Hypoglykemi, diabetesketoacidos och hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

Sammanfattning

Hypoglykemi, diabetesketoacidos och hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom är akuta metabola komplikationer vid diabetes. Samtliga kan snabbt bli livshotande och kräver strukturerad bedömning, omedelbar behandling och identifiering av utlösande orsak.

Hypoglykemi beror oftast på en obalans mellan insulin eller insulinfrisättande läkemedel, kolhydratintag och fysisk aktivitet. Glukos under 3,9 mmol/L är en varningsnivå, medan glukos under 3,0 mmol/L är kliniskt betydelsefull hypoglykemi. Svår hypoglykemi definieras av att patienten behöver hjälp av en annan person, oberoende av uppmätt glukosvärde. En vaken patient behandlas med snabbverkande kolhydrat. En medvetandesänkt patient ska inte ges något peroralt, utan behandlas med intravenös glukos eller glukagon [1,2].

Diabetesketoacidos, DKA, orsakas av absolut eller uttalad relativ insulinbrist med ketonbildning och metabol acidos. Diagnosen förutsätter diabetes eller glukos minst 11,1 mmol/L, ketonemi och metabol acidos. Normalt eller endast måttligt förhöjt glukos utesluter inte DKA, särskilt inte vid behandling med SGLT2-hämmare, graviditet, fasta eller minskat kolhydratintag [3].

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom, HHS, kännetecknas av uttalad hyperglykemi, hyperosmolalitet och svår dehydrering, men utan betydande ketoacidos. Tillståndet utvecklas vanligen under flera dagar hos en person med typ 2-diabetes. Blandformer av DKA och HHS är vanliga och har sämre prognos än isolerad DKA [4].

Behandlingen av DKA och HHS bygger på intravenös vätska, insulin, noggrann kaliumkontroll, behandling av utlösande orsak och täta kliniska och biokemiska kontroller. HHS måste korrigeras långsammare än DKA eftersom snabba förändringar i osmolalitet kan orsaka neurologiska komplikationer. Barn, gravida, äldre personer och patienter med hjärt- eller njursvikt behöver särskilt anpassad behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Hypoglykemi

Hypoglykemi är den vanligaste akuta komplikationen av glukossänkande behandling. Risken är störst vid behandling med insulin, sulfonureider och meglitinider. Metformin, GLP-1-receptoragonister, DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare orsakar i regel inte hypoglykemi i monoterapi, men risken ökar om de kombineras med insulin eller sulfonureider.

Risken är hög genom hela sjukdomsförloppet vid typ 1-diabetes och ökar vid långvarig insulinbehandlad typ 2-diabetes. Detta sammanhänger med minskad egen insulinproduktion och försämrad hormonell motreglering. Tidigare svår hypoglykemi, nedsatt hypoglykemimedvetenhet, hög ålder, njursvikt, leversvikt, sepsis, malnutrition, alkoholintag, fysisk aktivitet och oregelbundet födointag ökar risken [5,6].

Hypoglykemi är förenad med fall, olyckor, arytmier, kardiovaskulära händelser, sjukhusinläggning och ökad mortalitet. Sambanden är delvis orsakade av samsjuklighet, men experimentella och kliniska data visar också att hypoglykemi kan utlösa sympatikuspåslag, QT-förlängning, proinflammatoriska förändringar och arytmier [7]. Hos äldre finns ett dubbelriktat samband mellan svår hypoglykemi och kognitiv svikt. Hypoglykemi kan bidra till senare demens, samtidigt som kognitiv svikt ökar risken för läkemedelsfel och ny hypoglykemi [8].

Diabetesketoacidos

DKA förekommer främst vid typ 1-diabetes men är inte ovanligt vid typ 2-diabetes. Tillståndet kan vara första manifestationen av diabetes. Vid typ 2-diabetes är incidensen heterogen och högre vid insulinbehandling, bristande metabol kontroll, tidigare DKA och behandling med SGLT2-hämmare. Infektion och utebliven eller otillräcklig insulinbehandling är de vanligaste utlösande faktorerna [9].

Andra utlösande faktorer är:

• Nydebuterad diabetes.
• Fel på insulinpump eller infusionsset.
• Gastroenterit, annan infektion eller sepsis.
• Hjärtinfarkt, stroke eller annan akut vaskulär händelse.
• Pankreatit.
• Trauma eller kirurgi.
• Graviditet.
• Kortikosteroider, antipsykotiska läkemedel och sympatomimetika.
• SGLT2-hämmare.
• Alkohol- eller drogbruk.
• Psykisk sjukdom, ätstörning, insulinbrist på grund av ekonomiska eller sociala förhållanden.

