Näsblödning (epistaxis): bedömning och behandling

Sammanfattning

Epistaxis är vanligt och oftast självbegränsande, men pågående kraftig blödning kan hota luftväg och cirkulation. Den initiala handläggningen är samtidig ABC-bedömning och minst 10 till 15 minuters oavbruten kompression över näsans mjuka del, med patienten sittande och framåtlutad. Sug rent, avlägsna koagel och inspektera med främre rinoskopi. En synlig främre blödningskälla behandlas i första hand med lokal vasokonstriktion och riktad kemisk eller elektrisk kauterisering. Om blödningsstället inte kan identifieras eller blödningen fortsätter används främre tamponad, helst resorberbar hos patienter med antikoagulantia, trombocythämmare eller misstänkt blödningssjukdom. Misstänkt bakre blödning, hemodynamisk påverkan, behov av bakre tamponad eller terapisvikt kräver akut ÖNH-bedömning och vanligen inläggning. Endoskopisk artärligatur eller endovaskulär embolisering övervägs när kauterisering och tamponad inte ger varaktig hemostas. Antikoagulantia ska inte rutinmässigt sättas ut eller reverseras innan lokala åtgärder har prövats, om blödningen inte är livshotande [1].

Återkommande ensidig epistaxis, samtidig ensidig nästäppa, synlig tumör, ansiktssmärta eller kranialnervspåverkan kräver endoskopisk utredning och ofta bilddiagnostik. Återkommande bilateral epistaxis tillsammans med mukokutana telangiektasier eller familjeanamnes ska väcka misstanke om hereditär hemorragisk telangiektasi.

Bakgrund och epidemiologi

Omkring 60 procent av befolkningen får epistaxis någon gång under livet, men endast cirka 6 till 10 procent söker sjukvård. Epistaxis har uppskattats orsaka cirka 0,5 procent av alla akutbesök och upp till en tredjedel av de ÖNH-relaterade akutbesöken. Endast en liten andel behöver inneliggande vård [1,2].

Åldersfördelningen är bimodal. Hos barn och yngre vuxna dominerar främre blödning från kärl i främre nässkiljeväggen. Hos äldre är samsjuklighet, kärlförändringar och läkemedel som påverkar hemostasen vanligare. Blödningen kan då vara kraftigare, mer svårlokaliserad och ibland belägen längre bak i näsan.

Vanliga utlösande eller bidragande faktorer är:

• Digital manipulation, snytning eller annan mindre slemhinneskada.
• Torr luft, skör eller inflammerad slemhinna.
• Rinit, övre luftvägsinfektion eller lokal behandling med intranasala läkemedel.
• Trauma, kirurgi eller främmande kropp.
• Antikoagulantia, trombocythämmare och koagulationsrubbning.
• Intranasalt kokain eller andra substanser som orsakar ischemi och septumskada.
• Kärlmissbildning, tumör eller hereditär hemorragisk telangiektasi.
• Graviditet, där slemhinnans kärlrikedom och ödem kan öka blödningsbenägenheten.

Hypertoni är associerad med epistaxis som kräver sjukvård, men ett högt blodtryck under en blödning kan också vara en stressreaktion och bevisar inte att hypertonin utlöste episoden. I en stor koreansk kohort var incidensen av sjukhusdiagnostiserad epistaxis 32,97 per 10 000 personer med hypertoni och 22,76 per 10 000 utan hypertoni. Justerad hazardkvot var 1,47. Patienter med hypertoni behövde oftare akutvård och bakre tamponad [3]. Akut uttalad hypertoni ska bedömas och behandlas enligt sedvanliga principer, men aggressiv blodtryckssänkning får inte försena lokal hemostas eller orsaka hypotension.

Antikoagulantia är framför allt associerade med återkommande blödning. I en kohort med 600 vuxna var oral antikoagulation kopplad till recidiv, men inte till fler förlopp som krävde kirurgi eller embolisering [4]. Risken påverkas dessutom av njurfunktion, läkemedelsinteraktioner, dosering, samtidig trombocythämning och eventuell överdosering.

