Katarakt: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Katarakt innebär en grumling av ögats kristallina lins som försämrar synfunktionen. Diagnosen är klinisk och kräver att linsgrumlingen stämmer med patientens symtom och synnedsättning. Typiska besvär är successivt försämrad synskärpa, bländning, sämre kontrastseende, monokulär diplopi och förändrad refraktion. Snabb synförlust, uttalad smärta, injektion eller fotopsier talar för annan eller samtidig ögonsjukdom.

Utredningen omfattar anamnes om aktivitetsbegränsning och synkrav, monokulär synskärpa med aktuell och bästa korrektion, refraktion, pupillreaktioner, biomikroskopi, ögontryck och dilaterad ögonbottenundersökning. Makula-OCT bör göras vid misstänkt makulasjukdom och ofta inför kirurgi när ögonbotten inte säkert kan bedömas kliniskt. Vid tät katarakt som omöjliggör insyn används B-scan-ultraljud för att utesluta grövre bakre segmentpatologi.

Operationsindikation baseras på hur mycket synfunktionen begränsar patientens vardag, arbete, bilkörning och säkerhet, inte på ett enskilt synskärpevärde. Det finns ingen läkemedelsbehandling som återställer en grumlad lins. Definitiv behandling är kirurgi, vanligen facoemulsifikation med implantation av en intraokulär lins i kapselsäcken. Optisk biometri och keratometri används för linsberäkning och refraktiv målplanering.

Monofokal intraokulär lins är standard. Torisk lins kan minska kvarvarande astigmatism. Multifokala eller andra presbyopikorrigerande linser minskar glasögonberoendet men medför mer halo, bländning och ibland sämre kontrast. Femtosekundlaser ger inte någon kliniskt betydelsefull generell fördel jämfört med konventionell facoemulsifikation. Intrakameral antibiotikaprofylax minskar risken för postoperativ endoftalmit.

Tilltagande smärta, rodnad eller synförsämring efter operation ska bedömas akut. Viktiga komplikationer är endoftalmit, tryckstegring, hornhinneödem, cystiskt makulaödem, näthinneavlossning och posterior kapselopacifiering. Den sistnämnda behandlas vid funktionspåverkan med Nd:YAG-laserkapsulotomi.

Bakgrund och epidemiologi

Katarakt definieras som en optiskt betydelsefull grumling av den kristallina linsen. Grumlingen kan vara åldersrelaterad, medfödd eller sekundär till exempelvis trauma, inflammation, metabol sjukdom, strålning eller läkemedel. Hos vuxna dominerar åldersrelaterad katarakt.

Katarakt är globalt den vanligaste orsaken till blindhet som kan behandlas. År 2020 beräknades cirka 15,2 miljoner personer i åldern 50 år eller äldre vara blinda på grund av katarakt, motsvarande cirka 45 procent av all blindhet i denna åldersgrupp. Ytterligare cirka 78,8 miljoner hade måttlig eller svår synnedsättning orsakad av katarakt [1]. Sjukdomsbördan är ojämnt fördelad och påverkas av tillgången till ögonsjukvård och kirurgi. I höginkomstländer opereras katarakt vanligen långt innan den orsakar blindhet.

Ålder är den viktigaste riskfaktorn. Risken påverkas även av genetisk predisposition och kumulativ exponering för oxidativ stress. Diabetes är förknippad med tidigare och snabbare kataraktutveckling. Rökning är särskilt associerad med nukleär katarakt. I en metaanalys var tidigare eller aktuell rökning förenad med cirka 41 procents högre risk i kohortstudier, och sambandet var starkare för nukleär katarakt [2].

Systemisk, lokal och inhalerad kortikosteroidbehandling kan orsaka eller påskynda posterior subkapsulär katarakt. I en metaanalys av patienter med astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom var kortikosteroidexponering förenad med ungefär fördubblad kataraktrisk. Högdosbehandling med inhalationssteroid, i de ingående studierna ofta minst 1 000 mikrogram per dygn uttryckt som studiernas respektive preparatdos, var associerad med särskilt hög risk [3]. Detta är inte i sig ett skäl att avstå från medicinskt indicerad kortikosteroidbehandling, men den lägsta effektiva dosen bör eftersträvas.

