Akut kompartmentsyndrom

Sammanfattning

Akut kompartmentsyndrom, på svenska ofta kallat akut logesyndrom, uppstår när trycket i ett slutet muskelrum stiger så mycket att den kapillära perfusionen inte längre räcker för att försörja muskler och nerver. Följden är först ischemisk smärta, därefter nervpåverkan och slutligen muskelnekros. Tillståndet är en kirurgisk akutsituation där tiden från tryckstegring till irreversibel vävnadsskada räknas i timmar, inte i dygn.

Den vanligaste orsaken hos vuxna är fraktur, framför allt tibiadiafysfraktur, men syndromet förekommer också efter mjukdelskontusion utan fraktur, efter kärlskada med reperfusion, efter långvarigt tryck mot en extremitet vid medvetslöshet eller intoxikation, efter brännskada, efter extravasering av infusionsvätska och efter extrem fysisk ansträngning. Ett åtsittande gips eller ett cirkulärt bandage kan utlösa eller förvärra tillståndet utan att någon primär vävnadsskada finns.

Diagnosen är i första hand klinisk. Det tidigaste och mest tillförlitliga tecknet är smärta som är oproportionerligt kraftig i förhållande till skadan, som ökar trots adekvat analgetika och som förvärras vid passiv töjning av musklerna i den drabbade logen. Logen är spänd och hård vid palpation. Parestesier tillkommer senare, motoriskt bortfall ännu senare, och avsaknad av perifera pulsar är ett sent och opålitligt fynd eftersom logtrycket sällan når upp till det systoliska artärtrycket. Att vänta på de klassiska fem P:na innebär i praktiken att vänta på en färdig nervskada.

Logtrycksmätning används som komplement när den kliniska bedömningen inte går att göra, framför allt hos sederade, intuberade, medvetandesänkta eller mycket små patienter. Mätningen har hög känslighet men låg specificitet. En enstaka mätning som uppfyller gängse tryckgränser hos en patient utan klinisk misstanke leder till ett stort antal falskt positiva fynd och därmed till onödiga fasciotomier. Tryckvärden ska därför alltid tolkas tillsammans med den kliniska bilden och upprepas eller registreras kontinuerligt när beslutet är osäkert.

Behandlingen är omedelbar och kirurgisk. Alla cirkulära bandage och gips öppnas hela vägen ner till hud, extremiteten placeras i hjärthöjd och inte högre, hypotension korrigeras och patienten förbereds för akut fasciotomi. Vid etablerat kompartmentsyndrom ska samtliga loger i det aktuella segmentet klyvas i hela sin längd. Snitten lämnas öppna och sluts sekundärt. Parallellt behandlas rabdomyolys med vätska och övervakning av njurfunktion, elektrolyter och kaliumnivåer.

Prognosen bestäms av tiden till dekompression. Fasciotomi inom ungefär sex timmar från symtomdebut ger i regel god funktionell återhämtning, medan fördröjd dekompression medför risk för bestående pares, kontraktur, kronisk smärta, infektion och i värsta fall amputation. Fasciotomin är i sig förenad med betydande morbiditet i form av sårproblem, hudtransplantation, ärrbildning och nedsatt känsel, vilket gör att både överdiagnostik och underdiagnostik har ett pris.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Ett kompartment, på svenska muskelloge, är ett anatomiskt rum som avgränsas av ben, interosseös membran och en oeftergivlig fascia. Volymen i rummet kan inte öka nämnvärt. En ökning av innehållet, genom blödning, ödem eller inflammatoriskt exsudat, eller en minskning av det tillgängliga utrymmet, genom yttre kompression från gips, bandage, förband eller position, leder därför till en tryckstegring.

Akut kompartmentsyndrom föreligger när det förhöjda logtrycket ger en perfusionsbrist som hotar vävnadens överlevnad. Definitionen är fysiologisk och inte enbart tryckbaserad. Det finns ingen tryckgräns som ensam definierar tillståndet.

Kroniskt ansträngningsutlöst kompartmentsyndrom är ett annat tillstånd och ska hållas isär från det akuta. Där ger belastning en reversibel tryckstegring med smärta som klingar av inom minuter efter avslutad aktivitet. Ischemin är övergående och vävnaden går inte i nekros. Uppskattad incidens är i storleksordningen ett fall per 2 000 personer och år hos fysiskt aktiva individer, och behandlingen är elektiv, inte akut.

Crushsyndrom, på svenska klämskada med systemisk påverkan, betecknar den systemiska följden av omfattande muskelskada, framför allt rabdomyolys med hyperkalemi, acidos, hypokalcemi och akut njurskada. Crushsyndrom och kompartmentsyndrom kan förekomma tillsammans men är inte samma sak, och patofysiologin skiljer sig. Vid crushskada har muskeln ofta redan gått i nekros när patienten når sjukhuset, och en fasciotomi i det läget öppnar en väg för infektion i död vävnad utan att rädda något. Bedömningen av om det samtidigt föreligger ett behandlingsbart kompartmentsyndrom är därför avgörande för terapivalet.

