Primär hyperparatyreoidism: utredning och behandling

Sammanfattning

Primär hyperparatyreoidism är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi i öppenvård. Diagnosen ställs biokemiskt genom upprepad hyperkalcemi tillsammans med förhöjt eller inadekvat normalt PTH. Bilddiagnostik används inte för att ställa diagnosen, utan endast för preoperativ lokalisering. Utredningen ska kartlägga skelettpåverkan med DXA i ländrygg, höft och distala tredjedelen av radius, njurfunktion, 24-timmars urinkalcium samt njursten eller nefrokalcinos med bilddiagnostik [1,2].

Paratyreoidektomi är den enda botande behandlingen och rekommenderas vid symtomgivande sjukdom samt vid minst ett av följande: kalcium mer än 0,25 mmol/l över övre referensgränsen, fragilitetsfraktur eller T-score högst -2,5, njursten eller nefrokalcinos, kreatininclearance eller eGFR under 60 ml/min, hyperkalciuri över 250 mg per dygn hos kvinnor eller 300 mg per dygn hos män, eller ålder under 50 år [1]. Även patienter utan formell operationsindikation kan erbjudas kirurgi efter individuell bedömning.

Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi måste övervägas före operation, särskilt hos yngre patienter med livslång mild hyperkalcemi och låg kalciumutsöndring. En kalcium-kreatininclearancekvot under 0,01 talar för detta tillstånd, men betydande överlappning med primär hyperparatyreoidism förekommer [2,3]. Normokalcemisk primär hyperparatyreoidism är en exklusionsdiagnos som kräver upprepade normala värden för både total- och joniserat kalcium samt uteslutande av bland annat D-vitaminbrist, kronisk njursjukdom, lågt kalciumintag, malabsorption, hyperkalciuri och läkemedelseffekter.

Patienter som inte opereras följs med årligt kalcium och njurfunktion samt DXA vartannat år, eller oftare vid klinisk indikation. Kalciumintaget ska inte begränsas och 25-OH-D bör hållas över 75 nmol/l under kontroll av kalcium. Cinakalcet kan sänka kalcium men förbättrar inte bentätheten. Bisfosfonat eller denosumab kan förbättra bentätheten men botar inte sjukdomen [4].

Bakgrund och epidemiologi

Primär hyperparatyreoidism orsakas av autonom eller inadekvat PTH-sekretion från en eller flera bisköldkörtlar. I områden där kalcium regelmässigt ingår i laboratoriepaneler upptäcks sjukdomen vanligen som mild, asymtomatisk hyperkalcemi. Omkring 70 till 80 procent diagnostiseras utan klassiska symtom [4].

Rapporterad prevalens varierar med population, laboratorieprovtagning och diagnostiska kriterier. Amerikanska data anger ungefär 233 fall per 100 000 kvinnor och 85 per 100 000 män, medan andra populationer har rapporterat en total prevalens nära 0,8 procent [2,3]. Sjukdomen är två till fyra gånger vanligare hos kvinnor och förekommer framför allt efter menopaus. Före 50 års ålder är könsskillnaden mindre uttalad [3].

Hos cirka 80 till 85 procent föreligger ett solitärt adenom. Multikörtelsjukdom med flera adenom eller hyperfunktionella körtlar svarar för cirka 15 procent. Paratyreoideacancer orsakar mindre än 1 procent av fallen [2,3]. Ärftliga former kan utgöra mer än 10 procent, särskilt bland yngre patienter och vid multikörtelsjukdom [3].

De viktigaste ärftliga tillstånden är:

• multipel endokrin neoplasi typ 1, MEN1
• MEN2 med RET-variant
• MEN4 med CDKN1B-variant
• hyperparatyreoidism-käktumörsyndrom med CDC73-variant
• familjär isolerad hyperparatyreoidism
• familjär hypokalciurisk hyperkalcemi, FHH, med varianter i CASR, GNA11 eller AP2S1

Ärftlig sjukdom påverkar operationsstrategin eftersom multikörtelsjukdom och recidiv är vanligare. CDC73-relaterad sjukdom medför dessutom ökad risk för paratyreoideacancer [3].

