Sammanfattning

Testosteronbrist, manlig hypogonadism, diagnostiseras först när förenliga symtom eller kliniska fynd förekommer tillsammans med upprepade, otvetydigt låga testosteronkoncentrationer. Ett enstaka lågt provvärde räcker inte. Totaltestosteron mäts fastande på morgonen vid minst två separata tillfällen, när patienten är kliniskt stabil. Vid gränsnära totaltestosteron eller förändrat sexualhormonbindande globulin, SHBG, bör fritt testosteron bestämmas med jämviktsdialys eller beräknas från totaltestosteron, SHBG och albumin [1,2]. Ett totaltestosteron under cirka 8 nmol/L talar starkt för brist, 8 till 12 nmol/L är en gråzon och över 12 nmol/L gör kliniskt betydelsefull testosteronbrist mindre sannolik. Lokalt laboratoriums metodspecifika referensintervall ska dock vägas in.

Luteiniserande hormon, LH, skiljer primär testikulär svikt från sekundär hypogonadism. Vid sekundär hypogonadism ska reversibla orsaker som obesitas, akut eller kronisk systemsjukdom, energiunderskott, sömnstörning, opioider, glukokortikoider och tidigare bruk av anabola androgena steroider aktivt efterfrågas. Prolaktin, järnstatus och vid behov hypofysutredning ingår. Fertilitetsönskemål ska klarläggas före behandling.

Testosteronbehandling är indicerad vid etablerad, symtomgivande hypogonadism när reversibla orsaker har åtgärdats och kontraindikationer saknas. Behandlingen förbättrar framför allt libido och annan sexuell funktion, medan effekterna på energi, kognition, depressiva symtom och fysisk funktion är mindre och mer varierande [3,4]. Exogent testosteron hämmar spermatogenesen och ska inte ges till män som önskar fertilitet inom överskådlig tid. Hematokrit, testosteronkoncentration, symtom, biverkningar och, efter individuellt ställningstagande, prostataspecifikt antigen, PSA, följs strukturerat. Hematokrit på 54 procent eller högre kräver behandlingsuppehåll eller dosreduktion och utredning av bidragande orsaker.

Bakgrund och epidemiologi

Testosteronbrist är ett kliniskt syndrom orsakat av otillräcklig testosteronproduktion, otillräcklig stimulering av testiklarna eller, mer sällan, störd androgenverkan. Diagnosen ska skiljas från en isolerad laboratorieavvikelse. Totaltestosteron kan vara lågt utan egentlig gonadal sjukdom, särskilt vid obesitas, insulinresistens, akut sjukdom, sömnbrist och läkemedelspåverkan.

Testosteron sjunker gradvis med stigande ålder, men kronologisk ålder är sällan den enda orsaken. Åldersrelaterad ökning av samsjuklighet, läkemedelsanvändning och adipositas har stor betydelse. I European Male Ageing Study var endast sexuella symtom tydligt och syndromiskt kopplade till låga testosteronvärden. En strikt epidemiologisk definition av sent debuterande hypogonadism krävde minst tre sexuella symtom, totaltestosteron under 11 nmol/L och beräknat fritt testosteron under 220 pmol/L [5]. Denna definition är användbar epidemiologiskt men ersätter inte individuell diagnostik.

Förekomsten varierar kraftigt med definition, provtagningsmetod och population. Biokemiskt lågt testosteron är betydligt vanligare än symtomgivande hypogonadism. Hos män med svår obesitas har obesitasassocierad sekundär hypogonadism rapporterats hos omkring 64 procent, men tillståndet förbättrades eller normaliserades hos 87 procent efter bariatrisk kirurgi i en metaanalys [6]. Bland män med typ 2-diabetes, kronisk njursjukdom, hypofysjukdom, HIV, långvarig opioidbehandling eller tidigare gonadotoxisk behandling är prevalensen också förhöjd.

Klinefelters syndrom, vanligen karyotyp 47,XXY, är en viktig men underdiagnostiserad orsak till primär hypogonadism. Typiska drag är små fasta testiklar, infertilitet, förhöjda gonadotropiner och varierande grad av androgenbrist. Syndromet medför dessutom ökad metabol, kardiovaskulär och skelettrelaterad sjuklighet [7].