Kärlanatomi av betydelse för handläggningen

Näsan försörjs av både arteria carotis externa och interna. Arteria sphenopalatina och arteria palatina major kommer från arteria maxillaris, medan arteria ethmoidalis anterior och posterior kommer från arteria ophthalmica. Främre septum innehåller ett ytligt kärlnät, ofta kallat Kiesselbachs område eller locus Kiesselbachii, där de flesta främre blödningar uppstår [2].

Indelningen i främre och bakre epistaxis är kliniskt praktisk men inte alltid anatomiskt exakt.

Klinisk bild och allvarlighetsbedömning

Tecken på potentiellt allvarlig blödning

Följande fynd motiverar omedelbar bedömning och tidig kontakt med ÖNH-läkare:

• Påverkad luftväg, stridor, aspiration eller stora mängder blod i orofarynx.
• Takykardi, hypotension, synkope, perifer vasokonstriktion eller konfusion.
• Fortsatt kraftig blödning trots minst 10 till 15 minuters korrekt kompression.
• Misstänkt bakre blödning.
• Större ansikts- eller skalltrauma.
• Känd svår koagulationsrubbning eller antikoagulantiabehandling med misstänkt överdosering.
• Uttalad anemi, ischemisk hjärtsjukdom eller annan begränsad fysiologisk reserv.
• Nylig endonasal kirurgi, skallbaskirurgi eller kärlingrepp.
• Återkommande ensidig blödning med nästäppa eller synlig expansivitet.

Blodförlusten underskattas ofta. Sväljt blod kan ge illamående, hematemes eller melena och ska inte automatiskt tolkas som primär gastrointestinal blödning. Barn kan svälja en stor del av blodet utan att den externa blödningen ser omfattande ut.

Främre eller bakre blödning

Bakre blödning bör misstänkas om blod huvudsakligen rinner bakåt i svalget, om blödningen förefaller bilateral, om någon tydlig främre källa inte kan ses eller om blödningen fortsätter trots korrekt anlagd främre tamponad. Hög ålder, hypertoni, antikoagulation och behov av upprepade interventioner är associerade med sämre utfall, men kan inte ensamma lokalisera blödningskällan [5].

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Vid pågående större blödning genomförs bedömning och behandling parallellt:

1. Bedöm och säkra luftvägen. Låt en vaken, stabil patient sitta upp och luta sig framåt.
2. Sug bort blod från mun och svalg. Ge syrgas vid behov.
3. Komprimera näsans mjuka del oavbrutet. Patienten ska andas genom munnen och spotta ut blod.
4. Sätt en eller två grova perifera venösa infarter vid större blödning.
5. Kontrollera puls, blodtryck, saturation och medvetandegrad. Upprepa mätningarna.
6. Ta riktade laboratorieprover vid större eller återkommande blödning.
7. Kontakta anestesi och ÖNH tidigt vid hotad luftväg, cirkulatorisk påverkan eller okontrollerad bakre blödning.

Kliniska riktlinjer anger minst 5 minuters fast kompression [1]. I praktiken bör kompressionen vanligen hållas i 10 till 15 minuter utan avbrott. Upprepade kontroller efter någon minut bryter koaglet och minskar effekten.

flowchart TD
A["Aktiv epistaxis"] --> B["ABC-bedömning<br>patient framåtlutad"]
B --> C["Kompression över mjuka näsan<br>10 till 15 minuter"]
C -->|"Blödningen har upphört"| D["Inspektera, ge råd<br>och bedöm recidivrisk"]
C -->|"Fortsatt blödning"| E["Sug rent, avlägsna koagel<br>främre rinoskopi"]
E -->|"Synlig källa"| F["Lokal vasokonstriktion<br>och riktad kauterisering"]
E -->|"Ingen synlig källa"| G["Främre tamponad<br>eller resorberbart hemostatikum"]
F -->|"Hemostas"| D
F -->|"Terapisvikt"| G
G -->|"Hemostas och låg risk"| H["Planerad kontroll<br>och borttagning vid behov"]
G -->|"Fortsatt eller bakre blödning"| I["Akut ÖNH-bedömning<br>endoskopi och inläggning"]
I --> J["Endoskopisk artärligatur<br>eller embolisering"]

Anamnes

Efter den första kompressionen inhämtas en fokuserad anamnes:

