Konverteringstabeller är ungefärliga. Vid byte mellan opioider råder ofullständig korstolerans: reducera den beräknade ekvianalgetiska dosen med 25-50 procent och titrera. Vid hög dos, hög ålder eller njursvikt, reducera mer.
Startdoser vid akut smärta hos opioidnaiv vuxen
| Preparat | Väg | Startdos | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Morfin | iv | 2,5-5 mg, upprepa efter 5-10 min vid behov | Halvera hos äldre och vid njursvikt |
| Morfin | po | 5-10 mg vid behov | Aktiv metabolit ackumuleras vid njursvikt |
| Oxikodon | iv | 2,5-5 mg | |
| Oxikodon | po | 5-10 mg vid behov | Förstahandsval vid njursvikt bland de vanliga |
| Ketobemidon | iv | 2,5-5 mg | Biotillgänglighet peroralt cirka 35 procent |
| Paracetamol | po eller iv | 1 g x 4 | Basanalgetikum, ge alltid parallellt om ej kontraindicerat |
| NSAID | po | Enligt preparat | Undvik vid njursvikt, hjärtsvikt, ulcusanamnes, hög ålder |
Titrera på effekt och andningsfrekvens, inte på schema. Ordinera alltid laxantia och antiemetikum vid behov samtidigt som opioid.
Ekvianalgetisk konvertering, ungefärlig
| Opioid | Peroral dygnsdos | Parenteral dygnsdos |
|---|---|---|
| Morfin | 30 mg | 10 mg |
| Oxikodon | 20 mg | 10 mg |
| Hydromorfon | 4 mg | 2 mg |
| Ketobemidon | 30 mg | 10 mg |
Fentanylplåster: 12 mikrogram/timme motsvarar ungefär morfin 25-30 mg peroralt per dygn, 25 mikrogram/timme ungefär 40-50 mg peroralt morfin per dygn. Plåster hör inte hemma vid akut, instabil smärta: anslagstid 12 till 24 timmar och lika lång avklingningstid.
Genombrottsdos
Vid pågående opioidbehandling: genombrottsdos cirka 1/6 av dygnsdosen i samma beredningsform, vid behov var 4:e timme. Räkna om dygnsdosen när mer än tre genombrottsdoser per dygn behövs.
Dosjustering
| Situation | Justering |
|---|---|
| eGFR <30 ml/min | Undvik morfin (aktiv metabolit ackumuleras). Oxikodon i reducerad dos, glesare intervall |
| Ålder >75 år | Starta på halva vuxendosen, förläng intervallet |
| Leversvikt | Reducerad dos och förlängt intervall för samtliga opioider |
| Obesitas | Dosera efter effekt, inte efter total kroppsvikt |
| Samtidig bensodiazepin | Uttalat ökad risk för andningsdepression. Undvik kombinationen eller reducera båda |
Röda flaggor och fallgropar
- Andningsfrekvens <8/min eller sedationsgrad som stiger är tecken på överdosering. Sedering kommer före andningsdepression, följ den.
- Naloxon titreras till egenandning, inte till vakenhet. Kort halveringstid, patienten måste övervakas efteråt.
- Att sätta in depotpreparat innan dygnsbehovet är känt.
- Dubblering. Kontrollera att patienten inte redan har opioid i plåster, depottablett och vid behov samtidigt.
- Opioider vid buksmärta av oklar orsak fördröjer inte diagnostiken och ska ges, men dokumentera statusfynd före dosen.
- Utsättningsplan ska finnas dokumenterad redan vid insättning.
Källor
- Läkemedelsverket, behandlingsrekommendationer vid smärta.
- Nationellt vårdprogram för palliativ vård, Regionala cancercentrum i samverkan.
- Janusinfo, Kloka listan, smärtlindring.