Patofysiologi

Kalciumkänsliga receptorer i bisköldkörtlarna hämmar normalt PTH-sekretionen när joniserat kalcium stiger. Vid primär hyperparatyreoidism har den hyperfunktionella vävnaden en förskjuten eller försvagad kalciumkänslighet. PTH-sekretionen blir därför inadekvat hög i förhållande till kalciumkoncentrationen.

PTH höjer kalcium genom att:

• öka renal tubulär kalciumreabsorption
• öka fosfatutsöndringen i proximala tubuli
• stimulera bildning av 1,25-dihydroxivitamin D i njuren
• öka intestinalt kalciumupptag indirekt
• stimulera benomsättning genom RANKL-medierad aktivering av osteoklaster

Nettoeffekten blir hyperkalcemi, ofta lågt eller lågnormalt fosfat, ökad benomsättning och hos många patienter hyperkalciuri. Trots ökad renal kalciumreabsorption kan den filtrerade kalciummängden bli så hög att urinutsöndringen ökar.

Skelettpåverkan är mest uttalad i kortikalt ben, vilket förklarar att bentätheten ofta är lägst i distala tredjedelen av radius. Mikrostrukturella studier visar dock att även trabekulärt ben påverkas. Risken för både vertebrala och icke-vertebrala frakturer är därför förhöjd [2,4].

Klinisk bild

Kliniska fenotyper

Primär hyperparatyreoidism kan delas in i tre praktiskt relevanta fenotyper:

Benämningen asymtomatisk innebär inte att organpåverkan saknas. Vid riktad undersökning kan tysta kotkompressioner, osteoporos, njursten eller nefrokalcinos påvisas [2].

Skelett

Vanliga manifestationer är osteoporos, fragilitetsfraktur och ospecifik muskelsvaghet. Bentätheten är ofta lägst i distala tredjedelen av radius, men även höft och ländrygg ska undersökas. Kotfrakturer kan förekomma trots relativt välbevarad bentäthet i ländryggen.

Vid avancerad sjukdom kan osteitis fibrosa cystica, subperiostal benresorption, bencystor och bruna tumörer förekomma. Dessa manifestationer är numera ovanliga i länder med regelbunden biokemisk provtagning.

En metaanalys av kirurgiska och observerade kohorter fann att paratyreoidektomi var associerad med lägre risk för fraktur oavsett lokal, relativ risk 0,80, och höftfraktur, relativ risk 0,63. Bentätheten ökade årligen med omkring 1,8 till 2,1 procent mer efter kirurgi beroende på mätställe [5]. I en amerikansk kohort med mer än 210 000 äldre patienter var kirurgi associerad med hazardkvot 0,78 för alla kliniska frakturer och 0,76 för höftfraktur [6].

Njurar

Nefrolitiasis är den vanligaste klassiska komplikationen. Rapporterad förekomst varierar från omkring 5 till över 20 procent i moderna material, beroende på om asymtomatiska patienter undersöks systematiskt. Hyperkalciuri är en riskfaktor, men förklarar inte ensam stenbildningen.

Nefrokalcinos och nedsatt njurfunktion förekommer mer sällan. I en svensk registerstudie hade patienter med primär hyperparatyreoidism nästan fyra gånger högre risk för njursten än kontrollpersoner [7].

Symtom på hyperkalcemi

Symtomens sannolikhet ökar med kalciumkoncentrationen och hur snabbt den har stigit. Möjliga manifestationer är:

• polyuri, polydipsi och dehydrering
• förstoppning, illamående och aptitlöshet
• muskelsvaghet
• trötthet, koncentrationssvårigheter och konfusion
• njurfunktionsförsämring
• förkortad QT-tid och arytmi vid uttalad hyperkalcemi

Trötthet, nedstämdhet, minnesproblem och nedsatt livskvalitet rapporteras ofta, men sambandet med mild primär hyperparatyreoidism är osäkert. Randomiserade studier har inte entydigt visat att kirurgi förbättrar neurokognitiv funktion, livskvalitet eller kardiovaskulära utfall [4,8]. Dessa manifestationer utgör därför inte självständiga operationsindikationer.