Andra kliniskt viktiga riskfaktorer är:

• tidigare intraokulär kirurgi, särskilt vitrektomi
• uveit
• ögontrauma
• hög myopi
• långvarig exponering för ultraviolett strålning
• strålbehandling mot huvud eller orbita
• atopisk sjukdom
• medfödda syndrom och metabola sjukdomar
• hereditet för tidig katarakt.

Morfologiska huvudtyper

Patofysiologi

Linsens transparens beror på regelbunden organisation av linsfibrerna, hög koncentration av stabila kristalliner, fungerande jontransport och avsaknad av kärl och intracellulära organeller i mogna linsfibrer. Med stigande ålder förändras kristallinernas struktur genom oxidation, glykering och aggregation. Samtidigt försämras linsens antioxidativa kapacitet och vattenbalans. Resultatet blir ökad ljusspridning, absorption av kortvågigt ljus och successiv förlust av transparens.

Morfologin har klinisk betydelse. Nukleär skleros ökar ofta linsens brytkraft och kan ge en myop förskjutning. Patienten kan tillfälligt uppleva förbättrat närseende men får successivt sämre avståndsseende och färgdiskrimination. Posterior subkapsulär katarakt ligger nära ögats nodalpunkt och ger därför ofta uttalad funktionspåverkan trots en relativt liten grumling. Kortikal katarakt kan ge varierande symtom när pupillens storlek förändras.

Diabetes kan påskynda kataraktutvecklingen genom osmotiska och metabola förändringar samt ökad oxidativ stress. Kortikosteroider påverkar framför allt epitel och linsfibrer nära bakre kapseln. Vid uveit samverkar inflammation och kortikosteroidbehandling.

Klinisk bild

Symtom

Katarakt ger vanligen en långsamt progredierande, smärtfri och ofta bilateral synförsämring. Sidorna kan utvecklas olika snabbt. Vanliga symtom är:

• dimsyn på långt eller nära håll
• bländning i solljus eller från mötande billyktor
• halo kring ljuskällor
• sämre mörkerseende
• nedsatt kontrastseende
• förändrat färgseende, ofta gulare eller brunare färgupplevelse
• frekventa förändringar av glasögonstyrkan
• myopisering
• monokulär diplopi eller polyopi
• lässvårighet trots till synes acceptabel synskärpa
• försämrad avståndsbedömning vid asymmetrisk eller bilateral katarakt.

Symtomen påverkas av grumlingens läge, belysning, pupillstorlek och patientens aktivitetskrav. En yrkesförare kan ha uttalad funktionsnedsättning av bländning trots relativt god synskärpa i undersökningsrum. En patient med låga synkrav kan däremot fungera väl med betydligt sämre mätt synskärpa.

Fynd som talar emot okomplicerad katarakt

Följande ska föranleda bedömning av alternativ eller samtidig diagnos:

• plötslig synförlust
• metamorfopsi eller centralt skotom
• fotopsier eller nytillkomna grumlingar i glaskroppen
• ögonsmärta eller uttalad ljuskänslighet
• injicerat öga
• relativ afferent pupilldefekt
• tydlig synfältsdefekt
• oproportionerligt nedsatt färgseende
• dålig synskärpa trots endast lindrig linsgrumling
• avsaknad av förväntad förbättring vid refraktion.

Utredning och diagnostik

Diagnosen ställs genom att påvisa en linsgrumling som rimligen förklarar patientens symtom. Enbart förekomst av en grumling räcker inte för operationsindikation.