Abdominellt kompartmentsyndrom är en analog process i bukhålan och behandlas separat. Termen kompartmentsyndrom används dessutom om mer ovanliga lokalisationer, exempelvis gluteal, paraspinal och orbital loge.

Förekomst

Akut kompartmentsyndrom är ovanligt i absoluta tal men vanligt i den population som handläggs på ortopedisk akutmottagning efter högenergitrauma. I en amerikansk databasanalys av mer än 117 miljoner registrerade patienter identifierades drygt 10 000 vuxna som genomgick fasciotomi för akut kompartmentsyndrom under perioden 2015 till 2025. Incidensen var stabil över tid och låg omkring 33 fall per miljon patienter och år. Medelåldern var knappt 45 år, två tredjedelar var män, tre fjärdedelar av fallen gällde nedre extremiteten, och de vanligaste associerade skadorna var öppna skador och tibiadiafysfraktur. Sjukhusmortaliteten var cirka 4 procent inom sju dagar och 6 procent inom 30 dagar, och akut njurskada förekom hos 16 procent inom 30 dagar.

Riskprofilen är genomgående densamma i olika material: ung man, högenergivåld och underben. En analys av traumaregisterdata visade att missad diagnos efter tibiaskaftfraktur var ovanlig i absoluta tal, knappt 1 procent, men att manligt kön, alkoholöverkonsumtion, penetrerande våld och rökning var oberoende riskfaktorer för fördröjd upptäckt. Öppen fraktur var däremot skyddande, sannolikt för att sådana patienter övervakas mer intensivt och opereras tidigare.

Fetma har i registerdata paradoxalt förknippats med lägre risk för kompartmentsyndrom vid underbensfraktur, liksom stigande ålder. En rimlig tolkning är att ung, vältränad muskulatur med hög muskelmassa i förhållande till logvolymen är mer utsatt, men fyndet ska inte användas för att avfärda misstanken hos en äldre eller överviktig patient.

Hos barn är bilden delvis annorlunda. I en systematisk översikt av 233 barn med akut kompartmentsyndrom var medelåldern knappt tio år, tre fjärdedelar hade en samtidig fraktur, underben och underarm dominerade, och mediantiden från skada till fasciotomi var drygt ett dygn. Trots den långa fördröjningen uppnådde 85 procent full funktionell återhämtning. Det talar för att barns muskulatur och nerver tolererar ischemi bättre, och att dekompression bör övervägas även vid sen presentation.

Etiologi

Orsakerna kan delas in efter mekanism.

Fraktur är den enskilt vanligaste orsaken och tibiadiafysfrakturen den vanligaste enskilda skadan. Proximala tibiafrakturer, inklusive tibiakondylfrakturer, har i flera material högre risk än diafysära och distala frakturer. I övre extremiteten är den mest fruktade situationen supracondylär humerusfraktur hos barn samt underarmsfraktur, där volkmannsk ischemisk kontraktur är den klassiska slutpunkten vid missad diagnos.

En viktig och växande grupp är patienter som hittas medvetslösa efter intoxikation. En systematisk översikt av 166 publicerade fall av substansrelaterat kompartmentsyndrom efter långvarig immobilisering fann att de drabbade oftast var unga vuxna med känt substansbruk eller psykiatrisk samsjuklighet. Hos dessa patienter finns varken fraktur eller anamnes på trauma, kommunikationen är ofta begränsad och den kliniska undersökningen otillförlitlig, vilket gör att diagnosen ofta ställs sent och att muskelskadan redan är omfattande.

Kompartmentsyndrom utan fraktur skiljer sig också laboratoriemässigt. I en svensk regional genomgång av 121 patienter som genomgått akut fasciotomi på underbenet under tio år hade patienterna utan fraktur betydligt högre preoperativt myoglobin, median 7 450 mikrogram per liter, än patienterna med fraktur, median 1 065 mikrogram per liter. Även det uppmätta logtrycket var högre i gruppen utan fraktur. Fynden talar för att den underliggande mekanismen skiljer sig mellan grupperna: hos frakturpatienten utlöser en snabb tryckstegring symtom tidigt, medan patienten utan fraktur ofta har haft en lång tid av tryck och ischemi innan tillståndet upptäcks.

