Ljumskbråck hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ljumskbråck omfattar inguinalbråck och femoralbråck. Diagnosen är vanligen klinisk och baseras på en reponibel eller hostimpulsiv resistens i ljumsken. Undersök patienten stående och liggande, med hosta eller Valsalva-manöver. Bilddiagnostik behövs främst vid oklar resistens, misstänkt ockult eller recidiverande bråck, eller när andra orsaker till ljumsksmärta övervägs. Ultraljud är förstahandsmetod, följt av dynamisk MR vid kvarstående diagnostisk osäkerhet [1].

Symtomgivande bråck bör opereras. Exspektans är ett säkert alternativ för män med asymtomatiskt eller endast lindrigt symtomgivande inguinalbråck, men omkring 52 procent opereras inom 5 år och 71 procent inom 10 år, vanligen på grund av tilltagande smärta [2]. Exspektans rekommenderas inte vid femoralbråck eller som rutin hos icke-gravida kvinnor, eftersom femoralbråck lättare missas och oftare kräver akut kirurgi. Femoralbråck ska därför opereras skyndsamt elektivt [1,3].

Nytillkommen svår smärta, irreponibilitet, ömhet, hudrodnad, ileus eller allmänpåverkan talar för inklämning eller strangulation och kräver akut kirurgisk bedömning. Fördröj inte operation vid misstänkt tarmischemi.

Nätförstärkt plastik är standard för flertalet vuxna och minskar recidiv jämfört med suturplastik [4]. Valet mellan öppen främre plastik, vanligen Lichtenstein, och laparo-endoskopisk bakre plastik, TEP eller TAPP, anpassas efter kön, bråcktyp, bilateralitet, tidigare operationer, samsjuklighet och kirurgens dokumenterade kompetens. TEP och TAPP ger likvärdig recidivrisk som Lichtenstein men mindre risk för kronisk smärta när tekniken utförs av en erfaren kirurg [5,6]. Laparo-endoskopisk teknik bör särskilt övervägas vid bilaterala bråck, hos kvinnor och vid recidiv efter tidigare främre plastik. Vid recidiv efter bakre plastik väljs i regel en främre metod.

Bakgrund och epidemiologi

Ett ljumskbråck innebär att bukhinna, preperitoneellt fett eller bukorgan buktar genom en svaghet i inguinal- eller femoralkanalen. Inguinalbråck utgör omkring 96 procent och femoralbråck omkring 4 procent av opererade ljumskbråck. Globalt utförs mer än 20 miljoner ljumskbråcksoperationer varje år [1,4].

Den kumulativa livstidsrisken för inguinalbråck uppskattas till 27 till 43 procent hos män och 3 till 6 procent hos kvinnor. Män opereras omkring 8 till 10 gånger oftare än kvinnor. Femoralbråck är däremot proportionellt betydligt vanligare hos kvinnor. Incidensen ökar med åldern och har hos vuxna en tydlig topp bland äldre personer [1].

Viktiga riskfaktorer för primärt inguinalbråck är:

• manligt kön
• stigande ålder
• inguinalbråck hos förstagradssläkting
• tidigare kontralateralt inguinalbråck
• förändrad kollagenomsättning eller bindvävssjukdom
• tidigare radikal prostatektomi, särskilt öppen retropubisk operation
• lågt BMI

Sambanden med tungt arbete, upprepade lyft, kronisk hosta och förstoppning är mindre säkra. Sådana faktorer kan utlösa symtom eller göra ett befintligt bråck mer tydligt, men det finns inte stöd för att ett enstaka lyft ensamt orsakar de flesta ljumskbråck. Rökstopp, behandling av hosta och förstoppning samt viktreduktion vid uttalad obesitas är medicinskt motiverade men kan inte förväntas få ett etablerat bråck att gå tillbaka.