• Debut, duration, sida, uppskattad mängd och tidigare behandlingsförsök.
• Tidigare epistaxis, kauterisering, tamponad eller operation.
• Trauma, nylig kirurgi, främmande kropp eller intranasal substansanvändning.
• Antikoagulantia, trombocythämmare, NSAID och andra läkemedel som påverkar hemostasen.
• Senaste dos av antikoagulantium, följsamhet, njurfunktion och läkemedelsinteraktioner.
• Tidigare blödning efter kirurgi eller tandextraktion, lätt att få blåmärken, menorragi eller gastrointestinal blödning.
• Lever-, njur- eller hematologisk sjukdom.
• Återkommande bilateral epistaxis, telangiektasier och familjeanamnes på näsblödning eller kärlmissbildningar.
• Ensidig nästäppa, ansiktssmärta, luktförändring, hörselpåverkan, synsymtom eller viktnedgång.

Status

Undersökningen ska omfatta:

• Allmäntillstånd, hudfärg, cirkulation och tecken på aspiration.
• Munhåla och orofarynx.
• Yttre näsa och ansikte, särskilt efter trauma.
• Främre rinoskopi efter att koagel försiktigt avlägsnats.
• Slemhinnans utseende, septumperforation, främmande kropp, varig sekretion, sår, telangiektasier eller tumör.
• Hud, läppar, tunga och munslemhinna vid misstanke om hereditär hemorragisk telangiektasi.

Främre rinoskopi ska göras efter att blod och koagel har avlägsnats. Nasal endoskopi rekommenderas vid återkommande blödning trots tidigare kauterisering eller tamponad, vid återkommande ensidig epistaxis och när en bakre eller annan dold lesion misstänks [1].

Laboratorieprover

Prover behövs inte rutinmässigt vid en kortvarig, okomplicerad främre epistaxis hos en i övrigt frisk patient.

Överväg följande vid större, långvarig eller återkommande blödning:

Normalt PK(INR) och APTT utesluter inte trombocytfunktionsrubbning eller von Willebrands sjukdom. Riktad hematologisk utredning ska göras när anamnesen talar för generell blödningsbenägenhet. En systematisk översikt fann stöd för koagulationsprovtagning hos patienter som använder antikoagulantia eller har anamnes på blödningssjukdom, men inte som generell screening av alla patienter [5].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte vid typisk okomplicerad främre epistaxis. Den ska övervägas vid:

• Större ansiktstrauma eller misstänkt skallbasfraktur.
• Återkommande ensidig epistaxis utan förklaring.
• Samtidig ensidig nästäppa eller misstänkt tumör.
• Misstänkt invasiv infektion eller inflammatorisk destruktion.
• Planering av kirurgi eller embolisering.
• Misstänkt pseudoaneurysm eller kärlskada efter trauma eller operation.

I en retrospektiv studie på patienter med svår eller återkommande epistaxis gav CT ingen relevant förklaring hos 91 procent med en första svår episod. Däremot fanns avvikande fynd hos samtliga 19 patienter med återkommande epistaxis, och de flesta tumörer och inflammatoriska tillstånd återfanns i denna grupp [6]. CT bör därför inte användas rutinmässigt vid en första spontan episod. Kontrastförstärkt MR är ofta lämpligare vid tumörmisstanke, särskilt hos barn. CT-angiografi eller kateterangiografi används vid misstänkt kärlskada eller inför embolisering.

Differentialdiagnoser och bakomliggande tillstånd

Juvenilt nasofaryngealt angiofibrom är en sällsynt, kraftigt kärlförsörjd och lokalt aggressiv tumör som främst drabbar pojkar i tonåren. Klassiska symtom är progressiv ensidig nästäppa och återkommande epistaxis. Biopsi utanför specialistmiljö kan orsaka allvarlig blödning och ska undvikas när bild och klinik talar för diagnosen [7].

Hereditär hemorragisk telangiektasi

Hereditär hemorragisk telangiektasi, HHT, är en autosomalt dominant kärlsjukdom med en uppskattad prevalens på cirka 1 av 5 000 [8]. Curaçao-kriterierna är:

1. Spontan och återkommande epistaxis.
2. Multipla telangiektasier på karakteristiska lokaler, exempelvis läppar, munhåla, fingrar eller nässlemhinna.
3. Viscerala kärlmissbildningar, exempelvis i lungor, lever, hjärna eller gastrointestinalkanal.
4. Förstagradssläkting med HHT.