Hyperkalcemisk kris

Kalcium omkring eller över 3,5 mmol/l, särskilt tillsammans med neurologisk påverkan, dehydrering, akut njurskada, arytmi eller gastrointestinal påverkan, ska handläggas akut. Tillståndet kräver intravenös vätska, tät elektrolyt- och njurfunktionskontroll samt kalciumsänkande behandling efter klinisk situation. Utlösande läkemedel ska sättas ut.

När krisen orsakas av primär hyperparatyreoidism bör paratyreoidektomi genomföras skyndsamt efter medicinsk stabilisering [9]. Mycket uttalad hyperkalcemi, palpabel halsresistens, mycket högt PTH eller stor invasivt misstänkt tumör ska väcka misstanke om paratyreoideacancer [10].

Utredning och diagnostik

Bekräfta hyperkalcemisk primär hyperparatyreoidism

Diagnosen kräver:

1. Förhöjt albuminkorrigerat total-kalcium eller joniserat kalcium.
2. Samtidigt förhöjt eller inadekvat normalt PTH.
3. Bekräftelse vid minst två provtagningar, normalt med minst två veckors mellanrum.
4. Bedömning av läkemedel, njurfunktion, D-vitaminstatus och andra differentialdiagnoser [1,2].

Ett PTH inom laboratoriets referensintervall är patologiskt om kalcium samtidigt är förhöjt. Vid hyperkalcemi av annan orsak ska PTH normalt vara supprimerat.

Albuminkorrigerat kalcium kan uppskattas enligt:

korrigerat kalcium, mmol/l = uppmätt kalcium + 0,02 × (40 - albumin i g/l)

Formeln är osäker vid uttalad hypoalbuminemi, syra-basrubbning, kritisk sjukdom och vissa paraproteinemier. Mät joniserat kalcium om resultatet är tveksamt eller inte stämmer med den kliniska bilden.

Basal laboratorieutredning

Följande bör ingå:

• total-kalcium och albumin
• joniserat kalcium vid osäkerhet eller misstänkt normokalcemisk sjukdom
• intakt PTH
• fosfat
• kreatinin och eGFR, överväg uppmätt kreatininclearance
• 25-OH-D
• alkaliskt fosfatas, särskilt vid misstänkt hög benomsättning
• magnesium vid uttalad hyperkalcemi eller inför operation
• 24-timmars urinkalcium och kreatinin

Kontrollera samtidigt tidigare kalciumvärden, njursten, frakturer, längdminskning, hereditet, njursjukdom, gastrointestinal kirurgi och läkemedel.

Normokalcemisk primär hyperparatyreoidism

Diagnosen kräver upprepat förhöjt PTH med både normalt albuminkorrigerat kalcium och normalt joniserat kalcium vid minst två tillfällen under tre till sex månader. Upp till 4 till 64 procent av patienter som initialt klassificerats som normokalcemiska kan omklassificeras som hyperkalcemiska när joniserat kalcium mäts [11].

Följande sekundära orsaker ska uteslutas:

Antiresorptiv behandling kan höja PTH genom minskad kalciumfrisättning från skelettet. Efter zoledronsyra kan effekten kvarstå länge, och efter denosumab ses ofta en övergående PTH-stegring [11]. Diagnosen normokalcemisk primär hyperparatyreoidism ska därför ställas restriktivt.

Uteslut familjär hypokalciurisk hyperkalcemi

FHH ger vanligen livslång mild hyperkalcemi, normalt eller lätt förhöjt PTH och relativ hypokalciuri. Tillståndet orsakas oftast av en inaktiverande variant i CASR och mer sällan i GNA11 eller AP2S1. Paratyreoidektomi normaliserar vanligen inte kalcium och ska undvikas [3].

Beräkna kalcium-kreatininclearancekvoten:

(urinkalcium × plasmakreatinin) / (plasmakalcium × urinkreatinin)

Omkring 20 procent av patienter med primär hyperparatyreoidism kan ha ett värde under 0,01, och en mindre andel med FHH kan ha värden över 0,02 [2]. Låg kvot kan också orsakas av D-vitaminbrist, njurfunktionsnedsättning, lågt kalciumintag och tiazidbehandling.

