Stomi: skötsel och komplikationer

Sammanfattning

En välfungerande tarmstomi ska vara fuktig och röd till rosaröd, ge förväntad mängd tarminnehåll och kunna bandageras utan läckage. Skötseln bygger på en hudskyddsplatta som sluter tätt kring stomin, skonsam rengöring med vatten, regelbunden kontroll av stomins färg, höjd och flöde samt tidig kontakt med stomiterapeut vid läckage eller hudproblem. Peristomala hudskador är vanliga men ska inte betraktas som ett normalt tillstånd. Vanligast är irritativ dermatit på grund av läckage, ofta orsakat av fel passform, förändrad bukprofil, retraktion eller parastomalt bråck.

Akuta alarmsymtom är svart eller grå stomi, djup retraktion, snabbt tilltagande smärta, peritonit, uteblivet flöde med kräkningar, irreponibelt framfall med ischemi, större blödning samt högflödesileostomi med dehydrering eller njurpåverkan. Högflödesstomi innebär vanligen ett flöde över 1,5 till 2,0 liter per dygn som orsakar vatten-, natrium- eller magnesiumbrist. Handläggningen omfattar snabb rehydrering, utredning av reversibel orsak, begränsning av hypotona och hypertona drycker, glukos-saltlösning samt läkemedel som minskar motilitet eller sekretion. Ileostomipatienter har betydande risk för dehydrering: omkring 6 procent återinläggs av detta skäl inom 30 dagar, medan återinläggning oavsett orsak sker hos cirka 20 procent [1].

De flesta mekaniska komplikationer kan initialt handläggas konservativt med stomiterapeutisk anpassning. Nekros nedanför fascian, djup retraktion med risk för kontamination, strangulerat parastomalt bråck och ischemisk prolaps kräver akut kirurgisk bedömning. Elektiv kirurgi övervägs vid återkommande obstruktion, svår bandageringsproblematik, smärta, hudskada eller blödning som inte kan kontrolleras konservativt.

Bakgrund och avgränsning

Artikeln behandlar skötsel och komplikationer hos vuxna med fekal tarmstomi, främst ileostomi och kolostomi. Urostomi, nutritiv gastrostomi och jejunostomi samt stomier hos barn ingår inte, även om principerna för högflödesstomi delvis är tillämpliga på proximal jejunostomi.

En tarmstomi kan vara tillfällig eller permanent och konstrueras som ändstomi eller loopstomi. Vanliga indikationer är kolorektal cancer, inflammatorisk tarmsjukdom, divertikulit, anastomosskydd, tarmobstruktion, perforation, ischemi och trauma. Stomin förändrar inte bara anatomin utan påverkar vätske- och elektrolytbalans, hud, nutrition, kroppsuppfattning, sexualitet och social funktion.

Stomirelaterade komplikationer rapporteras hos 20 till 70 procent, men variationen beror på olika definitioner, stomityper, uppföljningstid och om även patientrapporterade problem räknas [2]. I en svensk prospektiv studie hade 35 procent minst en komplikation ett år efter operation, trots regelbunden uppföljning av stomiterapeut [3]. I en annan prospektiv kohort var den kumulativa förekomsten 73 procent efter ett år när både stomala och peristomala komplikationer registrerades systematiskt [4].

Komplikationer brukar delas in i tidiga, inom 30 dagar, och sena. Indelningen är praktisk men inte absolut. Retraktion, mukokutan separation och hudskador kan uppträda både tidigt och sent. Parastomalt bråck, stenos och prolaps är typiskt sena problem.

Stomityper och förväntad funktion

Efter ileostomikirurgi minskar flödet vanligen under veckor till månader genom intestinal adaptation. Ett plötsligt avvikande flöde ska därför bedömas i relation till stomins normala funktion hos just den patienten. Genomsnittliga värden får inte användas för att avfärda symtom på dehydrering eller obstruktion.

Förebyggande åtgärder och basal skötsel

Preoperativ stomimarkering och utbildning

Stomins placering ska om möjligt markeras före operation av stomiterapeut eller annan utbildad vårdpersonal. Patienten bedöms stående, sittande och liggande. Platsen bör vara synlig och åtkomlig för patienten, ligga på en relativt plan yta och undvika ärr, hudveck, benutskott, navel, bälteslinje och område som täcks av hängbuk.