Tre eller fyra kriterier talar för säker diagnos, två för möjlig diagnos och noll eller ett kriterium gör diagnosen mindre sannolik. Barn kan ännu inte ha utvecklat samtliga manifestationer, varför genetisk bedömning kan behövas.

Patienter med återkommande bilateral epistaxis eller familjeanamnes ska undersökas avseende nasala och orala telangiektasier [1]. Bekräftad eller starkt misstänkt HHT motiverar specialistuppföljning med bedömning av järnbrist och screening för kliniskt betydelsefulla kärlmissbildningar enligt internationella riktlinjer [9].

Behandling

Kompression och lokala åtgärder

Patienten ska sitta upp, luta sig framåt och komprimera hela den mjuka delen av näsan mot septum. Kompression över näsbenet är ineffektiv. Patienten ska inte släppa greppet för att kontrollera blödningen under de första 10 till 15 minuterna.

Efter kompression kan koagel försiktigt avlägsnas med sug. God belysning, spekulum och sug är viktigare än upprepade blinda behandlingsförsök. Lokalanestetikum och lokal vasokonstriktor kan appliceras med spray eller bomullstuss enligt lokalt preparatval. Försiktighet krävs vid uttalad hjärt-kärlsjukdom, men en liten lokal dos är vanligen att föredra framför fortsatt blodförlust och mer invasiva åtgärder.

Kauterisering

En tydligt identifierad främre blödningspunkt behandlas med kemisk kauterisering med silvernitrat eller elektrisk kauterisering. Om aktiv blödning är för kraftig för att se kärlet bör den först reduceras med kompression, vasokonstriktion eller lokal tamponad.

Principer för säker kauterisering:

• Bedöva slemhinnan.
• Torka området så att appliceringen blir riktad.
• Behandla endast den synliga eller starkt misstänkta blödningspunkten.
• Begränsa behandlingens yta och tid.
• Undvik djup eller omfattande behandling av septumbrosket.
• Var försiktig med samtidig omfattande behandling på båda sidor av septum på samma nivå.

Elektrisk kauterisering kan vara effektivare än kemisk kauterisering vid väl lokaliserad blödning, men kräver lämplig utrustning och erfarenhet. En litteraturöversikt rapporterade lägre recidiv efter elektrokauterisering än efter kemisk kauterisering, 14,5 respektive 35,1 procent, men underlaget består till stor del av heterogena och retrospektiva studier [10].

Hos barn är evidensen för behandling av återkommande idiopatisk epistaxis begränsad. I en Cochraneöversikt gav 75-procentigt silvernitrat bättre korttidsresultat och mindre smärta än 95-procentigt silvernitrat. Fullständig symtomfrihet efter två veckor sågs hos 88 respektive 65 procent [11].

Tranexamsyra

Tranexamsyra kan appliceras lokalt som tillägg efter kompression och lokal vasokonstriktion, särskilt vid främre blödning. Studier har ofta använt injektionslösning 100 mg/ml, totalt 500 mg i 5 ml, på en bomullstuss eller annan lokal bärare under cirka 10 minuter.

En Cochraneöversikt med sex randomiserade studier och 692 vuxna fann att oral eller lokal tranexamsyra minskade återblödning inom 10 dagar från 67 till 47 procent, relativ risk 0,71. Evidensen specifikt för en enstaka lokal dos var dock osäker [12].

Senare studier har gett motstridiga resultat. I NoPAC-studien med 496 vuxna som fortfarande blödde efter första hjälpen och vasokonstriktor behövde 43,7 procent tamponad efter lokal tranexamsyra och 41,3 procent efter placebo. Ingen skillnad sågs i återblödning, inläggning eller transfusion [13]. En metaanalys av åtta studier fann däremot bättre initial hemostas och färre återbesök efter lokal tranexamsyra [14], och en nätverksmetaanalys fann minskad återblödning efter två och sju dagar jämfört med traditionell tamponad [15].

I en mindre randomiserad studie på patienter som använde trombocythämmare stoppades blödningen inom 10 minuter hos 73 procent med lokal tranexamsyra och 29 procent med främre tamponad [16]. Sammantaget kan lokal tranexamsyra prövas som en skonsam tilläggsåtgärd, men den ska inte betraktas som säkert överlägsen etablerad behandling i alla patientgrupper.