Överväg genetisk analys vid låg eller svårtolkad kvot, debut i ung ålder, familjär hyperkalcemi eller kvarstående hyperkalcemi efter tidigare kirurgi.

Kartlägg skelettpåverkan

Utför DXA i:

• ländrygg
• total höft och lårbenshals
• distala tredjedelen av radius

Radius får inte utelämnas eftersom sjukdomen ofta påverkar kortikalt ben mest. Komplettera med lateral kotfrakturbedömning med DXA eller röntgen vid längdminskning, ryggsmärta, uttalad osteoporos eller annan klinisk misstanke. Trabekulärt benscore kan ge ytterligare information men ersätter inte standardiserad DXA [1,2].

Kartlägg njurpåverkan

Utredningen bör omfatta:

• kreatinin och eGFR eller kreatininclearance
• 24-timmars urinkalcium
• ultraljud eller lågdos-DT för njursten och nefrokalcinos
• fullständig metabol stenutredning vid konstaterad njursten

DT är känsligast för njursten men innebär strålning. Ultraljud är ett rimligt förstahandsalternativ när strålning bör undvikas.

Genetisk utredning

Genetisk rådgivning och testning bör övervägas vid:

• diagnos före 30 års ålder
• multikörtelsjukdom
• paratyreoideacancer eller atypisk paratyreoideatumör
• familjeanamnes på hyperkalcemi eller primär hyperparatyreoidism
• kliniska tecken på MEN1, MEN2 eller CDC73-relaterat syndrom
• återkommande sjukdom efter kirurgi

I en brittisk kohort med selekterade patienter som genomgick paneltestning påvisades en patogen variant hos 16 procent, oftast i CASR eller MEN1 [3]. Ett genetiskt fynd kan förändra både operationsstrategi och tumörscreening samt möjliggöra riktad testning av släktingar.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Förhöjt kalcium"] --> B["Upprepa kalcium,<br>albumin och PTH"]
B -->|"PTH supprimerat"| C["Utred PTH-oberoende<br>hyperkalcemi"]
B -->|"PTH högt eller inadekvat normalt"| D["Bedöm läkemedel,<br>D-vitamin och njurfunktion"]
D --> E["24-timmars urinkalcium<br>och clearancekvot"]
E -->|"FHH misstänks"| F["Genetisk bedömning,<br>undvik kirurgi"]
E -->|"Primär hyperparatyreoidism sannolik"| G["DXA, njuravbildning<br>och organbedömning"]
G --> H["Pröva kriterier för<br>paratyreoidektomi"]
H -->|"Operationsindikation"| I["Preoperativ lokalisering<br>och erfaren kirurg"]
H -->|"Ingen operation"| J["Aktiv monitorering<br>och riktad läkemedelsbehandling"]

Differentialdiagnoser

Ektopisk produktion av autentiskt PTH är mycket sällsynt. Vid tydlig hyperkalcemi och supprimerat PTH ska utredningen därför riktas mot PTH-oberoende orsaker, inte mot bisköldkörtlarna.

Behandling

Indikationer för paratyreoidektomi

Kirurgi rekommenderas vid symtomgivande primär hyperparatyreoidism, exempelvis njursten, nefrokalcinos, fragilitetsfraktur eller uttalad skelettsjukdom.

Vid asymtomatisk hyperkalcemisk sjukdom räcker ett av följande kriterier:

Kriterierna bygger på internationella riktlinjer [1]. Italienska riktlinjer från 2024 använder i huvudsak samma gränser men anger alternativt urinkalcium över 4 mg/kg per dygn [12].

Kirurgi kan även övervägas när kriterierna inte är uppfyllda, förutsatt att patienten är lämplig för operation och önskar definitiv behandling. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation. I randomiserade studier uppnås biokemisk bot hos omkring 96 procent, men studierna har varit för små för säkra slutsatser om fraktur, njursten, njurfunktion och livskvalitet [8].