Preoperativ markering är associerad med färre stomirelaterade komplikationer, mindre läckage och färre hudproblem. Evidensens säkerhet är dock låg på grund av risken för bias i de flesta studier [5]. En tidigare metaanalys fann ungefär halverad odds för stomala och peristomala komplikationer efter markering [6]. Markering ska därför eftersträvas även inför akut kirurgi när tiden och patientens tillstånd medger detta.

Utbildningen bör börja före operation och fortsätta på vårdavdelning och mottagning. Patienten behöver praktiskt kunna:

• tömma och byta stomibandage
• mäta stomin och klippa eller anpassa hudskyddsplattan
• känna igen normal stomi, hudskada, stopp och högflöde
• följa stomiflöde och urinmängd efter ileostomi
• veta vart hen ska vända sig dagtid och jourtid
• beställa och förvara stomimaterial
• anpassa kost, dryck, läkemedel och fysisk aktivitet.

Preoperativ utbildning kan minska peristomala hudkomplikationer, men effekterna på återinläggning, total morbiditet och livskvalitet är ännu osäkra [7].

Inspektion av stomin

En normal stomi är fuktig, blank och röd till rosaröd. Den saknar smärtkänsel i slemhinnan och kan därför blöda lätt vid rengöring eller mekaniskt trauma. Enstaka mindre kontaktblödning är vanligt. Ihållande, pulserande eller större blödning är patologisk.

Vid bandagebyte bedöms:

1. färg och perfusion
2. stomins höjd över hudplanet
3. diameter och form
4. mukokutan övergång
5. peristomal hud
6. mängd, färg och konsistens på stomiflödet
7. tecken på retraktion, stenos, framfall eller bråck
8. bukens kontur sittande och stående.

Stomin är ofta svullen direkt efter operation och minskar i diameter under de första 6 till 8 veckorna. Hudskyddets öppning behöver därför mätas och justeras ofta. En alltför stor öppning exponerar huden för tarminnehåll. En för trång öppning kan skada slemhinnan och bidra till ödem eller tryckskada.

Bandagering och hudvård

Hudskyddsplattan ska sluta tätt intill stomins bas utan att skava. Exponerad hud bör normalt inte överstiga cirka 1 till 2 mm. Valet mellan en- och tvådelsbandage, plan eller konvex platta, formbar ring, pasta och bälte individualiseras efter stomins höjd, flödets konsistens, hudveck, bukens fasthet och patientens handfunktion.

Praktiska principer:

• Byt bandaget planerat och omedelbart vid klåda, sveda eller misstänkt läckage.
• Töm påsen när den är ungefär en tredjedel till hälften full. En tung påse belastar tätningen och huden.
• Rengör huden med ljummet vatten och mjuka kompresser. Tvål behövs vanligen inte.
• Om tvål används ska den vara oparfymerad och fri från oljor som försämrar vidhäftningen.
• Torka huden helt innan nytt bandage appliceras.
• Undvik rutinmässig användning av feta salvor under plattan.
• Hår klipps försiktigt med sax eller elektrisk trimmer. Rakning mot huden ökar risken för follikulit.
• Dra inte av plattan kraftigt. Lossa den gradvis samtidigt som huden stöds.
• Vid upprepade läckage ska orsaken korrigeras, inte endast bytesfrekvensen ökas.

Konvex platta kan förbättra tätningen vid retraktion, plan eller eftergivlig bukprofil och stomiöppning i eller nära hudplanet. För kraftig konvexitet eller hårt åtdraget bälte kan däremot orsaka tryckskada. Anpassningen bör ske tillsammans med stomiterapeut.

Kost, dryck och läkemedel

Efter den tidiga postoperativa fasen kan de flesta äta varierad kost. Generella långvariga förbudslistor saknar god evidens. Kostråd bör i stället individualiseras utifrån flöde, gasbesvär, lukt, nutritionsstatus och eventuell tunntarmsresektion. En kartläggning av litteraturen visar att många kostråd bygger på expertuppfattning och att resultaten är heterogena [8].

Under de första veckorna efter ileostomi är det rimligt att:

• äta små, regelbundna måltider
• tugga maten noggrant
• introducera fiberrika och svårsmälta livsmedel successivt
• vara uppmärksam på livsmedel som individuellt orsakar stopp eller mycket gas
• säkerställa tillräckligt energi-, protein- och saltintag.

Patienter med kolostomi behöver vanligen balanserad kost och tillräckligt vätskeintag. Vid förstoppning ökas vätska, fysisk aktivitet och lösliga fibrer gradvis, förutsatt att stenos eller obstruktion inte misstänks.