Patofysiologi

Perfusionen i en muskelloge drivs av skillnaden mellan det lokala arteriolära trycket och vävnadstrycket. När vävnadstrycket stiger minskar den transmurala tryckgradienten över kapillärerna. Vid ett tillräckligt högt logtryck kollaberar först venolerna, vilket ökar det venösa avflödeshindret och därmed det kapillära filtrationstrycket. Resultatet är ytterligare ödem och en ond cirkel där tryckstegringen driver sig själv.

Hypoxin skadar kapillärendotelet, permeabiliteten ökar och plasma läcker ut i interstitiet. Muskelcellerna förlorar sin förmåga att upprätthålla jongradienter, kalcium strömmar in i cellen och aktiverar proteaser och fosfolipaser. Cellmembranet bryts ned, myoglobin, kalium, fosfat, urat och kreatinkinas frigörs, och muskeln går över i nekros.

Skelettmuskel tål fullständig ischemi i storleksordningen tre till fyra timmar med reversibel skada och får irreversibla förändringar efter ungefär sex till åtta timmar. Perifer nerv är ännu känsligare och uppvisar funktionsstörning inom en timme av uttalad ischemi, med irreversibel axonal skada efter cirka sex till åtta timmar. Vid kompartmentsyndrom är ischemin dock sällan total, vilket förklarar varför bilden kan vara utdragen och varför nervfunktionen ibland återhämtar sig även efter längre tid.

Ett viktigt begrepp är att artärpulsen normalt bevaras. Logtrycket når sällan systoliskt artärtryck, och en palpabel puls utesluter därför inte tillståndet. Omvänt innebär hypotension att den kritiska tryckgränsen nås vid ett lägre logtryck, vilket gör att chockade och blödande patienter kan utveckla kompartmentsyndrom vid tryckvärden som annars hade betraktats som ofarliga. Att korrigera hypotension är därför en del av behandlingen.

Anatomi

Kunskap om logernas anatomi är nödvändig både för undersökning och för kirurgi.

Främre logen på underbenet drabbas oftast och är också den som är mest åtkomlig för klinisk undersökning. Djupa bakre logen är svårare att bedöma och missas oftare, vilket ger klosvår tåställning och sensibilitetsbortfall i fotsulan som sena följder.

Klinisk bild

Tidiga fynd

Den kliniska bilden domineras tidigt av smärta. Karakteristiskt är

• smärta som är kraftigare än vad skadan motiverar
• smärta som ökar över tid trots immobilisering och adekvat smärtlindring
• eskalerande opioidbehov
• smärta vid passiv töjning av musklerna i den misstänkta logen
• djup, brännande eller tryckande smärtkaraktär snarare än skarp, lokaliserad frakturvärk
• palpationsömhet och spänd, hård konsistens över logen

Passiv töjning undersöks segmentspecifikt. På underbenet ger passiv plantarflexion av tårna smärta i främre logen och passiv dorsalflexion smärta i den bakre. Undersökningen ska göras försiktigt och jämföras med den friska sidan.

Objektiv svullnad och spänd loge är stödjande men inte tillräckliga fynd. Ett kraftigt svullet underben efter en fraktur är regel och inte undantag. Det är kombinationen av eskalerande smärta, töjningssmärta och spänd loge som ska driva handläggningen.

Sena fynd

Parestesier och hypestesi i det sensoriska försörjningsområdet för nerven i den drabbade logen är ett tecken på att nervischemi redan pågår. Nedsatt känsel i första interdigitalrummet på fotryggen talar för påverkan på n. peroneus profundus och därmed främre logen.

Motoriskt bortfall, paralys och blekhet är sena manifestationer. Avsaknad av perifer puls talar snarare för arteriell skada, ocklusion eller uttalad chock än för isolerat kompartmentsyndrom.

De klassiska fem P:na, på engelska pain, paresthesia, pallor, paralysis och pulselessness, ger en falsk trygghet. Endast det första är tidigt. En handläggning som bygger på att avvakta tills flera P föreligger leder systematiskt till fördröjd diagnos.

Patienter där den kliniska bilden inte kan bedömas

Följande grupper kräver ett annat tillvägagångssätt eftersom smärtanamnesen inte är användbar:

• medvetslösa, sederade eller intuberade patienter
• patienter med ryggmärgsskada eller perifer nervskada i det aktuella segmentet
• patienter med uttalad demens eller påverkat medvetande av annan orsak
• små barn och patienter med kommunikationssvårigheter
• patienter med kraftigt påverkad medvetandegrad efter intoxikation
• patienter med tät regional blockad eller epiduralbedövning

Hos dessa patienter blir upprepad klinisk undersökning av logspänning, omkrets och distalstatus samt logtrycksmätning, gärna kontinuerlig, den centrala övervakningsmetoden.

