9,13].

Doser och tillgängliga beredningar varierar mellan länder. Svenska produktresuméer och regionala rekommendationer ska följas, särskilt för högdospreparat och kalcifediol.

Kalcium

D-vitaminbehandling utan tillräckligt kalciumintag kan ge ett svagt svar, framför allt vid rakit och osteomalaci. Kostanamnes ska därför omfatta mjölkprodukter, berikade växtdrycker, fisk och andra kalciumkällor.

Vid vuxen osteoporos rekommenderas i första hand tillräckligt kalcium via kosten. Ett totalt intag omkring 1 000 mg dagligen är lämpligt för många vuxna. Behovet kan vara högre hos äldre och ska individualiseras [14]. Kalciumtillskott används när kostintaget inte räcker, men kan ge förstoppning och öka risken för njursten. Det finns inte stöd för rutinmässigt kalcium och D-vitamin enbart för primär frakturprevention hos friska hemmaboende personer [15].

Vid nutritionsbetingad rakit rekommenderar det globala konsensusdokumentet minst 500 mg elementärt kalcium dagligen under behandlingen, antingen via kost eller supplement, oavsett ålder och kroppsvikt [7].

Barn med rakit

Barn med misstänkt rakit bör handläggas i pediatrisk specialistvård. Behandlingen omfattar kolekalciferol eller ergokalciferol tillsammans med adekvat kalcium. Global konsensus rekommenderar behandling i minst 12 veckor, med dos efter ålder och därefter förebyggande underhåll [7].

Stossbehandling med en mycket stor engångsdos bör reserveras för speciella situationer där daglig behandling och uppföljning inte kan genomföras. Risken för hyperkalcemi är större än vid daglig dosering [6].

Akut symtomgivande hypokalcemi behandlas med intravenöst kalcium enligt lokalt akutprotokoll, med EKG-övervakning vid allvarlig hypokalcemi. Fosfattillskott ska inte ges vid vanlig nutritionsbetingad rakit eftersom fosfatbristen vanligen orsakas av sekundär hyperparatyreoidism och korrigeras när kalcium- och D-vitaminbalansen återställs [6].

För prevention rekommenderar europeisk pediatrisk konsensus 400 IE, motsvarande 10 mikrogram, dagligen till alla spädbarn under första levnadsåret [16]. Svensk barnhälsovård har egna nationella råd om ålder, riskgrupper och behandlingstid, vilka ska följas.

Obesitas, malabsorption och bariatrisk kirurgi

Dessa patienter behöver ofta högre dos och tätare uppföljning. Börja vanligen med kolekalciferol, men kontrollera behandlingssvaret efter minst 6 till 12 veckor. Vid utebliven ökning ska man först bedöma följsamhet, preparat, dos och graden av malabsorption.

Kalcifediol absorberas bättre vid fettmalabsorption, kräver inte hepatisk 25-hydroxylering och är mindre benäget att distribueras till fettväv. Det höjer 25(OH)D snabbare och mer förutsägbart än samma mängd kolekalciferol och kan därför övervägas vid svår leversjukdom, obesitas, malabsorption eller behov av snabb korrigering [17]. Kalcifediol är mer potent per mikrogram, och doseringen måste följa det specifika preparatets produktinformation.

Intramuskulärt D-vitamin kan användas i undantagsfall vid uttalad malabsorption, men oral behandling med högre dos är vanligen förstahandsalternativ.

Njursjukdom och hypoparatyreoidism

Vanlig D-vitaminbrist vid kronisk njursjukdom kan behandlas med kolekalciferol enligt samma grundprinciper som hos andra patienter, men kalcium, fosfat, PTH och njurfunktion måste vägas in. Aktivt D-vitamin används inte enbart för att ett lågt 25(OH)D har konstaterats.

Kalcitriol eller alfakalcidol kan vara indicerat vid hypoparatyreoidism och i utvalda fall av avancerad njursjukdom med CKD-MBD. Dessa preparat har snävare terapeutiskt intervall och högre risk för hyperkalcemi och hyperkalciuri. Behandlingen ska styras av sjukdomsspecifika riktlinjer och specialist.

Graviditet och amning

Svår maternell brist ska behandlas eftersom den kan påverka både moderns skelett och barnets D-vitaminstatus. Rutinmässig provtagning av alla gravida stöds däremot inte av säker evidens.