Depåtabletter och enterodragerade läkemedel kan passera en ileostomi ofullständigt. Synliga tabletter i påsen, utebliven behandlingseffekt eller mycket kort tarmpassage motiverar läkemedelsgenomgång med läkare eller farmaceut. Flytande eller snabbfrisättande beredning kan vara lämpligare. Osmotiskt aktiva läkemedel, magnesiumpreparat, metformin, laxermedel och vissa antibiotika kan öka flödet.

Fysisk aktivitet och vardagsliv

Mobilisering och gradvis återgång till fysisk aktivitet uppmuntras. Tunga lyft bör undvikas under den tidiga sårläkningen enligt opererande kliniks råd. Därefter är fysisk aktivitet normalt tillåten och bör individualiseras. Stödbälte kan upplevas hjälpa vid parastomal utbuktning, men förebygger inte säkert bråck och ska inte vara så hårt att stomin komprimeras.

Bad, dusch, resor, arbete och sex är möjliga med stomi. Praktiska råd om reservmaterial, nattlig tömning, stomiskydd och resor minskar osäkerhet. Sexualitet, kroppsuppfattning och oro för lukt eller läckage bör efterfrågas aktivt. Långtidsstudier visar att gas, förstoppning, sexualproblem, depressiva symtom, klädval och resebegränsningar kan påverka livskvaliteten betydligt [9].

Klinisk bedömning vid stomiproblem

Bedömningen ska skilja lokal bandageringsproblematik från systemisk eller kirurgisk komplikation.

Anamnes

Efterfråga:

• typ av stomi, operationsdatum och kvarvarande tarmanatomi
• stomins normala flöde och aktuell förändring
• dygnsvolym, konsistens och färg
• urinmängd, törst, yrsel och viktförändring
• smärta, kolik, buksvullnad, illamående och kräkningar
• läckage, nattlig nedsmutsning och bytesfrekvens
• hudsymtom, klåda, sveda, ulceration och sekretion
• prolaps eller utbuktning, och om denna kan reponeras
• blödningens mängd och varifrån den kommer
• kost, läkemedel, antibiotika och cytostatika
• samsjuklighet, särskilt diabetes, njursjukdom, leversjukdom och inflammatorisk tarmsjukdom.

Status

Undersök patienten både liggande och stående. Bandaget ska tas bort. Bedöm hydreringsgrad, buk, stomins färg och nivå, öppningarnas läge vid loopstomi, hud, mukokutan övergång och eventuell utbuktning vid hosta eller krystning. Palpera försiktigt kring stomin. Digital undersökning kan göras av kirurg vid misstänkt stenos eller obstruktion, men ska ske varsamt.

Laboratorier och bilddiagnostik

Vid högflöde eller misstänkt dehydrering kontrolleras blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin, urea, magnesium och vid behov fosfat, kalcium och syra-basstatus. Urin-natrium kan ge stöd för natriumbrist, men tolkas med hänsyn till njurfunktion, diuretika och nyligen given vätska.

Datortomografi av buk och bäcken med intravenös kontrast är förstahandsmetod vid misstänkt intraabdominell komplikation, obstruktion, strangulation, abscess eller oklar parastomal utbuktning. Klinisk undersökning räcker ofta för parastomalt bråck, medan datortomografi eller ultraljud används vid diagnostisk osäkerhet [10].

flowchart TD
A["Nytt eller försämrat<br>stomiproblem"] --> B["Bedöm allmäntillstånd,<br>buk, stomi och flöde"]
B --> C["Ischemi, peritonit,<br>strangulation eller svår blödning"]
C -->|"Ja"| D["Akut kirurgisk bedömning<br>och resuscitering"]
C -->|"Nej"| E["Högflöde, oliguri<br>eller dehydrering"]
E -->|"Ja"| F["Vätska och elektrolyter<br>utred reversibel orsak"]
E -->|"Nej"| G["Uteblivet flöde,<br>kolik eller kräkning"]
G -->|"Ja"| H["Misstänk obstruktion<br>kirurgbedömning och DT"]
G -->|"Nej"| I["Läckage, hudskada,<br>retraktion, bråck eller prolaps"]
I --> J["Stomiterapeutisk bedömning<br>och riktad behandling"]
J --> K["Otillräcklig effekt eller<br>mekanisk komplikation"]
K -->|"Ja"| L["Kolorektalkirurgisk<br>bedömning"]
K -->|"Nej"| M["Planerad uppföljning<br>och egenvårdsstöd"]

Peristomala hudkomplikationer

Peristomala hudproblem är den vanligaste orsaken till kontakt med stomimottagning. I studier varierar incidensen mellan 15,5 och 47,7 procent, med högre risk vid ileostomi, diabetes, bristande egenvårdskunskap och cytostatikabehandling [11]. En liten prospektiv studie fann hudkomplikation hos 63 procent inom tre månader, oftast mellan dag 21 och 40 [12].