Regionalanestesi

Frågan om regionalanestesi maskerar ett kompartmentsyndrom har debatterats länge. Genomgångar av litteraturen talar för att perifer nervblockad i sig inte fördröjer diagnos eller behandling, medan de fåtal fall där fördröjning kunnat kopplas till anestesi framför allt gällt epiduralanalgesi. Slutsatsen i praktiken är inte att avstå från effektiv smärtlindring, utan att välja lägsta effektiva koncentration av lokalanestetika, att undvika täta motorblockader hos riskpatienter, att dokumentera blockadens utbredning och att betrakta genombrottssmärta och ökat analgetikabehov trots fungerande blockad som ett alarmerande fynd tills motsatsen visats.

Barn

Hos barn är smärta det dominerande symtomet, men den kan vara svår att skilja från frakturvärk. De tre A:na, ökande oro, ökande analgetikabehov och ångest, används som praktisk varningstriad hos barn som inte kan beskriva sin smärta. Supracondylär humerusfraktur med kärlpåverkan, underarmsfraktur och tibiafraktur är de vanligaste utlösande skadorna. Tröskeln för logtrycksmätning i narkos bör vara låg när barnet inte kan undersökas meningsfullt.

Differentialdiagnoser

Den viktigaste differentialdiagnostiska poängen är att arteriell ischemi och kompartmentsyndrom kan förekomma samtidigt och att reperfusion efter kärlrekonstruktion i sig utlöser tryckstegring. Vid kärlskada i underbensnivå görs ofta profylaktisk fasciotomi i samband med revaskularisering.

Utredning

Klinisk bedömning som huvudmetod

Utredningen börjar och slutar med upprepad klinisk undersökning. En enda normal undersökning utesluter ingenting, eftersom syndromet utvecklas över timmar. Riskpatienter ska bedömas systematiskt med korta intervall, i praktiken varje till varannan timme under det första dygnet efter skada eller operation, och dokumentationen ska vara jämförbar mellan bedömare.

Följande registreras vid varje bedömning:

• smärtans intensitet och utveckling sedan föregående kontroll
• mängd analgetika som givits och effekten av den
• smärta vid passiv töjning i varje loge
• logernas konsistens vid palpation, jämfört med kontralateral sida
• sensibilitet i respektive nervs försörjningsområde
• motorisk funktion
• perifer cirkulation, kapillär återfyllnad och pulsar
• extremitetens omkrets och hudkulör
• förekomst av cirkulära bandage, gips eller förband

Logtrycksmätning

Indikationer

Logtrycksmätning bör användas när

• patienten inte kan medverka i en tillförlitlig klinisk bedömning
• den kliniska bilden är motsägelsefull hos en patient med hög risk
• beslutet att avstå från fasciotomi behöver stödjas objektivt
• patienten har flera skador och undersökningen är svårvärderad
• patienten är sederad eller intuberad

Hos en vaken patient med tydlig, klassisk klinisk bild ska mätning inte fördröja operationen.

Teknik

Mätning görs med sidohålsnål eller kateterbaserad tryckmätare, aldrig med en enkel nål utan kalibrering. Nålen förs in i den aktuella logen inom fem centimeter från frakturnivån, där trycket är som högst. Samtliga misstänkta loger mäts, eftersom trycket kan vara kraftigt förhöjt i en loge och normalt i grannlogen. Patientens position, nollpunkt och nåldjup påverkar värdet och ska dokumenteras.

Tolkning

Två kriterier används i litteraturen:

Deltatrycket infördes för att komma ifrån absoluttryckets svaghet vid hypotension, men även det har låg specificitet vid akut trauma. I en prospektiv studie mättes trycket i alla fyra logerna hos 48 patienter med tibiaskaftfraktur som inte hade någon klinisk misstanke om kompartmentsyndrom och som följdes i sex månader. Ingen av dem utvecklade tillståndet. Trots det uppfyllde 35 procent kriteriet deltatryck under 30 mm Hg, 24 procent uppfyllde en snävare gräns på 20 mm Hg och 22 procent hade absoluttryck över 45 mm Hg. En översikt av området har rapporterat falskt positiva andelar på mellan 18 och 84 procent i olika material.

Den praktiska konsekvensen är entydig. Ett förhöjt tryck hos en patient utan kliniska tecken ska leda till skärpt övervakning och upprepad eller kontinuerlig mätning, inte automatiskt till kniv. Ett normalt tryck hos en patient med övertygande klinisk bild ska däremot inte användas för att avfärda diagnosen, eftersom mätningen kan vara tagen i fel loge, på fel nivå eller för tidigt i förloppet.

