Orbitalt kompartmentsyndrom

Sammanfattning

Orbitalt kompartmentsyndrom uppstår när volymen i ögonhålan ökar snabbt i ett rum vars väggar är av ben och vars främre begränsning utgörs av ett oeftergivligt septum och de mediala och laterala ögonvrårnas ligament. Trycket i orbita stiger, perfusionstrycket i näthinnans och synnervens kärl faller, och synnerven utsätts dessutom för direkt sträckning när ögongloben trycks framåt. Följden är ischemi i näthinna och synnerv, och utan avlastning uppstår irreversibel synförlust inom en till två timmar.

Den vanligaste orsaken är retrobulbär blödning efter ansiktstrauma med orbitafraktur, men tillståndet förekommer också efter kirurgi i orbita, bihålor och ögonlock, efter retrobulbär anestesi, efter injektion av fillermaterial i ansiktet, spontant hos patienter med antikoagulantia eller koagulationsrubbning, vid orbital infektion med abscess, vid emfysem efter näsblåsning hos patient med fraktur, och vid massiv vätsketillförsel eller bukläge i intensivvård.

Diagnosen är klinisk och ska ställas utan bilddiagnostik. Kardinalfynden är snabbt tilltagande synnedsättning, spänd proptos, hårt motstånd vid försök att trycka ögongloben bakåt, uttalad smärta, förhöjt intraokulärt tryck och en relativ afferent pupilldefekt. Ögonlocken är ofta så spända och svullna att man måste använda hjälpmedel för att över huvud taget kunna undersöka ögat. Att invänta datortomografi innan avlastning är ett av de vanligaste och allvarligaste handläggningsfelen.

Behandlingen är omedelbar mekanisk avlastning genom lateral kantotomi med inferior kantolys. Ingreppet utförs på akutrummet i lokalbedövning, tar några minuter och kräver enkel utrustning. Nyckelmomentet är att den nedre grenen av det laterala kantalligamentet delas fullständigt, vilket bekräftas av att ögonlockets laterala kant blir helt lös. Enbart hudsnitt utan kantolys ger otillräcklig avlastning. Medicinsk behandling med acetazolamid, mannitol, topikala trycksänkande droppar och kortikosteroid kan komplettera men får aldrig ersätta eller fördröja ingreppet.

Prognosen bestäms av tiden till avlastning. Klassiskt anges ett tidsfönster om cirka 90 till 120 minuter, men kliniska serier visar att synförbättring kan uppnås även vid senare ingrepp, och att en betydande andel av patienter som avlastats efter tre timmar återfått viss syn. Praktisk slutsats är att kantotomi ska utföras vid klinisk misstanke oavsett hur lång tid som gått, samtidigt som varje minuts fördröjning i genomsnitt kostar syn. Efter avlastning krävs ögonbedömning, kausal utredning, ofta kirurgisk dekompression i narkos och strukturerad övervakning av synskärpan.

Bakgrund och epidemiologi

Anatomiska förutsättningar

Orbita är en benig, konformad hålighet med en volym på ungefär 30 milliliter, varav ögongloben upptar omkring 7 milliliter och resten utgörs av fett, extraokulära muskler, kärl, nerver och tårkörtel. Benväggarna kan inte ge efter.

Främre begränsningen utgörs av orbitalseptum, ett fibröst membran som löper från orbitakanten till ögonlockens tarsalplattor. Septum är förankrat i den mediala och den laterala kantalsenan. Den laterala kantalsenan delas i en övre och en nedre gren som fäster vid tuberculum orbitale på insidan av den laterala orbitakanten.

Denna konstruktion är förklaringen till både problemet och lösningen. Eftersom det främre membranet är fast förankrat kan innehållet inte expandera framåt, och en volymökning ger därför tryckstegring. När den nedre grenen av den laterala kantalsenan delas släpper förankringen, septum kan bukta framåt, och orbitainnehållet får utrymme. Det är alltså senan och inte huden som utgör den mekaniska begränsningen, vilket är skälet till att enbart ett hudsnitt saknar effekt.

Synnerven löper genom orbita med en viss slaklängd. När ögongloben trycks framåt förbrukas denna reserv och nerven sträcks, vilket i sig komprometterar den axoplasmatiska transporten och blodförsörjningen via pialkärlen. Näthinnans blodförsörjning sker via arteria centralis retinae, en ändartär utan kollateraler, vars perfusionstryck är skillnaden mellan det arteriella trycket och det omgivande vävnadstrycket.

Patofysiologi

Volymökningen i orbita, vare sig den beror på blödning, ödem, luft, var eller injicerat material, ger en tryckstegring som fortplantas till orbitas mjukdelar. Tre mekanismer skadar synen parallellt.