Patofysiologi och klassifikation

Hypotalamus frisätter gonadotropinfrisättande hormon pulsatilt. Detta stimulerar hypofysens frisättning av LH och follikelstimulerande hormon, FSH. LH stimulerar Leydigcellernas testosteronproduktion. FSH och den höga intratestikulära testosteronkoncentrationen stödjer Sertoliceller och spermatogenes. Exogent testosteron ger negativ återkoppling, minskar LH och FSH och kan därför kraftigt sänka den intratestikulära testosteronkoncentrationen trots normalt eller högt testosteron i serum.

Cirka två tredjedelar av cirkulerande testosteron är löst bundet till albumin, omkring en tredjedel är starkare bundet till SHBG och endast en liten andel är fri. Förändringar i SHBG kan därför göra totaltestosteron missvisande.

Klinisk klassifikation

Form	Testosteron	LH och FSH	Vanliga orsaker
Primär, hypergonadotrop hypogonadism	Lågt	Förhöjda	Klinefelters syndrom, orkit, testikeltrauma, torsion, cytostatika, strålbehandling, bilateral orkidektomi
Sekundär, hypogonadotrop hypogonadism	Lågt	Låga eller inadekvat normala	Hypofys- eller hypotalamussjukdom, hyperprolaktinemi, hemokromatos, opioider, anabola androgena steroider
Funktionell sekundär hypogonadism	Lågt, ofta måttligt	Låga eller normala	Obesitas, dåligt reglerad systemsjukdom, sömnstörning, energiunderskott, vissa läkemedel
Blandad hypogonadism	Lågt	Varierande	Hög ålder med samsjuklighet, alkoholöverkonsumtion, kronisk njur- eller leversjukdom
Kompenserad gonadal svikt	Normalt	Förhöjt LH	Tidig eller partiell testikulär svikt, behöver inte ge symtom

Vid obesitas är SHBG ofta sänkt, vilket sänker totaltestosteron även om fritt testosteron är bevarat. Uttalad obesitas kan samtidigt hämma hypotalamus och hypofys och ge verklig funktionell sekundär hypogonadism. Vid åldrande, hypertyreos, leversjukdom och vissa läkemedel kan SHBG vara förhöjt, så att totaltestosteron förefaller normalt trots lågt fritt testosteron.

Opioider hämmar framför allt hypotalamisk frisättning av gonadotropinfrisättande hormon. Rapporterad prevalens av opioidinducerad androgenbrist varierar mellan 19 och 86 procent beroende på opioid, dos, behandlingstid och diagnostiska kriterier [8]. Tidigare eller pågående användning av anabola androgena steroider kan ge långvarig sekundär hypogonadism och infertilitet efter utsättning.

Klinisk bild

Symtomen utvecklas ofta gradvis. Specificiteten är högst för sexuella och reproduktiva manifestationer. Trötthet, nedstämdhet och minskad muskelstyrka är vanliga men har många alternativa förklaringar.

Symtom och fynd

Domän	Mer specifika manifestationer	Mindre specifika manifestationer
Sexuell funktion	Minskad libido, färre spontana eller morgonerektioner, minskad sexuell aktivitet	Erektil dysfunktion, nedsatt orgasmfunktion
Reproduktion	Oligospermi eller azoospermi, infertilitet	Minskad ejakulatvolym
Kroppssammansättning	Minskad muskelmassa, ökad fettmassa	Minskad styrka och fysisk kapacitet
Skelett	Låg bentäthet, lågenergifraktur	Ryggsmärta, längdminskning
Hematologi	Mild normocytär anemi	Trötthet, nedsatt uthållighet
Psykiskt	Minskad motivation och välbefinnande	Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter
Vasomotoriskt	Värmevallningar vid uttalad brist	Svettningar, sömnstörning
Status	Små testiklar, minskad kroppsbehåring, gynekomasti	Visceral obesitas, minskad muskelmassa

Erektil dysfunktion är ofta vaskulär, neurologisk, läkemedelsutlöst eller psykologisk och ska inte automatiskt tillskrivas testosteronbrist. Testosteron påverkar libido tydligare än erektionens hemodynamik. Hos äldre män med diabetes och kärlsjukdom kan libido förbättras utan att erektionsförmågan normaliseras.