Främre tamponad

Tamponad används när:

• Blödningsstället inte kan identifieras.
• Kauterisering inte är möjlig eller har misslyckats.
• Blödningen kommer från en större slemhinneyta.
• Det finns flera samtidiga blödningspunkter.
• Patienten har koagulopati och fortsatt diffus blödning.

Alternativ är expanderande polyvinylacetattamponad, ballongförsedd tamponad, gasväv samt resorberbara gelatin-, cellulosa- eller trombinbaserade material. Valet beror på blödningens lokalisation, tillgängliga produkter och behandlarens erfarenhet.

Tamponaden ska föras längs näsgolvet, inte riktas uppåt mot näsryggen. Efter placering kontrolleras munhåla och svalg. Dokumentera sida, typ, antal komponenter och planerad tidpunkt för avlägsnande. Resorberbar tamponad rekommenderas vid misstänkt blödningssjukdom och hos patienter som behandlas med antikoagulantia eller trombocythämmare, eftersom avlägsnande av en icke-resorberbar tamponad kan utlösa ny blödning [1].

En systematisk översikt fann att resorberbara hemostatiska material gav högre sannolikhet för kortvarig hemostas än traditionell tamponad, relativ risk 1,20, men studiernas risk för bias var måttlig till hög [17].

Komplikationer omfattar smärta, slemhinnetrauma, trycknekros, septumskada, infektion, vasovagal reaktion, hypoxi och dislokation bakåt. En patient med tamponad ska omedelbart återbedömas vid tilltagande smärta, feber, ansiktssvullnad, andningsbesvär eller fortsatt blödning.

Antibiotika vid tamponad

Systemisk antibiotikaprofylax ska inte ges rutinmässigt vid okomplicerad främre nästamponad. I en metaanalys var andelen kliniskt betydelsefulla infektioner 0,8 procent och beräknat antal patienter som behövde antibiotika för att förebygga en infektion var 571 [18]. En annan systematisk översikt fann inga fall av toxiskt chocksyndrom och ingen säker minskning av lokala infektioner med profylax [19].

Antibiotika kan övervägas individuellt vid bakre tamponad, långvarig tamponadtid, uttalad immunsuppression, klaffprotes med särskilda infektionsrisker eller etablerade infektionstecken. Lokal svensk praxis kan skilja sig mellan kliniker, särskilt vid bakre tamponad.

Misstänkt bakre epistaxis

Bakre tamponad är en temporär åtgärd och bör utföras av eller i samråd med ÖNH-läkare. En ballong eller kombinerad främre och bakre tamponad måste fixeras utan överdrivet tryck mot näsvinge eller columella. Patienten ska vanligen läggas in med övervakning, intravenös infart, smärtlindring och plan för definitiv behandling.

Fortsatt blödning i orofarynx trots tamponad talar för otillräcklig hemostas. Upprepade blinda tamponader ökar traumat och bör ersättas av endoskopisk bedömning. En systematisk litteraturgenomgång av idiopatisk epistaxis fann att tamponad var mindre effektiv och associerad med fler inläggningar och längre vårdtid än endoskopisk elektrokoagulation [20].

Kirurgi och embolisering

Endoskopisk ligatur eller koagulation av arteria sphenopalatina är vanlig definitiv behandling vid terapiresistent bakre epistaxis. Beroende på lokalisation kan även andra kärl behöva behandlas. I äldre retrospektiva data var kirurgisk behandling av bakre epistaxis framgångsrik i 97 procent jämfört med 62 procent med tamponad [2]. Resultaten beror på patientselektion, kärlanatomi och hur framgång definieras.

Endovaskulär embolisering är ett alternativ vid:

• Fortsatt blödning efter endoskopisk kirurgi.
• Kärlskada, pseudoaneurysm eller tumörblödning.
• Svåråtkomlig blödningskälla.
• Hög anestesirisk.
• Situationer där multidisciplinär bedömning talar för endovaskulär behandling.

En metaanalys av 44 studier och 1 664 patienter fann 87 procents procedurframgång och 16,4 procents återblödning efter embolisering. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen var 14,4 procent. Stroke rapporterades hos 2,1 procent och synförlust hos 1,8 procent [21]. En annan metaanalys fann 89 procents framgång, 19 procents återblödning och 18 procents mindre komplikationer. Ansiktssmärta var vanligast bland de mindre komplikationerna, medan mjukdelsnekros och stroke hörde till de allvarliga [22].