Först komprometteras den venösa avflödet, vilket ökar det kapillära trycket och ger ytterligare ödem, en självförstärkande process motsvarande den vid kompartmentsyndrom i extremiteter.

Därefter faller perfusionstrycket i arteria centralis retinae och i de bakre ciliarartärerna, vilket ger ischemi i näthinna och i synnervshuvudet. Näthinnan tål ischemi mycket dåligt, och experimentella och kliniska data talar för att irreversibel skada uppstår inom ungefär 90 till 120 minuter vid komplett cirkulationsstopp.

Slutligen ger den framåtriktade förskjutningen av ögongloben en sträckning av synnerven med direkt axonal skada.

Det intraokulära trycket stiger parallellt med orbitatrycket och kan mätas, vilket gör tonometri till ett användbart men inte nödvändigt hjälpmedel. Ett fall i det intraokulära trycket efter kantolys är ett objektivt mått på att avlastningen fungerat, och fallande tryckvärden under ingreppet har beskrivits som vägledning för när ytterligare dekompression behövs.

Etiologi

Traumatisk retrobulbär blödning

Den vanligaste orsaken. Blödningen utgår oftast från grenar av arteria infraorbitalis eller arteria ethmoidalis och uppkommer i samband med orbitafraktur eller vid trubbigt våld mot ögonregionen utan fraktur.

Frekvensen bland patienter med orbitafraktur har traditionellt angetts som mycket låg, men ett stort finskt material med drygt 2 100 patienter med orbitafraktur fann behandlingskrävande akut retrobulbär blödning hos cirka 1,3 procent. Högenergiskador dominerade, blödning var vanligare vid bilaterala frakturer än vid unilaterala, och bland de unilaterala var frakturer i orbitataket och orbitakanten starkast associerade. Fynd som hörde samman med bestående synförlust var utspänd, teltformad bakre ögonglob på datortomografi och avsaknad av ljusreflex i pupillen.

I ett franskt material med drygt 3 200 patienter med radiologiskt bekräftad orbitafraktur hade 2,5 procent en posttraumatisk retrobulbär blödning, och av dessa utvecklade cirka 17 procent orbitalt kompartmentsyndrom.

Postoperativ blödning

Kirurgi i eller i anslutning till orbita kan ge blödning i det slutna rummet. Riskingrepp är rekonstruktion av orbitagolvsfraktur, blefaroplastik, dakryocystorinostomi, endoskopisk bihålekirurgi, orbital dekompression och tumörkirurgi. Blindhet efter orbitakirurgi är sällsynt men väl dokumenterad, med retrobulbär blödning som den dominerande mekanismen, och den inträffar typiskt inom det första dygnet, oftast inom de första timmarna.

Retrobulbär och peribulbär anestesi inför ögonkirurgi är en klassisk orsak, liksom lokalanestesi i anslutning till tårvägskirurgi.

Injektion av fillermaterial

Injektion av hyaluronsyra och andra fillermaterial i ansiktet, framför allt i tårrännan, glabellan, näsan och pannan, kan ge både orbitalt kombinationssyndrom genom volymeffekt och blödning, och den betydligt mer fruktade arteriella embolisering av material retrograd till arteria ophthalmica med central retinalartärocklusion. De två mekanismerna kan förekomma tillsammans. Bilden domineras av omedelbar, intensiv smärta och akut synförlust i samband med injektionen. Handläggningen omfattar avlastning vid tecken på kompartmentsyndrom och riklig hyaluronidasbehandling vid hyaluronsyra, medan evidensen för retrobulbär hyaluronidas är svag och effekten omdiskuterad.

Spontan blödning

Spontan retrobulbär blödning förekommer hos patienter med antikoagulantia eller trombocythämmare, vid koagulationsrubbning, vid orbitala kärlmissbildningar och lymfatiska malformationer, samt vid kraftig valsalvamanöver, kräkning, förlossningskrystning och tunga lyft.

Infektion och inflammation

Orbital cellulit med subperiostal eller intraorbital abscess, oftast utgången från etmoidalcellerna hos barn, kan ge tryckstegring med samma slutresultat. Bilden domineras av feber, rodnad, uttalad svullnad, proptos och nedsatt ögonmotilitet, och tillståndet handläggs i samråd mellan ögon-, öron- och infektionsspecialist. I Sverige finns ett nationellt vårdprogram för periorbitala och orbitala infektioner som styr handläggningen.

Andra orsaker med inflammatorisk komponent är idiopatisk orbital inflammation, akut svår Graves orbitopati med snabb volymökning i muskler och fett, samt allvarliga insektsbett och angioödem i orbitaregionen.