Symtomens tidsmässiga förlopp ger etiologisk information. Utebliven eller ofullständig pubertet talar för medfödd eller tidigt förvärvad hypogonadism. Nytillkommen huvudvärk, synfältsdefekt, galaktorré eller uttalat lågt testosteron talar för hypofysprocess. Smärta, knöl eller asymmetri i testiklarna kräver separat testikelutredning.

Utredning och diagnostik

Vilka bör utredas?

Allmän screening av asymtomatiska män rekommenderas inte. Provtagning är motiverad vid förenliga symtom eller vid tillstånd där resultatet rimligen kan ändra handläggningen, exempelvis:

minskad libido eller förlust av morgonerektioner
infertilitet
försenad eller ofullständig pubertet
oförklarad osteoporos eller lågenergifraktur
oförklarad normocytär anemi
hypofys- eller hypotalamussjukdom
tidigare cytostatika, testikelstrålning eller kranial strålbehandling
bilateral testikelskada eller orkit
långvarig opioidbehandling
misstänkt tidigare eller pågående bruk av anabola androgena steroider
HIV med viktnedgång eller typiska symtom

Obesitas eller typ 2-diabetes utan förenliga symtom utgör inte i sig en behandlingsindikation. Lågt testosteron i dessa grupper bör leda till en bred metabol och klinisk värdering, inte direkt till testosteronbehandling.

Anamnes

Efterfråga libido, morgonerektioner, erektionsförmåga, pubertetsutveckling, fertilitet och tidigare graviditeter med partner. Dokumentera tidigare testikeltrauma, torsion, kryptorkism, orkit, kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Fråga explicit om testosteronpreparat, anabola androgena steroider och kosttillskott.

Läkemedelsanamnesen ska särskilt omfatta opioider, glukokortikoider och läkemedel som kan höja prolaktin. Kartlägg alkohol, narkotika, sömn, skiftarbete, snarkning, bevittnade andningsuppehåll, viktförändring, överträning, energiunderskott och kronisk sjukdom.

Fertilitetsönskemål måste efterfrågas före varje ordination. En man kan prioritera framtida fertilitet även om graviditet inte planeras omedelbart.

Status

Bedöm längd, vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, kroppsbehåring, muskelmassa och gynekomasti. Testiklarna palperas avseende konsistens, symmetri, massa och uppskattad volym. Testikelvolym under 10 mL stödjer gonadal sjukdom. Mycket små, fasta testiklar, särskilt under cirka 5 mL, tillsammans med högt LH och FSH bör väcka misstanke om Klinefelters syndrom [9].

Bedöm synfält och tecken på annan hypofyssvikt vid misstänkt central sjukdom. Prostataundersökning görs utifrån ålder, symtom, cancerrisk och planerad behandling. Rektalpalpation är inte en diagnostisk metod för testosteronbrist.

Provtagning av testosteron

Totaltestosteron tas:

på morgonen, vanligen mellan klockan 07 och 10
helst fastande
efter normal nattsömn
vid två separata tillfällen
när patienten är kliniskt stabil

Akut sjukdom, nylig operation, kraftig sömnbrist, betydande kaloriunderskott och hård fysisk belastning kan tillfälligt sänka testosteron. Diagnosen bör då skjutas upp. Upp till omkring 30 procent av män med ett initialt lågt värde har ett normalt värde vid omprov [9].

Testosteronresultat är metodberoende. Vätskekromatografi med tandemmasspektrometri har bäst analytisk specificitet, men kvalitetssäkrade immunokemiska metoder används ofta kliniskt. Diagnostiska gränser måste tolkas mot laboratoriets referensintervall.

Praktisk tolkning

Totaltestosteron	Tolkning och nästa steg
Under 8 nmol/L	Stark biokemisk misstanke om brist. Bekräfta med nytt morgonprov och utred orsaken
8 till 12 nmol/L	Gråzon. Upprepa och komplettera med SHBG, albumin och fritt testosteron
Över 12 nmol/L	Kliniskt betydelsefull brist mindre sannolik. Utred alternativa orsaker till symtomen
Normalt totaltestosteron men högt SHBG	Beräkna eller mät fritt testosteron om symtomen är övertygande
Lågt totaltestosteron och lågt SHBG	Bedöm fritt testosteron innan hypogonadism fastställs

Gränserna är vägledande, inte absoluta. Endocrine Society rekommenderar diagnos endast vid förenliga symtom och konsekvent låga värden samt användning av metodspecifika referensintervall [1]. EAU:s uppdaterade riktlinje betonar samma kombination av klinik och biokemi [10].