Preoperativ lokalisering

Lokalisering görs först när den biokemiska diagnosen och operationsindikationen är fastställda. Negativ bilddiagnostik utesluter inte sjukdom och ska inte användas som argument mot operation.

Förstahandsmetoder är vanligen:

• ultraljud av halsen
• 99mTc-sestamibi med SPECT/CT
• 4D-DT beroende på lokal kompetens, njurfunktion och strålningsaspekter

Ultraljud har i metaanalyser en sensitivitet omkring 76 procent och ett positivt prediktivt värde över 90 procent, men resultatet är operatörsberoende. Sensitiviteten är betydligt lägre vid små adenom, ektopiska körtlar och multikörtelsjukdom [13].

Sestamibi-SPECT/CT har rapporterad sensitivitet omkring 86 till 88 procent vid solitärt adenom, men omkring 30 procent vid multikörtelsjukdom [13,14]. 4D-DT ger god anatomisk information och har i jämförande material sensitivitet omkring 85 procent, men innebär jodkontrast och högre stråldos.

18F-fluorokolin-PET/CT kan användas när konventionell lokalisering är negativ eller diskordant, särskilt inför reoperation. Rapporterad sensitivitet är över 90 procent i selekterade material [13,14]. Selektiv venprovtagning för PTH bör reserveras för svår lokalisation inför reoperation.

Finnålsbiopsi av misstänkt paratyreoideavävnad ska inte göras rutinmässigt. Metoden kan orsaka blödning och vävnadsspridning och ska undvikas helt vid misstänkt paratyreoideacancer [14].

Kirurgisk strategi

Fokuserad paratyreoidektomi är lämplig vid överensstämmande bilddiagnostik som talar för solitärt adenom. Bilateral halsexploration bör övervägas vid:

• negativ eller diskordant lokalisering
• misstänkt multikörtelsjukdom
• MEN1 eller annan ärftlig multikörtelsjukdom
• återkommande eller persisterande sjukdom
• behov av samtidig tyreoideakirurgi

Intraoperativ PTH-mätning används ofta vid fokuserad kirurgi. Ett fall på minst 50 procent från högsta preincisions- eller preexcisionsvärde efter cirka tio minuter talar för att den hyperfunktionella vävnaden har avlägsnats, men kriteriet utesluter inte alltid multikörtelsjukdom.

Resultaten är bättre hos kirurger och enheter med stor erfarenhet av paratyreoideakirurgi, särskilt vid reoperation [15].

Postoperativ handläggning

Kalcium och PTH bör kontrolleras inom det första postoperativa dygnet. Tätare kontroller behövs vid:

• mycket högt preoperativt PTH eller alkaliskt fosfatas
• osteitis fibrosa cystica eller bruna tumörer
• stort adenom eller misstänkt cancer
• D-vitaminbrist
• njurfunktionsnedsättning
• samtidig tyreoideakirurgi
• symtom på hypokalcemi

Hungry bone-syndrom orsakas av snabb remineralisering efter att PTH-stimuleringen upphört. Tillståndet ger vanligen hypokalcemi från första veckan, ofta tillsammans med hypofosfatemi och hypomagnesemi, medan PTH inte är lågt. Detta skiljer tillståndet från postoperativ hypoparatyreoidism. Rapporterad förekomst efter kirurgi för primär hyperparatyreoidism varierar från några procent till omkring 20 procent beroende på sjukdomens svårighetsgrad och definition [16].

Symtomgivande eller uttalad hypokalcemi behandlas med kalcium och aktivt D-vitamin, intravenöst när kliniken kräver det. Behovet kan kvarstå i veckor eller månader vid avancerad skelettsjukdom.

Eukalcemi sex månader efter operation definierar vanligen bot. Hyperkalcemi som kvarstår eller återkommer inom sex månader betraktas som persisterande sjukdom, medan senare hyperkalcemi klassificeras som recidiv [15].

Konservativ handläggning

Patienter utan operationsindikation, eller som avstår från eller inte kan genomgå kirurgi, kan följas aktivt.