Den randomiserade evidensen för att D-vitaminsupplementering förebygger preeklampsi, graviditetsdiabetes eller prematurbörd är osäker. En Cochraneöversikt från 2024 fann låg eller mycket låg evidens för de flesta utfall efter att många tidigare studier exkluderats på grund av bristande tillförlitlighet [18]. Detta motsäger inte behandling av konstaterad brist, men innebär att höga doser inte ska användas rutinmässigt för ospecifik prevention.

Vid konstaterad brist kan samma måttliga dagliga doser som hos andra vuxna användas, vanligen 800 till 2 000 IE dagligen, med individualisering vid uttalad brist. Högre doser bör handläggas tillsammans med obstetriker eller endokrinolog.

Osteoporos och frakturprevention

D-vitaminbrist ska korrigeras vid osteoporos och inför potent antiresorptiv behandling, särskilt intravenös bisfosfonat eller denosumab, eftersom hypokalcemi annars kan utlösas. D-vitamin är dock inte en ersättning för specifik osteoporosbehandling.

Stora randomiserade studier på huvudsakligen D-vitaminrepleta personer har inte visat att supplementering minskar kardiovaskulära händelser, cancerincidens, frakturer eller fall i den allmänna befolkningen [13,19]. Kombinationen kalcium och D-vitamin kan minska frakturrisken hos institutionsboende och personer med dokumenterad brist, men nyttan är liten hos friska hemmaboende [14,15].

Extraskeletala indikationer

Lågt 25(OH)D är associerat med många sjukdomar, bland annat infektioner, diabetes, autoimmuna sjukdomar, cancer och hjärt-kärlsjukdom. Sambanden påverkas av obesitas, fysisk inaktivitet, samsjuklighet och omvänd kausalitet. Ett lågt värde kan vara en markör för ohälsa snarare än dess orsak.

D-vitamin ska därför inte ordineras i hög dos enbart för att förebygga eller behandla cancer, hjärt-kärlsjukdom, depression, kronisk smärta eller infektion hos personer utan brist. Endocrine Societys riktlinje från 2024 avråder från empirisk supplementering över rekommenderat näringsintag hos friska vuxna under 75 år [9]. Detta påverkar inte indikationen att behandla verklig D-vitaminbrist.

Uppföljning och prognos

När ska prover kontrolleras?

25(OH)D når vanligen en ny jämviktsnivå efter cirka 6 till 12 veckor. Tidigare provtagning är sällan meningsfull, om inte hyperkalcemi eller felaktig dosering misstänks [2].

Kontroll efter 6 till 12 veckor är rimlig vid:

• initialt 25(OH)D under 30 nmol/L
• osteomalaci eller rakit
• hypokalcemi eller sekundär hyperparatyreoidism
• malabsorption eller bariatrisk kirurgi
• avancerad lever- eller njursjukdom
• obesitas med högdosbehandling
• osäker följsamhet
• behandling med kalcifediol eller annan potent metabolit
• symtom som inte förbättras.

Hos en okomplicerad vuxen som får 800 till 2 000 IE dagligen och har förväntat kliniskt svar behövs normalt inte återkommande rutinmätningar.

Serumkalcium bör kontrolleras tidigare, ofta inom cirka en månad, efter högdosbehandling hos patienter med risk för hyperkalcemi. Korrigering av D-vitaminbrist kan synliggöra tidigare maskerad primär hyperparatyreoidism [3].

Förväntat behandlingssvar

Hypokalcemi och hypofosfatemi kan förbättras inom dagar till veckor. PTH sjunker vanligen under veckor till månader. Alkaliskt fosfatas kan initialt stiga när benläkningen tilltar och normaliseras långsammare. Muskelsvaghet och smärta förbättras ofta inom veckor till månader, medan skelettdeformiteter och frakturer tar längre tid.

Vid rakit kan radiologisk läkning ses efter några månader. Kvarstående felställningar kan kräva ortopedisk bedömning efter att den metabola störningen korrigerats.

Uteblivet behandlingssvar

Om 25(OH)D inte stiger som väntat:

1. verifiera ordinerad och faktiskt intagen dos
2. kontrollera att preparatet innehåller angiven mängd
3. bekräfta laboratoriemetod och enhet
4. bedöm malabsorption, celiaki, pankreas- eller gallvägssjukdom
5. bedöm obesitas och behov av högre dos
6. granska läkemedel som ökar metabolismen
7. kontrollera njur- och leverfunktion
8. överväg kalcifediol eller specialistremiss
9. om biokemin är atypisk, utred annan metabol skelettsjukdom.