Femoralbråck medför särskilt hög risk för inklämning. I Svenska bråckregistrets material opererades 35,9 procent av femoralbråcken akut, jämfört med 4,9 procent av inguinalbråcken. Tarmresektion krävdes vid 22,7 procent av de akuta femoralbråcksoperationerna och vid 5,4 procent av de akuta inguinalbråcksoperationerna. Akut femoralbråckskirurgi var förenad med omkring tiofaldigt högre mortalitet än bakgrundsbefolkningen, medan mortaliteten efter elektiv operation inte var förhöjd [3].

Anatomi och klassifikation

Indelningen i indirekt, direkt och femoralt bråck har betydelse för operationsplanering, recidivrisk och risken att förbise ytterligare en bråckport.

Direkt och indirekt inguinalbråck kan sällan särskiljas med tillräcklig säkerhet enbart genom palpation. Försök att kliniskt ockludera inre inguinalringen har begränsat diagnostiskt värde och ska inte styra metodvalet.

European Hernia Society klassificerar inguinalbråck som laterala, mediala eller femorala och graderar defekten som mindre än 1,5 cm, 1,5 till 3 cm eller större än 3 cm. Klassifikationen fastställs säkrast under operation och är framför allt användbar för dokumentation, kvalitetsuppföljning och val av nätfixation [1].

Klinisk bild

Elektivt debuterande bråck

Det vanligaste symtomet är en intermittent utbuktning i ljumsken som framträder i stående, vid hosta, lyft eller annan bukpress och försvinner i liggande. Patienten kan beskriva tyngdkänsla, sveda, molvärk eller dragning mot skrotum eller labium majus. Symtomen ökar ofta under dagen eller vid fysisk aktivitet.

Stora inguinoskrotala bråck kan ge gångsvårigheter, hudproblem, miktionsbesvär eller svårigheter att reponera bråcket. Små femoralbråck kan däremot orsaka uttalad smärta trots diskreta palpationsfynd.

Isolerad ljumsksmärta utan resistens är mindre specifik. Ju mer smärtan dominerar över bråckfyndet, desto viktigare är det att värdera muskuloskeletala, neurologiska, urologiska och gynekologiska differentialdiagnoser. Ett litet bilddiagnostiskt bråckfynd behöver inte vara orsaken till patientens smärta.

Akut inklämning och strangulation

Inklämning innebär att bråckinnehållet inte kan reponeras. Strangulation innebär att blodförsörjningen till innehållet är hotad. Tecken som ska föranleda akut kirurgisk bedömning är:

• plötsligt tilltagande och ihållande smärta
• nytillkommen irreponibel resistens
• uttalad lokal palpationsömhet
• hudrodnad eller missfärgning
• illamående, kräkningar eller upphörd gas- och fecesavgång
• bukdistension eller peritonit
• feber, takykardi, hypotension eller annan allmänpåverkan

Frånvaro av ileus utesluter inte strangulation. Ett femoralbråck kan innehålla endast en del av tarmväggen, så kallat Richterbråck, och ge ischemisk tarmvägg utan komplett mekaniskt hinder.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Klargör:

• när resistensen först observerades
• om den varierar med kroppsläge eller bukpress
• om den är spontant eller manuellt reponibel
• smärtans lokalisation, intensitet och aktivitetsrelation
• tidigare episoder av irreponibilitet eller akuta vårdkontakter
• symtom på ileus
• tidigare ljumskbråcksoperation och vilken teknik som användes
• tidigare prostatektomi eller annan kirurgi i nedre buken
• arbetskrav, fysisk aktivitet och patientens behandlingsmål
• antikoagulantia, samsjuklighet och anestesirisk
• graviditet eller möjlighet till graviditet

Tidigare operationsberättelse bör inhämtas inför recidivkirurgi. Uppgift om främre respektive bakre dissektion, nätplacering och eventuella nervåtgärder är mer användbar än enbart operationsnamnet.