Kalciumintaget ska motsvara rekommendationen för normalbefolkningen. Restriktion kan öka PTH utan att meningsfullt sänka serumkalcium. Undvik dehydrering och ompröva läkemedel som kan förvärra hyperkalcemin.

25-OH-D bör hållas över 75 nmol/l och under laboratoriets övre referensgräns. D-vitamin kan i regel korrigeras utan kliniskt betydelsefull ökning av serum- eller urinkalcium, men kontroll bör ske efter insättning och dosändring. I en randomiserad studie ökade D-vitaminbehandling 25-OH-D, sänkte PTH och förbättrade bentätheten i ländryggen utan signifikant ökning av serum- eller urinkalcium [17].

Läkemedelsbehandling

Läkemedel väljs efter behandlingsmål:

Cinakalcet normaliserar kalcium hos flertalet behandlade patienter, men PTH normaliseras betydligt mer sällan. Vanliga biverkningar är illamående, kräkning och andra gastrointestinala symtom [4]. Svenska indikationer, subventionsvillkor och rekommenderad dosering kan skilja sig från internationella studier och ska kontrolleras mot aktuell produktinformation.

Alendronat och denosumab förbättrar bentätheten, men det saknas direkt evidens för minskad frakturrisk specifikt hos medicinskt behandlade patienter med primär hyperparatyreoidism [4,8]. Denosumab ska inte fördröjas eller avslutas utan planerad sekventiell behandling på grund av risken för snabb benförlust och reboundrelaterad hyperkalcemi.

Normokalcemisk sjukdom

Det saknas tillräckligt underlag för generella operationskriterier vid normokalcemisk primär hyperparatyreoidism. Kirurgi bör övervägas först när:

• diagnosen är rigoröst bekräftad
• sekundära orsaker har uteslutits
• organpåverkan fortskrider, exempelvis fraktur, njursten eller minskande bentäthet
• ett kirurgiskt mål kan lokaliseras
• bedömningen görs av ett erfaret multidisciplinärt team

Lokalisering är oftare negativ och multikörtelsjukdom vanligare än vid hyperkalcemisk sjukdom [11].

Graviditet

Primär hyperparatyreoidism under graviditet kräver samarbete mellan endokrinolog, obstetriker och erfaren endokrinkirurg. Joniserat eller albuminkorrigerat kalcium ska användas eftersom albumin sjunker fysiologiskt.

Kirurgi bör särskilt övervägas vid kalcium mer än 0,25 mmol/l över övre referensgränsen, symtom, njursten eller tidigare graviditetskomplikation. Andra trimestern är vanligen lämpligast. I en systematisk översikt var kirurgi under andra trimestern associerad med färre maternella och fetala komplikationer än konservativ behandling eller kirurgi senare under graviditeten [18]. Sestamibi och annan joniserande lokalisering bör undvikas när ultraljud kan ge tillräcklig information.

Uppföljning och prognos

Patienter som inte opereras

Rekommenderad basuppföljning är:

Ompröva kirurgi om något av följande inträffar:

• kalcium blir bestående mer än 0,25 mmol/l över övre referensgränsen
• ny fragilitetsfraktur eller kotfraktur
• bentätheten minskar signifikant till T-score högst -2,5
• njursten eller nefrokalcinos utvecklas
• njurfunktionen sjunker till under 60 ml/min och försämringen bedöms relevant

Vid långvarig observation utvecklar en andel patienter nya operationsindikationer. I en 15-årig observationsstudie gjorde omkring 37 procent det, framför allt genom minskad bentäthet eller stigande kalcium [4].

Efter kirurgi

Kontrollera kalcium tidigt postoperativt och igen efter ungefär sex månader. Om kalcium är normalt efter sex månader behövs inte regelbunden PTH-provtagning utan särskild indikation. Fortsatt långtidskontroll av kalcium är rimlig, särskilt vid multikörtelsjukdom, ärftligt syndrom eller tidigare reoperation.

Bentätheten förbättras vanligen efter botande kirurgi. Upprepa DXA efter cirka två år, tidigare vid mycket hög frakturrisk eller pågående osteoporosbehandling. Kirurgi ersätter inte automatiskt osteoporosbehandling hos en patient med nyligen genomgången fraktur eller kvarstående mycket låg bentäthet.