Övriga orsaker

• Orbitalt emfysem efter näsblåsning hos patient med fraktur mot bihåla, ibland med ventilmekanism.
• Extravasering av infusionsvätska vid centralvenös kateter i huvud- och halsregionen.
• Massiv vätsketillförsel vid resuscitering, bukläge under lång tid vid intensivvård och långa operationer i bukläge, vilket ger ödem i orbita.
• Tumörblödning i orbita.
• Främmande kropp.

Förekomst

Orbitalt kompartmentsyndrom är sällsynt. I ett grekiskt material med drygt 3 500 patienter som handlades för kraniomaxillofacialt trauma på akutmottagning under fyra år identifierades nio fall, motsvarande 0,26 procent. Bland patienter med orbitafraktur ligger frekvensen i storleksordningen någon eller några procent beroende på definition och skademekanism.

Sällsyntheten är i sig en riskfaktor. Enskilda kliniker möter få fall, och undersökningar av förtrogenhet med kantotomi och kantolys visar att en betydande andel av läkare under utbildning, även inom ögonsjukvården, känner sig osäkra på att utföra ingreppet. Detta motiverar strukturerad träning, gärna på modell, och tydliga lokala rutiner.

Riskgrupper med särskild uppmärksamhet är patienter med antikoagulantia, patienter med medvetandesänkning där synskärpan inte kan bedömas, patienter i respirator, äldre patienter med demens och patienter som opererats i orbita eller bihålor det senaste dygnet.

Klinisk bild

Symtom

Symtomen utvecklas snabbt, i regel inom minuter till timmar från den utlösande händelsen.

• Kraftig, djup och tilltagande smärta bakom och kring ögat, ofta oproportionerlig i förhållande till den yttre skadan.
• Snabbt tilltagande synnedsättning, från dimsyn över oförmåga att räkna fingrar till avsaknad av ljusperception.
• Dubbelseende.
• Illamående och kräkning, som speglar den kraftiga tryckstegringen och som förvärrar tillståndet ytterligare.
• Känsla av tryck och spänning i ögonhålan.

Hos den medvetandesänkta, intuberade eller mycket unga patienten saknas samtliga dessa uppgifter. Där måste diagnosen bygga på de objektiva fynden, och tröskeln för att undersöka ögonen aktivt och upprepat efter ansiktstrauma måste vara låg.

Statusfynd

De objektiva fynden är avgörande.

• Proptos. Ögongloben skjuts framåt. Bedöms bäst genom att titta på patienten uppifrån och bakifrån, eftersom svullna ögonlock kan dölja utstående ögonglob framifrån.
• Motstånd vid retropulsion. Vid försiktigt tryck mot den slutna ögonlocket känns ögat hårt och orörligt, som en sten. Detta är ett mycket användbart och snabbt fynd som kan jämföras med det andra ögat.
• Spända, hårda ögonlock som är svåra eller omöjliga att öppna. Ögonlockshakar eller pappersklämmor formade till hakar kan behövas.
• Relativ afferent pupilldefekt. Undersöks med svängande ficklampa. Fyndet talar för asymmetrisk skada i synnerv eller näthinna och är ett av de viktigaste kriterierna. Det kan förekomma tidigt, innan synskärpan hunnit falla dramatiskt.
• Förhöjt intraokulärt tryck. Vanligen kraftigt förhöjt, ofta över 40 mmHg. Mäts med portabel tonometer när sådan finns, men mätningen får aldrig fördröja behandlingen och är kontraindicerad vid misstänkt perforerad ögonglob.
• Nedsatt ögonmotilitet i alla riktningar.
• Kemos och subkonjunktival blödning.
• Fundusfynd i form av blek näthinna, pulserande eller stillastående kärl i centrala retinalartären och papillödem, om ögonbotten alls kan bedömas.

Synskärpan ska dokumenteras med den bästa metod som är tillgänglig, om så bara som förmåga att räkna fingrar, uppfatta handrörelser eller uppfatta ljus. Dokumentationen har både medicinsk och medicolegal betydelse.

Barn

Orbitalt kompartmentsyndrom hos barn är sällsynt och beskrivs huvudsakligen i fallserier och systematiska genomgångar av publicerade fall. Skademekanismerna skiljer sig delvis, med fall efter lek, sport, hundbett och lågenergitrauma, och infektiös orsak är relativt sett vanligare än hos vuxna. Bedömningen försvåras av att synskärpa och pupillreaktion kan vara svåra att undersöka hos ett skrikande, smärtpåverkat barn med kraftigt svullna ögonlock. Proptos och motstånd vid retropulsion är därför särskilt viktiga fynd i denna åldersgrupp. Behandlingsprinciperna är desamma som hos vuxna, och tröskeln för avlastning ska inte vara högre bara för att patienten är ett barn. Ingreppet kan behöva göras i sedering eller narkos, men fördröjningen ska minimeras.

