S-vågen i EKG: normala och avvikande fynd

S-vågen är den negativa vågen som följer på R-vågen. Den får ofta mindre uppmärksamhet än Q-vågen och R-vågen, men den bär information om hjärtats elektriska axel, om vilken sida av hjärtat som dominerar, om skänkelblock och högerbelastning, och om huruvida en bred takykardi sannolikt är en kammartakykardi. Den spelar dessutom en viktig roll i många voltagekriterier för hypertrofi och i bedömningen av ST-höjning i V1-V3.

Artikeln går igenom hur S-vågen uppstår, hur den ser ut i normala fall, vad djupa och breda S-vågor kan betyda och vilka mönster som har särskild diagnostisk betydelse. Den fördjupar avsnittet om kammarkomplexet i Den normala EKG-kurvan. Läs gärna även om Q-vågen, R-vågen och QRS-komplexet.

Definition och nomenklatur

• S-vågen är varje negativt utslag efter en positiv våg (R-våg) i QRS-komplexet. Utslaget måste passera baslinjen.
• Ett negativt utslag som kommer före en positiv våg kallas inte S-våg, utan Q-våg.
• Stor våg skrivs med versal (S) och liten med gemen (s). Mönster som rS, RS, Rs, qRs och rSR′ beskriver förhållandet mellan vågorna.
• En andra negativ våg efter R′ kallas S′. Det ses exempelvis vid vissa ledningsrubbningar.

Hur S-vågen uppstår

Kammaraktiveringen ger tre huvudvektorer i horisontalplanet (se även QRS-komplexet):

1. Septum aktiveras först och ger litet r i V1 och litet q i V5-V6.
2. Kamrarnas fria väggar aktiveras därefter. Vänster kammare dominerar och vektorn pekar åt vänster och bakåt. V5-V6 får en stor R-våg och V1-V2 en djup S-våg, eftersom vektorn rör sig bort från dessa avledningar.
3. Basala delar av kamrarna och septum aktiveras sist. Vektorn pekar uppåt och bakåt, bort från V5-V6, och ger en liten s-våg i vänstersidiga avledningar.

S-vågen i V1-V2 speglar alltså vänster kammares dominans. Den djupa S-vågen i höger bröstavledningar och den höga R-vågen i vänster bröstavledningar är två sidor av samma vektor. Därför har S-vågens djup i V1-V3 och R-vågens höjd i V5-V6 ett inbördes samband och används tillsammans i voltagekriterierna för vänsterkammarhypertrofi.

Normal S-våg

S-vågens djup varierar mycket med ålder, kön, kroppskonstitution och hjärtats läge. Hos unga och smala personer är amplituderna större, och hos kraftigt byggda personer och vid emfysem mindre.

S-vågen och ST-höjning i V1-V3

Djupet på S-vågen i V1-V3 har en särskild konsekvens: J-punkten och ST-sträckan i dessa avledningar förskjuts uppåt i proportion till QRS-komplexets storlek. Det beror på att den motsvarande repolarisationen går åt motsatt håll. Normalt följs därför ett stort negativt QRS-komplex av en viss diskordant ST-höjning (ST-sträckan pekar åt motsatt håll mot QRS-komplexets huvudriktning), särskilt hos yngre män. De könsspecifika kriterierna för ST-höjning i V2-V3 vid infarktdiagnostik tar hänsyn till detta. Se ST-sträckan.

Samma princip ligger bakom bedömningen av ST-höjning vid vänstergrenblock, där stora diskordanta ST-höjningar är väntade. De modifierade Sgarbossa-kriterierna (Smith) använder förhållandet mellan ST-höjningen och S-vågens djup: en diskordant ST-höjning som är minst 25 procent av den föregående S-vågens djup räknas som överdriven diskordans och talar för ocklusion. Se vänstergrenblock vid akuta koronara syndrom.