Njurfunktion förbättras inte säkert efter kirurgi. I en stor amerikansk observationsstudie sågs ingen skillnad i risken för en bestående halvering av eGFR mellan kirurgi och observation, utom en möjlig fördel hos patienter under 60 år [19]. En dansk kohort fann en liten tidig minskning av eGFR efter kirurgi hos patienter med normal utgångsfunktion, utan tydlig klinisk betydelse [20]. Njurfunktion under 60 ml/min kvarstår ändå som operationskriterium eftersom kronisk njursjukdom komplicerar mineralmetabolismen och är associerad med högre skelett- och stenrisk.

Prognosen efter lyckad operation är vanligen god. Frakturrisk och njurstensrisk minskar, men normaliseras inte omedelbart och kan förbli förhöjda hos patienter med tidigare uttalad organpåverkan. I svenska registerdata var kirurgi associerad med lägre risk för frakturer, kardiovaskulära händelser och död, men den observationella studiedesignen medger inte säker kausal tolkning [7].

Källor

1. Bilezikian JP m.fl. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
2. Kochman M. Primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis and evaluation according to the Fifth International Workshop guidelines. Reumatologia 2023. PMID: 37745146
3. English KA m.fl. Genetics of hereditary forms of primary hyperparathyroidism. Hormones 2024. PMID: 38038882
4. Dandurand K m.fl. Primary Hyperparathyroidism: A Narrative Review of Diagnosis and Medical Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33918966
5. Kongsaree N m.fl. Skeletal Effect of Parathyroidectomy on Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38739762
6. Seib CD m.fl. Risk of Fracture Among Older Adults With Primary Hyperparathyroidism Receiving Parathyroidectomy vs Nonoperative Management. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34842909
7. Axelsson KF m.fl. Analysis of Comorbidities, Clinical Outcomes, and Parathyroidectomy in Adults With Primary Hyperparathyroidism. JAMA Network Open 2022. PMID: 35657624
8. Ye Z m.fl. The Efficacy and Safety of Medical and Surgical Therapy in Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36053960
9. Gurrado A m.fl. Hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism: a systematic literature review and case report. Endokrynologia Polska 2012. PMID: 23339009
10. Assiri SA m.fl. Preoperative Clinical Prediction of Parathyroid Carcinoma: Two Rare Case Presentations and a Review of Literature. American Journal of Case Reports 2023. PMID: 37379269
11. Cusano NE, Cetani F. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382756
12. Vescini F m.fl. Italian Guidelines for the Management of Sporadic Primary Hyperparathyroidism. Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets 2024. PMID: 38644730
13. Tay D m.fl. Preoperative Localization for Primary Hyperparathyroidism: A Clinical Review. Biomedicines 2021. PMID: 33917470
14. Park HS m.fl. Update on Preoperative Parathyroid Localization in Primary Hyperparathyroidism. Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36327985
15. Miller JA m.fl. Primary hyperparathyroidism in adults, Part II: surgical management and postoperative follow-up. Clinical Endocrinology 2024. PMID: 34927274
16. Carsote M, Nistor C. Forestalling Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patients with Primary and Renal Hyperparathyroidism. Diagnostics 2023. PMID: 37296804
17. Yedla N m.fl. Vitamin D Deficiency and the Presentation of Primary Hyperparathyroidism: A Mini Review. International Journal of Endocrinology 2023. PMID: 38115826
18. Sandler ML m.fl. Primary Hyperparathyroidism During Pregnancy Treated With Parathyroidectomy: A Systematic Review. Laryngoscope 2021. PMID: 33751589
19. Seib CD m.fl. Estimated Effect of Parathyroidectomy on Long-Term Kidney Function in Adults With Primary Hyperparathyroidism. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 37037034
20. Matzen J m.fl. The effect of parathyroidectomy compared to non-surgical surveillance on kidney function in primary hyperparathyroidism: a nationwide historic cohort study. BMC Endocrine Disorders 2022. PMID: 34991581