Intensivvårdspatienten

Hos den sederade och intuberade patienten saknas både smärtanamnes och synskärpa, och tillståndet upptäcks därför sent eller inte alls. Riskfaktorer i denna miljö är massiv vätsketillförsel vid resuscitering, långvarigt bukläge vid svår hypoxemi, långa ingrepp i bukläge, ansiktstrauma, koagulopati och extravasering från centrala infarter i huvud- och halsregionen.

Praktiska konsekvenser är att ögonen ska inspekteras rutinmässigt hos den sederade patienten med riskfaktorer, att proptos och hård orbita ska efterfrågas aktivt i omvårdnadsrutinen, att pupillreaktionen ska dokumenteras, och att tröskeln för tonometri ska vara låg när misstanke uppstår. Att positionera huvudet högt och undvika tryck mot ögonen under bukläge är enkla förebyggande åtgärder.

Tidsförlopp

Förloppet är snabbt men inte alltid omedelbart. Vid retrobulbär blödning efter trauma eller kirurgi kan symtomen debutera direkt eller efter flera timmar, och blödning efter orbitakirurgi kan uppstå upp till ett dygn efter ingreppet, ibland i samband med att patienten kräks, hostar eller anstränger sig. Detta är skälet till rekommendationen att kontrollera synskärpan med täta intervall, förslagsvis varannan timme under minst det första dygnet, efter kirurgi för orbitafraktur.

Differentialdiagnoser

Flera tillstånd ger synnedsättning och proptos efter trauma, och skiljandet är kliniskt viktigt eftersom behandlingen skiljer sig.

Den viktigaste praktiska åtskillnaden är mellan spänd och mjuk orbita. En patient med synnedsättning efter trauma men en mjuk orbita och normalt intraokulärt tryck har inte ett kompartmentsyndrom och ska inte kantotomeras, utan utreds i första hand för traumatisk optikusneuropati eller skada på själva ögongloben.

Utredning

Klinisk bedömning som huvudmetod

Diagnosen ställs kliniskt och behandlingen inleds på klinisk grund. Detta är den enskilt viktigaste principen.

En strukturerad ögonundersökning i det akuta skedet omfattar:

1. Bästa möjliga synskärpa på båda ögonen, dokumenterad.
2. Pupillstorlek, direkt och konsensuell ljusreaktion, och swinging flashlight-test för relativ afferent pupilldefekt.
3. Bedömning av proptos uppifrån och jämförelse mellan sidorna.
4. Retropulsion med försiktigt tryck genom slutet ögonlock.
5. Ögonmotilitet i huvudriktningarna.
6. Inspektion av konjunktiva och kornea samt uteslutande av perforerad ögonglob.
7. Intraokulärt tryck med tonometer om tillgängligt och om perforation uteslutits.

Undersökningen får ta högst några minuter. Om fynden talar för kompartmentsyndrom ska ingreppet göras direkt.

Bilddiagnostikens plats

Datortomografi av orbita visar retrobulbär blödning, proptos, frakturer, luft och den karakteristiska bakre teltformade utspänningen av ögongloben, som är ett tecken på uttalad tryckstegring och som korrelerar med sämre synprognos.

Undersökningen är dock inte en förutsättning för behandling. Att skicka en patient med spänd proptos och synnedsättning till radiologi innan avlastning är ett handläggningsfel som återkommer i fallserier och i genomgångar av vanliga misstag. Bilddiagnostiken ska utföras efter avlastningen, för att kartlägga skadan, planera fortsatt kirurgi och utesluta andra skador.

Undantaget är den patient där den kliniska bilden är oklar, där orbita är mjuk och där frågeställningen snarare gäller traumatisk optikusneuropati eller annan skada. Där kan bilddiagnostiken styra fortsatt handläggning utan att någon tid går förlorad.

Magnetkameraundersökning har ingen plats i det akuta skedet vid trauma, dels av tidsskäl, dels på grund av risken vid metalliska främmande kroppar.

Ultraljud över ögat kan visa retrobulbär vätska och en utspänd bakre ögonglob, men undersökningen är svår att tolka och ska inte utföras vid misstänkt perforerad ögonglob.

Laboratorieprover

Blodstatus, koagulationsprover och kreatinin tas hos patienter med spontan blödning eller pågående antikoagulantiabehandling, dels för att bedöma behov av reversering, dels inför kirurgi. Blodgruppering och bastest tas vid större trauma. Vid misstänkt infektion tas blodstatus, CRP och blododling.