Djupa S-vågor

I V1-V3

Djup S-våg i V1-V3 ses vid:

• Vänsterkammarhypertrofi, där S-vågen i V1 är en komponent i Sokolow-Lyon-kriteriet (S i V1 + R i V5 eller V6 över 35 mm) och i Cornell-kriteriet (S i V3 + R i aVL). Se vänsterkammarhypertrofi och R-vågen.
• Vänstergrenblock, där QRS-komplexet i V1-V3 är djupt negativt (rS eller QS) och breddökat (se vänstergrenblock).
• Normalvariant hos unga, smala eller välltränade personer.
• Ökad vänsterkammarmassa av andra orsaker, till exempel aortastenos och mitralisinsufficiens.
• Pectus excavatum och andra förändringar i hjärtats läge.

I V5-V6 (kvarstående S-våg)

Kvarstående eller djup S-våg i V5-V6 (R/S-kvot under 1 i V6) är ovanligt och bör föra tanken till att högra kammaren eller sena basala krafter dominerar:

• Högerkammarhypertrofi (se högerkammarhypertrofi)
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom med medurs rotation (se KOL)
• Akut eller kronisk högerkammarbelastning (se högerkammarbelastning)
• Normalvariant hos vissa smala personer
• Dextrokardi med persisterande S-våg över hela bröstkorgen

Breda S-vågor och skänkelblock

I högergrenblock försenas aktiveringen av höger kammare, och slutet av QRS-komplexet domineras av en långsam vektor åt höger och framåt. I EKG syns detta som:

• rSR′- eller rsR′-mönster i V1-V2
• bred, ofta uddig S-våg i I, aVL, V5 och V6, där S-vågen är bredare än R-vågen eller längre än 40 ms
• QRS-tid 120 ms eller mer (inkomplett högergrenblock: 110-119 ms)

Se högergrenblock och skänkelblock och fascikelblock.

I vänstergrenblock aktiveras kamrarna i omvänd ordning och septum depolariseras från höger till vänster. Därför ses:

• bred, djup S-våg eller QS-komplex i V1-V3
• bred, ofta hackig (notchad) R-våg i I, aVL och V5-V6 utan S-våg
• förlängd R-vågstopptid i V5-V6
• QRS-tid över 120 ms

Notchning i S-vågens uppåtgående del i V3-V4 (Cabreras tecken) har beskrivits som ett tecken på infarkt vid vänstergrenblock men har lågt värde som ensamt kriterium.

S-vågen i extremitetsavledningarna och elaxeln

S-vågen i extremitetsavledningarna ger en snabb uppfattning om elaxeln:

• Positivt QRS i I och aVF: normal axel. Negativt QRS i I och positivt i aVF talar för högerställd axel. Positivt QRS i I och negativt i aVF talar för vänsterställd axel (kontrollera II: är QRS positivt i II är axeln fortfarande normal upp till cirka -30 grader).
• Vänster främre fascikelblock: rS-komplex i II, III och aVF (S-vågen djupare i III än i II), qR i I och aVL, axel -45 grader eller mer vänsterställd. Se främre och bakre fascikelblock.
• Vänster bakre fascikelblock: rS i I och aVL, qR i III och aVF, axel +90 grader eller mer högerställd.

Mer om hur man räknar nettoriktningen (summan av positiva och negativa utslag) finns i den översiktliga artikeln.

S1S2S3-mönstret

S-vågor i alla tre standardavledningarna (I, II och III) kallas S1S2S3-mönster. Det motsvarar en axel med terminal vektor åt höger och uppåt ("nordväst"). Det ses vid:

• högerkammarhypertrofi
• kronisk obstruktiv lungsjukdom
• normalvariant, särskilt hos unga och smala personer, och vid inkomplett högergrenblock

I sammanhanget av andfåddhet och takykardi ska S1S2S3-mönstret läsas tillsammans med övriga högerbelastningstecken.

S1Q3T3 och lungemboli

Mönstret S1Q3T3 innebär en S-våg i avledning I (ofta 1,5 mm eller mer), en Q-våg i III och en inverterad T-våg i III. Det beskrevs ursprungligen vid akut cor pulmonale och är ett uttryck för akut belastning av höger kammare.