Fritt testosteron används som andrahandsmått. Jämviktsdialys är referensmetod. Beräknat fritt testosteron kan användas när totaltestosteron, SHBG och albumin är kända, men olika beräkningsformler är inte fullt standardiserade [11]. Direkta analoga immunanalyser för fritt testosteron bör undvikas.

Etiologisk laboratorieutredning

När lågt testosteron har bekräftats mäts LH. FSH är särskilt relevant vid infertilitet, små testiklar eller misstänkt primär testikelskada.

Resultatmönster	Fortsatt utredning
Lågt testosteron, högt LH	Primär hypogonadism. Överväg karyotyp, fertilitetsutredning och bentäthetsmätning
Lågt testosteron, lågt eller normalt LH	Sekundär hypogonadism. Prolaktin, järnstatus, läkemedel, systemsjukdom och hypofysfunktion
Lågt testosteron, lågt SHBG, bevarat fritt testosteron	Ofta obesitas eller insulinresistens. Behandla grundorsaken
Normalt testosteron, högt LH	Kompenserad gonadal svikt. Följ klinik och värden, behandling är vanligen inte indicerad

Kompletterande prover styrs av kliniken:

prolaktin vid sekundär hypogonadism
ferritin och transferrinmättnad vid möjlig hemokromatos
TSH och fritt T4
blodstatus
lever- och njurstatus
HbA1c eller fasteglukos
kortisol och övriga hypofyshormoner vid misstänkt hypofyssvikt
PSA före planerad behandling när prostatacancerscreening är relevant
spermaanalys före hormonell behandling om fertiliteten är aktuell

Hypofys-MR är indicerad vid neurologiska symtom, synfältsdefekt, hyperprolaktinemi, annan hypofyssvikt eller uttalad sekundär hypogonadism. Ett totaltestosteron under cirka 5,2 nmol/L, motsvarande 150 ng/dL, tillsammans med lågt eller inadekvat normalt LH stärker indikationen [9].

Karyotyp bör övervägas vid oförklarad hypergonadotrop hypogonadism, särskilt vid små fasta testiklar, gynekomasti, azoospermi eller lång kroppslängd. DXA rekommenderas vid osteoporos, lågenergifraktur, långvarig uttalad hypogonadism eller annan hög frakturrisk.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Förenliga symtom eller fynd"] --> B["Morgonprov med<br>totaltestosteron"]
B -->|"Lågt"| C["Upprepa fastande<br>morgonprov"]
B -->|"Normalt"| D["Utred andra orsaker<br>till symtomen"]
C -->|"Bekräftat lågt"| E["Mät LH och vid behov<br>FSH, SHBG och fritt testosteron"]
C -->|"Normalt"| D
E -->|"Högt LH"| F["Utred primär<br>testikulär svikt"]
E -->|"Lågt eller normalt LH"| G["Utred central eller<br>funktionell orsak"]
F --> H["Klargör fertilitetsönskemål<br>och kontraindikationer"]
G --> H
H -->|"Reversibel orsak"| I["Behandla grundorsaken<br>och omvärdera"]
H -->|"Etablerad symtomgivande brist"| J["Välj behandling och<br>planera uppföljning"]
J --> K["Utvärdera symtom, testosteron,<br>hematokrit och prostatarisk"]

Differentialdiagnoser

Testosteronbristens ospecifika symtom kräver aktiv differentialdiagnostik.

