Förmaksfladder: från orsak till EKG & behandling

Förmaksfladder är den näst vanligaste takyarytmin. Det förekommer nästan uteslutande hos hjärtsjuka individer, företrädesvis ischemisk hjärtsjukdom men de flesta hjärtsjukdomar kan kompliceras med förmaksfladder. Som tidigare nämnt ses förmaksfladder ofta hos patienter med förmaksflimmer men det kan också föreligga isolerat. Förmaksfladder finns i akut, paroxysmal och kronisk form (sistnämnda är sällsynt). Förmaksfladder orsakas av en makroskopisk re-entry som nästan alltid är lokaliserad i höger förmak, och då oftast med en bana runt trikuspidalisklaffen. Från re-entryn aktiveras förmaken snabbt och regelbundet.

EKG

På EKG ses regelbundna fladdervågor som ger baslinjen ett sågtandsmönster. Fladdervågorna har identiskt utseende i varje avledning. De är tydligast i avledning II, III, aVF samt V1-V3. Vid den vanligaste typen av förmaksfladder snurrar re-entryn moturs runt trikuspidalisklaffen och detta ger negativa fladdervågor i II, III och aVF. Om re-entryn snurrar medurs runt trikuspidalisklaffen  blir fladdervågorna i II, III och aVF positiva och ofta har de ett hack. Se Figur 44.

Förmaksfrekvensen varierar mellan 250–350/min men är påfallande ofta ca 300/min. Således är förmaksfrekvensen för hög för att AV-noden skall kunna överleda alla impulserna till kammarna. Oftast blockeras varannan impuls i AV-noden. Man specificerar blockeringsgraden genom att räkna antal fladdervågor innan QRS-komplexet. Om 3 fladdervågor ses framför varje QRS-komplex föreligger 3:1 blockering. Vanligast är 2:1 blockering och då är kammarfrekvensen oftast ca 150/min eftersom förmaksfrekvens oftast är ca 300/min. Vid 2:1 blockering kan den första fladdervågen vara svår att se eftersom den tenderar smälta samman med föregående T-våg. Man skall alltid misstänka förmaksfladder om det föreligger en regelbunden takykardi med smala QRS-komplex (<0.12 s) om kammarfrekvensen är ca 150/min.

Notera att i ovanliga fall kan blockeringen i AV-noden variera, varvid kammarrytmen blir oregelbunden.

Atypiskt förmaksfladder

Du är inte inloggad.

Behandling av förmaksfladder

Sannolikheten för spontan konvertering, liksom för lyckad farmakologisk konvertering, är lägre än för förmaksflimmer. Vagalstimulering kan alltid prövas eftersom det ibland terminerar förmaksfladder, alternativt framhäver fladdervågorna tydligare. Därefter är förstahandsterapi elkonvertering (synkroniserat) med energinivå 50-100 J. Om förmaksfladder konverterar till förmaksflimmer görs nytt försök med energinivå 200 J.

Farmakologisk konvertering med kan göras med ibutilid (70 % lyckas) eller prokainamid men detta kräver försiktighet pga risk för maligna arytmier (torsades de pointes). Risken för tromboembolism är troligen lägre än vid förmaksflimmer men riskbedömning och antikoagulering görs på samma sätt som vid förmaksflimmer. Rytmkontroll (beta-blockare, kalciumantagonister, digoxin) är svårare än vid förmaksflimmer men kan provas. Recidivrisken är hög och eftersom ablationsbehandling kan bota absoluta flertalet patienter bör detta övervägas tidigt i förloppet.