Anamnes

Kartlägg synbesvärens debut, progression och sidolikhet. Fråga konkret om:

• läsning, skärmar och handarbete
• bilkörning i dagsljus och mörker
• arbete, hobbyer och fallrisk
• bländning och kontrastproblem
• monokulär diplopi
• tidigare ögonsjukdom, ögontrauma eller ögonkirurgi
• diabetes, inflammatorisk sjukdom och atopisk sjukdom
• kortikosteroidexponering
• antikoagulantia och trombocythämmare
• behandling med alfa-1-receptorblockerare, framför allt tamsulosin
• tidigare refraktiv hornhinnekirurgi
• kontaktlinsanvändning
• patientens önskemål om glasögonfrihet och önskat brytningsmål.

Tamsulosin och andra alfa-1-receptorblockerare är associerade med intraoperativt floppy iris-syndrom. Effekten kan kvarstå efter utsättning. Läkemedlet ska därför alltid dokumenteras och meddelas operatören. Utsättning inför kirurgi är inte säkert skyddande och ska inte göras utan samråd med förskrivande läkare.

Klinisk undersökning

1. Synskärpa: Mät monokulärt med aktuell korrektion och efter refraktion. Pinhole kan indikera om en refraktiv komponent finns, men utesluter inte makula- eller synnervssjukdom.
2. Refraktion: Snabb förändring, särskilt myopisering, är vanligt vid nukleär katarakt.
3. Pupiller: Bedöm ljusreaktion och relativ afferent pupilldefekt. En tydlig afferent defekt förklaras inte av måttlig ensidig katarakt.
4. Yttre öga och ögonyta: Blefarit, meibomkörteldysfunktion, torrögdhet och hornhinneförändringar kan både orsaka symtom och försämra biometri.
5. Biomikroskopi: Bedöm hornhinna, främre kammardjup, celler och ljusväg, iris, pupillvidgning, pseudoexfoliation, zonulär instabilitet och kataraktens typ och täthet.
6. Ögontryck: Identifiera glaukom eller okulär hypertension och planera eventuell samtidig behandling.
7. Dilaterad ögonbottenundersökning: Bedöm glaskropp, makula, synnerv och perifer näthinna.

Bländningsprov eller kontrastmätning kan användas när patientens funktionsbesvär inte avspeglas av högkontrastsynskärpan. De är kompletterande och ersätter inte anamnesen.

Kompletterande undersökningar

Makula-OCT är indicerad vid metamorfopsi, diabetesretinopati, epiretinalt membran, makuladegeneration, tidigare retinal kärlocklusion, uveit eller oförklarligt nedsatt syn. Undersökningen kan också vara motiverad inför premiumlins, eftersom även en lindrig makulaförändring kan försämra resultatet och toleransen för multifokal optik.

B-scan-ultraljud används när tät katarakt förhindrar insyn till ögonbotten. Det kan påvisa näthinneavlossning, intraokulär tumör, glaskroppsblödning och grövre bakre segmentförändringar. En normal B-scan utesluter inte makulasjukdom eller glaukomatös synnervsskada.

Kornea-OCT, topografi eller tomografi behövs vid oregelbunden astigmatism, keratokonusmisstanke, hornhinneärr, tidigare refraktiv kirurgi eller planering av torisk och presbyopikorrigerande lins.

Endotelcellsmätning kan övervägas vid Fuchs endoteldystrofi, tidigare hornhinnekirurgi eller annan misstanke om låg endothelial reserv.

Preoperativ biometri

Optisk biometri är förstahandsmetod för att mäta axial längd och beräkna styrkan på den intraokulära linsen. Keratometri mäter hornhinnans brytkraft. Moderna swept-source-baserade instrument kan dessutom mäta främre kammardjup, linstjocklek och ibland både främre och bakre hornhinneyta. Tät katarakt kan förhindra optisk mätning, varvid immersionsultraljud används [4].

Mätningen ska kvalitetskontrolleras. Upprepa vid dålig fixation, instabil tårfilm, oväntad asymmetri, extrem axial längd eller avvikande keratometri. Behandla uttalad ögonytesjukdom före den slutliga mätningen. Kontaktlinser ska tas ut tillräckligt länge för stabil hornhinneform, särskilt vid hårda linser.