Klinisk undersökning

Undersök båda ljumskarna, även om patienten endast beskriver ensidiga symtom.

1. Inspektera stående i vila och under hosta eller Valsalva-manöver.
2. Palpera inguinalkanalen och området under inguinalligamentet.
3. Bedöm storlek, ömhet, konsistens och reponibilitet.
4. Upprepa undersökningen liggande.
5. Undersök skrotum och testiklar hos män.
6. Bedöm höft, adduktorer, bukvägg och lymfkörtelstationer när symtombilden är atypisk.
7. Leta aktivt efter femoralbråck hos kvinnor och vid resistens nedanför inguinalligamentet.

En typisk reponibel resistens med expansiv hostimpuls räcker vanligen för diagnos. Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt före operation av ett kliniskt uppenbart bråck [1].

Bilddiagnostik

Ultraljud

Dynamiskt ultraljud är förstahandsundersökning vid:

• intermittent resistens som inte kan framkallas vid mottagningsbesöket
• oklar anatomisk lokalisation
• misstänkt femoralbråck
• ljumsksmärta med osäkert status
• misstänkt recidiv
• behov att skilja bråck från lymfkörtel, lipom, hydrocele eller kärlförändring

Undersökningen bör utföras både liggande och stående med Valsalva-manöver. Resultatet är operatörsberoende. I en metaanalys av ockulta inguinalbråck var sensitiviteten 86 procent och specificiteten 77 procent. CT hade sensitivitet 80 procent och specificitet 65 procent [7]. Ett negativt ultraljud utesluter därför inte ett litet intermittent bråck.

Magnetresonanstomografi

Dynamisk MR med Valsalva är lämplig när anamnesen fortsatt inger misstanke men klinisk undersökning och ultraljud är negativa eller motsägelsefulla. MR är särskilt värdefull när differentialdiagnoser som adduktortendinopati, osteitis pubis, höftledssjukdom, bursit eller endometrios övervägs [1].

Datortomografi

CT används främst:

• vid akut buksmärta eller misstänkt ileus
• när bråckets innehåll och komplikationer behöver kartläggas
• när MR inte kan genomföras
• vid komplexa recidiv eller svårtolkad postoperativ anatomi

CT ska inte försena operation vid tydlig klinisk strangulation. Herniografi används numera sällan eftersom metoden är invasiv och inte kartlägger alternativa orsaker till smärtan.

Laboratorieprov vid akut presentation

Laboratorieprov diagnostiserar inte strangulation men används för att bedöma fysiologisk påverkan och planera operation. Ta blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, CRP och vid allmänpåverkan blodgas med laktat. Normalt laktat utesluter inte tidig tarmischemi.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Resistens eller smärta<br>i ljumsken"] --> B["Undersök stående och liggande<br>med hosta eller Valsalva"]
B --> C["Irreponibilitet, svår smärta,<br>ileus eller allmänpåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Akut kirurgbedömning<br>misstänk inklämning eller strangulation"]
C -->|"Nej"| E["Kliniskt tydligt<br>reponibelt bråck"]
E -->|"Ja"| F["Bedöm symtom, kön,<br>bråcktyp och operationsrisk"]
E -->|"Nej"| G["Dynamiskt ultraljud"]
G --> H["Diagnosen fortfarande oklar<br>eller alternativ patologi misstänks"]
H -->|"Ja"| I["Dynamisk MR<br>eller CT i utvalda fall"]
H -->|"Nej"| F
F --> J["Femoralbråck, kvinna eller<br>tydligt symtomgivande bråck"]
J -->|"Ja"| K["Planera operation"]
J -->|"Nej, asymtomatisk man"| L["Diskutera exspektans<br>och sannolik senare operation"]

Differentialdiagnoser

Hos patienter med smärta men utan kliniskt eller bilddiagnostiskt bråck bör man undvika explorativ bråckoperation enbart i smärtlindrande syfte. Patienten behöver i stället en strukturerad utredning av muskuloskeletala, neurologiska, urologiska och gynekologiska orsaker.