Kontinuerlig mätning

Kontinuerlig logtrycksregistrering med kvarliggande kateter har föreslagits för högriskpatienter, framför allt vid tibiadiafysfraktur. Underlaget är blandat. I en jämförande studie av 287 patienter med tibiadiafysfraktur vid tre centra, varav 171 övervakades kontinuerligt och 116 inte, sågs ingen skillnad i andelen som utvecklade kompartmentsyndrom eller i komplikationsfrekvens. Det fanns en icke signifikant tendens till kortare tid till fasciotomi och till minskat behov av delhudstransplantation i den övervakade gruppen. Kontinuerlig mätning framstår alltså som säker men inte som en metod som ensam förbättrar utfallet, och den ersätter inte klinisk övervakning.

Biokemi

Blodprover kan inte bekräfta eller utesluta kompartmentsyndrom men behövs för att bedöma muskelskadans omfattning och de systemiska följderna.

• Kreatinkinas stiger vid muskelnekros och kan nå mycket höga nivåer. Stigande värden i upprepade prover talar för pågående skada.
• Myoglobin i plasma stiger tidigare än kreatinkinas och sjunker snabbare, vilket gör det användbart för att följa förloppet. Svenska data talar för att myoglobin är mer informativt vid kompartmentsyndrom utan fraktur än vid frakturassocierat syndrom, där värdena är lägre.
• Kalium, kalcium, fosfat och urat följs vid muskelnekros.
• Kreatinin och urinproduktion följs eftersom akut njurskada är den vanligaste systemkomplikationen.
• Blodgas med laktat och bikarbonat ger information om acidos och perfusion.
• Urinsticka som är positiv för blod utan erytrocyter i mikroskopi talar för myoglobinuri.

Biomarkörer används i praktiken sällan preoperativt. I den svenska genomgången hade myoglobin analyserats hos endast 20 procent och kreatinkinas hos 8 procent före akut fasciotomi.

Bilddiagnostik och icke invasiva metoder

Ingen bilddiagnostisk metod har etablerad plats i den akuta diagnostiken. Röntgen görs för frakturbedömning, datortomografi eller angiografi vid misstänkt kärlskada, och ultraljud vid frågeställningen djup ventrombos. Magnetresonanstomografi kan visa muskelödem men är för långsam och för ospecifik för att styra ett akut operationsbeslut.

Ett flertal icke invasiva metoder har utvärderats för att kvantifiera vävnadstryck eller perfusion utan nålstick: nära infraröd spektroskopi, ultraljudsbaserad mätning av fasciell förskjutning, skjuvvågselastografi, vävnadshårdhetsmätning och pulsoximetribaserade metoder. I en systematisk genomgång av området bedömdes nära infraröd spektroskopi ha störst potential, men ingen metod har ännu tillräckligt underlag för att ersätta klinisk bedömning eller invasiv mätning i rutinvård.

Elektrofysiologisk undersökning har ingen plats i akutskedet. Den är däremot användbar senare i förloppet, för att skilja neurogen från myopatisk funktionsnedsättning, för att bedöma om ett kvarstående bortfall beror på nervskada eller muskelfibros och för att ge prognostisk information inför rehabilitering.

Behandling

Åtgärder omedelbart vid misstanke

Följande ska göras innan beslut om operation är fattat och parallellt med kontakt med ortoped:

1. Öppna alla cirkulära gips, bandage och förband hela vägen ner till huden. Ett bibehållet innerlager gör åtgärden verkningslös.
2. Placera extremiteten i hjärthöjd. Högläge sänker det arteriella perfusionstrycket utan att sänka logtrycket och kan förvärra ischemin. Lågläge ökar ödemet.
3. Korrigera hypotension och hypovolemi, eftersom lågt diastoliskt tryck minskar perfusionstrycket över logen.
4. Ge syrgas vid hypoxemi.
5. Ge adekvat analgetika, men dokumentera dos och effekt så att smärtutvecklingen fortfarande kan bedömas.
6. Undvik nedkylning av extremiteten. Kylbehandling minskar perfusionen ytterligare.
7. Håll patienten fastande och förbered för akut operation.
8. Ta prover för kreatinkinas, myoglobin, kalium, kalcium, kreatinin och blodgas, och starta vätskebehandling vid tecken på rabdomyolys.

Ingen medicinsk behandling har visats kunna ersätta kirurgisk dekompression vid etablerat syndrom. Mannitol och hyperbar syrgas har studerats som tillägg men saknar underlag för rutinanvändning.

Fasciotomi

Indikation och tidsfaktor

Indikationen är klinisk misstanke om etablerat kompartmentsyndrom. Vid tydlig klinisk bild ska operation inte fördröjas av mätning eller av bilddiagnostik. Målet är dekompression inom sex timmar från symtomdebut. Efter cirka tolv timmar med etablerat syndrom är risken för bestående skada betydande, och efter mer än ett dygn måste nyttan av fasciotomi vägas mot risken att öppna nekrotisk muskel för infektion. Hos barn talar dock data för att dekompression bör övervägas även vid sen presentation, eftersom funktionell återhämtning ofta ändå uppnås.