Bedömning av andra skador

Orbitalt kompartmentsyndrom uppstår oftast i samband med ansiktstrauma, som i sin tur ofta ingår i ett större skadepanorama. Handläggningen av ögat får därför inte ske isolerat från traumaomhändertagandet. Skallskada, halsryggskada och blödning på andra lokaler ska handläggas parallellt enligt gängse principer, men ögonavlastningen är ett kort ingrepp som kan och ska göras även hos den svårt skadade patienten.

Behandling

Omedelbara åtgärder

Så snart misstanken uppstår:

• Höj huvudändan cirka 30 grader.
• Undvik allt som ökar det venösa trycket. Kräkning, hosta, krystning och yttre tryck mot ögat ska motverkas. Antiemetika ges liberalt.
• Sätt ut eller reversera antikoagulantia enligt lokal rutin när det är möjligt, men fördröj inte ingreppet i väntan på detta.
• Ge smärtlindring.
• Kontakta ögonläkare och den kirurgiska specialitet som handlägger ansiktsfrakturer, men vänta inte på dem om patienten har hotad syn.

Lateral kantotomi med inferior kantolys

Ingreppet är den definitiva akuta åtgärden och ska utföras av den läkare som först identifierar tillståndet.

Indikation

Indikationen är klinisk misstanke om orbitalt kompartmentsyndrom, i praktiken kombinationen av spänd proptos med motstånd vid retropulsion och något av följande: synnedsättning, relativ afferent pupilldefekt eller kraftigt förhöjt intraokulärt tryck.

Den enda absoluta kontraindikationen är misstänkt perforerad ögonglob, eftersom en tryckavlastning då kan driva ut inre strukturer. Antikoagulantiabehandling är inte en kontraindikation.

Utrustning

Lokalanestetikum med adrenalin, spruta och tunn nål, sterila kompresser, en rak peang, en sax med raka blad, kirurgisk pincett och koksaltlösning. Utrustningen bör finnas samlad i en märkt låda på akutrummet, eftersom letande efter instrument kostar tid.

Utförande

1. Bedöva den laterala ögonvrån genom att injicera lokalanestetikum från kanten och lateralt, riktat bort från ögongloben.
2. Kläm den laterala ögonvrån med en rak peang som förs in från ögonvrån och riktas mot den laterala orbitakanten. Peangen hålls kvar i ungefär en minut. Detta gör vävnaden blodfattig, plattar till den och markerar snittlinjen.
3. Utför kantotomi: klipp med saxen horisontellt genom den laterala ögonvrån, från ögonvrån ut mot orbitakanten, i den fåra peangen lämnat. Snittet är omkring en centimeter och går genom hud, muskel och konjunktiva ner till orbitakanten.
4. Utför kantolys: dra det nedre ögonlockets laterala del framåt och nedåt med pincetten, för in saxen med bladen riktade nedåt och något bakåt mot orbitakanten, känn efter den strama strängen som utgörs av den nedre grenen av det laterala kantalligamentet, och klipp av den fullständigt. Klippet riktas mot orbitakanten, inte mot ögongloben.
5. Kontrollera resultatet: det nedre ögonlockets laterala kant ska nu vara helt lös och gå att dra ut från ögat utan motstånd. Om lockskanten fortfarande sitter fast är kantolysen ofullständig och ska kompletteras.
6. Omvärdera: synskärpa, pupillreaktion och om möjligt intraokulärt tryck ska kontrolleras direkt efter ingreppet.

Om avlastningen är otillräcklig görs superior kantolys på motsvarande sätt, med klipp av den övre grenen av kantalligamentet. Vid kvarstående tryckstegring krävs vidare dekompression i narkos, i form av septolys längs orbitakanten, evakuering av hematom eller benig dekompression av orbitas väggar.

Vanliga misstag

• Enbart hudsnitt utan att kantalligamentet delas, vilket ger ingen eller minimal tryckavlastning.
• Ofullständig delning av ligamentet.
• Klipp riktat mot ögongloben i stället för mot orbitakanten, med risk för skada på ögat.
• Skada på tårkanalen och tårsäcken vid alltför medialt riktade snitt.
• Onödig fördröjning för bilddiagnostik, ögonkonsult eller narkos.
• Att man låter blödningen från snittet leda till att ingreppet avbryts. Blödning är förväntad och hanteras med kompression efter det att avlastningen är genomförd.

Alternativa tekniker

Förenklade tekniker har beskrivits, där man med ett enda klipp genom huden och den underliggande kantalsenan strax nedanför den laterala ögonvrån uppnår motsvarande avlastning med färre moment. Argumentet är att tekniken är lättare att lära ut och att utföra för den som sällan gör ingreppet. Underlaget är begränsat, och den etablerade tekniken med kantotomi följd av kantolys är fortfarande standard. Experimentella jämförelser i djurmodell har använts för att kvantifiera hur mycket varje moment bidrar till tryckfallet, och bekräftar att kantolysen är det avgörande steget.