Presentation	Viktiga differentialdiagnoser
Minskad libido	Depression, relationsproblem, smärta, sömnbrist, SSRI, alkohol eller annan substansanvändning
Erektil dysfunktion	Ateroskleros, diabetesneuropati, hypertoni, läkemedel, bäckenkirurgi, psykogena faktorer
Trötthet	Anemi, hypotyreos, sömnapné, hjärt- eller lungsjukdom, malignitet, depression
Minskad muskelstyrka	Inaktivitet, undernäring, neurologisk sjukdom, glukokortikoidbehandling
Infertilitet	Varikocele, sädesvägsobstruktion, genetisk infertilitet, infektion, gonadotoxisk exponering
Gynekomasti	Läkemedel, leversjukdom, hypertyreos, testikel- eller binjuretumör
Lågt totaltestosteron	Lågt SHBG vid obesitas, nefrotiskt syndrom eller hypotyreos
Normalt totaltestosteron med symtom	Högt SHBG, depression, sömnstörning, vaskulär sexuell dysfunktion

Frågeformulär som ADAM har låg specificitet och ska inte användas för att ställa diagnos. De kan möjligen strukturera symtomuppföljning, men ersätter inte klinisk bedömning och laboratoriediagnostik.

Behandling

Behandla orsaken först

Vid funktionell hypogonadism är viktnedgång, förbättrad sömn, fysisk aktivitet och behandling av samsjuklighet förstahandsåtgärder. Efter bariatrisk kirurgi ökade totaltestosteron i genomsnitt med omkring 8,1 nmol/L i en metaanalys av män med svår obesitas [6]. Sådana resultat visar att funktionell hypogonadism kan vara reversibel.

Vid misstänkt sömnapné bör sömnutredning och behandling prioriteras. CPAP förbättrar inte konsekvent testosteronkoncentrationen, men kan förbättra sömnighet och sexuell funktion. Testosteron kan försämra sömnapné hos vissa patienter och bör undvikas vid svår obehandlad obstruktiv sömnapné [12].

Om möjligt reduceras eller byts opioider och andra utlösande läkemedel. Hyperprolaktinemi, hemokromatos, undernäring och hypofysprocess behandlas specifikt. Efter bruk av anabola androgena steroider kan spontan återhämtning ta månader eller längre. Tidig specialistkontakt är lämplig vid uttalade symtom eller fertilitetsproblem.

Indikation för testosteron

Testosteronbehandling kan erbjudas när samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

relevanta symtom eller kliniska konsekvenser föreligger
lågt testosteron har bekräftats vid upprepad korrekt provtagning
etiologin har utretts
reversibla orsaker har åtgärdats så långt möjligt
fertilitet inom överskådlig tid inte önskas
kontraindikationer har uteslutits
patienten har informerats om realistisk nytta, risker och uppföljning

Vid klassisk organisk hypogonadism är substitutionsindikationen vanligen tydlig. Vid sent debuterande funktionell hypogonadism ska beslutet individualiseras och behandlingen ses som ett tidsbegränsat terapeutiskt försök med fördefinierade mål.

Förväntad effekt

Testosteronbehandling ger i genomsnitt små till måttliga förbättringar av libido, erektil funktion, livskvalitet och depressiva symtom hos hypogonadala män. En nätverksmetaanalys av 87 randomiserade studier fann förbättring av libido, erektil funktion och livskvalitet, men studierna var ofta korta och hade hög eller oklar risk för bias [3].

En metaanalys med individuella deltagardata fann förbättring av totalpoäng på IIEF-15 med 5,52 poäng och av erektionsdomänen med 2,14 poäng. Effekten påverkades inte tydligt av ålder, obesitas eller diabetes, men den uppnådda funktionsnivån var lägre hos äldre män och män med obesitas [13]. En Cochraneöversikt med bredare inklusion av män med sexuell dysfunktion fann däremot att den genomsnittliga förbättringen av erektionsfunktionen inte nådde fördefinierad klinisk betydelse [4]. Testosteron ska därför inte ersätta sedvanlig utredning och behandling av vaskulär erektil dysfunktion.

Behandlingen ökar fettfri massa. Hos män med obesitas var ökningen omkring 2 kg i en metaanalys, medan effekterna på HbA1c, vikt och livskvalitet var osäkra [14]. Testosteron ska inte ordineras primärt som viktminsknings- eller diabetesbehandling.

Mild normocytär anemi kan förbättras. I TRAVERSE korrigerades anemi efter sex månader hos 41,0 procent med testosteron och 27,5 procent med placebo [15]. Andra anemiorsaker ska ändå utredas.