Irritativ kontakteksem

Irritativ dermatit orsakas vanligen av kontakt med avföring eller tarmsaft. Ileostomiinnehåll är särskilt hudskadande. Huden blir rodnad, svidande och fuktig, ofta med erosioner som motsvarar läckagets utbredning.

Behandlingen är att stoppa läckaget:

1. mät stomin och korrigera öppningens storlek
2. bedöm stomihöjd, retraktion, hudveck och bråck
3. använd formbar tätning eller stomipasta för ojämnheter
4. överväg konvex platta och bälte vid låg eller retraherad stomi
5. skydda vätskande hud med tunt lager stomipuder, försegla vid behov med barriärfilm
6. byt bandage innan det undermineras av läckage.

Hudskyddsprodukter utan korrigering av passformen ger endast tillfällig effekt. Fuktassocierad peristomal hudskada förebyggs genom en säker tätning och minskad exponering för stomiflöde [13].

Allergisk kontakteksem

Allergisk reaktion är mindre vanlig. Rodnaden följer ofta formen på en viss komponent, exempelvis platta, tejpkant, barriärfilm eller häftborttagningsmedel. Avsluta den misstänkta produkten och ersätt den med material med annan sammansättning. Vid kvarstående besvär görs dermatologbedömning och eventuellt lapptest. Lokal kortikosteroid i snabbtorkande beredning kan användas under kort tid, men fet salva försämrar bandagets vidhäftning.

Candida och follikulit

Candida ger ofta intensivt röd, kliande dermatit med satellitpapler eller pustler, särskilt vid fukt, antibiotikabehandling, diabetes eller immunosuppression. Behandla med lokalt antimykotiskt puder som är kompatibelt med stomibandaget och korrigera läckage och fukt.

Follikulit ses som pustler kring hårsäckar och orsakas ofta av rakning, friktion eller traumatisk plattborttagning. Klipp hår i stället för att raka nära huden. Uttalad eller spridd infektion kan kräva odling och riktad behandling. Hudkomplikationer bör klassificeras efter kemisk, mekanisk, infektiös, immunologisk eller sjukdomsrelaterad orsak [14].

Hyperplasi och pseudoverrukösa förändringar

Långvarig exponering för stomiflöde kan ge förtjockade, vårtlika förändringar. Vanliga orsaker är för stor öppning i plattan, kroniskt läckage och stenos som leder till att innehåll samlas kring stomins bas. Behandlingen är tätare passform och korrigering av bakomliggande mekaniskt problem. Biopsi övervägs vid atypiska, ulcererade, pigmenterade eller tillväxande förändringar för att utesluta neoplasi.

Peristomalt pyoderma gangrenosum

Peristomalt pyoderma gangrenosum ger ett mycket smärtsamt, snabbt progredierande sår med underminerad violett kant. Tillståndet är associerat med inflammatorisk tarmsjukdom men kan förekomma vid andra sjukdomar. Infektion, tryckskada och malignitet måste övervägas.

Undvik onödig kirurgisk debridering eftersom trauma kan förvärra såret genom patergi. Behandlingen kombinerar atraumatisk sårvård och läckagefri bandagering med antiinflammatorisk behandling. Systemiska kortikosteroider används ofta som förstahandsbehandling. TNF-hämmare kan vara lämpliga vid samtidig aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Dermatolog och gastroenterolog eller kolorektalkirurg bör involveras tidigt [15].

Högflödesstomi, dehydrering och njurpåverkan

Definition och risk

Högflödesstomi definieras funktionellt som ett stomiflöde som orsakar vatten-, natrium- eller magnesiumbrist. Detta inträffar ofta vid flöden över 1,5 till 2,0 liter per dygn, men lägre flöde kan vara kliniskt betydelsefullt hos en liten person med lågt intag eller njursjukdom. Tillståndet förekommer hos upp till 31 procent av patienter med tunntarmsstomi [16].