Embolisering är således effektiv men inte riskfri. Valet mellan endoskopisk kirurgi och embolisering ska göras gemensamt av ÖNH-kirurg och interventionell neuroradiolog utifrån blödningskälla, samsjuklighet, tidigare ingrepp och lokal kompetens.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Vid icke livshotande epistaxis ska kompression, vasokonstriktion, kauterisering och tamponad genomföras innan antikoagulantia reverseras eller trombocythämmare sätts ut [1]. Ett ogenomtänkt uppehåll kan orsaka stroke, systemisk emboli, venös tromboembolism eller stenttrombos.

Bedöm:

• Indikationen och patientens trombosrisk.
• Senaste dos och eventuell överdosering.
• Njurfunktion och leverfunktion.
• PK(INR) vid warfarin.
• Samtidig behandling med flera hemostaspåverkande läkemedel.
• Blödningens allvarlighetsgrad och möjlighet till lokal kontroll.

Vid livshotande eller okontrollerad blödning ska reversering ske enligt aktuella lokala riktlinjer för respektive preparat, i samråd med koagulationsjour, kardiolog eller annan ansvarig specialist. Trombocythämmare ska särskilt inte avbrytas efter nylig koronar stent utan kardiologisk bedömning.

Behandling vid hereditär hemorragisk telangiektasi

Behandlingen ska vara stegvis och anpassas efter blödningsfrekvens, anemi och livskvalitet:

1. Luftfuktning, saltlösning och regelbunden lokal slemhinnevård.
2. Lokal tranexamsyra eller oral antifibrinolytisk behandling efter specialistbedömning.
3. Ablativ behandling av nasala telangiektasier med laser, radiofrekvens, elektrokirurgi eller skleroterapi.
4. Systemisk antiangiogen behandling vid svår transfusions- eller järnberoende blödning.
5. Septodermoplastik eller kirurgisk slutning av näsborrarna i särskilt svåra fall.

HHT ska behandlas multidisciplinärt. Internationella riktlinjer inkluderar antifibrinolytiska och antiangiogena läkemedel som alternativ vid kliniskt betydelsefull blödning [9,23]. Lokal behandling måste göras försiktigt eftersom upprepade destruktiva ingrepp kan förvärra slemhinneskadan och ge septumperforation.

Uppföljning och prognos

Utskrivning efter okomplicerad epistaxis

Utskrivning kan övervägas när:

• Blödningen har upphört och patienten varit stabil under en rimlig observationstid.
• Ingen betydande bakre blödning ses.
• Cirkulation, hemoglobin och samsjuklighet är acceptabla.
• Patienten kan följa råd och har möjlighet att söka på nytt.
• Det finns en tydlig plan för eventuell tamponadborttagning.

Patienten bör under de närmaste dagarna undvika näspetning, kraftig snytning, tunga lyft, hård fysisk ansträngning, mycket heta drycker och alkohol om dessa faktorer tidigare utlöst blödning. Nysning bör ske med öppen mun. Regelbunden saltlösning, luftfuktning och ett tunt lager lämplig mjukgörande näsprodukt kan minska skorpbildning. Oljebaserade produkter bör användas sparsamt och enligt lokala rekommendationer eftersom långvarig aspiration teoretiskt kan orsaka lipidpneumoni.

Vid ny blödning ska patienten sitta framåtlutad och komprimera näsans mjuka del oavbrutet i 10 till 15 minuter. Akut vård ska sökas vid andningspåverkan, svimning, stor blodförlust, fortsatt blödning efter två korrekta kompressionsförsök eller blödning som huvudsakligen rinner ned i svalget.

Kontroll efter intervention

Patienter som behandlats med icke-resorberbar tamponad ska få en dokumenterad tid och plats för borttagning. Tidpunkten beror på tamponadtyp och blödningens svårighetsgrad och ska följa produktinformation och lokal ÖNH-rutin. Patienten måste veta att hen inte själv ska avlägsna en bakre eller komplex tamponad.