Principer

• Samtliga loger i det aktuella segmentet ska öppnas, inte bara den som är mest spänd.
• Fascian klyvs i hela sin längd. En för kort incision är den vanligaste tekniska orsaken till otillräcklig dekompression.
• Muskelns viabilitet bedöms med avseende på färg, konsistens, blödning och kontraktilitet.
• Uppenbart nekrotisk muskel exciderad vid revision, men initialt är man återhållsam eftersom vävnad kan återhämta sig efter dekompression.
• Såren lämnas öppna med förband eller undertrycksbehandling.
• Planerad reoperation inom 48 till 72 timmar för ny bedömning av muskelviabilitet och för successiv slutning.

Underben

Standardmetoden är två incisioner. Den laterala incisionen läggs ungefär två centimeter framför fibula och ger tillgång till främre och laterala logen genom en enda hudincision, med försiktighet kring n. peroneus superficialis som passerar genom fascian i den distala tredjedelen. Den mediala incisionen läggs ungefär två centimeter bakom mediala tibiakanten och ger tillgång till ytliga och djupa bakre logen, med hänsyn tagen till v. saphena magna och n. saphenus. Enkelincisionsteknik via lateral åtkomst finns beskriven men kräver större mjukdelsdissektion och ger sämre överblick över den djupa bakre logen.

Underarm och hand

Volar dekompression görs vanligen via en böjd incision från distala överarmen över armbågsvecket och vidare volart till handleden, med samtidig klyvning av karpaltunneln. Den ytliga och djupa volara logen öppnas, och muskelbukarna i den djupa logen, framför allt m. flexor digitorum profundus och m. flexor pollicis longus, kontrolleras separat. Dorsal incision görs om trycket i dorsala logen kvarstår efter volar dekompression. I handen dekomprimeras interosseala loger via dorsala incisioner samt tenar och hypotenar separat.

Lår och fot

På låret öppnas främre och bakre logen via en lateral incision, och adduktorlogen via en separat medial incision vid behov. På foten är indikationen mer omdiskuterad; dekompression görs via två dorsala incisioner och vid behov en medial, men morbiditeten är hög och nyttan mindre väl belagd än för underben och underarm.

Postoperativ handläggning

• Extremiteten hålls i hjärthöjd och immobiliseras i funktionell ställning för att motverka kontraktur, på foten med ankeln i neutralläge.
• Reoperation planeras inom två till tre dygn för bedömning och successiv slutning.
• Antibiotikaprofylax ges enligt lokalt protokoll, framför allt vid öppen fraktur och kontaminerade skador.
• Trombosprofylax ges enligt lokal rutin.
• Smärtlindring, tidig mobilisering av intilliggande leder och kontakt med fysioterapeut inleds tidigt.
• Fraktur stabiliseras, ofta med extern fixation initialt vid uttalad mjukdelsskada.

Sårslutning

Fasciotomisåren kan sällan slutas primärt. Två huvudmetoder används: gradvis approximering med kärlband i så kallad skosnöresteknik och undertrycksbehandling med vakuumförband, alternativt delhudstransplantation. I en randomiserad studie av extremitetsfasciotomier uppnådde samtliga fem patienter i skosnöresgruppen primär slutning, mot en av nio i vakuumgruppen. Studien avbröts i förtid vid interimsanalys och är liten, men resultaten stöder ett aktivt förhållningssätt med tidiga och upprepade slutningsförsök i stället för att avvakta granulering.

Sårinfektion är vanlig. I en serie på 116 patienter som fasciotomerades efter jordbävningen i Kahramanmaraş 2023 utvecklade hälften postoperativ sårinfektion, och infektionen var i sin tur en stark riskfaktor för amputation. Njursvikt och fasciotomi utförd i katastrofområdet var oberoende riskfaktorer, vilket understryker betydelsen av operationsmiljö och sterilitet.

Rabdomyolys och crushsyndrom

Vid omfattande muskelskada, och särskilt vid reperfusion av en ischemisk extremitet, behandlas rabdomyolys parallellt:

• Riklig intravenös kristalloid med målet en adekvat timdiures, med individuell anpassning hos patienter med hjärtsvikt eller njursvikt.
• Täta kontroller av kalium, kalcium, fosfat, kreatinin, bikarbonat och kreatinkinas.
• Beredskap för behandling av hyperkalemi, som kan uppträda akut vid reperfusion och är den vanligaste orsaken till tidig död vid crushsyndrom.
• Undvikande av nefrotoxiska läkemedel.
• Kontakt med njurmedicin vid stigande kreatinin, oliguri eller uttalad elektrolytrubbning; dialys kan behövas.

Rutinmässig alkalinisering av urinen och rutinmässig mannitolbehandling saknar övertygande stöd och används inte som standard.