Varningssymtom är:

• tilltagande törst och muntorrhet
• mörk eller liten urinmängd
• yrsel, ortostatism och trötthet
• viktnedgång
• muskelkramper
• hjärtklappning
• snabbt fyllande stomipåse
• stigande kreatinin eller hypomagnesemi.

Äldre patienter, personer med diabetes eller hypertoni, patienter med stomiflöde över 1 liter vid utskrivning och personer som använder diuretika har ökad risk för dehydrering och återinläggning [1].

Orsaker

Högflöde kan bero på kort kvarvarande tunntarm, men reversibla orsaker ska alltid sökas:

• tidig postoperativ hypersekretion
• partiell eller intermittent obstruktion vid stomins fascieöppning
• infektiös enterit, inklusive Clostridioides difficile
• intraabdominell sepsis
• aktiv Crohns sjukdom
• läkemedel, exempelvis prokinetika, laxermedel eller utsättning av opioid eller kortikosteroid
• abrupt ökat intag av hypotona eller sockerhaltiga drycker
• återupptagen enteral nutrition
• celiaki, bakteriell överväxt eller annan malabsorption
• endokrin orsak, vilket är ovanligt.

Akut handläggning

Vid klinisk dehydrering, akut njurskada, uttalad elektrolytrubbning eller oförmåga att kompensera peroralt ska patienten bedömas akut. Pausa tillfälligt läkemedel som kan förvärra njurfunktionsnedsättning eller vätskebrist, exempelvis diuretika och vissa blodtrycksläkemedel, efter individuell medicinsk bedömning.

Ge intravenös isoton natriumklorid och korrigera kalium och magnesium utifrån provsvar. Registrera stomiflöde, vätskeintag, urinmängd och vikt. Målet är inte endast normaliserat kreatinin utan stabil vätske- och natriumbalans.

När törst och njurfunktion förbättrats begränsas fria hypotona drycker, exempelvis vatten, kaffe och te, samt hypertona drycker som juice, läsk och koncentrerade näringsdrycker. Stora mängder vanligt vatten kan vid proximal tunntarmsstomi öka nettoutflödet av natrium. Patienten ska i stället sippa en glukos-saltlösning med tillräcklig natriumhalt under dagen [16].

Läkemedelsbehandling

Läkemedel ges före måltid eftersom stomiflödet ökar efter matintag. Doserna behöver individualiseras. Höga doser loperamid vid högflödesstomi är specialistbehandling och kan överskrida godkänd standarddos. Kontrollera produktresumé, interaktioner och lokal praxis. EKG bör övervägas före och under högdosbehandling på grund av risk för QT-förlängning och arytmi.

Loperamid är förstahandsmedel eftersom det saknar kodeinets sederande och beroendeframkallande effekter. Omeprazol är mest relevant hos patienter med uttalad sekretion, framför allt tidigt efter omfattande tunntarmsresektion. Antisekretorisk behandling ska inte fortsätta rutinmässigt utan påvisbar effekt. Praktiska behandlingsöversikter rekommenderar loperamid före måltid, vid behov kompletterat med kodein, och protonpumpshämmare vid sekretoriskt flöde [17].

Om vätske- och magnesiumbalans inte kan upprätthållas peroralt kan subkutan eller intravenös vätska behövas. Patienter med mindre än cirka 100 cm fungerande jejunum behöver ofta parenteralt vätske- eller nutritionsstöd och bör handläggas tillsammans med en enhet för intestinal svikt [16].

Nutrition och uppföljning

Långvarig ileostomi, särskilt efter ileumresektion, kan medföra brist på vitamin B12, järn, vitamin D, zink och magnesium. I en sammanställning hade 31 procent B12-brist, 17 procent järnbristanemi, 13 procent D-vitaminbrist och 8 procent zinkbrist [18]. Provtagningen individualiseras efter anatomi, sjukdom, flöde och nutritionsstatus.

Mekaniska och kirurgiska komplikationer

Ischemi och nekros

En ny stomi kan initialt vara ödematös och mörkröd eller cyanotisk på grund av venös stas. Nekros innebär otillräcklig arteriell perfusion och stomin blir grå, brun eller svart. Incidensen anges till cirka 1,6 till 20 procent, med högre risk vid akut kirurgi, fetma, kolostomi, mesenteriell tension och för trång öppning i bukväggen [2].

Nekrosens djup avgör handläggningen. Perfusionen kan bedömas med transparent tub, proktoskop eller flexibel endoskopi genom stomin.