Insulinbrist minskar perifert glukosupptag och ökar glukoneogenes och glykogenolys. Samtidigt ökar glukagon, katekolaminer, kortisol och tillväxthormon. Lipolys frigör fria fettsyror som i levern omvandlas till ketonkropparna beta-hydroxibutyrat, acetoacetat och aceton. Ansamling av ketonsyror orsakar metabol acidos. Hyperglykemin medför glukosuri, osmotisk diures, dehydrering och förlust av natrium, kalium, fosfat och magnesium.

Serumkalium kan initialt vara normalt eller förhöjt trots uttalad total kaliumbrist. Acidos, insulinbrist och hyperosmolalitet förskjuter kalium från intra- till extracellulärrummet. När insulin och vätska ges transporteras kalium åter in i cellerna, vilket kan framkalla snabbt utvecklad och potentiellt livshotande hypokalemi.

Mortaliteten vid okomplicerad DKA hos yngre vuxna är låg, men stiger vid hög ålder, svår samsjuklighet, sepsis, njursvikt och blandbild med HHS. I större studier av personer med typ 2-diabetes och DKA har sjukhusmortaliteten legat omkring 1 till 4 procent. Akut njurskada, hypokalemi och arytmier är vanliga komplikationer [9].

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

HHS förekommer huvudsakligen hos äldre personer med typ 2-diabetes men kan även uppträda hos yngre och hos personer utan tidigare diagnostiserad diabetes. Tillståndet är mindre vanligt än DKA men har högre mortalitet, främst eftersom patienterna ofta är äldre, uttalat dehydrerade och har allvarlig bakomliggande sjukdom [10].

Vid HHS finns tillräckligt mycket insulin för att hämma omfattande lipolys och ketonbildning, men inte tillräckligt för att motverka hyperglykemin. Den långvariga hyperglykemin orsakar massiv osmotisk diures. Vätskeförlusten kan uppgå till 100 till 220 mL/kg och utvecklas ofta under flera dagar eller veckor. Vanliga utlösande faktorer är infektion, utebliven diabetesbehandling, hjärtinfarkt, stroke, pankreatit och läkemedel som kortikosteroider, tiazider och antipsykotika [10].

DKA och HHS utgör ett kontinuum. Blandformen DKA/HHS med både ketoacidos och uttalad hyperosmolalitet kan förekomma vid såväl typ 1- som typ 2-diabetes. En betydande andel patienter med DKA har också hyperosmolära drag, och blandformen är förenad med högre mortalitet än isolerad DKA [4].

Klinisk bild

Hypoglykemi

Symtomen delas in i autonoma och neuroglukopena symtom.

Symtomtröskeln varierar. En person med långvarig hyperglykemi kan känna hypoglykemiliknande symtom vid normala glukosnivåer när glukos faller snabbt. Vid återkommande hypoglykemi kan symtomen i stället uppträda först vid mycket låga nivåer.

Nattlig hypoglykemi kan yttra sig som orolig sömn, mardrömmar, nattliga svettningar, morgonhuvudvärk eller förvirring vid uppvaknandet. Betablockerare kan dämpa adrenerga varningssymtom, men svettning brukar kvarstå.

Nedsatt hypoglykemimedvetenhet

Vid återkommande hypoglykemi förskjuts tröskeln för sympatikuspåslag och hormonell motreglering till lägre glukosnivåer. Patienten får färre autonoma varningssymtom och kan utveckla neuroglukopeni utan föregående varning. Detta ingår i hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF, och medför kraftigt ökad risk för svår hypoglykemi [6,11].

Nedsatt medvetenhet är ofta åtminstone delvis reversibel. Strikt undvikande av hypoglykemi under två till tre veckor kan förbättra symtommedvetenheten och den adrenerga motregleringen [6,11].

Diabetesketoacidos

DKA utvecklas vanligen under mindre än ett dygn. Typiska symtom och fynd är:

• Polyuri, polydipsi och viktnedgång.
• Trötthet, muskelsvaghet och allmän sjukdomskänsla.
• Illamående, kräkningar och buksmärta.
• Takykardi, torra slemhinnor, nedsatt hudturgor och hypotension.
• Djup och snabb Kussmaulandning.
• Acetondoft i utandningsluften.
• Medvetandepåverkan vid svår acidos eller hyperosmolalitet.

Buksmärta är vanlig och korrelerar med acidosens svårighetsgrad. Om buksmärtan kvarstår när acidosen förbättrats ska annan orsak, exempelvis pankreatit, kirurgisk bukåkomma eller mesenterial ischemi, övervägas.

Leukocytos är vanligt även utan infektion och kan orsakas av stressreaktionen. Feber saknas ibland trots infektion eller sepsis.

