Manlig infertilitet: utredning och behandling

Sammanfattning

Manlig faktor förekommer hos ungefär hälften av infertila par och ska utredas parallellt med den kvinnliga partnern. Utredning inleds vanligen efter 12 månaders regelbundna oskyddade samlag, men tidigare vid hög kvinnlig ålder, känd testikelskada, kryptorkism, tidigare cytostatika eller strålbehandling, uttalad sexuell dysfunktion eller misstänkt genetisk eller endokrin sjukdom [1,2]. Basen är reproduktionsanamnes, riktat status och minst ett standardiserat spermaprov. Ett avvikande resultat ska i regel bekräftas, eftersom intraindividuell variation är betydande. Azoospermi kräver skyndsam differentiering mellan obstruktion, hypogonadotrop hypogonadism och primär testikulär svikt.

Behandla identifierbara orsaker när detta är möjligt. Exogent testosteron och anabola androgena steroider hämmar spermatogenesen och ska sättas ut hos män som önskar fertilitet. Hypogonadotrop hypogonadism behandlas med hCG, vanligen följt av FSH. Palpabelt varikocele med avvikande spermaprov kan behandlas kirurgiskt efter individuell värdering. Obstruktion kan ibland rekonstrueras, medan spermieuttag kombinerat med intracytoplasmatisk spermieinjektion, ICSI, är ett alternativ. Vid icke-obstruktiv azoospermi är mikrodissektionell testikulär spermieextraktion, mikro-TESE, förstahandsmetod när kirurgiskt spermieuttag planeras. Empirisk hormonbehandling och antioxidanter har osäker effekt på levande födsel och ska inte ersätta etiologisk utredning.

Bakgrund och epidemiologi

Infertilitet definieras som utebliven graviditet efter minst 12 månaders regelbundna oskyddade samlag. Omkring 15 till 20 procent av par drabbas någon gång. En manlig faktor är ensam orsak i ungefär 30 procent och bidragande i ytterligare cirka 20 procent av fallen [2].

Utredning bör inte fördröjas när sannolikheten för spontan graviditet är låg eller tiden är kritisk. Detta gäller särskilt när:

• den kvinnliga partnern är 35 år eller äldre, har nedsatt ovarialreserv eller känd gynekologisk infertilitetsfaktor
• mannen har bilateral kryptorkism, testikeltorsion, orkitsjukdom, testikeltrauma eller tidigare kirurgi i ljumskar, skrotum eller bäcken
• det finns tidigare cytostatika, bäckenstrålning eller gonadotoxisk exponering
• patienten använder testosteron eller anabola androgena steroider
• det finns erektionssvikt, anejakulation eller uttalad ejakulationsstörning
• testiklarna är små, sädesledarna inte kan palperas eller spermaprovet visar uttalad oligozoospermi eller azoospermi.

Infertilitet hos mannen är inte bara en reproduktionsmedicinsk markör. Den kan vara första manifestationen av hypogonadism, hypofysär sjukdom, genetiskt syndrom, testikelcancer eller metabol sjukdom. Riktlinjer rekommenderar därför en medicinsk helhetsbedömning, inte enbart remiss direkt till assisterad befruktning [1].

Spermatogenesen påverkas av både genetisk sårbarhet och förvärvade faktorer. Kryptorkism, testikulär dysgenesi, hypospadi och testikelcancer delar delvis utvecklingsbiologiska riskmekanismer. Exponering under fosterlivet kan bidra till senare reproduktionsstörning, men betydelsen av enskilda miljökemikalier för den individuella patienten är ofta svår att fastställa [3].

Hög fadersålder är inte en absolut kontraindikation mot fertilitetsbehandling men bör ingå i rådgivningen. Jämfört med fäder i åldern 25 till 29 år var den justerade relativa risken för spontanabort 1,23 vid 40 till 44 års ålder och 1,43 vid 45 års ålder eller mer i en metaanalys. Effekten var betydligt mindre än effekten av kvinnlig ålder och residualkonfounding kan inte uteslutas [4].

Orsaker och patofysiologisk indelning

En praktisk indelning utgår från var störningen finns.