• Ytlig slemhinnenekros kan ofta behandlas konservativt med tät observation och anpassad bandagering.
• Nekros som sträcker sig till men inte under fascian kräver kirurgisk specialistbedömning och noggrann uppföljning på grund av risk för retraktion och stenos.
• Nekros nedanför fascian kräver akut operation, resektion av ischemisk tarm och rekonstruktion eller omlokalisering av stomin [2].

Mukokutan separation

Mukokutan separation innebär att tarmslemhinnan lossnar från huden, partiellt eller cirkumferent. Riskfaktorer är ischemi, tension, infektion, malnutrition, diabetes och immunsuppression. Förekomsten har i större material varit omkring 15 till 20 procent [2].

En ytlig separation rengörs med isoton natriumklorid och fylls vid behov med absorberande fiber eller alginat, varefter hudskyddsplattan appliceras. Kaviteten får inte överfyllas. Infektion behandlas med dränage och antibiotika när det finns cellulit, abscess eller systemisk påverkan. Djup separation, tilltagande retraktion eller utebliven läkning kräver kirurgbedömning.

Retraktion

Retraktion innebär att stomin ligger i eller under hudplanet, ofta definierat som minst 0,5 cm nedanför huden. Tidig retraktion beror vanligen på tension, otillräcklig mobilisering, ischemi eller tjock bukvägg. Sen retraktion kan orsakas av viktuppgång, ärrbildning eller kronisk inflammation.

Begränsad retraktion kan behandlas med konvex platta, tätande ring eller remsor och stomibälte. Daglig observation krävs tidigt efter operation. Kirurgisk revision övervägs vid:

• djup retraktion
• risk för fekal kontamination av bukhålan
• upprepade läckage trots optimal bandagering
• återkommande infektion eller svår hudskada
• stenos eller obstruktion.

Stomistav vid loopstomi förebygger inte säkert retraktion och kan öka risken för ödem, nekros, hudskada, abscess och mukokutan separation [19].

Stenos och stomiutloppsobstruktion

Stenos kan uppkomma efter ischemi, retraktion, mukokutan separation, Crohns sjukdom eller kronisk peristomal inflammation. Patienten får minskat eller smalt flöde, behov av kraftig krystning, kolik, uppspänd buk eller återkommande obstruktion.

Akut stopp kan också orsakas av födobstruktion, adherenser, parastomalt bråck eller en för trång fascieöppning. Uteblivet stomiflöde tillsammans med smärta, bukdistension eller kräkningar kräver akut kirurgisk bedömning och ofta datortomografi.

Digital dilatation kan ge kortvarig lindring vid ytlig stenos men kan orsaka slemhinneskada och fibros och bör inte ersätta definitiv bedömning. Symtomgivande stenos behandlas vanligen med lokal revision eller rekonstruktion av stomin.

Stomiprolaps

Prolaps är en fullväggig teleskopering av tarm genom stomin. Den är vanligare vid loopkolostomi, särskilt transversostomi. Riskfaktorer är stor fascieöppning, redundant tarm, obesitas, hög ålder, ascites och kroniskt förhöjt intraabdominellt tryck. Rapporterad förekomst är 2 till 26 procent [2].

En mjuk, viabel prolaps utan obstruktion handläggs initialt med:

• planläge och avslappnad buk
• försiktig manuell reposition
• anpassad större stomipåse
• skydd mot friktion och slemhinneblödning
• stödbälte som inte komprimerar stomin.

Vid uttalat ödem kan strösocker eller kompress indränkt med hyperton glukos tillfälligt minska ödemet före reposition. Metoden ersätter inte kirurgbedömning.

Akut operation krävs vid ischemi, nekros, strangulation, perforation eller obstruktion. Elektiv revision övervägs vid återkommande prolaps, svår bandagering, upprepade blödningar eller betydande funktionspåverkan.

Parastomalt bråck

Parastomalt bråck är ett ärrbråck i anslutning till stomikanalen. Det kan ge asymmetrisk utbuktning, tyngdkänsla, smärta, läckage, hudskada och episoder av obstruktion. I en stor prospektiv kohort hade 34,5 procent parastomalt bråck efter två år, vanligare efter kolostomi än ileostomi. Endast en mindre andel var kliniskt betydande [20].

Riskfaktorer är bland annat högre BMI, stigande ålder, stor fascieöppning och stor midjeomkrets [21]. Diagnosen är i första hand klinisk. Datortomografi eller ultraljud används när fyndet är oklart eller inför kirurgisk planering.