Utfallet bör dokumenteras inom 30 dagar efter icke-resorberbar tamponad, kirurgisk artärligatur eller embolisering [1]. Uppföljningen ska omfatta återblödning, infektion, smärta, septumskada och behov av ytterligare behandling.

Indikationer för planerad ÖNH-utredning

Planerad eller skyndsam ÖNH-bedömning behövs vid:

• Återkommande ensidig epistaxis.
• Återkommande blödning trots korrekt lokalbehandling.
• Ensidig nästäppa, ansiktssmärta eller blodig sekretion.
• Misstänkt främmande kropp, septumperforation eller tumör.
• Återkommande bilateral epistaxis med misstanke om HHT.
• Järnbrist eller anemi på grund av upprepade blödningar.
• Behov av upprepad kauterisering.
• Avvikande fynd vid främre rinoskopi.

De flesta främre blödningar har god prognos. Recidiv är vanligare vid kvarstående slemhinnetorrhet, kronisk rinit, fortsatt mekaniskt trauma, antikoagulation och obehandlad bakomliggande kärl- eller blödningssjukdom. Oral antikoagulation tycks främst öka risken för återkommande episoder snarare än risken för kirurgi eller embolisering [4]. Efter embolisering kvarstår en återblödningsrisk på omkring 16 till 19 procent i publicerade metaanalyser [21,22], vilket motiverar tydlig uppföljning och information om alarmsymtom.

Källor

1. Tunkel DE m.fl. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2020. PMID: 31910111
2. Beck R m.fl. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 29345234
3. Byun H m.fl. Association of Hypertension With the Risk and Severity of Epistaxis. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery 2020. PMID: 32910190
4. Buchberger AMS m.fl. The role of oral anticoagulants in epistaxis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2018. PMID: 29936627
5. Khan M m.fl. Initial assessment in the management of adult epistaxis: systematic review. Journal of Laryngology and Otology 2017. PMID: 29280694
6. van Horn N m.fl. Computed tomography findings in patients with primarily unknown causes of severe or recurrent epistaxis. PLoS One 2019. PMID: 31369603
7. Newman M m.fl. Early-onset juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a systematic review. Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2023. PMID: 38115030
8. Lynch JM m.fl. Medical and Interventional Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Seminars in Interventional Radiology 2024. PMID: 39524244
9. Faughnan ME m.fl. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32894695
10. Mylonas S m.fl. Epistaxis Treatment Options: Literature Review. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2023. PMID: 37636777
11. Qureishi A, Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972071
12. Joseph J m.fl. Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30596479
13. Reuben A m.fl. The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis: Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine 2021. PMID: 33612282
14. Janapala RN m.fl. Efficacy of topical tranexamic acid in epistaxis: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine 2022. PMID: 34763235
15. Chiang CY m.fl. Comparative effectiveness of various noninvasive local treatments in patients with epistaxis: A systematic review and network meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 36757148
16. Zahed R m.fl. Topical Tranexamic Acid Compared With Anterior Nasal Packing for Treatment of Epistaxis in Patients Taking Antiplatelet Drugs: Randomized Controlled Trial. Academic Emergency Medicine 2018. PMID: 29125679
17. Milinis K m.fl. Dissolvable intranasal haemostatic agents for acute epistaxis: A systematic review and meta-analysis. Clinical Otolaryngology 2021. PMID: 33453137
18. Tran QK m.fl. Prophylactic antibiotics for anterior nasal packing in emergency department: A systematic review and meta-analysis of clinically-significant infections. American Journal of Emergency Medicine 2020. PMID: 31839514
19. Lange JL m.fl. Are prophylactic systemic antibiotics necessary with nasal packing? A systematic review. American Journal of Rhinology and Allergy 2017. PMID: 28716175
20. Meccariello G m.fl. Management of idiopathic epistaxis in adults: what's new? Acta Otorhinolaryngologica Italica 2019. PMID: 30933179
21. Hoffman H m.fl. Endovascular embolization for the treatment of epistaxis: Systematic review and meta-analysis. Interventional Neuroradiology 2023. PMID: 35238666
22. Bonnici M m.fl. Complications and Outcomes of Endovascular Embolization for Intractable Epistaxis: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2023. PMID: 36582148
23. Al-Samkari H. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: systemic therapies, guidelines, and an evolving standard of care. Blood 2021. PMID: 33171488