Testosteron ökar bentätheten, men någon frakturförebyggande effekt är inte visad. I en stor randomiserad studie inträffade klinisk fraktur hos 3,50 procent i testosterongruppen och 2,46 procent i placebogruppen, hazardkvot 1,43 [16]. Osteoporos ska därför behandlas enligt etablerade riktlinjer oberoende av testosteronbehandlingen.

Testosteron är inte antidepressiv standardbehandling. En metaanalys fann en liten minskning av depressiva symtom, Hedges g 0,21, men studierna var heterogena och inkluderade även män utan säker hypogonadism [17].

Kontraindikationer och situationer som kräver försiktighet

Behandling ska inte inledas vid:

aktuellt fertilitetsönskemål
känd obehandlad bröst- eller prostatacancer
palpabel prostataknöl eller outrett förhöjt PSA
hematokrit över laboratoriets övre referensgräns, särskilt över 50 procent
svår obehandlad obstruktiv sömnapné
okontrollerad hjärtsvikt
hjärtinfarkt eller stroke under de senaste sex månaderna
aktiv eller nyligen inträffad tromboembolisk sjukdom utan specialistbedömning
trombofili där risk och nytta inte har värderats
svåra obehandlade nedre urinvägssymtom

Tidigare behandlad lokaliserad prostatacancer är en specialistfråga. Evidensen är otillräcklig för generella säkerhetsbesked, även om behandling i selekterade fall kan övervägas efter urologisk och onkologisk bedömning.

Val av testosteronpreparat

Målet är symtomlindring och testosteron i laboratoriets mellersta normalområde, inte högsta möjliga nivå. Preparatvalet styrs av tillgänglighet, patientens preferens, kostnad, följsamhet, fertilitetsplaner, risk för erytrocytos och möjlighet att snabbt avbryta behandlingen.

Transdermal gel ger relativt jämna koncentrationer och kan snabbt sättas ut. Nackdelarna är daglig behandling, varierande hudabsorption och risk för överföring till partner eller barn. Händerna ska tvättas efter applicering och hudområdet täckas när gelen torkat.

Intramuskulärt testosteronundekanoat ger långa doseringsintervall men kan inte snabbt elimineras vid biverkning. Kortverkande injektioner ger större koncentrationsvariation och högre risk för erytrocytos. Tillgängliga preparat, styrkor och godkända doseringsintervall skiljer sig mellan länder. Svensk produktresumé och lokala läkemedelsrekommendationer ska därför alltid kontrolleras.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Testosterongel	Vanligen 40 till 50 mg kutant en gång dagligen som startdos, titreras preparatspecifikt	Kontrollera exakt mängd testosteron per pump eller dospåse. Undvik hudkontakt med andra innan gelen torkat
Testosteronundekanoat, intramuskulärt	1 000 mg intramuskulärt, andra dosen efter 6 veckor, därefter vanligen var 10:e till 14:e vecka	Justera intervallet efter dalvärde, symtom och biverkningar. Ges djupt intramuskulärt enligt produktresumé
Testosteronenantat eller testosteroncypionat, intramuskulärt	75 till 100 mg varje vecka eller 150 till 200 mg varannan vecka	Internationellt använda regimer. Svensk tillgänglighet och godkänd dosering kan avvika. Större toppar och dalar än med gel
Testosteronplåster	2 till 4 mg per dygn, preparatspecifikt	Hudreaktioner är vanliga. Begränsad tillgänglighet i många länder

Orala 17-alfa-alkylerade testosteronderivat ska inte användas på grund av hepatotoxicitet. Oralt testosteronundekanoat finns i vissa länder, men absorption, dosering och måltidsberoende varierar mellan preparat.

Fertilitetsbevarande behandling

Exogent testosteron kan ge oligospermi eller azoospermi och testikelatrofi. Återhämtning efter utsättning kan ta lång tid och är inte garanterad hos män som redan har nedsatt fertilitet [18].

Män med sekundär hypogonadism och fertilitetsönskemål remitteras till reproduktionsmedicin, andrologi eller endokrinologi. Behandlingsalternativ omfattar humant koriongonadotropin, hCG, ofta med tillägg av FSH vid otillräcklig spermatogenes. Pulsatil behandling med gonadotropinfrisättande hormon kan användas vid vissa hypotalamiska tillstånd.