Euglykemisk DKA

Euglykemisk DKA innebär ketoacidos med normalt eller endast måttligt förhöjt glukos. Tillståndet är särskilt associerat med SGLT2-hämmare, men förekommer också vid graviditet, långvarig fasta, ketogen kost, kräkningar, leverinsufficiens, alkoholöverkonsumtion och efter bariatrisk kirurgi [3,12].

Frånvaro av uttalad hyperglykemi kan fördröja diagnosen. Patienten kan ha illamående, buksmärta, takypné och allmänpåverkan utan uttalad polyuri eller polydipsi. Vid oförklarad metabol acidos hos en person som använder SGLT2-hämmare ska beta-hydroxibutyrat kontrolleras oberoende av glukosnivån.

I en stor sammanställning av SGLT2-associerad DKA var medianglukos omkring 10,6 mmol/L, medan acidosen ofta var uttalad. Hypokalemi under behandlingen var vanligare hos användare av SGLT2-hämmare än hos andra patienter med DKA [13].

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

HHS utvecklas långsammare än DKA. Vanliga symtom är:

• Tilltagande polyuri och polydipsi.
• Uttalad trötthet och svaghet.
• Viktförlust.
• Svår dehydrering.
• Takykardi och hypotension.
• Konfusion, slöhet, fokalneurologiska symtom, kramper eller koma.

Den kliniska dehydreringen kan underskattas eftersom hypertoniciteten förskjuter vatten från intra- till extracellulärrummet och tillfälligt bevarar den cirkulerande volymen. Neurologiska symtom blir vanligare när osmolaliteten överstiger cirka 330 mOsm/kg [10].

Differentialdiagnoser

Vid misstänkt hypoglykemi

Symtomen är ospecifika. Differentialdiagnoser omfattar:

• Stroke eller transitorisk ischemisk attack.
• Epileptiskt anfall och postiktal fas.
• Alkohol- eller läkemedelspåverkan.
• Sepsis.
• Synkope eller arytmi.
• Binjurebarksvikt.
• Lever- eller njursvikt.
• Insulinom eller annan endogen hyperinsulinism.
• Reaktiv hypoglykemi efter bariatrisk kirurgi.
• Psykiatriska tillstånd och panikattack.

Hos en person utan känd diabetes bör hypoglykemi i regel verifieras genom Whipples triad: förenliga symtom, låg uppmätt plasmaglukosnivå och symtomlindring när glukos normaliseras [6].

Vid ketoacidos eller metabol acidos med förhöjt anjongap

Viktiga differentialdiagnoser är:

• Alkoholrelaterad ketoacidos.
• Svältketos.
• Laktacidos vid sepsis, cirkulationssvikt eller läkemedel.
• Uremisk acidos.
• Salicylatförgiftning.
• Metanol- eller etylenglykolförgiftning.
• Pyroglutaminsyraacidos.
• Hyperkloremisk acidos, särskilt efter stora mängder natriumklorid.
• Respiratorisk alkalos med metabol kompensation.

Svältketos ger vanligen mildare acidos, ofta med bikarbonat över 18 mmol/L. Alkoholrelaterad ketoacidos kan ge uttalad ketonemi trots lågt eller normalt glukos. Urinsticka kan underskatta både alkoholrelaterad ketoacidos och DKA eftersom den huvudsakligen detekterar acetoacetat, inte beta-hydroxibutyrat.

Vid uttalad hyperglykemi och medvetandepåverkan

Överväg även:

• Stroke eller intrakraniell blödning.
• Sepsis eller meningit.
• Elektrolytrubbning, särskilt hypernatremi.
• Intoxikation.
• Uremi.
• Leverencefalopati.
• Hypoxi eller hyperkapni.
• Icke-konvulsivt status epilepticus.

Fokalneurologiska symtom vid HHS kan gå tillbaka när osmolaliteten normaliseras, men stroke måste utredas parallellt när den kliniska bilden talar för det.

Utredning

Initial bedömning

Bedöm enligt ABCDE och påbörja behandling samtidigt som diagnostiken genomförs. Kontrollera omedelbart:

• Luftväg, andningsfrekvens, saturation och andningsmönster.
• Puls, blodtryck, perifer cirkulation och temperatur.
• Medvetandegrad och fokalneurologi.
• Kapillärt eller venöst glukos.
• Blodketoner, i första hand beta-hydroxibutyrat.
• Venös blodgas med pH och bikarbonat.
• Natrium, kalium, klorid, kreatinin och urea.
• Vätskebalans och diures.

Venös blodgas är tillräcklig för bedömning av pH i de flesta fall. Arteriell provtagning behövs främst om syresättning eller ventilationssvikt måste bedömas.