Spermatogenesen kräver både FSH-stimulering av Sertoliceller och en hög intratestikulär testosteronkoncentration som upprätthålls genom LH-stimulering av Leydigceller. Exogent testosteron kan ge normala eller höga serumkoncentrationer men hämmar LH och FSH, sänker intratestikulärt testosteron och kan orsaka svår oligozoospermi eller azoospermi.

Klinisk bild

De flesta män söker på grund av utebliven graviditet och saknar andra symtom. Kliniska fynd kan ändå vägleda utredningen.

Reproduktionsanamnes

Efterfråga:

• infertilitetens duration, tidigare graviditeter med nuvarande eller tidigare partner och tidigare fertilitetsbehandling
• samlagsfrekvens, timing, libido, erektion, orgasm och ejakulation
• pubertetsutveckling, kryptorkism och eventuell orkidopexi
• testikeltorsion, trauma, påssjukeorkit, epididymit och sexuellt överförbara infektioner
• tidigare ljumskbråcksoperation, skrotalkirurgi, bäckenoperation, vasektomi eller retroperitoneal kirurgi
• cytostatika, strålbehandling och tidigare eller pågående cancersjukdom
• läkemedel, särskilt testosteron, anabola androgena steroider, opioider och läkemedel som påverkar ejakulationen
• tobak, cannabis, alkohol, andra droger, värmeexponering och yrkesmässig exponering
• familjehistoria av infertilitet, cystisk fibros, utvecklingsavvikelse, upprepade missfall eller genetisk sjukdom.

Sexuell dysfunktion är vanligare hos män i infertila par än hos fertila kontroller. Erektionssvikt har rapporterats hos 9 till 62 procent, oftast i lindrig grad, och nedsatt sexuell lust hos upp till en tredjedel. Psykologisk belastning, prestationskrav och samsjuklighet bidrar. Svår erektionssvikt, retrograd ejakulation och anejakulation kan samtidigt vara direkta infertilitetsorsaker [5].

Status

Bedöm kroppsbyggnad, behåring, muskelmassa, BMI, midjemått, blodtryck och gynekomasti. Eunukoida proportioner, sparsam behåring och gynekomasti stärker misstanken om hypogonadism eller Klinefelters syndrom.

Genitalstatus ska omfatta:

• penis och meatus, inklusive hypospadi
• testiklarnas läge, konsistens och uppskattade volym
• bitestiklarnas storlek och konsistens
• palpation av båda sädesledarna
• varikocele i stående, vid behov under Valsalvamanöver
• resistenser eller asymmetri.

Små mjuka testiklar talar för nedsatt spermatogenes. Små fasta testiklar är typiska vid Klinefelters syndrom. Normalstora testiklar tillsammans med azoospermi och normala hormoner talar mer för obstruktion.

Varikocele ska vara palpabelt för att tillmätas säker klinisk betydelse. Ett enbart ultraljudsdiagnostiserat subkliniskt varikocele är i regel inte indikation för fertilitetskirurgi.

Utredning och diagnostik

Båda partnerna ska utredas parallellt. Behandlingsvalet påverkas starkt av kvinnans ålder, ovarialreserv, tubarfunktion och tidigare reproduktionshistorik [2].

flowchart TD
A["Infertilitet eller tydlig riskfaktor"] --> B["Parallell utredning av båda partner"]
B --> C["Anamnes, genitalstatus<br>och spermaprov"]
C --> D["Normalt spermaprov"]
C --> E["Avvikande spermaprov"]
D --> F["Bedöm samlag, kvinnlig faktor<br>och oförklarad infertilitet"]
E --> G["Bekräfta provet<br>och ta riktade hormoner"]
G --> H["Spermier finns"]
G --> I["Azoospermi bekräftad"]
H --> J["Utred behandlingsbar orsak<br>och välj expektans, IUI eller IVF/ICSI"]
I --> K["Hormoner, testikelvolym<br>och sädesledare"]
K --> L["Misstänkt obstruktion"]
K --> M["Misstänkt nedsatt spermatogenes"]
K --> N["Hypogonadotrop bild"]
L --> O["Bilddiagnostik eller rekonstruktion<br>alternativt spermieuttag och ICSI"]
M --> P["Genetisk utredning<br>och ställningstagande till mikro-TESE"]
N --> Q["Utred hypotalamus och hypofys<br>behandla med gonadotropiner"]

Spermaprov

Provet tas efter 2 till 7 dagars ejakulationsuppehåll. Hela ejakulatet ska samlas, helst i laboratoriets provkärl och enligt laboratoriets transportinstruktion. Ofullständig uppsamling, feber under föregående månader och avvikande abstinenstid ska dokumenteras.