• Fyndet har låg känslighet: de flesta patienter med lungemboli har det inte.
• Fyndet har begränsad specificitet: S1Q3T3 ses också vid andra orsaker till högerkammarbelastning och som normalvariant.
• De vanligaste EKG-fynden vid lungemboli är sinustakykardi och T-vågsinversion i V1-V4 (och ibland i III och aVF), inte S1Q3T3.
• Ett normalt EKG eller avsaknad av S1Q3T3 utesluter inte lungemboli, och fyndet ersätter inte kliniska riskbedömningsverktyg eller bilddiagnostik.

Se lungemboli och högerkammarbelastning.

S-vågen och bred takykardi

I bedömningen av bred takykardi har S-vågens form och uppåtgående del betydelse. Enligt Brugadas algoritm talar följande för kammartakykardi:

• Avsaknad av RS-komplex i alla bröstavledningar (enbart R- eller enbart S-formade komplex)
• Intervallet från R-vågens början till S-vågens nadir över 100 ms i någon bröstavledning

Fynden ska läsas tillsammans med övriga kriterier (AV-dissociation, fusionsslag, QRS-konkordans, axel). Se kammartakykardi och aberrant ledning.

Frånvarande eller små S-vågor

S-vågen saknas ofta i V5-V6 (qR) och i avledning I vid normal axel. Brist på S-våg i V1-V2 ger R- eller Rs-komplex i höger bröstavledningar, vilket ska tolkas på samma sätt som en dominant R-våg i V1 (se R-vågen).

Vanliga misstag

• Att kalla en negativ våg före R-vågen S-våg. Den är en Q-våg.
• Att tolka djup S-våg i V1-V3 som patologi utan att väga in ålder och kroppskonstitution.
• Att dra slutsatsen lungemboli av S1Q3T3 ensamt, eller utesluta lungemboli för att mönstret saknas.
• Att överse en bred S-våg i I och V6, vilket kan vara det enda tecknet på inkomplett eller komplett högergrenblock om rSR′ i V1 är svår att se.
• Att inte kontrollera elektrodplaceringen när persisterande S-våg i V5-V6 är en ny förändring.
• Att glömma att ST-höjning i V1-V3 delvis är proportionell mot S-vågens djup.
• Att tillämpa Brugadas kriterier utan att först bekräfta att takykardin har bred QRS och regelbunden rytm.

Checklista för S-vågen

1. Är S-vågen djup i V1-V2 och grundare mot V4-V5, och är transitionszonen i V3-V4?
2. Finns kvarstående S-våg (R/S under 1) i V5-V6? Överväg högerkammarhypertrofi, KOL, högerbelastning och normalvariant.
3. Är S-vågen bred i I, aVL och V5-V6? Överväg högergrenblock.
4. Är S-vågen bred och djup i V1-V3? Överväg vänstergrenblock.
5. Finns S1S2S3 eller S1Q3T3? Väg in kliniken och övriga tecken på högerbelastning.
6. Vid bred takykardi: mät RS-intervallet och leta efter avsaknad av RS-komplex.
7. Använd S-vågens djup för att värdera ST-höjning i V1-V3.

Sammanfattning

S-vågen är det negativa utslaget som följer på R-vågen. I V1-V3 är den djup och speglar vänster kammares dominans, och i V5-V6 är den liten. Djup S-våg ingår i voltagekriterierna för vänsterkammarhypertrofi och påverkar bedömningen av ST-höjning i högersidiga bröstavledningar. Kvarstående S-våg i V5-V6, S1S2S3 och S1Q3T3 pekar mot högerbelastning men är inte specifika. Breda S-vågor i I och V6 är ett kriterium för högergrenblock, och i vänstergrenblock är S-vågen eller QS-komplexet i V1-V3 bred och djup. Intervallet mellan R-vågens start och S-vågens nadir hjälper till att skilja kammartakykardi från supraventrikulär takykardi med aberrans.

Läs mer

Fortsätt med QRS-komplexet och ST-sträckan. En systematisk genomgång av kammarkomplexet, skänkelblock och hypertrofi finns i vår utbildning EKG-boken. Se även hypertrofi och förstoring av förmak och kammare och EKG-parametrar.