Anamnes

Efterfråga:

• Diabetestyp, duration och tidigare akuta komplikationer.
• Aktuell insulinregim, senaste dos och eventuellt pumpfel.
• Perorala diabetesläkemedel, särskilt sulfonureid och SGLT2-hämmare.
• Matintag, kräkningar, diarré, fasta, fysisk aktivitet och alkohol.
• Infektionssymtom.
• Bröstsmärta, neurologiska symtom eller buksmärta.
• Graviditet.
• Kortikosteroider, antipsykotika och andra läkemedel.
• Psykisk ohälsa, substansbruk, social utsatthet eller svårigheter att få tillgång till insulin.

Kontrollera insulinpump, infusionsset, slang, kanyl och reservoar. Pumpanvändare saknar ofta långverkande depåinsulin och kan därför utveckla DKA inom några timmar vid avbruten tillförsel.

Laboratorieprover

Vid DKA eller HHS tas vanligen:

• Glukos.
• Beta-hydroxibutyrat.
• Venös blodgas.
• Natrium, kalium, klorid och bikarbonat.
• Kreatinin och urea.
• Magnesium och fosfat vid svår sjukdom eller långvarig behandling.
• Blodstatus och CRP.
• Laktat.
• HbA1c.
• Leverprover och lipas vid klinisk indikation.
• Blod- och urinodling vid misstänkt infektion.
• Troponin vid misstänkt akut koronart syndrom.
• Graviditetstest när relevant.

Kapillärt beta-hydroxibutyrat har hög diagnostisk känslighet och specificitet och är bättre än urinketoner för att upptäcka och följa DKA [14]. Urinketoner kan vara falskt låga tidigt och paradoxalt stiga under framgångsrik behandling när beta-hydroxibutyrat omvandlas till acetoacetat.

Beräkningar

Anjongap kan beräknas som:

Natrium minus klorid minus bikarbonat

Ett förhöjt anjongap stödjer diagnosen ketoacidos men är inte längre ett obligatoriskt diagnostiskt kriterium om beta-hydroxibutyrat kan mätas. Hyperkloremi under behandlingen kan hålla bikarbonat lågt trots att ketonemin har hävts.

Total beräknad osmolalitet i mmol/L beräknas som:

2 × natrium + glukos + urea

Effektiv osmolalitet, tonicitetsmåttet, beräknas utan urea:

2 × natrium + glukos

Alla värden anges i mmol/L. Effektiv osmolalitet är mest relevant för akuta vattenförskjutningar över cellmembran, medan total osmolalitet också speglar uttorkningens svårighetsgrad.

Natrium kan vara lågt på grund av vattenförskjutningen vid hyperglykemi. När glukos faller förväntas natrium stiga. En sådan stegring är inte i sig en indikation för hypoton vätska om osmolaliteten samtidigt sjunker i avsedd takt [10].

Övervakning

Vid intravenös insulinbehandling kontrolleras glukos i regel varje timme. Elektrolyter, pH, bikarbonat, ketoner och osmolalitet kontrolleras initialt varannan till var fjärde timme, tätare vid instabilitet eller uttalad kaliumrubbning. Följ dessutom:

• Vitalparametrar och medvetandegrad.
• Vätsketillförsel, vätskeförluster och timdiures.
• EKG vid kaliumrubbning eller hjärtsjukdom.
• Tecken på övervätskning.
• Neurologiska symtom som kan tala för cerebral påverkan.

Diagnostiska kriterier

Hypoglykemi

En sensoravläsning bör vid oväntade symtom eller diskrepans bekräftas med kapillärt glukos, men behandling ska inte fördröjas vid tydlig klinisk hypoglykemi.

Diabetesketoacidos

Enligt den internationella konsensusrapporten från 2024 krävs samtliga tre komponenter [15]:

1. Diabetes eller hyperglykemi: känd diabetes eller glukos minst 11,1 mmol/L.
2. Ketos: beta-hydroxibutyrat minst 3,0 mmol/L eller urinketoner minst 2+ om blodketoner inte är tillgängliga.
3. Metabol acidos: venöst pH under 7,3 och/eller bikarbonat under 18 mmol/L.

Glukos under 11,1 mmol/L utesluter inte euglykemisk DKA när ketos och acidos föreligger.

Svårighetsgrad och vårdnivå bestäms också av cirkulation, medvetandegrad, kalium, osmolalitet, samsjuklighet och utlösande orsak.

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

Diagnosen HHS förutsätter i regel följande [10,15]:

1. Glukos minst 33,3 mmol/L.
2. Effektiv osmolalitet över 300 mOsm/kg eller total osmolalitet över 320 mOsm/kg.
3. Beta-hydroxibutyrat under 3,0 mmol/L.
4. pH minst 7,3 och bikarbonat minst 15 mmol/L.

HHS är en klinisk diagnos och ska inte ställas enbart på ett osmolalitetsvärde. Uttalad dehydrering och påverkat allmäntillstånd är centrala delar av tillståndet.