WHO:s sjätte laboratoriemanual betonar standardiserade metoder och kvalitetskontroll. Referensgränserna motsvarar ungefär den nedre femte percentilen hos män vars partner blivit gravida inom 12 månader. De skiljer inte säkert fertila från infertila män [6].

Ett spermaprov ger inte en binär fertilitetsdiagnos. Sannolikheten för graviditet minskar gradvis när flera parametrar är nedsatta. Termer som oligozoospermi, astenozoospermi och teratozoospermi beskriver laboratoriefynd, inte etiologi.

Vid avvikande fynd tas vanligen ett nytt prov efter minst några veckor, gärna så att hela spermatogenescykeln kan beaktas om en övergående påverkan misstänks. Vid azoospermi eller mycket lågt spermieantal bör omprov göras skyndsamt. Azoospermi ska bekräftas efter undersökning av centrifugerat sediment för att skilja azoospermi från kryptospermi.

Leukocytospermi definieras vanligen som minst 1 miljon peroxidaspositiva leukocyter per ml. Rundceller i mikroskopi är inte liktydigt med leukocyter, eftersom omogna könsceller kan se likadana ut.

Hormonell utredning

Ta morgonprov för totaltestosteron och FSH vid azoospermi, oligozoospermi, små testiklar, nedsatt libido, erektionssvikt eller andra tecken på endokrin sjukdom. Komplettera med LH när testosteron är lågt. Upprepa lågt testosteron i morgonprov och värdera SHBG när bindarproteinet kan vara avvikande.

Prolaktin analyseras vid lågt testosteron tillsammans med lågt eller inadekvat normalt LH, särskilt vid nedsatt libido, galaktorré, huvudvärk eller läkemedel som kan höja prolaktin. TSH tas vid klinisk misstanke om sköldkörtelsjukdom. Estradiol kan vara relevant vid uttalad gynekomasti, obesitas eller misstänkt förändrad testosteron till estradiol-balans.

Azoospermi

Vid azoospermi ska följande frågor besvaras:

1. Är azoospermin korrekt bekräftad?
2. Finns en behandlingsbar hormonell orsak?
3. Är spermatogenesen nedsatt eller är utförsgångarna blockerade?
4. Finns genetisk sjukdom med betydelse för patienten eller framtida barn?
5. Är rekonstruktion möjlig, eller behövs spermieuttag och ICSI?

Låg ejakulatvolym, surt pH, normal testikelvolym och normala gonadotropiner talar för ejakulationsgångsobstruktion eller bilateral avsaknad av sädesledare. Hög FSH-nivå och små testiklar talar för icke-obstruktiv azoospermi. Gränsfall förekommer, och FSH kan inte ensamt avgöra om fokal spermatogenes finns.

Genetisk utredning

Genetisk vägledning ska erbjudas före och efter testning.

Karyotyp rekommenderas vid icke-obstruktiv azoospermi och svår oligozoospermi, särskilt vid förhöjt FSH, små testiklar eller klinisk misstanke om kromosomavvikelse. Klinefelters syndrom, oftast 47,XXY, är den vanligaste könskromosomavvikelsen hos infertila män. Fenotypen varierar och diagnosen ställs ibland först under infertilitetsutredning [7].

Y-kromosomens AZF-regioner analyseras vid azoospermi eller mycket svår oligozoospermi med misstänkt nedsatt spermieproduktion. Internationella riktlinjer har successivt sänkt koncentrationsgränsen för rutinmässig testning, eftersom diagnostiskt utbyte huvudsakligen ses vid azoospermi eller koncentration omkring 1 miljon/ml eller lägre [8]. Komplett AZFa- eller AZFb-deletion innebär mycket låg sannolikhet att hitta spermier och talar mot mikro-TESE. Vid AZFc-deletion kan spermier finnas i ejakulat eller testikel, men deletion överförs till söner vid ICSI.

CFTR-analys ska göras vid medfödd bilateral avsaknad av sädesledare och övervägas vid ensidig avsaknad. Tillståndet orsakar 1 till 2 procent av manlig infertilitet och är ofta en lindrig CFTR-relaterad fenotyp. Partnern ska erbjudas riktad testning och paret genetisk rådgivning, eftersom bärarskap hos båda kan innebära risk för cystisk fibros hos barnet [9].