Behandling

Behandlingsindikation

Definitiv behandling är kirurgisk. Bråckband kan tillfälligt minska en reponibel utbuktning hos patienter som inte kan eller vill opereras, men läker inte defekten och rekommenderas inte som rutinmässig långtidsbehandling.

Exspektans

Exspektans är acceptabel för män med asymtomatiskt eller lindrigt symtomgivande inguinalbråck om bråcket är reponibelt och patienten kan söka akut vid försämring. Strategin innebär aktiv uppföljning och information, inte att bråcket saknar klinisk betydelse.

En individuell patientdatametaanalys av tre randomiserade studier visade övergång till operation hos 28,7 procent efter 1 år, 51,5 procent efter 5 år och 70,6 procent efter 10 år. Tilltagande smärta var vanligaste orsaken. Inklämning stod för 4,4 procent av övergångarna till operation [2]. I en randomiserad långtidsuppföljning opererades 68 procent inom högst 11,5 år, och äldre män gick oftare över till operation än yngre [8].

Informera patienten om att:

• akut komplikation är ovanlig men möjlig
• tilltagande smärta är den vanligaste orsaken till senare operation
• irreponibilitet, ihållande smärta, kräkning eller buksvullnad kräver akut vårdkontakt
• planerad operation kan väljas senare om symtomen påverkar arbete, fysisk aktivitet eller livskvalitet

Exspektans är sämre studerad hos kvinnor. Risken att ett femoralbråck missas och den högre akutrisken talar för elektiv kirurgi hos icke-gravida kvinnor [1,3]. Under graviditet är exspektans däremot vanligen lämplig eftersom rundligamentvaricer kan efterlikna bråck och ofta går tillbaka efter förlossningen.

Val av operationsmetod

Nät eller suturplastik

Nätförstärkt plastik rekommenderas för flertalet vuxna. En Cochraneöversikt med 25 randomiserade studier och 6 293 patienter visade att nät minskade recidivrisken jämfört med suturplastik, relativ risk 0,46. Ett recidiv förebyggdes för omkring var 46:e nätoperation. Serom var något vanligare efter nätplastik [4].

Oro för nät ska tas på allvar och bemötas med ett balanserat samtal. Nät kan bidra till främmandekroppskänsla, infektion, migration, erosion eller kronisk smärta, men allvarliga nätrelaterade komplikationer är ovanliga i förhållande till det stora antalet operationer. Pluggformade nät bör undvikas eftersom erosion och migration förefaller vanligare än med plana nät [1].

Om patienten efter informerat samtycke önskar en nätfri operation är Shouldice den bäst dokumenterade suturplastiken. Den bör utföras av en kirurg som behärskar metoden. Patientselektion och kirurgens erfarenhet är avgörande. Underlaget för att ersätta standardmässig nätplastik med Desarda eller andra suturmetoder är otillräckligt, särskilt beträffande långtidsrecidiv [9].

Öppen främre nätplastik

Lichtensteinplastik är en väldokumenterad metod som kan utföras i lokalbedövning. Den är särskilt användbar när:

• generell anestesi bör undvikas
• patienten tidigare genomgått bakre preperitoneal plastik
• laparo-endoskopisk kompetens eller utrustning saknas
• omfattande adherenser efter nedre bukkirurgi försvårar en bakre metod

Nackdelarna är främst större risk för långvarig smärta och känselstörning jämfört med laparo-endoskopisk kirurgi. Metoden kräver noggrann dissektion och identifiering av nerver som riskerar att skadas eller fångas i sutur eller nät.

Laparo-endoskopisk bakre nätplastik

TEP innebär att nätet placeras preperitonealt utan inträde i fri bukhåla. Vid TAPP öppnas bukhålan och peritoneum incideras för placering av nätet i samma preperitoneala skikt.