Blandad DKA och HHS

Blandformen föreligger när patienten har uttalad hyperosmolalitet tillsammans med betydande ketonemi och metabol acidos. Den ska i regel behandlas enligt DKA-protokoll med omedelbar vätska och intravenöst insulin 0,1 E/kg/timme, samtidigt som osmolaliteten korrigeras försiktigt.

Behandling

Hypoglykemi hos vaken patient

Ge 15 till 20 g snabbverkande kolhydrat, helst glukos. Exempel är glukostabletter eller glukoslösning. Kontrollera glukos efter 10 till 15 minuter och upprepa behandlingen om glukos fortfarande är lågt eller symtomen kvarstår [16].

När glukos har normaliserats:

• Ge måltid om den är nära förestående.
• Ge långsammare kolhydrat om nästa måltid dröjer och det finns kvarstående insulinverkan.
• Identifiera orsaken och justera insulin eller annat läkemedel.
• Undvik överbehandling, som kan ge uttalad efterföljande hyperglykemi.

Choklad och fettrika sötsaker är mindre lämpliga som initial behandling eftersom fett fördröjer glukosabsorptionen.

Svår hypoglykemi

Vid medvetandesänkning:

1. Säkra luftvägen och placera patienten i sidoläge om lämpligt.
2. Ge aldrig mat eller dryck peroralt.
3. Ge intravenös glukos om infart finns. Glukos 10 procent kan titreras i upprepade doser eller infusion tills medvetande och glukos förbättras.
4. Om intravenös infart saknas ges glukagon intramuskulärt eller subkutant. Nasalt eller färdigberett injicerbart glukagon kan användas beroende på tillgänglighet.
5. Kontrollera glukos upprepade gånger och ge kolhydrat peroralt när patienten är vaken och kan svälja säkert.

Glukagon kan ha sämre effekt vid uttömda leverglykogendepåer, exempelvis efter långvarig fasta, alkoholöverkonsumtion eller svår leversjukdom. Färdigberedda och nasala glukagonpreparat är enklare för anhöriga att använda än preparat som först måste lösas upp. De olika moderna beredningarna har i studier uppnått behandlingsframgång hos över 98 procent av deltagarna [17].

Sulfonureidutlöst hypoglykemi kan återkomma under ett till två dygn, särskilt vid njursvikt eller behandling med långverkande preparat. Patienten behöver därför ofta sjukhusobservation, upprepade glukoskontroller och kontinuerlig glukostillförsel. Kontakta Giftinformationscentralen vid misstänkt överdos eller oklar läkemedelsexponering.

Gemensamma principer vid DKA och HHS

Behandlingen ska följa ett lokalt standardiserat protokoll. Grundprinciperna är:

1. Återställ cirkulerande volym och vätskebalans.
2. Häv ketonbildning med insulin.
3. Förebygg och korrigera kaliumrubbning.
4. Tillför glukos när plasmaglukos sjunker men insulin fortfarande behövs.
5. Identifiera och behandla utlösande orsak.
6. Följ klinik, ketoner, pH, elektrolyter och osmolalitet tätt.

Antibiotika ges vid kliniskt eller mikrobiologiskt stöd för infektion, inte enbart på grund av leukocytos.

Vätskebehandling vid DKA

Hos en vuxen utan hjärt- eller njursvikt ges isotont kristalloid, vanligen 500 till 1 000 mL/timme under de första två till fyra timmarna. Därefter anpassas hastigheten efter blodtryck, puls, natrium, diures, vätskebalans och klinisk dehydrering [15].

Balanserade kristalloider kan minska hyperkloremisk acidos. En metaanalys av sju randomiserade och tre observationella studier med sammanlagt 1 006 vuxna fann att balanserad vätska förkortade tiden till DKA-resolution med i genomsnitt cirka 5,4 timmar jämfört med natriumklorid 0,9 procent. Evidensen bedömdes dock som låg och någon mortalitetsskillnad visades inte [18]. Balanserad kristalloid är därför ett rimligt förstahandsval där lokala rutiner och kompatibilitet med kaliumtillsats medger det.

Hos äldre, vid hjärtsvikt, njursvikt eller dialys ges mindre bolus, exempelvis 250 mL, med upprepad klinisk bedömning. Lungauskultation, saturation, diures och vid behov ultraljud kan vägleda behandlingen.

Insulin vid DKA

Intravenöst kortverkande insulin ges vanligen med fast hastighet 0,1 E/kg/timme. Insulinbolus behövs inte när adekvat kontinuerlig infusion används [19].

Målen är ungefär:

• Ketonminskning minst 0,5 mmol/L/timme.
• Bikarbonatökning omkring 3 mmol/L/timme.
• Glukossänkning omkring 3 mmol/L/timme.