Asymtomatiskt eller lindrigt bråck kan behandlas med observation, stomiterapeutisk anpassning, stödplagg och behandling av förstoppning eller hosta. Kirurgi övervägs vid återkommande obstruktion, svår smärta, irreponibilitet, uttalade läckage eller hudproblem. Strangulation eller ischemi kräver akut operation.

Enbart suturreparation bör undvikas elektivt på grund av hög recidivrisk. Nätförstärkt rekonstruktion används vanligen, men optimal teknik är inte definitivt fastställd. Europeiska riktlinjer föredrar vid laparoskopisk kirurgi ett nät utan central öppning framför keyhole-teknik [10].

Profylaktiskt permanent syntetiskt nät vid anläggning av ändkolostomi rekommenderades i europeiska riktlinjer, men senare studier har gjort evidensläget mindre entydigt. En uppdaterad metaanalys av 12 randomiserade studier fann minskad bråckrisk, oddskvot 0,60, utan säker ökning av postoperativ morbiditet, men effekten var inte statistiskt säker när endast nyare studier analyserades [22]. Beslutet bör individualiseras och följa lokal kirurgisk praxis.

Blödning och parastomala varicer

Mindre slemhinneblödning orsakas ofta av mekaniskt trauma från rengöring eller en för trång platta. Tryck med fuktad kompress räcker vanligen. Återkommande blödning kräver kontroll av granulom, inflammation, neoplasi och proximal gastrointestinal blödningskälla.

Parastomala varicer uppstår vid portal hypertension genom kollateraler i den mukokutana övergången. Stomin eller huden kan vara blåaktig med slingrande vener, men typiska fynd saknas ofta. Akut blödning behandlas med direkt kompression och resuscitering. Undvik blinda suturer eller diatermi utan plan eftersom lokal behandling har hög recidivrisk. Kontrastförstärkt venfasundersökning eller portografi används för diagnos och behandlingsplanering. TIPS har i en systematisk översikt minskat risken för återblödning mer än lokala åtgärder, men patientens leverfunktion och encefalopatirisk måste vägas in [23].

Differentialdiagnoser

Uppföljning och prognos

Planerad uppföljning

Uppföljningen ska anpassas till stomityp, patientens egenvårdsförmåga och komplikationsrisk. En praktisk modell är kontakt eller besök inom 1 till 2 veckor efter utskrivning, därefter efter cirka 6 veckor och vid 3, 6 och 12 månader. Tätare uppföljning behövs vid ny ileostomi, högflöde, hudskada, kognitiv eller motorisk funktionsnedsättning, avancerad cancersjukdom eller begränsat socialt stöd.

Vid besöken bedöms:

• stomi och peristomal hud
• bandagets funktion och bytesintervall
• läckage, nattlig tömning och luktproblem
• vikt, kost och hydreringsstatus
• läkemedelsabsorption
• egenvårdsförmåga
• arbete, fysisk aktivitet, sömn, resor och sexualitet
• tecken på bråck, retraktion, stenos eller prolaps
• plan för eventuell stominedläggning.

Strukturerad utbildning kan förbättra egenvårdsförmåga och livskvalitet och bör även inkludera partner eller närstående när patienten önskar det [24].

Ileostomi efter utskrivning

Patienten bör under den tidiga perioden registrera stomiflöde och gärna urinmängd. Kontakt med vården rekommenderas vid flöde över cirka 1,5 liter per dygn som kvarstår, snabbt ökande flöde, urinmängd under cirka 1 liter per dygn, yrsel, kräkning eller oförmåga att dricka. Gränserna måste individualiseras vid hjärt- eller njursjukdom.

Standardiserade program med aktiv telefonuppföljning, flödesregistrering och vätskeplan kan minska dehydrering och återinläggning. Evidensen bygger huvudsakligen på observationsstudier. Ett protokoll med obligatorisk intravenös hemhydrering minskade dehydrering från 15,1 till 7,4 procent i en kohort, men kräver hemsjukvård och aktiv monitorering och är inte rutin i svensk praxis [25].

Prognos och stominedläggning

Många tidiga problem förbättras när ödem minskar, patienten blir mer van och rätt bandage har provats ut. Mekaniska komplikationer kan däremot progrediera. Parastomalt bråck blir vanligare med längre uppföljning och kräver inte operation om symtomen är begränsade.