Klomifencitrat kan stimulera LH, FSH och endogen testosteronproduktion och bevarar vanligen spermatogenesen. Behandlingen är inte etablerad eller godkänd som generell testosteronbehandling för män i Sverige. Evidensen för symtomlindring och graviditetsutfall är begränsad, långtidssäkerheten är ofullständigt känd och behandlingen bör skötas av specialist [19]. Aromatashämmare används också utanför godkänd indikation i selekterade fall, men kan minska bentätheten.

Prostata och kardiovaskulär säkerhet

I TRAVERSE randomiserades 5 246 män med symtom, två testosteronvärden under 10,4 nmol/L och etablerad eller hög risk för hjärt-kärlsjukdom till testosterongel eller placebo. Kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke inträffade hos 7,0 respektive 7,3 procent, hazardkvot 0,96. Testosteron var därmed inte sämre än placebo enligt studiens fördefinierade säkerhetsgräns. Förmaksflimmer, akut njurskada och lungemboli rapporterades dock oftare i testosterongruppen [20]. Resultaten gäller korrekt diagnostiserade män som behandlades med gel och följdes strukturerat. De kan inte överföras till supraphysiologiska doser eller egenadministrerade dopningsregimer.

Systematiska data har inte visat någon säker ökning av venös tromboembolism, men konfidensintervallen är breda och evidenssäkerheten låg [21]. Tidigare tromboembolism, trombofili, uttalad erytrocytos och andra riskfaktorer kräver individuell bedömning.

Hos noggrant selekterade män i större randomiserade studier har testosteron inte ökat förekomsten av prostatacancer, akut urinretention eller kirurgi för benign prostataförstoring. PSA ökar dock ofta något under det första behandlingsåret [22]. Detta utesluter inte en långsiktig risk, särskilt eftersom män med hög prostatarisk och känd cancer vanligen exkluderats från studierna.

Uppföljning och prognos

Före behandlingsstart

Dokumentera:

huvudsymtom och behandlingsmål
två diagnostiska testosteronvärden
LH och etiologisk klassifikation
fertilitetsönskemål
blodstatus och hematokrit
PSA när prostatacancerscreening är relevant
blodtryck och kardiovaskulär risk
sömnapnésymtom
nedre urinvägssymtom
vikt och midjeomfång
bentäthet vid klinisk indikation

Tidig uppföljning

Första kliniska kontrollen görs vanligen efter cirka tre månader. Fråga om libido, erektioner, energi, humör, följsamhet, akne, gynekomasti, ödem, urinvägssymtom, sömnapné och lokala biverkningar. Kontrollera testosteron och hematokrit.

Tidpunkten för testosteronprov anpassas till preparatet:

gel: prov efter att jämviktsnivå uppnåtts, vanligen efter minst en vecka, vid standardiserad tid i förhållande till applicering
kortverkande injektion: prov mitt i doseringsintervallet eller enligt preparatspecifik rekommendation
testosteronundekanoat: dalvärde strax före nästa injektion

Målet är ett reproducerbart värde i mellersta normalområdet tillsammans med klinisk förbättring. Supraphysiologiska toppar ska undvikas.

Fortsatt kontroll

Hematokrit kontrolleras vid start, efter tre till sex månader och därefter minst årligen. Tätare kontroller behövs vid injektionsbehandling, sömnapné, rökning, lungsjukdom eller tidigare högt hematokrit.

Fynd under behandling	Åtgärd
Hematokrit under 54 procent men tydligt stigande	Kontrollera dos, testosteronnivå, rökning, hypoxi och sömnapné. Överväg lägre dos eller annat preparat
Hematokrit 54 procent eller högre	Pausa eller reducera behandlingen. Utred hypoxi och sömnapné. Återinsätt först efter normalisering
Ingen symtomförbättring efter 3 till 6 månader trots adekvat nivå	Ompröva diagnos och behandlingsmål. Avsluta vanligen behandlingen
Fortsatt lågt testosteron med gel	Kontrollera applicering och följsamhet, titrera eller byt preparat
Supraphysiologiskt testosteron	Reducera dosen eller förläng injektionsintervallet
PSA-stegring eller nytt palpationsfynd	Gör uppehåll vid behov och remittera för urologisk bedömning
Nytillkommen eller försämrad sömnapné	Sömnutredning, dosreduktion eller behandlingsuppehåll
Ödem eller försämrad hjärtsvikt	Pausa behandling och bedöm hjärtstatus