När glukos sjunker under cirka 13,9 mmol/L tillsätts glukos 5 eller 10 procent. Insulinet fortsätter tills ketoacidosen har hävts. Att stoppa insulin enbart för att glukos har normaliserats leder till kvarstående eller recidiverande ketos.

Vid okomplicerad lindrig eller måttlig DKA kan subkutant snabbverkande insulin varje eller varannan timme vara ett alternativ om patienten är cirkulatoriskt stabil och övervakningen är tillräcklig. En Cochraneöversikt fann inga tydliga skillnader mot intravenöst insulin i tid till resolution eller hypoglykemifrekvens, men evidensen var låg och byggde på små studier [20]. Subkutan behandling ska inte användas vid svår DKA, HHS, chock, uttalad hypokalemi, graviditet eller annan kritisk sjukdom.

Kalium vid DKA

Kalium ska kontrolleras före insulinstart och därefter tätt.

Målet är ofta serumkalium omkring 4 till 5 mmol/L. Kaliumersättning ska anpassas till njurfunktion, diures, EKG och lokala säkerhetsrutiner. Vid anuri eller avancerad njursvikt krävs särskild försiktighet.

Bikarbonat och fosfat

Bikarbonat rekommenderas inte rutinmässigt. Vid pH över 7,0 har studier inte visat förbättrad mortalitet eller snabbare klinisk återhämtning, medan behandlingen kan bidra till hypokalemi, hypernatremi, paradoxal intracellulär acidos och neurologiska komplikationer [19,21].

Vid pH under 7,0 kan bikarbonat övervägas enligt lokalt protokoll och med intensiv övervakning. Underlaget är huvudsakligen expertkonsensus eftersom randomiserade data vid extrem acidos saknas.

Fosfat ersätts inte rutinmässigt. Överväg behandling vid mycket låg fosfatnivå, respiratorisk muskelsvaghet, hemolys eller uttalad hjärtpåverkan. För snabb fosfattillförsel kan orsaka hypokalcemi.

Behandling av HHS

HHS kräver långsammare korrigering än DKA. Vätska är den initialt viktigaste behandlingen och sänker ofta glukos utan insulin.

Natriumklorid 0,9 procent används vanligen initialt. Målet är att ersätta ungefär hälften av vätskedeficiten under de första 12 timmarna och resten under följande 12 timmar, men takten måste reduceras vid hög ålder, hjärtsvikt eller njursvikt [10].

Eftersträva:

• Minskning av osmolalitet med 3 till 8 mOsm/kg/timme.
• Glukossänkning högst omkring 5 mmol/L/timme.
• Natriumsänkning högst 10 mmol/L per 24 timmar.
• Glukos omkring 10 till 15 mmol/L under första dygnet.

Ett stigande natrium när glukos faller är förväntat. Hypoton vätska ska inte sättas in enbart på grund av natriumstegringen om osmolaliteten sjunker i lämplig takt.

Om betydande ketonemi saknas påbörjas insulin vanligen först när adekvat vätsketillförsel inte längre sänker glukos och osmolalitet. Rekommenderad intravenös insulinhastighet är då 0,05 E/kg/timme. Vid blandad DKA/HHS ges i stället 0,1 E/kg/timme från början tillsammans med vätska.

När glukos understiger cirka 14 mmol/L tillförs glukos 5 eller 10 procent så att insulin kan fortsätta utan för snabb minskning av osmolaliteten.

Patienter med HHS har hög trombosrisk. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ges under vårdtiden om kontraindikation saknas. Terapeutisk antikoagulation ges endast på sedvanlig indikation, exempelvis verifierad trombos eller akut koronart syndrom [10].

Kriterier för resolution

DKA kan betraktas som hävd när:

• Beta-hydroxibutyrat är under 0,6 mmol/L.
• Venöst pH är minst 7,3 eller bikarbonat minst 18 mmol/L.
• Glukos helst är under 11,1 mmol/L.

Anjongap ska inte ensamt styra avslut eftersom hyperkloremisk acidos kan kvarstå efter att ketonemin normaliserats.

HHS kan betraktas som hävt när:

• Osmolaliteten är under 300 mOsm/kg.
• Glukos är under cirka 13,9 till 15 mmol/L.
• Hypovolemin är korrigerad och urinproduktionen minst 0,5 mL/kg/timme.
• Medvetande och kognition har återgått till patientens utgångsläge.

Övergång till subkutant insulin

Basinsulin ska ges innan den intravenösa insulininfusionen stoppas. Överlappningen bör vara minst en till två timmar och ofta två till tre timmar beroende på insulinpreparat. Patientens ordinarie basinsulin kan vanligen fortsätta under DKA-behandlingen.

Vid nydebuterad diabetes väljs initial subkutan regim efter vikt, njurfunktion, nutritionsstatus och hypoglykemirisk. Basal bolusbehandling är vanligen att föredra. Dosering ska individualiseras och följas upp av diabetesteam.