Efter LASIK, PRK eller annan refraktiv hornhinnekirurgi krävs särskilda beräkningsmetoder. Patienten ska informeras om högre risk för refraktiv avvikelse. Tidigare refraktionsuppgifter och operationsdata är värdefulla, men moderna formler kan ofta användas även när historiska data saknas.

Diagnostiskt och preoperativt flöde

flowchart TD
A["Successiv synfunktionsnedsättning"] --> B["Synskärpa, refraktion,<br>pupiller och biomikroskopi"]
B --> C["Linsgrumlingen förklarar<br>symtom och fynd"]
C -->|"Nej eller osäkert"| D["Utred annan ögonorsak,<br>ofta OCT och synfält"]
C -->|"Ja"| E["Bedöm påverkan på vardag,<br>arbete och säkerhet"]
E -->|"Liten påverkan"| F["Optisk korrektion och<br>planerad uppföljning"]
E -->|"Betydande påverkan"| G["Dilaterad ögonbottenstatus<br>och operationsplanering"]
G --> H["Behandla ögonyta och<br>kartlägg riskfaktorer"]
H --> I["Biometri, keratometri och<br>val av refraktivt mål"]
I --> J["Facoemulsifikation och<br>intraokulär lins"]
J --> K["Postoperativ kontroll och<br>information om alarmsymtom"]

Differentialdiagnoser

Katarakt samexisterar ofta med annan ögonsjukdom. Synprognosen efter operation beror därför på vilken andel av funktionsnedsättningen som verkligen orsakas av linsen.

Vid samtidig åldersrelaterad makuladegeneration kan kataraktkirurgi ändå förbättra syn och synrelaterad livskvalitet. Randomiserade data är begränsade, men ger inte stöd för att generellt avstå från operation enbart på grund av makuladegeneration [5]. Förväntningarna ska anpassas till makulafunktionen och eventuell pågående anti-VEGF-behandling samordnas med näthinnespecialist.

Behandling

Icke-kirurgiska åtgärder

Ingen etablerad läkemedelsbehandling kan reversera åldersrelaterad katarakt. Vid lindriga besvär kan funktionen förbättras med:

• uppdaterad glasögonkorrektion
• starkare och riktad belysning
• antireflexbehandling på glas
• solglasögon och bländningsskydd
• optiska hjälpmedel
• behandling av samtidig torrögdhet
• förbättrad diabeteskontroll
• rökstopp.

Rökstopp rekommenderas av allmänmedicinska och okulära skäl. Kortikosteroidbehandling ska omprövas när det är medicinskt möjligt, men inte sättas ut enbart på grund av katarakt utan att grundsjukdomen beaktas.

När ska patienten opereras?

Kirurgi är indicerad när katarakten orsakar en synfunktionsnedsättning som patienten uppfattar som betydelsefull och förväntad nytta överstiger riskerna. Relevanta faktorer är:

• läsning, mobilitet och personlig självständighet
• bländning och mörkerkörning
• yrkeskrav
• körkortsmedicinska synkrav
• fallrisk
• förmåga att sköta läkemedel eller annan sjukdom
• behov av insyn för diagnostik eller behandling av retinal sjukdom
• linsorsakat glaukom eller inflammation
• anisometropi efter operation av det andra ögat.

Ett absolut synskärpegränsvärde bör inte användas som ensam indikation. Väntan längre än sex månader hos patienter med tydlig operationsindikation har i studier varit associerad med ytterligare synförlust, sämre livskvalitet och fler fall jämfört med kort väntetid [6].

Hög ålder är inte en kontraindikation. Beslutet ska i stället baseras på sannolik funktionell vinst, samsjuklighet, förmåga att medverka och möjlighet att följa postoperativa instruktioner.