För män som väljer prostatacancerkontroll följs PSA enligt ålder, riskprofil och nationell praxis. Urologisk bedömning bör övervägas vid PSA-ökning över 1,4 mikrogram/L under första året, PSA över 4 mikrogram/L eller patologiskt palpationsfynd, i linje med internationella riktlinjer [1]. Svenska vårdprogram och lokala gränser kan avvika och ska följas.

Efter det första året sker kontroll vanligen var sjätte till tolfte månad. Fortsatt behandling förutsätter kvarstående indikation, objektivt rimliga testosteronnivåer, klinisk nytta och acceptabel säkerhet. Vid funktionell hypogonadism bör behovet omprövas efter betydande viktnedgång, förbättrad systemsjukdom eller utsättning av utlösande läkemedel.

Klassisk permanent primär eller central hypogonadism kräver ofta livslång substitution. Funktionell eller läkemedelsutlöst hypogonadism kan återgå. Prognosen för sexuell funktion beror även på kärlsjukdom, diabetes, neurologisk sjukdom, läkemedel och psykosociala faktorer. Normaliserat testosteron innebär därför inte alltid normaliserad erektionsförmåga, fertilitet eller allmänt välbefinnande.

Källor

Bhasin S m.fl. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29562364
Matsumoto AM. Diagnosis and Evaluation of Hypogonadism. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2022. PMID: 35216720
Elliott J m.fl. Testosterone therapy in hypogonadal men: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2017. PMID: 29150464
Lee H m.fl. Testosterone replacement in men with sexual dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38224135
Wu FC m.fl. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20554979
Escobar-Morreale HF m.fl. Prevalence of obesity-associated gonadal dysfunction in severely obese men and women and its resolution after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2017. PMID: 28486593
Zitzmann M m.fl. European Academy of Andrology guidelines on Klinefelter Syndrome. Andrology 2021. PMID: 32959490
Coluzzi F m.fl. Testosterone deficiency in non-cancer opioid-treated patients. Journal of Endocrinological Investigation 2018. PMID: 30343356
McBride JA, Carson CC, Coward RM. Diagnosis and management of testosterone deficiency. Asian Journal of Andrology 2015. PMID: 25532575
Salonia A m.fl. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2025 Update on Male Hypogonadism, Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, and Peyronie's Disease. European Urology 2025. PMID: 40340108
Nyamaah JA m.fl. Use of calculated free testosterone in men: advantages and limitations. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2024. PMID: 39445719
Kim SD, Cho KS. Obstructive Sleep Apnea and Testosterone Deficiency. World Journal of Men's Health 2019. PMID: 29774669
Hudson J m.fl. Symptomatic benefits of testosterone treatment in patient subgroups: a systematic review, individual participant data meta-analysis, and aggregate data meta-analysis. Lancet Healthy Longevity 2023. PMID: 37804846
Mangolim AS, Brito LAR, Nunes-Nogueira VDS. Effectiveness of testosterone replacement in men with obesity: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2022. PMID: 34738915
Pencina KM m.fl. Efficacy of Testosterone Replacement Therapy in Correcting Anemia in Men With Hypogonadism: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2023. PMID: 37889486
Snyder PJ m.fl. Testosterone Treatment and Fractures in Men with Hypogonadism. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38231621
Walther A, Breidenstein J, Miller R. Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30427999
Dobs AS, Campbell KJ. An Individualized Approach to Managing Testosterone Therapy in the Primary Care Setting. International Journal of General Medicine 2022. PMID: 36238539
Wu YC, Sung WW. Clomiphene Citrate Treatment as an Alternative Therapeutic Approach for Male Hypogonadism: Mechanisms and Clinical Implications. Pharmaceuticals 2024. PMID: 39338395
Lincoff AM m.fl. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326322
Houghton DE m.fl. Testosterone therapy and venous thromboembolism: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research 2018. PMID: 30396049
Bhasin S, Thompson IM. Prostate Risk and Monitoring During Testosterone Replacement Therapy. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38753865