Barn och ungdomar

Barn med DKA ska behandlas enligt särskilt pediatriskt protokoll. Vätskeberäkning, insulindos och övervakning skiljer sig från vuxenbehandling. Cerebral skada är en sällsynt men fruktad komplikation och kan ge huvudvärk, sjunkande medvetandegrad, bradykardi, stigande blodtryck, kräkningar, kramper eller kranialnervspåverkan.

Nyare data talar inte för att en enskild vätskehastighet ensam förklarar cerebral skada, men vätska, natrium, glukos och neurologiskt status måste följas noggrant [22]. Misstänkt cerebral påverkan behandlas omedelbart enligt pediatriskt akutprotokoll utan att invänta bilddiagnostik.

Graviditet

Graviditet ökar risken för snabb ketonbildning, och DKA kan uppkomma vid lägre glukos än hos icke-gravida. Infektion, kräkningar, insulinpumpfel, bristande insulinbehandling och kortikosteroider för fetal lungmognad är vanliga utlösande faktorer.

I en systematisk översikt var nästan 30 procent av rapporterade graviditetsrelaterade DKA-fall euglykemiska. Modern återhämtade sig i nästan samtliga rapporterade fall, men intrauterin fosterdöd eller dödfödsel förekom i omkring en tredjedel. Resultaten bygger huvudsakligen på fallrapporter och är därför sannolikt påverkade av selektionsbias [23].

Gravid patient med misstänkt DKA ska handläggas akut i samarbete mellan obstetriker, endokrinolog och anestesiolog eller intensivvårdsläkare. Behandlingen inriktas i första hand på moderns cirkulation, insulinbrist och elektrolyter. Förlossning är inte rutinbehandling av DKA, eftersom fostrets påverkan ofta förbättras när modern stabiliseras.

Uppföljning

Efter hypoglykemi

Varje svår eller återkommande hypoglykemi ska leda till en strukturerad genomgång av:

• Insulinsorter, doser och injektionstidpunkter.
• Kolhydraträkning och måltidsmönster.
• Fysisk aktivitet och sena effekter av träning.
• Alkohol.
• Njurfunktion och leverfunktion.
• Viktförändring.
• Kognitiv funktion och förmåga till egenvård.
• Hypoglykemimedvetenhet.
• Tillgång till glukagon.
• Körning, riskyrke och andra säkerhetsfrågor.

Glukosmålen ska individualiseras. Mindre strikta mål är ofta lämpliga vid tidigare svår hypoglykemi, nedsatt hypoglykemimedvetenhet, avancerad njursjukdom, kognitiv svikt eller uttalad samsjuklighet [24].

Realtidsmätande kontinuerlig glukosmätning rekommenderas särskilt vid typ 1-diabetes och hög hypoglykemirisk. System med larm, prediktivt insulinstopp eller automatiserad insulintillförsel kan minska tid i hypoglykemi. Systematiska sammanställningar visar minskad svår hypoglykemi med kontinuerlig glukosmätning hos personer med typ 1-diabetes, även om effekten varierar med teknik, användningstid och population [2,25].

Patienter med nedsatt hypoglykemimedvetenhet bör erbjudas strukturerad utbildning, tekniskt stöd och en period med konsekvent undvikande av låga glukosvärden. Strukturerad diabetesutbildning minskar svår hypoglykemi, men färdigheterna behöver följas upp långsiktigt och anpassas till patientens vardag [2,26].

Anhöriga, lärare eller andra närstående bör utbildas i att känna igen hypoglykemi, ge glukagon och larma ambulans. Glukagon bör förvaras lättillgängligt och hållbarheten kontrolleras regelbundet.

Efter DKA eller HHS

Diabetesteam bör bedöma patienten före utskrivning. Uppföljningen ska omfatta:

• Analys av utlösande orsak.
• Genomgång av insulinregim och injektionsteknik.
• Kontroll av pump, sensor och infusionsmaterial.
• Skriftliga sjukdagregler.
• Utbildning i blodketonmätning.
• Plan för när vården ska kontaktas.
• Säker tillgång till insulin, kanyler, mätare och ketonstickor.
• Bedömning av psykisk hälsa, ätstörning, substansbruk och social situation.
• Tidig uppföljning efter utskrivning.

Vid akut sjukdom ska insulin inte rutinmässigt sättas ut vid typ 1-diabetes, även om patienten inte kan äta. Glukos och blodketoner ska kontrolleras tätare, vätska och kolhydrat tillföras efter behov och extra snabbverkande insulin ges enligt individuell sjukdagplan.