Bred genpanel eller exomsekvensering kan vara motiverad vid syndrommisstanke, familjär infertilitet eller specifik spermiefenotyp, men diagnostiskt utbyte och klinisk tolkning varierar.

Bilddiagnostik

Skrotalt ultraljud är inte obligatoriskt hos alla infertila män. Det är indicerat vid svårbedömt status, misstänkt tumör, asymmetri, smärta, tidigare kryptorkism eller behov av detaljerad testikelvolym och anatomi.

Transrektalt ultraljud eller bäcken-MR övervägs vid låg ejakulatvolym och misstänkt distal obstruktion. Ejakulationsgångsobstruktion kan misstänkas vid oligozoospermi eller azoospermi, låg volym, normal hormonprofil och dilaterade sädesblåsor, medellinjecysta eller förkalkningar [10].

Vid ensidig avsaknad av sädesledare ska njuranatomin bedömas, eftersom samtidig njuragenesi kan förekomma.

Spermie-DNA-fragmentering och andra tilläggstest

Spermie-DNA-fragmentering ska inte användas som rutinmässigt första test. Analys kan övervägas vid upprepade missfall, upprepade misslyckade IVF- eller ICSI-försök, oförklarad infertilitet, kliniskt varikocele med gränsnormalt spermaprov eller betydande exponering för rökning och oxidativ stress. Metoder och gränsvärden är inte fullt standardiserade, vilket begränsar jämförbarheten [11].

Antispermieantikroppar, oxidativ stresstestning, spermieaneuploidianalys och biokemiska markörer i sädesplasma används endast vid särskild frågeställning. Diagnostisk testikelbiopsi bör undvikas om resultatet inte samtidigt kan användas för spermieuttag eller förändrar ett konkret behandlingsbeslut.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsplanen ska väga samman etiologi, kvinnans reproduktiva prognos, infertilitetens duration, sannolikheten för spontan graviditet och parets önskemål. En behandling som förbättrar spermaprovet men fördröjer effektiv assisterad befruktning kan vara olämplig om kvinnans ålder eller ovarialreserv är begränsande.

Levnadsvanor och exponeringar

Rekommendera rökstopp, undvikande av cannabis och anabola androgena steroider, måttlig alkoholkonsumtion, normalisering av vikt och regelbunden fysisk aktivitet. Behandla diabetes, sömnapné och annan metabol sjukdom. Undvik långvarig uttalad testikulär värmeexponering när detta är praktiskt möjligt. Samband mellan obesitas, insulinresistens och sämre spermaparametrar finns, men det är mindre säkert i vilken grad livsstilsinterventioner ökar antalet levande födda [12].

Informera om att spermatogenesen tar ungefär tre månader. Förändringar i spermaprov efter behandling eller exponeringsstopp kan därför inte bedömas efter några få veckor.

Varikocele

Behandling kan övervägas hos en man med:

• infertilitet i paret
• palpabelt varikocele
• minst ett reproducerbart avvikande spermaprov
• rimlig kvinnlig fertilitetsprognos eller planerad assisterad befruktning där förbättrat spermieantal kan ha betydelse.

Behandla normalt inte ett enbart ultraljudsdiagnostiserat subkliniskt varikocele eller ett palpabelt varikocele med upprepade normala spermaprov enbart för fertilitet.

Kirurgisk eller radiologisk behandling kan öka graviditetsfrekvensen jämfört med ingen eller fördröjd behandling, men effekten på levande födsel är osäker. I Cochraneöversikten var relativ risk för graviditet 1,55, med låg evidenssäkerhet. Mikrokirurgisk subinguinal teknik gav något högre graviditetsfrekvens och lägre recidivrisk än andra kirurgiska metoder [13].

Hypogonadotrop hypogonadism

Behandla underliggande orsak när möjligt. Vid hyperprolaktinemi kan dopaminagonist återställa gonadaxeln. Vid järnöverskott eller hypofystumör krävs specifik behandling.