Jämfört med Lichtenstein ger TEP och TAPP vanligen:

• mindre tidig postoperativ smärta
• lägre risk för kronisk smärta
• snabbare återgång till normal aktivitet
• möjlighet att behandla båda sidor genom samma portplacering
• likvärdig recidivrisk när operationen utförs med adekvat teknik

En metaanalys av 12 randomiserade studier med 3 966 patienter visade ingen säker skillnad i recidiv, men lägre risk för kronisk smärta efter laparoskopisk operation, oddskvot 0,41 [5]. En senare metaanalys av åtta randomiserade studier fann också mindre kronisk smärta utan ökad recidivrisk [6].

Laparo-endoskopisk kirurgi bör särskilt övervägas vid:

• bilaterala inguinalbråck
• inguinal- eller femoralbråck hos kvinnor
• femoralbråck
• recidiv efter tidigare främre plastik
• hög risk för kronisk postoperativ smärta
• önskemål om snabb återgång till fysisk aktivitet

Tidigare retropubisk prostatektomi eller annan preperitoneal kirurgi kan försvåra TEP och TAPP. Sådana patienter bör bedömas av kirurg med erfarenhet av komplex bråckkirurgi.

TEP och TAPP har i stort sett likvärdiga resultat. En Cochraneöversikt med 23 studier och 2 266 patienter visade ingen säker skillnad i allvarliga komplikationer, recidiv eller kronisk smärta. Recidiv noterades hos 1,2 procent efter TAPP och 1,1 procent efter TEP. Konvertering till annan metod var något vanligare vid TEP [10]. Valet bör därför främst styras av kirurgens utbildning och resultat.

Robotassisterad kirurgi

Robotassisterad TAPP är tekniskt genomförbar men har inte visats ge kliniskt betydelsefulla fördelar jämfört med etablerad laparoskopisk TAPP eller TEP. Tillgängliga studier har huvudsakligen kort uppföljning och selekterade patienter [11]. Metoden bör inte väljas rutinmässigt om den medför längre operationstid eller högre kostnad utan tydlig patientnytta.

Kvinnor och femoralbråck

Kvinnor har högre risk än män för recidiv, kronisk smärta och sårinfektion efter ljumskbråckskirurgi, samtidigt som de mer sällan erbjuds minimalinvasiv kirurgi [12]. En bakre preperitoneal metod täcker både inguinal- och femoralkanalen och minskar risken att ett samtidigt femoralbråck förbises.

Vid operation av en kvinna med kliniskt inguinalbråck måste femoralkanalen bedömas. En isolerad främre inguinalplastik utan bedömning av femoralregionen kan lämna ett femoralbråck obehandlat.

Femoralbråck bör nätförstärkas när operationsfältet tillåter det. I svenska registerdata var både laparoskopisk och öppen preperitoneal nätplastik förenad med färre reoperationer än suturplastik vid elektiv femoralbråckskirurgi [3].

Recidivbråck

Grundprincipen är att använda ett dissektionsplan som inte utnyttjades vid föregående operation:

• recidiv efter Lichtenstein eller annan främre plastik behandlas med TEP eller TAPP
• recidiv efter TEP, TAPP eller öppen bakre plastik behandlas med främre plastik
• recidiv efter både främre och bakre operation kräver specialistbedömning

Innan operation ska recidivet bekräftas kliniskt och vid behov med dynamiskt ultraljud eller MR. Kronisk smärta efter tidigare operation beror inte alltid på recidiv, och ytterligare kirurgi kan förvärra neuropatisk smärta.

Kontralateral sida

Vid TAPP kan den kontralaterala ljumsken inspekteras. Ett ockult kontralateralt bråck ses i vissa serier hos omkring 22 procent. Samtidig plastik förlänger operationen något och kan ge mer tidig smärta, men har inte visats öka komplikationsfrekvensen tydligt [13].