Preoperativ medicinsk bedömning

Modern kataraktkirurgi utförs vanligen polikliniskt i lokal anestesi och innebär liten systemisk belastning. Rutinmässiga laboratorieprov, EKG eller andra medicinska tester utan individuell indikation minskar inte perioperativa komplikationer eller antalet inställda operationer. I tre randomiserade studier med sammanlagt 21 531 operationer var det ingen skillnad i medicinska komplikationer mellan rutinmässig testning och selektiv eller ingen testning [7].

Riktad bedömning görs utifrån anamnes och kliniskt tillstånd. Instabil angina, nyligen dekompenserad hjärtsvikt, svår okontrollerad hypertoni, akut infektion eller oförmåga att ligga plant kan kräva optimering. Antikoagulantia och trombocythämmare kan vanligen fortsätta vid okomplicerad kataraktkirurgi med topikal eller sub-Tenon-anestesi, men lokala rutiner och vald anestesimetod ska följas.

Val av refraktivt mål

Patient och kirurg bör före operation enas om önskat brytningsmål. Vanligast är emmetropi eller lätt myopi för avståndsseende, med läsglasögon postoperativt. Alternativ är:

• bilateral avståndskorrektion
• bilateral närsynt målsättning
• monovision, där ett öga korrigeras för avstånd och det andra för närmare håll
• torisk korrektion av regelbunden hornhinneastigmatism
• presbyopikorrigerande lins.

Vid ensidig operation ska det andra ögats refraktion vägas in för att undvika besvärande anisometropi. Patienter med etablerad myopi kan uppleva det som en förlust att inte längre kunna läsa utan glasögon. Samtalet om målet är därför lika viktigt som själva linsberäkningen.

Operationsteknik

Standardmetoden är facoemulsifikation:

1. en liten korneal incision skapas
2. främre kapseln öppnas med en kontinuerlig kapsulorexis
3. linskärnan fragmenteras och avlägsnas med ultraljud och aspiration
4. kvarvarande kortex aspireras
5. en vikbar intraokulär lins implanteras i kapselsäcken.

Kapselsäcken bevaras för stabil linsplacering och som barriär mellan främre och bakre segment. Om bakre kapseln rupturerar måste glaskropp i främre segmentet avlägsnas och linsplaceringen anpassas efter kvarvarande kapselstöd.

Manuell småsnittskirurgi eller extrakapsulär extraktion används fortfarande vid mycket hård eller mogen katarakt och i miljöer där facoemulsifikation inte är lämplig eller tillgänglig.

Femtosekundlaser kan utföra hornhinneincisioner, kapsulotomi och delar av linsfragmenteringen. En Cochraneöversikt med 42 randomiserade studier och 7 298 ögon fann ingen kliniskt viktig skillnad i synskärpa, patientrapporterade utfall, makulaödem eller samlad komplikationsrisk jämfört med konventionell facoemulsifikation. Tekniken var dessutom mindre kostnadseffektiv i tillgängliga analyser [8].

Val av intraokulär lins

Multifokala linser ger likvärdig avståndssyn och bättre okorrigerat närseende än monofokala linser, men ökar förekomsten av halo och bländning. I en Cochraneöversikt var risken för rapporterade halo mer än tre gånger så hög med multifokal lins [9]. De bör undvikas eller användas med stor försiktighet vid makulasjukdom, avancerat glaukom, oregelbunden astigmatism, uttalad torrögdhet, svag zonula eller höga krav på mörkerseende.

Torisk lins är relevant vid regelbunden hornhinneastigmatism. Jämfört med limbal relaxerande incision gav torisk lins större sannolikhet att uppnå mindre än 0,5 dioptriers kvarvarande astigmatism, omkring 700 jämfört med 500 per 1 000 opererade ögon i de studier som ingick i en Cochraneöversikt [10].

Alla moderna intraokulära linser filtrerar ultraviolett ljus. Blåljusfiltrerande linser har inte visats ge kliniskt bättre syn eller säkert skydd mot åldersrelaterad makuladegeneration [11].