Medicinsk behandling

Farmakologisk behandling är ett komplement som kan påbörjas parallellt, aldrig i stället för avlastning.

• Acetazolamid intravenöst minskar produktionen av kammarvatten och sänker det intraokulära trycket. Försiktighet vid njursvikt, sulfonamidallergi och acidos.
• Mannitol intravenöst ger en osmotisk effekt. Försiktighet vid hjärtsvikt, njursvikt och hypovolemi.
• Topikala trycksänkande droppar, exempelvis betablockerare och alfa-2-agonist, sänker det intraokulära trycket men påverkar inte orbitatrycket.
• Kortikosteroid i hög dos används av vissa för att minska ödemet, men evidensen är svag och behandlingen är omdiskuterad, särskilt vid samtidig skallskada där högdos kortikosteroid är förknippad med sämre utfall.

Det ska framhållas att ingen av dessa åtgärder sänker trycket i orbita på ett sätt som är jämförbart med mekanisk avlastning.

Fortsatt kirurgisk handläggning

Efter den akuta avlastningen krävs i regel formell kirurgisk dekompression i narkos, särskilt vid kvarstående synpåverkan eller stort hematom. Ingreppet kan omfatta evakuering av hematom, septolys, delning av vävnadsband i den inferotemporala orbitakvadranten, och i utvalda fall benig dekompression av orbitagolvet eller den mediala väggen, ofta endoskopiskt via bihålorna.

Fransk fallserie och litteraturgenomgång talar för att kirurgisk dekompression i narkos helst ska ske inom sex timmar från skadan, men visar samtidigt att synförbättring är möjlig även vid senare ingrepp, vilket innebär att sen presentation inte är skäl att avstå.

Rekonstruktion av frakturer görs i ett senare skede när svullnaden lagt sig, om inte akuta indikationer som inklämd muskel föreligger.

Kantotomisåret läks i regel med god kosmetik utan primär suturering, eller sluts sekundärt av ögonplastikkirurg. Den laterala ögonvrån kan rekonstrueras vid behov.

Behandling vid icke traumatisk orsak

Vid orbital infektion med abscess kompletteras avlastningen med intravenös antibiotika och kirurgiskt dränage, i regel endoskopiskt vid subperiostal abscess utgången från etmoidalcellerna. Val av antibiotika styrs av nationella och lokala riktlinjer och riktas mot streptokocker, stafylokocker, Haemophilus influenzae och anaerober.

Vid fillerrelaterad skada ges hyaluronidas i riklig mängd i injektionsområdet vid hyaluronsyra, och kompartmentsyndromet avlastas mekaniskt om sådant föreligger. Ögonkonsult ska kopplas in omedelbart.

Vid spontan blödning under antikoagulantia reverseras behandlingen enligt gängse principer parallellt med avlastningen.

Vid orbitalt emfysem med tryckpåverkan kan nålpunktion för att släppa ut luft vara tillräcklig, tillsammans med förbud mot näsblåsning och antibiotikaprofylax enligt lokal rutin.

Komplikationer

Av grundtillståndet

• Bestående synförlust, från partiell synfältsdefekt till total blindhet. Detta är den dominerande komplikationen och den som styr all handläggning.
• Optikusatrofi, som utvecklas under veckor efter ischemisk skada och syns som blek papill.
• Central retinalartärocklusion med irreversibel näthinneskada.
• Bestående ögonmuskelpares och dubbelseende genom ischemisk skada på muskler och motoriska nerver.
• Orbitalt infarktsyndrom, en sällsynt men beskriven följd av total ischemi i orbita med samtidig påverkan på näthinna, synnerv, ögonmuskler och intraokulära strukturer.
• Ptos och lidretraktion som följd av skada eller ärrbildning.
• Enoftalmus i sent skede genom atrofi av orbitafettet.
• Kronisk smärta och neuropatisk hyperestesi i infraorbitalisområdet.

Av ingreppet

Kantotomi och kantolys är ett säkert ingrepp när det utförs korrekt, men följande komplikationer förekommer:

• Blödning från snittet, som i regel är lätt att kontrollera.
• Skada på ögongloben vid felriktat klipp.
• Skada på tårvägarna vid alltför medialt riktade snitt.
• Skada på musculus levator palpebrae eller på tårkörtelns utförsgångar vid superior kantolys.
• Infektion i såret.
• Kosmetiskt störande felställning av den laterala ögonvrån, som kan kräva rekonstruktion.
• Ofullständig avlastning på grund av ofullständig kantolys, vilket i praktiken är den vanligaste och allvarligaste komplikationen eftersom den innebär att patienten fortsätter förlora syn trots att ett ingrepp gjorts.