När fasciotomi inte ska göras

Hos en patient som presenterar sent, med en extremitet som är okänslig, paralytisk, med redan uppenbart nekrotisk muskulatur och utan kvarvarande funktion, kan fasciotomi vara skadlig. Ingreppet öppnar då en stor sårhåla i död vävnad och medför risk för sepsis utan att någon funktion kan räddas. I den situationen kan primär amputation eller icke kirurgisk handläggning med intensiv understödjande behandling vara det rimliga alternativet. Beslutet ska fattas gemensamt av ortoped och intensivvårdsläkare, med hänsyn till patientens samlade tillstånd, och dokumenteras noggrant.

Komplikationer

Komplikationerna kan delas i de som beror på det obehandlade eller sent behandlade syndromet och de som beror på behandlingen.

Följder av fördröjd dekompression:

• muskelnekros med efterföljande fibros och kontraktur, klassiskt volkmannsk ischemisk kontraktur i underarmen och klotår efter påverkan på djupa bakre logen i underbenet
• bestående motoriskt bortfall, oftast droppfot vid skada på n. peroneus profundus
• sensibilitetsbortfall och neuropatisk smärta
• kronisk regional smärta
• rabdomyolys med akut njurskada
• hyperkalemi med arytmi
• infektion i nekrotisk vävnad, sepsis
• amputation
• död

Följder av fasciotomin i sig:

• stora, öppna sår med behov av upprepade operationer
• delhudstransplantation med kosmetiskt och funktionellt handikapp
• sårinfektion och djup infektion
• kroniskt ödem och venös insufficiens i det opererade segmentet
• nedsatt känsel i hudens innervationsområde kring incisionerna
• kvarstående smärta i ärren och köldkänslighet
• nervskada under ingreppet, framför allt n. peroneus superficialis lateralt och n. saphenus medialt
• fördröjd frakturläkning och ökad risk för infektion vid osteosyntes genom fasciotomerad vävnad

Denna dubbelsidighet är hela dilemmat i tillståndet. En liberal indikation räddar extremiteter men skapar också morbiditet hos patienter som aldrig hade utvecklat syndromet, vilket är just det som de höga falskt positiva andelarna för tryckmätning belyser.

Prognos och uppföljning

Prognostiska faktorer

Den enskilt viktigaste prognostiska faktorn är tiden från symtomdebut till dekompression. Vid dekompression inom sex timmar är utsikterna för full funktionell återhämtning goda. Vid fördröjning över tolv timmar ökar risken för bestående funktionsnedsättning påtagligt. Ytterligare faktorer av betydelse är:

• skademekanism, där kompartmentsyndrom efter långvarigt tryck och medvetslöshet har sämre prognos än frakturassocierat syndrom upptäckt tidigt
• antalet drabbade loger och muskelmassans omfattning
• förekomst av samtidig kärlskada
• ålder, där barn generellt har bättre prognos
• förekomst av rabdomyolys med njurpåverkan
• sårinfektion efter fasciotomi

Mortaliteten är inte försumbar. I den stora amerikanska kohorten var 30 dagars mortalitet omkring 6 procent, vilket framför allt speglar att patienterna ofta har ett omfattande samlat trauma.

Uppföljning

Patienterna behöver strukturerad uppföljning under lång tid. Följande bör ingå:

• bedömning av muskelfunktion, ledrörlighet och kontrakturutveckling
• bedömning av sensibilitet och neuropatiska besvär
• sårläkning och behandling av ärr, inklusive kompression och silikonbehandling vid behov
• utvärdering av ortosbehov, exempelvis peroneusskena vid droppfot
• kontroll av njurfunktion efter genomgången rabdomyolys
• kontroll av frakturläkning
• fysioterapi med aktiv och passiv rörelseträning, styrketräning och gångträning
• arbetsterapeutisk bedömning vid påverkan på övre extremitet
• bedömning av arbetsförmåga och behov av rehabiliteringsplan
• psykologiskt stöd vid bestående funktionsnedsättning eller amputation

Elektrofysiologisk undersökning kan göras efter ungefär tre till fyra veckor, när eventuell wallersk degeneration hunnit utvecklas, för att kartlägga skadans nivå och omfattning och för att ge prognostisk information. Undersökningen kan också skilja på om ett kvarstående bortfall beror på denervation eller på muskelfibros, vilket har betydelse för om senare rekonstruktiv kirurgi kan vara meningsfull.

Vid kvarstående kontraktur kan sen rekonstruktiv kirurgi övervägas, exempelvis senförlängning, senöverföring eller artrodes, men bara efter att den akuta processen är helt avslutad och rehabiliteringen har nått en platå.