Fertilitetsinduktion sker med hCG, som stimulerar Leydigcellerna. När serumtestosteron normaliserats men spermier inte uppträder eller spermieproduktionen är otillräcklig läggs FSH eller hMG till. Spermier kan uppträda efter flera månader, och behandling kan behöva pågå upp till 18 till 24 månader. Tidigare genomgången pubertet, större initial testikelvolym och avsaknad av kryptorkism är gynnsamma prognostiska faktorer [14].

Exogent testosteron ska inte användas för fertilitetsinduktion. Det kan förbättra symtom men försämrar eller släcker spermieproduktionen.

Testosteron och anabola androgena steroider

Sätt ut exogena androgener. Informera om att återhämtningen kan ta 6 till 12 månader och ibland längre efter långvarigt eller högdosbruk. Män som använt anabola androgena steroider kortare än ett år återfår ofta hypotalamus-, hypofys- och testikelfunktion inom ett år, men evidensen för optimal läkemedelsbehandling vid utdragen suppression är svag [15].

hCG, ibland kombinerat med FSH, eller selektiva östrogenreceptormodulatorer används vid specialistcentrum i utvalda fall. Regimerna är inte tillräckligt standardiserade för generell dosrekommendation.

Idiopatisk oligozoospermi

Empirisk behandling med FSH, klomifen, tamoxifen eller aromatashämmare kan förbättra hormonnivåer eller enskilda spermaparametrar hos vissa patienter, men effekten på levande födsel är otillräckligt klarlagd. Sådan behandling bör reserveras för noggrant selekterade fall och ska inte rutinmässigt ges vid primär testikulär svikt med redan förhöjt FSH.

Obstruktiv azoospermi

Alternativen är mikrokirurgisk rekonstruktion eller spermieuttag kombinerat med ICSI.

Rekonstruktion kan vara lämplig efter vasektomi eller vid fokal bitestikelobstruktion, särskilt när kvinnlig fertilitet är god och paret önskar möjlighet till flera spontana graviditeter. Spermieuttag och ICSI kan ge kortare tid till behandling och är ofta mer lämpligt vid samtidig kvinnlig faktor.

Vid medfödd bilateral avsaknad av sädesledare är spermatogenesen vanligen bevarad. Spermier kan hämtas från bitestikel eller testikel och användas för ICSI, men genetisk rådgivning och CFTR-bedömning ska föregå behandlingen [9].

Ejakulationsgångsobstruktion kan behandlas med transuretral resektion eller endoskopisk öppning i selekterade fall. Alternativet är spermieuttag och ICSI [10].

Icke-obstruktiv azoospermi

Korrigera först reversibla orsaker, särskilt hypogonadotrop hypogonadism och exogena androgener. Vid kvarstående icke-obstruktiv azoospermi är mikro-TESE rekommenderad metod när spermieuttag planeras. Rapporterade uttagsfrekvenser varierar mellan 20 och 70 procent beroende på etiologi och patientselektion [16].

Mikro-TESE identifierar vidgade tubuli under operationsmikroskop och minskar mängden vävnad som behöver avlägsnas. I jämförande studier har spermieuttag rapporterats hos 42,9 till 63 procent med mikro-TESE och 16,7 till 45 procent med konventionell TESE, men randomiserade studier saknas [17].

FSH, inhibin B, anti-Müllerskt hormon och testikelvolym kan ge prognostisk information på gruppnivå men kan inte säkert avgöra om spermier kommer att hittas hos individen. Även män med högt FSH och små testiklar kan ha fokal spermatogenes.

Vid Klinefelters syndrom kan spermier återfinnas med mikro-TESE hos ungefär 40 till 60 procent. Patienten behöver också endokrin uppföljning av hypogonadism, metabol risk och benhälsa [7].

Empirisk hormonstimulering före mikro-TESE rekommenderas inte rutinmässigt vid normala eller förhöjda gonadotropiner. En metaanalys fann möjlig förbättring hos normogonadotropa män men inte vid hypergonadotrop hypogonadism. Studierna hade måttlig till hög risk för bias och rapporterade sällan levande födsel [18].

Ejakulationsstörningar och erektionssvikt

Behandla erektionssvikt enligt sedvanliga riktlinjer. PDE5-hämmare kan användas hos män som försöker få barn och har inte visat kliniskt betydelsefull negativ effekt på spermatogenesen [5].