Ett eller båda ögonen

Vid bilateral katarakt opereras vanligen ett öga i taget. Direkt sekventiell bilateral kirurgi, båda ögonen samma dag men som två helt separata sterila ingrepp, kan minska antalet besök och ge snabbare binocular rehabilitering. Tillgängliga data visar ingen tydlig skillnad i synresultat eller samlad komplikationsrisk, men sällsynta bilaterala komplikationer kan inte uteslutas [12]. Metoden förutsätter strikt separation av instrument, läkemedel och sterilt material mellan ögonen och lämpar sig inte för alla riskögon.

Operation av det andra ögat kan ge förbättrad stereopsis och binocular funktion även när första ögat redan har god syn. Hälsoekonomiska analyser talar för att andraögonkirurgi i regel är kostnadseffektiv [13].

Infektionsprofylax

Povidonjod på ögonyta och periokulär hud före incision är en central antiseptisk åtgärd. Intrakameralt antibiotikum vid operationens slut minskar risken för akut postoperativ endoftalmit. Randomiserad evidens är starkast för cefuroxim [14]. En nätverksmetaanalys av 6,8 miljoner ögon fann en total endoftalmitfrekvens på 0,066 procent och stödde skyddseffekt av intrakameral cefuroxim och moxifloxacin. Merparten av underlaget utgjordes dock av observationsstudier [15].

Preparat, beredning och dos ska följa godkänd produkt och lokal ögonkirurgisk rutin. Felaktig spädning kan orsaka allvarlig retinal eller främre segmenttoxicitet. Intrakameralt vancomycin bör inte väljas rutinmässigt enbart utifrån indirekta jämförelser, bland annat på grund av sällsynt men allvarlig ocklusiv retinal vaskulit och antibiotikastyrningsprinciper.

Postoperativ antiinflammatorisk behandling

Topikala kortikosteroider används rutinmässigt efter operation. Exakt preparat, doseringsfrekvens och nedtrappning varierar mellan verksamheter och ska anpassas efter inflammationsgrad, glaukomrisk och samsjuklighet. Prednisolonacetat och difluprednat hade likvärdig effekt vid en månad i en metaanalys, även om difluprednat gav snabbare kontroll av vissa tidiga inflammationsmått [16].

Topikala NSAID kan användas som tillägg, särskilt vid diabetes, uveit, tidigare cystiskt makulaödem eller annan förhöjd risk. Evidensen talar för minskad förekomst av tidigt cystiskt makulaödem, men studierna är heterogena och har inte säkert visat en motsvarande långsiktig synvinst vid okomplicerad kirurgi [17]. NSAID kan i sällsynta fall orsaka epiteldefekt eller korneal smältning, framför allt vid svårt sjuk ögonyta.

Preoperativ meibomkörteldysfunktion ökar risken för postoperativa torrögdhetssymtom, instabil tårfilm och korneal färgning. Ögonytan bör därför behandlas före biometri och kirurgi [18].

Särskilda patientgrupper

Diabetes: Dokumentera retinopatigrad och makulastatus. Aktivt diabetiskt makulaödem bör behandlas och kirurgin samordnas med näthinnespecialist. Intravitreal anti-VEGF-behandling i anslutning till operation kan minska makulaförtjockning och retinopatiprogression hos utvalda patienter, men ska individualiseras [19].

Uveit: Eftersträva välkontrollerad inflammation före kirurgi. Planera förstärkt perioperativ antiinflammatorisk behandling. Synekier, liten pupill, zonulär svaghet, glaukom och makulaödem ökar komplikationsrisken.

Pseudoexfoliation: Leta efter dålig pupillvidgning, fakodones och zonulär instabilitet. Pupillvidgande hjälpmedel och kapselstöd kan behövas. Sen dislokation av hela lins-kapselsäckskomplexet förekommer.

Fuchs endoteldystrofi: Informera om risk för kvarstående hornhinneödem. Vid uttalad dystrofi kan kombinerad eller sekventiell endothelial keratoplastik behövas.