Rutinmässig förebyggande nätläggning på en helt normal kontralateral sida rekommenderas inte. En metaanalys av 277 288 patienter uppskattade risken för ett senare kontralateralt bråck till 5,2 procent efter 3 år, 8,0 procent efter 5 år och 17,1 procent efter 10 år [14]. Beslut om samtidig behandling av ett verkligt ockult bråck ska fattas individuellt och helst diskuteras före operationen.

Nätfixation

Vid TEP behövs vanligen ingen nätfixation. Vid stora mediala defekter, EHS M3, rekommenderas däremot fixation för att minska risken för medialt recidiv [1]. Om fixation krävs bör penetrerande fixation nära kärl och nerver undvikas. Limfixation ger sannolikt mindre kronisk smärta och färre hematom än clips eller häftklamrar, utan visad ökning av recidiv [15].

Vid Lichtenstein ska nätet placeras plant med tillräcklig överlappning och utan nervinklämning. Nätval bör inte baseras enbart på vikt. Stor porstorlek och god flexibilitet är relevanta egenskaper, men korrekt dissektion och placering är viktigare än marknadsbeteckningen lättviktsnät.

Anestesi och antibiotikaprofylax

Öppen främre plastik kan med fördel utföras i lokalbedövning av en kirurg som är van vid tekniken. Lokalbedövning ger mindre urinretention än spinalbedövning och kan ge mindre postoperativ smärta. I ett metaanalytiskt material var den råa frekvensen urinretention 0,1 procent efter lokalbedövning, 1,4 procent efter generell anestesi och 8,6 procent efter regional anestesi [16]. TEP och TAPP utförs normalt under generell anestesi.

Rutinmässig antibiotikaprofylax behövs inte vid elektiv laparo-endoskopisk plastik eller vid öppen nätplastik hos en genomsnittsriskpatient i en verksamhet med låg infektionsfrekvens. En Cochraneöversikt visade liten eller ingen nytta i miljöer där den förväntade infektionsfrekvensen var under 5 procent [17]. Följ lokala riktlinjer vid immunsuppression, tidigare nätinfektion, kontamination eller andra särskilda riskfaktorer.

Akut kirurgi

Misstänkt strangulation kräver skyndsam operation. Resuscitera parallellt med bedömningen, korrigera vätske- och elektrolytrubbningar och ge antibiotika när tarmischemi, perforation eller resektion misstänks. Bilddiagnostik får inte orsaka kliniskt betydelsefull fördröjning.

Operationsmetoden styrs av:

• patientens cirkulatoriska tillstånd
• bråcktyp och anatomi
• misstänkt tarmischemi
• kontaminationsgrad
• kirurgens akuta laparoskopiska kompetens

Nät kan användas vid akut inklämt bråck i rent operationsfält. Evidensen blir osäkrare vid tarmresektion eller kontamination. En Cochraneöversikt bedömde underlaget för nät vid akut ljumskbråckskirurgi som mycket osäkert [18]. En större metaanalys, huvudsakligen baserad på observationsstudier, fann lägre recidivrisk med nät men ökad risk för sårinfektion i undergruppen som genomgick tarmresektion, oddskvot 1,74 [19]. Vid perforation, pus eller fekal kontamination bör permanent syntetiskt nät i regel undvikas och rekonstruktionen individualiseras.

Uppföljning och prognos

Tidigt postoperativt förlopp

De flesta elektiva patienter kan opereras dagkirurgiskt. Innan hemgång ska patienten kunna mobilisera, tolerera dryck, ha acceptabel smärtkontroll och få tydliga instruktioner om sår, aktivitet och alarmsymtom.

Vanliga tidiga besvär är:

• smärta och stramhetskänsla
• blåmärke eller svullnad i ljumske och skrotum
• serom, särskilt efter stora direkta eller skrotala bråck
• övergående känselnedsättning
• illamående
• urinretention

Serom kan likna ett recidiv men går vanligen tillbaka spontant under veckor till månader. Punktion bör undvikas om seromet inte är uttalat symtomgivande, eftersom punktion kan introducera infektion nära nätet.