Vid retrograd ejakulation ska diagnosen bekräftas genom spermier i urin efter orgasm. Behandla utlösande läkemedel eller metabol orsak när möjligt. Sympatomimetika eller tricykliska läkemedel kan återställa antegrad ejakulation hos vissa patienter, men evidensen är begränsad och kardiovaskulära kontraindikationer måste beaktas. Om läkemedelsbehandling misslyckas kan spermier hämtas ur alkaliniserad postejakulatorisk urin eller kirurgiskt [19].

Vid anejakulation efter ryggmärgsskada är penisvibratorstimulering förstahandsalternativ när reflexbågen är bevarad. Elektroejakulation eller kirurgiskt spermieuttag används när vibratorbehandling misslyckas. Patienter med ryggmärgsskada ovan T6 kan få autonom dysreflexi och ska handläggas vid erfaret centrum.

Infektion och leukocytospermi

Ta urinodling, spermaodling eller STI-prov vid symtom, leukocytospermi eller anamnestisk misstanke. Behandla påvisad infektion enligt odlingssvar och lokal antibiotikarekommendation.

Ge inte antibiotika enbart på grund av ospecifika rundceller. Antibiotika kan minska bakterieväxt och leukocytospermi och ibland förbättra spermaparametrar, men endast en av fyra studier som rapporterade graviditet visade signifikant förbättrad graviditetsfrekvens [20].

Antioxidanter

Antioxidanter ska inte erbjudas som ersättning för orsaksutredning. En Cochraneöversikt fann en möjlig ökning av levande födsel, oddskvot 1,43, men evidenssäkerheten var mycket låg. När studier med hög risk för bias exkluderades kvarstod ingen säker effekt. Preparat, doser och kombinationer varierade kraftigt [21].

Patienter som önskar använda kosttillskott bör informeras om osäker nytta, varierande produktkvalitet, kostnad och risk för gastrointestinala biverk.

Assisterad befruktning

Intrauterin insemination, IUI, kan övervägas vid mild manlig faktor, ejakulationsproblem eller oförklarad infertilitet. Chansen minskar vid lågt totalt antal motila spermier. Vanliga praktiska gränser ligger omkring 5 till 10 miljoner motila spermier före preparering och minst cirka 1 miljon efter preparering, men trösklarna varierar mellan laboratorier och ska inte betraktas som absoluta [2].

IVF kan användas när spermiekvaliteten tillåter konventionell befruktning men andra faktorer motiverar provrörsbefruktning.

ICSI är förstahandsmetod vid svår oligozoospermi, kryptospermi, obstruktiv eller icke-obstruktiv azoospermi med framgångsrikt spermieuttag, total motilitetsstörning och vissa uttalade morfologiska spermiedefekter. Vid obstruktiv azoospermi är uttagsfrekvensen nära 90 till 100 procent, medan den vid icke-obstruktiv azoospermi i genomsnitt är omkring 50 procent [2].

Valet får inte baseras enbart på ett enskilt spermaprov. Kvinnans ålder och ovarialreserv är ofta de starkaste prognostiska faktorerna för levande födsel.

Fertilitetsbevarande åtgärder

Erbjud spermiefrysning före cytostatika, testikulär eller bäckeninriktad strålbehandling, bilateral testikelkirurgi eller annan behandling med hög gonadotoxisk risk. Frysning ska om möjligt ske före första behandlingsdosen. Flera prov är önskvärda men cancerbehandling ska inte fördröjas oskäligt. Om ejakulat inte kan lämnas kan vibratorstimulering, elektroejakulation eller kirurgiskt spermieuttag övervägas [22].

Överväg också frysning vid snabbt progredierande spermatogenessvikt, exempelvis innan testosteronsubstitution hos en azoosperm man med Klinefelters syndrom om spermier har kunnat återfinnas.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska styras av etiologi och behandling.

• Efter livsstilsförändring, utsättning av gonadotoxiskt läkemedel eller medicinsk behandling kontrolleras spermaprov tidigast efter ungefär tre månader.
• Under gonadotropinbehandling följs testosteron, testikelvolym och spermaprov ungefär var tredje månad. Kontrollera även hematokrit och estradiol vid klinisk indikation.
• Efter varikocelereparation kontrolleras spermaprov vanligen efter tre och sex månader. Förbättring kan fortsätta upp till ett år.
• Efter rekonstruktiv kirurgi följs återkomst av spermier och erbjuds kryokonservering när spermier påvisas, eftersom reobstruktion kan förekomma.
• Efter TESE eller mikro-TESE ska patienten informeras om risk för smärta, hematom, testikelskada och övergående eller bestående testosteronsänkning. Följ testosteron vid symtom eller omfattande ingrepp.
• Män med genetisk diagnos behöver plan för medicinsk långtidsuppföljning utöver fertilitetsfrågan.