Risken med att avstå från ingreppet vid rimlig klinisk misstanke är betydligt större än risken med ingreppet.

Prognos och uppföljning

Prognostiska faktorer

Tiden från symtomdebut till avlastning är den avgörande faktorn. Djurexperimentella data och kliniska erfarenheter ligger bakom det ofta citerade tidsfönstret om cirka 90 till 120 minuter, efter vilket permanent synskada blir alltmer sannolik.

Kliniska serier nyanserar bilden. I ett amerikanskt material av patienter som genomgick lateral kantotomi med kantolys för retrobulbär blödning återfick samtliga som opererades inom tre timmar viss syn, medan drygt hälften av dem som opererades senare också gjorde det. Den senaste framgångsrika interventionen utfördes nio timmar efter skadan. Längre tid till ingrepp var förknippad med mindre synåtervinning, men författarnas slutsats var att kantotomi ska utföras på alla patienter med orbitalt kompartmentsyndrom oberoende av tiden sedan skadan.

I det franska materialet var mediantiden från diagnos till åtgärd sex timmar bland patienter som förbättrades och tolv timmar bland dem som fick bestående men, vilket pekar i samma riktning.

Övriga faktorer med prognostisk betydelse:

• Utgångssynskärpan. Avsaknad av ljusperception vid ankomst innebär betydligt sämre prognos än bevarad ljusperception.
• Avsaknad av pupillreaktion.
• Teltformad utspänning av ögonglobens bakre pol på datortomografi.
• Samtidig traumatisk optikusneuropati eller skada på själva ögongloben.
• Fullständigheten i den kirurgiska avlastningen.

Även med optimal handläggning återfår inte alla patienter användbar syn. I mindre fallserier har omkring en tredjedel till hälften bevarat eller återfått syn, vilket speglar att många fall diagnostiseras sent.

Uppföljning

Efter avlastning ska patienten läggas in för övervakning. Synskärpa och pupillreaktion kontrolleras med täta intervall, i det tidiga skedet varje halvtimme till timme och därefter glesare, med tydlig ordination om vem som utför kontrollen och när läkare ska tillkallas.

Ögonläkare ska bedöma patienten så snart det är möjligt, med fullständig undersökning inklusive ögonbotten och intraokulärt tryck. Kvarstående eller tilltagande symtom motiverar förnyad bilddiagnostik och ställningstagande till ytterligare dekompression.

Patienter som opererats för orbitafraktur ska kontrolleras med tät synskärpekontroll under minst det första dygnet, eftersom postoperativ blödning kan ge kompartmentsyndrom med några timmars fördröjning.

Vid kvarstående synnedsättning krävs uppföljning hos ögonläkare för bedömning av synfält, synnervens status och behov av synrehabilitering. Dubbelseende bedöms av ortoptist och kan kräva prismakorrektion eller senare skelningskirurgi. Kosmetiska följder av kantotomin och av frakturen bedöms i ett senare skede.

Patienter som förlorat synen på ett öga ska informeras om körkortsregler, om vikten av skyddsglasögon för det kvarvarande ögat och om anpassning i arbete och vardag.

Organisation och prevention

Eftersom tillståndet är sällsynt och tidskritiskt bestäms utfallet i hög grad av hur verksamheten är organiserad. Åtgärder med rimligt stöd:

• Färdigpackad låda för kantotomi på akutrum och operationsavdelning, med instrument, lokalanestetikum och en kortfattad instruktion.
• Återkommande praktisk träning för läkare inom akutsjukvård, ögonsjukvård, öron-, näs- och halssjukvård samt käkkirurgi, gärna på modell eller preparat, eftersom självrapporterad osäkerhet inför ingreppet är hög.
• Skriftlig lokal rutin som anger att kantotomi utförs på klinisk misstanke utan föregående bilddiagnostik och utan att invänta konsult.
• Rutin för strukturerad ögonundersökning vid ansiktstrauma, inklusive dokumenterad synskärpa och pupillreaktion före eventuell sedering och intubation.
• Ordination om tät synskärpekontroll efter orbitakirurgi.
• Information till patienter som genomgått orbitakirurgi om att söka omedelbart vid smärta och synnedsättning.
• Restriktivitet med antikoagulantia perioperativt vid orbitakirurgi, enligt individuell riskbedömning.
• Beredskap hos den som injicerar fillermaterial i ansiktet, med tillgång till hyaluronidas och tydlig plan för akut ögonkonsult.