Hög myopi: Kontrollera perifer näthinna vid symtom eller relevanta fynd. Informera om näthinneavlossningssymtom efter operation.

Katarakt hos barn

Medfödd och tidigt förvärvad katarakt utgör en separat klinisk situation eftersom obehandlad grumling kan orsaka irreversibel deprivationsamblyopi. Prevalensen av medfödd katarakt har i en metaanalys uppskattats till cirka 4,2 per 10 000 barn [20].

Avvikande eller utsläckt röd reflex, leukokori, nystagmus eller skelning hos spädbarn ska leda till skyndsam barnögonbedömning. Differentialdiagnoser till leukokori inkluderar retinoblastom, persisterande fetal vaskulatur och näthinneavlossning. Bilateral katarakt motiverar riktad utredning av hereditet, infektion, metabol sjukdom och syndrom. Genpaneler har högre diagnostiskt utbyte än osystematisk provtagning och kan identifiera behandlingsbara metabola tillstånd [21].

Tät unilateral medfödd katarakt opereras vanligen under de första levnadsmånaderna. Brittisk specialistpraxis anger ofta 6 till 8 veckors ålder vid unilateral och 6 till 10 veckor vid bilateral tät katarakt, med individuell avvägning mellan amblyopirisk och risken för sekundärt glaukom [21]. Spädbarn lämnas ofta afaka och korrigeras med kontaktlins, eftersom primär intraokulär lins hos barn yngre än två år inte säkert förbättrar synutfallet och medför fler reoperationer. Behandlingen kräver långvarig refraktionsuppföljning, amblyopibehandling och livslång kontroll av sekundärt glaukom.

Uppföljning och prognos

Efter okomplicerad kirurgi

Kontrollprogram varierar beroende på riskprofil och lokal organisation. Vid kontroll bedöms:

• synskärpa och subjektiv synfunktion
• korneal klarhet och sår
• främre kammarreaktion
• intraokulärt tryck
• intraokulär lins centrering
• makula vid oväntat långsam synåterhämtning
• refraktion när ögat stabiliserats.

Patienten ska informeras om att lindrig skavkänsla, tårflöde och dimsyn kan förekomma de första dygnen. Tilltagande smärta, rodnad, ljuskänslighet eller synförsämring är däremot alarmsymtom.

Tidiga komplikationer

Endoftalmit ger vanligen synförsämring, smärta, rodnad och hypopyon inom dagar till veckor. Misstanke kräver akut ögonläkarbedömning och behandling med intravitreala antibiotika, ibland vitrektomi.

Toxiskt främre segmentsyndrom är en steril inflammatorisk reaktion, ofta med tidig diffus hornhinneödem och kraftig främre segmentinflammation. Tillståndet måste skiljas från infektion.

Tryckstegring kan bero på kvarvarande viskoelastikum, inflammation, steroidrespons eller pupillblock. Behandlingen styrs av nivå, symtom och synnervsrisk.

Hornhinneödem är ofta övergående men kan bli bestående vid låg endothelial reserv eller komplicerad kirurgi.

Kapselruptur och glaskroppsförlust ökar risken för makulaödem, näthinneavlossning, endoftalmit och decentrerad lins.

Cystiskt makulaödem uppträder typiskt några veckor efter kirurgi med nytillkommen eller kvarstående central synnedsättning. Diagnosen verifieras med OCT och behandlas vanligen med topikala NSAID och kortikosteroider, ibland med periokulär eller intravitreal behandling beroende på svårighetsgrad och genes.

Sena komplikationer

Posterior kapselopacifiering är den vanligaste sena komplikationen. Kvarvarande linsepitelceller prolifererar och grumlar den bakre kapseln. Symtomen liknar ofta katarakt med dimsyn, bländning och sämre kontrast. Äldre studier har rapporterat klinisk kapselopacifiering hos cirka 21 procent efter två år och 29 procent efter fem år, men risken påverkas starkt av linsmaterial, optikens kantdesign, kirurgisk teknik och patientens ålder [22].