En stomi som betecknats som tillfällig ska inte automatiskt förutsättas bli nedlagd. Underliggande sjukdom, anastomosens läkning, onkologisk behandling, allmäntillstånd och operativ risk avgör. Inför nedläggning bedöms distal tarm och anastomos enligt klinisk frågeställning och lokal praxis. Patienten ska informeras om att stomiplatsen efter nedläggning kan utveckla ärrbråck. En metaanalys uppskattade incidensen till cirka 16,8 procent, med högre risk vid obesitas, befintligt parastomalt bråck, kolostomi och ändstomi [26].

Källor

1. Vogel I m.fl. Overall readmissions and readmissions related to dehydration after creation of an ileostomy: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology 2022. PMID: 35192122
2. Parini D m.fl. Surgical management of ostomy complications: a MISSTO-WSES mapping review. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 37817218
3. Carlsson E m.fl. The Prevalence of Ostomy-related Complications 1 Year After Ostomy Surgery: A Prospective, Descriptive, Clinical Study. Ostomy Wound Management 2016. PMID: 27768579
4. Hsu MY m.fl. Incidence rates and predictors of stomal-related complications: a 1-year prospective study. Wound Management & Prevention 2022. PMID: 35263276
5. Ambe PC m.fl. The effect of preoperative stoma site marking on risk of stoma-related complications in patients with intestinal ostomy: A systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2022. PMID: 35297146
6. Hsu MY m.fl. Preoperative Stoma Site Marking Decreases Stoma and Peristomal Complications: A Meta-analysis. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2020. PMID: 32118803
7. Shi V m.fl. The impact of preoperative stoma education on postoperative outcomes for patients with new stomas after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology 2025. PMID: 41105284
8. Mitchell A m.fl. Dietary management for people with an ileostomy: a scoping review. JBI Evidence Synthesis 2021. PMID: 34054034
9. Vonk-Klaassen SM m.fl. Ostomy-related problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a systematic review. Quality of Life Research 2016. PMID: 26123983
10. Antoniou SA m.fl. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia 2018. PMID: 29134456
11. Ma LL m.fl. Influencing factors associated with peristomal skin complications after colorectal ostomy surgery: a systematic review and meta-analysis. Wound Management & Prevention 2024. PMID: 39361350
12. Salvadalena GD. The incidence of stoma and peristomal complications during the first 3 months after ostomy creation. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2013. PMID: 23820472
13. Colwell JC m.fl. MASD part 3: peristomal moisture-associated dermatitis and periwound moisture-associated dermatitis: a consensus. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2011. PMID: 21873913
14. Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Management 2004. PMID: 15361634
15. Afifi L m.fl. Diagnosis and management of peristomal pyoderma gangrenosum: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29288099
16. Nightingale JMD. How to manage a high-output stoma. Frontline Gastroenterology 2022. PMID: 35300464
17. Mountford CG m.fl. A practical approach to the management of high-output stoma. Frontline Gastroenterology 2014. PMID: 28839771
18. Utrilla Fornals A m.fl. Metabolic and Nutritional Issues after Lower Digestive Tract Surgery: The Important Role of the Dietitian in a Multidisciplinary Setting. Nutrients 2024. PMID: 38257141
19. Gialamas E m.fl. The Use of a Stoma Rod/Bridge to Prevent Retraction: A Systematic Review. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2021. PMID: 33427808
20. Pearson R m.fl. Stoma-Related Complications Following Ostomy Surgery in 3 Acute Care Hospitals: A Cohort Study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2020. PMID: 31929442
21. Niu N m.fl. Risk factors for the development of a parastomal hernia in patients with enterostomy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2022. PMID: 35028686
22. McKechnie T m.fl. Prophylactic Mesh for Prevention of Parastomal Hernia Following End Colostomy: an Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Gastrointestinal Surgery 2022. PMID: 34671916
23. Pennick MO, Artioukh DY. Management of parastomal varices: who re-bleeds and who does not? A systematic review of the literature. Techniques in Coloproctology 2013. PMID: 23152077
24. Danielsen AK. Life after stoma creation. Danish Medical Journal 2013. PMID: 24083536
25. Borsuk DJ m.fl. Protocol-Based Intravenous Fluid Hydration for Newly Created Ileostomies Decreases Readmissions Secondary to Dehydration. American Surgeon 2021. PMID: 33280399
26. Ramírez-Giraldo C m.fl. Risk factors associated to incisional hernia in stoma site after stoma closure: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2023. PMID: 37975888