Sök akut vid tilltagande smärta, feber, snabbt ökande rodnad, purulent sekretion, ihållande kräkningar, bukdistension, svårigheter att tömma blåsan eller snabbt ökande skrotal svullnad.

Aktivitet och sjukskrivning

Patienten kan återgå till normala aktiviteter så snart det känns möjligt. Det finns inte stöd för långvariga generella lyftförbud efter en okomplicerad nätplastik. Efter laparo-endoskopisk operation har korta och icke-restriktiva råd, omkring 1 till 2 dagars initial konvalescens följt av aktivitet efter förmåga, förknippats med snabbare återgång utan ökad risk för smärta, komplikation eller recidiv [20].

Sjukskrivning individualiseras efter smärta, operationsmetod och arbetsbelastning. Kontorsarbete kan ofta återupptas inom några dagar. Tungt manuellt arbete kan kräva längre återhämtning, men aktivitetsökningen bör främst styras av symtom och funktion.

Kronisk postoperativ ljumsksmärta

Kronisk postoperativ ljumsksmärta definieras som besvärande, minst måttlig smärta som påverkar dagliga aktiviteter och kvarstår minst 3 månader efter operation. Kliniskt betydelsefull kronisk smärta förekommer hos omkring 10 till 12 procent, medan svår funktionsbegränsande smärta rapporteras hos 0,5 till 6 procent [1]. En senare metaanalys uppskattade den samlade förekomsten av all kvarstående smärta till 17 procent, men resultatet varierade kraftigt beroende på definition och uppföljningsmetod [21].

Riskfaktorer är:

• ung ålder
• kvinnligt kön
• hög smärta före operation
• uttalad tidig postoperativ smärta
• annan kronisk smärtsjukdom
• recidivoperation
• öppen främre plastik
• postoperativa komplikationer

Förebyggande åtgärder omfattar god patientselektion, effektiv multimodal perioperativ analgesi, atraumatisk dissektion och omsorgsfull hantering av nerver. Vid öppen operation identifieras nervstrukturerna för att undvika oavsiktlig skada, men evidensen för en viss generell nervstrategi är osäker. I en systematisk översikt identifierades ilioinguinalnerven vid 82 procent, iliohypogastrikusnerven vid 62 procent och genitala grenen av genitofemoralisnerven vid 41 procent av öppna operationer [22]. Profylaktisk rutinmässig neurektomi rekommenderas inte.

Utredningen av kronisk smärta ska beskriva:

• neuropatisk karaktär, såsom brännande smärta, elektriska stötar eller allodyni
• nociceptiv smärta vid belastning eller palpation
• sensoriska förändringar och smärtans nervterritorium
• tecken på recidiv, serom, infektion eller nätkomplikation
• höft-, adduktor-, urologiska och gynekologiska differentialdiagnoser
• påverkan på arbete, sömn, sexualfunktion och psykiskt mående

Dynamiskt ultraljud används för att utesluta recidiv. MR kan vara värdefull vid oklar diagnos eller efter bakre plastik. Diagnostisk lokalbedövningsblockad kan stödja misstanke om neuropatisk smärta.

Behandlingen bör vara stegvis och multidisciplinär. Inled med information, analgetisk behandling anpassad efter smärtmekanism och vid behov fysioterapi. Bildledda nervblockader kan ha både diagnostiskt och terapeutiskt värde. Vid kvarstående svår smärta ska patienten remitteras till en enhet med erfarenhet av bråckkirurgi och smärtbehandling. Selektiv eller trippel neurektomi och nätavlägsnande kan övervägas i noggrant utvalda fall, men innebär risk för kvarstående smärta, domning, testikelkomplikationer och nytt recidiv [1,9].