Synpåverkande posterior kapselopacifiering behandlas med Nd:YAG-laserkapsulotomi. Behandlingen förbättrar vanligen syn och kontrast snabbt. Komplikationer inkluderar övergående tryckstegring, inflammation, skada på linsoptiken, makulaödem, linsförskjutning och näthinneruptur eller näthinneavlossning. Risken är större vid axial myopi och tidigare vitreoretinal sjukdom. Minsta effektiva öppning och laserenergi bör användas [22].

Sen dislokation av intraokulär lins och kapselsäck kan förekomma, särskilt vid pseudoexfoliation, trauma, hög myopi och tidigare vitrektomi. Symtom är monokulär diplopi, varierande refraktion, bländning eller synlig linskant.

Förväntat resultat

Prognosen efter okomplicerad kirurgi är mycket god när hornhinna, makula och synnerv är friska. Det funktionella resultatet påverkas av:

• preoperativ makula- eller synnervssjukdom
• amblyopi
• oregelbunden astigmatism
• intraoperativa komplikationer
• refraktiv avvikelse från målet
• ögonytesjukdom
• patientens förväntningar på glasögonfrihet och optisk kvalitet.

Vid otillfredsställande syn efter kirurgi ska man systematiskt kontrollera refraktion, ögonyta, hornhinna, intraokulär lins, bakre kapsel, makula och synnerv. En patient som ser bra enligt syntavlan kan ändå vara missnöjd på grund av halo, bländning, dysfotopsi, anisometropi eller förlorat okorrigerat närseende.

Källor

1. GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators m.fl. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight. Lancet Global Health 2021. PMID: 33275949
2. Ye J m.fl. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2012. PMID: 22599585
3. Savran O, Suppli Ulrik C. Inhaled Corticosteroid Exposure and Risk of Cataract in Patients with Asthma and COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37899845
4. Pathak M m.fl. Current Concepts and Recent Updates of Optical Biometry: A Comprehensive Review. Clinical Ophthalmology 2024. PMID: 38711575
5. Casparis H m.fl. Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28206671
6. Hodge W m.fl. The consequences of waiting for cataract surgery: a systematic review. CMAJ 2007. PMID: 17452662
7. Keay L m.fl. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30616299
8. Narayan A m.fl. Laser-assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37369549
9. de Silva SR m.fl. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27943250
10. Lake JC m.fl. Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31845757
11. Downie LE m.fl. Blue-light filtering intraocular lenses for protecting macular health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29786830
12. Dickman MM m.fl. Immediate sequential bilateral surgery versus delayed sequential bilateral surgery for cataracts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35467755
13. Frampton G m.fl. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of second-eye cataract surgery: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2014. PMID: 25405576
14. Gower EW m.fl. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28192644
15. Kato A m.fl. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Scientific Reports 2022. PMID: 36258003
16. KhalafAllah MT m.fl. Difluprednate versus Prednisolone Acetate after Cataract Surgery: a Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Open 2019. PMID: 31678934
17. Juthani VV m.fl. Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus corticosteroids for controlling inflammation after uncomplicated cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28670710
18. Lu Q m.fl. Dry Eye and Phacoemulsification Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34307395
19. Zhao LQ, Cheng JW. A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes of Intravitreal Anti-VEGF Agent Treatment Immediately after Cataract Surgery for Patients with Diabetic Retinopathy. Journal of Ophthalmology 2019. PMID: 31143469
20. Li J m.fl. Screening, genetics, risk factors, and treatment of neonatal cataracts. Birth Defects Research 2017. PMID: 28544770
21. Self JE m.fl. Cataract management in children: a review of the literature and current practice across five large UK centres. Eye 2020. PMID: 32778738
22. Karahan E m.fl. An Overview of Nd:YAG Laser Capsulotomy. Medical Hypothesis, Discovery and Innovation in Ophthalmology 2014. PMID: 25738159