Patienter som använder SGLT2-hämmare ska informeras om att DKA kan uppstå trots normalt glukos. Läkemedlet ska tillfälligt sättas ut vid akut sjukdom, dehydrering, långvarig fasta eller nedsatt födointag. Inför planerad större kirurgi rekommenderas vanligen uppehåll tre till fyra dagar i förväg. Efter SGLT2-associerad DKA ska eventuell återinsättning föregås av individuell nytta- och riskbedömning [3,12,13].

Blodketonmätning är att föredra framför urinsticka. Kontinuerlig ketonmätning är under utveckling och kan i framtiden möjliggöra tidig varning vid stigande beta-hydroxibutyrat, men kliniska utfallsdata och etablerade åtgärdsgränser saknas ännu [27].

Vid återkommande DKA räcker det sällan med enbart dosjustering. Bakomliggande depression, diabetesutmattning, rädsla för viktuppgång, ätstörning, kognitiva svårigheter, bristande tillgång till läkemedel eller otrygg livssituation måste aktivt efterfrågas och behandlas. Samordnad medicinsk, psykologisk och social uppföljning är ofta avgörande för att förebygga nya episoder.

Källor

1. Hölzen L m.fl. Hypoglycemia Unawareness-A Review on Pathophysiology and Clinical Implications. Biomedicines 2024. PMID: 38397994
2. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
3. Chow E m.fl. Euglycemic diabetic ketoacidosis in the era of SGLT-2 inhibitors. BMJ Open Diabetes Research & Care 2023. PMID: 37797963
4. Hassan EM m.fl. Overlap of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. World Journal of Clinical Cases 2022. PMID: 36405291
5. Pratiwi C m.fl. The risk factors of inpatient hypoglycemia: A systematic review. Heliyon 2020. PMID: 32420485
6. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008. PMID: 19033403
7. International Hypoglycaemia Study Group. Hypoglycaemia, cardiovascular disease, and mortality in diabetes: epidemiology, pathogenesis, and management. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 30926258
8. Husain KH m.fl. Dementia in Diabetes: The Role of Hypoglycemia. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 37372995
9. Wysham C m.fl. A systematic literature review on the burden of diabetic ketoacidosis in type 2 diabetes mellitus. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40028663
10. Mustafa OG m.fl. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care Group. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36370077
11. Demirbilek H m.fl. Managing Severe Hypoglycaemia in Patients with Diabetes: Current Challenges and Emerging Therapies. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2023. PMID: 36760580
12. Nasa P m.fl. Euglycemic diabetic ketoacidosis: A missed diagnosis. World Journal of Diabetes 2021. PMID: 33995841
13. Sharma A m.fl. Clinical characteristics and outcomes of diabetes-related ketoacidosis in sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor users with type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40919651
14. Brooke J m.fl. Evaluation of the Accuracy of Capillary Hydroxybutyrate Measurement Compared with Other Measurements in the Diagnosis of Diabetic Ketoacidosis: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2016. PMID: 27563914
15. Umpierrez GE m.fl. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
16. Villani M m.fl. Emergency treatment of hypoglycaemia: a guideline and evidence review. Diabetic Medicine 2017. PMID: 28477413
17. Giménez M m.fl. Systematic Literature Review and Indirect Treatment Comparison of Three Ready-to-Use Glucagon Treatments for Severe Hypoglycemia. Diabetes Therapy 2023. PMID: 37707700
18. Szabó GV m.fl. Fluid resuscitation with balanced electrolyte solutions results in faster resolution of diabetic ketoacidosis than with 0.9% saline in adults: A systematic review and meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 38925619
19. Tran TTT m.fl. Review of Evidence for Adult Diabetic Ketoacidosis Management Protocols. Frontiers in Endocrinology 2017. PMID: 28659865
20. Andrade-Castellanos CA m.fl. Subcutaneous rapid-acting insulin analogues for diabetic ketoacidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 26798030
21. Dunn BK m.fl. Treatment Challenges and Controversies in the Management of Critically Ill Diabetic Ketoacidosis Patients in Intensive Care Units. Cureus 2024. PMID: 39360087
22. Leung KKY m.fl. A Narrative Review on Diabetic Ketoacidosis in Children. Current Pediatric Reviews 2025. PMID: 38299411
23. Stathi D m.fl. Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy: A Systematic Review of the Reported Cases. Clinical Medicine Insights: Endocrinology and Diabetes 2025. PMID: 39822589
24. Blonde L m.fl. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, 2022 Update. Endocrine Practice 2022. PMID: 35963508
25. Torres Roldan VD m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885
26. Campbell F m.fl. Follow-Up Support for Effective type 1 Diabetes self-management: A systematic review and meta-ethnography. BMC Health Services Research 2018. PMID: 30482202
27. Kong YW m.fl. Continuous ketone monitoring: Exciting implications for clinical practice. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 39314201