Recidiv och långtidsprognos

Recidivrisken påverkas av bråcktyp, tidigare operationer, kirurgens erfarenhet och teknisk kvalitet. Viktiga förebyggbara orsaker är otillräcklig dissektion, för litet nät, bristande överlappning, felaktig nätplacering och otillräcklig fixation av stora mediala defekter.

Vid misstänkt recidiv ska diagnosen bekräftas innan ny operation planeras. Ett litet asymtomatiskt recidiv hos en högriskpatient kan följas, men symtomgivande recidiv bör bedömas för reoperation enligt principen att byta anatomiskt dissektionsplan.

Prognosen efter okomplicerad elektiv operation är god. De flesta återgår snabbt till normal aktivitet, och allvarliga komplikationer är ovanliga. De viktigaste långtidsutfallen är recidiv och kronisk smärta. Metodvalet ska därför inte enbart fokusera på att stänga defekten, utan även på patientens riskprofil, kirurgens erfarenhet och möjligheten att minimera nervskada och onödig vävnadstrauma.

Källor

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
2. Yeow M m.fl. Watchful waiting to surgery in men with mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia: an individual participant data meta-analysis of long-term follow-up of randomized controlled trials. Hernia 2024. PMID: 39046678
3. Dahlstrand U m.fl. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Annals of Surgery 2009. PMID: 19300219
4. Lockhart K m.fl. Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30209805
5. Bullen NL m.fl. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Hernia 2019. PMID: 31161285
6. Lillo-Albert G m.fl. Chronic inguinal pain post-hernioplasty. Laparo-endoscopic surgery vs Lichtenstein repair: systematic review and meta-analysis. Hernia 2024. PMID: 38837072
7. Robinson A m.fl. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surgical Endoscopy 2013. PMID: 22733195
8. Fitzgibbons RJ Jr m.fl. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Annals of Surgery 2013. PMID: 24022443
9. Stabilini C m.fl. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023. PMID: 37862616
10. Andresen K, Rosenberg J. Transabdominal pre-peritoneal versus totally extraperitoneal laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38963034
11. Aiolfi A m.fl. Robotic inguinal hernia repair: is technology taking over? Systematic review and meta-analysis. Hernia 2019. PMID: 31093778
12. Balthazar da Silveira CA m.fl. Impact of patient's sex on groin hernia repair: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgery 2024. PMID: 39304983
13. Park JB m.fl. Should asymptomatic contralateral inguinal hernia be laparoscopically repaired in the adult population as benefits greatly outweigh risks? A systematic review and meta-analysis. Hernia 2022. PMID: 35435597
14. Vissers S m.fl. Incidence of contralateral metachronous inguinal hernia on long term follow-up after unilateral inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 39110220
15. Habib Bedwani NAR m.fl. Glue versus mechanical mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair: meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. British Journal of Surgery 2021. PMID: 33640918
16. Olsen JHH m.fl. Network meta-analysis of urinary retention and mortality after Lichtenstein repair of inguinal hernia under local, regional or general anaesthesia. British Journal of Surgery 2020. PMID: 31573087
17. Orelio CC m.fl. Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32315460
18. Sæter AH m.fl. Mesh versus non-mesh for emergency groin hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38009575
19. Marcolin P m.fl. Mesh repair versus non-mesh repair for incarcerated and strangulated groin hernia: an updated systematic review and meta-analysis. Hernia 2023. PMID: 37679548
20. Tolver MA m.fl. Convalescence after laparoscopic inguinal hernia repair: a qualitative systematic review. Surgical Endoscopy 2016. PMID: 27059966
21. Chu Z m.fl. Incidence and predictors of chronic pain after inguinal hernia surgery: a systematic review and meta-analysis. Hernia 2024. PMID: 38538812
22. Moseholm VB m.fl. Nerve identification during open inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analyses. Langenbeck's Archives of Surgery 2023. PMID: 37874414