Prognosen varierar kraftigt. Hypogonadotrop hypogonadism har ofta god behandlingsprognos, även om behandlingen kan behöva pågå länge. Obstruktiv azoospermi har hög sannolikhet för spermieuttag. Vid icke-obstruktiv azoospermi bestäms prognosen främst av etiologi och förekomsten av fokal spermatogenes, som inte kan förutsägas säkert med serumprover.

Infertilitet innebär betydande psykologisk belastning för båda partnerna. Erbjud stöd vid nedstämdhet, ångest, relationsproblem och sexuell dysfunktion. Diskutera tidigt samtliga realistiska alternativ, inklusive expektans, assisterad befruktning, donerade spermier och att avstå fortsatt behandling. Målet är ett informerat gemensamt beslut, inte en isolerad normalisering av spermaparametrar.

Källor

1. Schlegel PN m.fl. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. Journal of Urology 2021. PMID: 33295257
2. Mazzilli R m.fl. Male factor infertility and assisted reproductive technologies: indications, minimum access criteria and outcomes. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36633791
3. Skakkebaek NE m.fl. Male Reproductive Disorders and Fertility Trends: Influences of Environment and Genetic Susceptibility. Physiological Reviews 2016. PMID: 26582516
4. du Fossé NA m.fl. Advanced paternal age is associated with an increased risk of spontaneous miscarriage: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2020. PMID: 32358607
5. Capogrosso P m.fl. Male Sexual Dysfunctions in the Infertile Couple: Recommendations From the European Society of Sexual Medicine. Sexual Medicine 2021. PMID: 34090242
6. Wang C m.fl. Evolution of the WHO Semen processing manual from the first 1980 to the sixth edition 2021. Fertility and Sterility 2022. PMID: 34996596
7. Sá R m.fl. The Klinefelter Syndrome and Testicular Sperm Retrieval Outcomes. Genes 2023. PMID: 36980920
8. Krausz C m.fl. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: State of the art 2023. Andrology 2024. PMID: 37674303
9. Cai Z, Li H. Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens. Frontiers in Genetics 2022. PMID: 35222530
10. Avellino GJ m.fl. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertility and Sterility 2019. PMID: 30827517
11. Agarwal A m.fl. The Society for Translational Medicine: clinical practice guidelines for sperm DNA fragmentation testing in male infertility. Translational Andrology and Urology 2017. PMID: 29082206
12. Zańko A m.fl. The Influence of Lifestyle on Male Fertility in the Context of Insulin Resistance: Identification of Factors That Influence Semen Quality. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38792339
13. Persad E m.fl. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33890288
14. Alkandari MH, Zini A. Medical management of non-obstructive azoospermia: A systematic review. Arab Journal of Urology 2021. PMID: 34552772
15. Anawalt BD. Diagnosis and Management of Anabolic Androgenic Steroid Use. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2019. PMID: 30753550
16. Takeshima T m.fl. Clinical management of nonobstructive azoospermia: An update. International Journal of Urology 2024. PMID: 37737473
17. Deruyver Y m.fl. Outcome of microdissection TESE compared with conventional TESE in non-obstructive azoospermia: a systematic review. Andrology 2014. PMID: 24193894
18. Tharakan T m.fl. Does hormonal therapy improve sperm retrieval rates in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2022. PMID: 35526153
19. Mehta A, Sigman M. Management of the dry ejaculate: a systematic review of aspermia and retrograde ejaculation. Fertility and Sterility 2015. PMID: 26432530
20. Jung JH m.fl. Treatment of Leukocytospermia in Male Infertility: A Systematic Review. World Journal of Men's Health 2016. PMID: 28053945
21. de Ligny W m.fl. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35506389
22. Chiba K, Fujisawa M. Fertility preservation in men with cancer. Reproductive Medicine and Biology 2014. PMID: 29662373