Prevention och organisatoriska aspekter

Kompartmentsyndrom förhindras sällan helt, men fördröjd diagnos kan förebyggas. Praktiska åtgärder:

• Undvik cirkulära gips i akutskedet vid högriskfrakturer; använd hellre halvgips eller skena.
• Undvik högläge över hjärthöjd hos patient med risk för kompartmentsyndrom.
• Ge tydliga skriftliga instruktioner till hemgående patienter med gips om varningstecken och om att söka akut vid tilltagande smärta, domningar eller svullnad.
• Skriv strukturerade övervakningsordinationer med angiven frekvens vid inläggning efter högriskskada, i stället för allmänna formuleringar.
• Utbilda sjuksköterskor och underläkare i att eskalerande analgetikabehov är ett larmtecken som ska rapporteras.
• Begränsa operationstiden i benstödsläge och undvik extrem höftflexion; överväg periodisk sänkning av benen vid långa ingrepp.
• Ha en låg tröskel för profylaktisk fasciotomi vid kärlrekonstruktion i underbensnivå, vid lång ischemitid och efter långvarig tourniquetanvändning.

Källor

1. von Keudell AG m.fl. Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet 2015. PMID: 26460664
2. Cone J m.fl. Lower extremity compartment syndrome. Trauma Surgery and Acute Care Open 2017. PMID: 29766095
3. Schellenberg M m.fl. Extremity compartment syndrome. Current Problems in Surgery 2018. PMID: 30470346
4. Ruppert NF m.fl. Epidemiological characteristics and temporal trends of adult acute compartment syndrome from 2015 to 2025. Injury 2026. PMID: 42628231
5. Whitney A m.fl. Do one-time intracompartmental pressure measurements have a high false-positive rate in diagnosing compartment syndrome? Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014. PMID: 24458053
6. Nelson JA. Compartment pressure measurements have poor specificity for compartment syndrome in the traumatized limb. Journal of Emergency Medicine 2013. PMID: 23321294
7. Powell-Bowns MF m.fl. Tibial shaft fractures, to monitor or not? A multi-centre 2 year comparative study assessing the diagnosis of compartment syndrome in patients with tibial diaphyseal fractures. Injury 2021. PMID: 34246477
8. Walters TJ m.fl. Noninvasive diagnostics for extremity compartment syndrome following traumatic injury: A state-of-the-art review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2019. PMID: 31246908
9. Nilsson A m.fl. Low compartment pressure and myoglobin levels in tibial fractures with suspected acute compartment syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2019. PMID: 30611244
10. Lin JS m.fl. Pediatric acute compartment syndrome: a systematic review and meta-analysis. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2020. PMID: 30688754
11. Mortensen SJ m.fl. Substance-Related Found-Down Compartment Syndrome: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33177431
12. Fernandez JJ m.fl. Traumatic Rhabdomyolysis: Crush Syndrome, Compartment Syndrome, and the Found Down Patient. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2024. PMID: 38109720
13. Aguirre JA m.fl. Acute Extremity Compartment Syndrome and Regional Anesthesia: The Monster Under the Bed. Anesthesiology Clinics 2022. PMID: 36049877
14. Aya K m.fl. Identifying risk factors for missed compartment syndrome in patients with tibia shaft fractures: An analysis of the national trauma data bank. Injury 2021. PMID: 33487405
15. Light JJ m.fl. Evaluation of obesity and age as a predictive factor of lower extremity compartment syndrome: A national trauma data bank analysis. American Journal of Surgery 2024. PMID: 38653707
16. Broadhurst PK m.fl. Compartment syndrome: Neuromuscular complications and electrodiagnosis. Muscle and Nerve 2020. PMID: 31944307
17. Velasco TO m.fl. Chronic Exertional Compartment Syndrome: A Clinical Update. Current Sports Medicine Reports 2020. PMID: 32925373
18. Johnson LS m.fl. Management of extremity fasciotomy sites: prospective randomized evaluation of two techniques. American Journal of Surgery 2018. PMID: 30064725
19. Akgun E m.fl. Risk Factors for Surgical Site Infections Following Fasciotomy in Patients With Acute Compartment Syndrome: A Study on the February 2023 Kahramanmaraş Earthquake. Cureus 2023. PMID: 37841991
20. Hobbs M m.fl. Compartment Syndrome of the Lower Limb in Adults and Children and Effective Surgical Intervention and Post-surgical Therapies: A Narrative Review. Cureus 2024. PMID: 39050277
21. Long B m.fl. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. American Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 30630682
22. Ahluwalia A m.fl. Acute compartment syndrome in the limb. British Journal of Hospital Medicine 2020. PMID: 32468951
23. Shaikh AF m.fl. Acute Compartment Syndrome of the Upper Extremity. Journal of Hand Surgery American Volume 2026. PMID: 40853300