Överdosering och intoxikation

D-vitaminintoxikation orsakas nästan alltid av överdriven eller felaktigt administrerad supplementering, inte av solljus eller normal kost. Kliniken orsakas av hyperkalcemi och omfattar illamående, kräkningar, förstoppning, buksmärta, törst, polyuri, dehydrering, muskelsvaghet, förvirring, njurfunktionsnedsättning och arytmi [20].

Typiska laboratoriefynd är:

• hyperkalcemi och hyperkalciuri
• supprimerat PTH
• 25(OH)D vanligen över 375 nmol/L vid intoxikation av kolekalciferol eller ergokalciferol
• normalt eller lätt förhöjt kalcitriol.

Vid hyperkalcemi med normalt eller lågt 25(OH)D men högt kalcitriol ska granulomatös sjukdom, lymfom eller överbehandling med aktivt D-vitamin övervägas. Mutation i CYP24A1 kan ge ökad känslighet, nefrokalcinos och recidiverande njursten [1,20].

Behandlingen består av omedelbart utsättande av D-vitamin och kalcium, rehydrering med intravenös natriumklorid vid kliniskt betydelsefull hyperkalcemi samt sedvanlig akut hyperkalcemibehandling. Glukokortikoider är särskilt användbara vid kalcitriolmedierad hyperkalcemi, exempelvis vid sarkoidos. Bisfosfonat eller kalcitonin kan behövas vid svår hyperkalcemi. Allvarlig intoxikation ska handläggas på sjukhus.

Prognosen vid vanlig D-vitaminbrist är god när orsaken identifieras och behandlingen fullföljs. Återfallsrisken är däremot hög så länge malabsorption, låg solexponering, obesitas eller annan bestående riskfaktor kvarstår. Underhållsbehandling behöver därför ofta fortsätta långsiktigt.

Källor

1. Giustina A m.fl. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews 2024. PMID: 38676447
2. Pludowski P m.fl. Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency: A Central and Eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients 2022. PMID: 35406098
3. Aspray TJ m.fl. National Osteoporosis Society vitamin D guideline summary. Age and Ageing 2014. PMID: 25074538
4. Chakhtoura MT m.fl. Hypovitaminosis D in bariatric surgery: A systematic review of observational studies. Metabolism 2016. PMID: 26805016
5. Saraf R m.fl. Global summary of maternal and newborn vitamin D status: a systematic review. Maternal & Child Nutrition 2016. PMID: 26373311
6. Uday S, Högler W. Nutritional rickets and osteomalacia: A practical approach to management. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 33380700
7. Munns CF m.fl. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26745253
8. US Preventive Services Task Force m.fl. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 33847711
9. Demay MB m.fl. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
10. Herrmann M. Assessing vitamin D metabolism: four decades of experience. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2023. PMID: 36639845
11. Cesareo R m.fl. Italian Association of Clinical Endocrinologists and Italian Chapter of the American Association of Clinical Endocrinologists Position Statement: Clinical Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients 2018. PMID: 29702603
12. van den Heuvel EG m.fl. Comparison of the Effect of Daily Vitamin D2 and Vitamin D3 Supplementation on Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Importance of Body Mass Index: A Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 37865222
13. Shah VP m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828942
14. Wong P m.fl. 2024 Royal Australian College of General Practitioners and Healthy Bones Australia guideline for osteoporosis management and fracture prevention in postmenopausal women and men over 50 years of age. Medical Journal of Australia 2025. PMID: 40134107
15. US Preventive Services Task Force m.fl. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults. JAMA 2018. PMID: 29677309
16. Grossman Z m.fl. Vitamin D in European children: statement from the European Academy of Paediatrics. European Journal of Pediatrics 2017. PMID: 28401345
17. Jodar E m.fl. Calcifediol: a review of its pharmacological characteristics and clinical use in correcting vitamin D deficiency. European Journal of Nutrition 2023. PMID: 36862209
18. Palacios C m.fl. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39077939
19. Pilz S m.fl. Critical Appraisal of Large Vitamin D Randomized Controlled Trials. Nutrients 2022. PMID: 35057483
20. Marcinowska-Suchowierska E m.fl. Vitamin D Toxicity: A Clinical Perspective. Frontiers in Endocrinology 2018. PMID: 30294301