Källor

1. Murali S m.fl. Orbital compartment syndrome: Pearls and pitfalls for the emergency physician. Journal of the American College of Emergency Physicians Open 2021. PMID: 33733246
2. Bailey LA m.fl. Visual Outcomes of Patients With Retrobulbar Hemorrhage Undergoing Lateral Canthotomy and Cantholysis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2019. PMID: 31693632
3. Bourquard F m.fl. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome caused by retrobulbar hematoma following orbital fractures. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2026. PMID: 41529623
4. Narjus-Sterba M m.fl. Occurrence and outcomes of retrobulbar haematoma in 2149 orbital fracture patients. Oral and Maxillofacial Surgery 2025. PMID: 40637913
5. Papadiochos I m.fl. Acute orbital compartment syndrome due to traumatic hemorrhage: 4-year case series and relevant literature review with emphasis on its management. Oral and Maxillofacial Surgery 2023. PMID: 35083570
6. Rowh AD m.fl. Lateral canthotomy and cantholysis: emergency management of orbital compartment syndrome. Journal of Emergency Medicine 2015. PMID: 25524455
7. Ujam A, Perry M. Emergency management for orbital compartment syndrome, is decompression mandatory? International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2016. PMID: 27575394
8. Zogheib S m.fl. Displaced Orbital Fractures with Concurrent Orbital Compartment Syndrome: A Case-Based Systematic Review. Facial Plastic Surgery 2022. PMID: 34905802
9. Jhala T m.fl. Traumatic Orbital Compartment Syndrome in Children, Systematic Review and Descriptive Summary. Children 2026. PMID: 42650322
10. Dos Santos JC m.fl. Traumatic Orbital Compression Syndromes: A Comprehensive Study Into Etiologies, Intervention Strategies, and Clinical Outcomes. Journal of Craniofacial Surgery 2024. PMID: 38838361
11. Elghannam M m.fl. Retrobulbar Hematoma: Presentation, Management, and Visual Outcomes. Journal of Craniofacial Surgery 2025. PMID: 39704540
12. Bicsák Á m.fl. Trauma-related retrobulbar hematoma: predictive risk factors and clinical outcome in 52 cases. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2026. PMID: 42611077
13. Park JH m.fl. Incidence and management of retrobulbar hemorrhage after blowout fracture repair. BMC Ophthalmology 2021. PMID: 33888073
14. Jacobs SM m.fl. Incidence, Risk Factors, and Management of Blindness after Orbital Surgery. Ophthalmology 2018. PMID: 29551422
15. Kansakar P, Sundar G. Vision loss associated with orbital surgery, a major review. Orbit 2020. PMID: 31573370
16. Mohammadi F m.fl. Intraocular pressure changes in emergent surgical decompression of orbital compartment syndrome. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015. PMID: 25880995
17. Yarter JT m.fl. Retrobulbar hemorrhage decompression with paracanthal one-snip method. American Journal of Emergency Medicine 2023. PMID: 36564334
18. Lim CS m.fl. Emergency canthotomy and cantholysis, factors affecting confidence among ophthalmic trainees in the United Kingdom. Indian Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 34427227
19. Lersch F m.fl. Eye-opener: Lateral canthotomy in pigs: A randomised study. European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care 2025. PMID: 41079981
20. Wilde CL, Ezra DG. Orbital compartment syndrome following tear trough filler injection. Orbit 2024. PMID: 36573498
21. Hwang CJ m.fl. Blindness After Filler Injection: Mechanism and Treatment. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2021. PMID: 33906767
22. Nishant P m.fl. Ophthalmic complications of injectable facial fillers. World Journal of Clinical Cases 2024. PMID: 39650817
23. Vicente Altabás MJ m.fl. Spontaneous retrobulbar haemorrhage associated with anticoagulants. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2022. PMID: 34664554
24. Blanch RJ m.fl. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye 2024. PMID: 38862644
25. Fallahzadeh M m.fl. The Management of Traumatic Optic Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Academic Emergency Medicine 2025. PMID: 39670238
26. Miller NR. Traumatic Optic Neuropathy. Journal of Neurological Surgery Part B Skull Base 2021. PMID: 33777624
27. Anosike BI m.fl. Epidemiology and Management of Orbital Cellulitis in Children. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2022. PMID: 35438766
28. Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: A systematic review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2018. PMID: 29859573
29. Hood CM m.fl. Imaging, Management, and Treatment of Orbital Trauma. Radiologic Clinics of North America 2026. PMID: 42230064
30. Patel AB m.fl. Orbital Complications Associated with the Treatment of Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngologic Clinics of North America 2015. PMID: 26117301
31. Desai NM, Shah SU. Lateral Orbital Canthotomy. StatPearls 2026. PMID: 32491408