SND (Sinus Node Dysfunction) och SSS (Sick Sinus Syndrome)

Sinusknutedysfunktion (SND) är ett samlingsnamn för de tillstånd som uppstår då automaticiteten i sinusknutan är störd eller om sinusimpulsen blockeras från att nå förmaksmyokardiet. SND kan yttra sig genom följande tillstånd: sinusbradykardi, kronotrop insufficiens, sinusarrest, sinushämning eller sinoatrialt (SA) block – och dessa har diskuterats tidigare.

Oftast leder SND till symptom (trötthet, yrsel, presynkope/synkope, nedsatt prestationförmåga) och då klassificeras tillståndet som sick sinus syndrome (SSS). SND är starkt associerat med hög ålder och fibros i retledningssystemet. Likaledes är SND associerat med hög risk för supraventrikulära takyarytmier (förmaksflimmer, förmaksfladder). Patienter med både SND och supraventrikulära takyarytmier har ett så kallat brady-taky syndrom. SND är en progressiv sjukdom och förbättras inte, varför de flesta patienter kräver en pacemaker för att motverka bradykardi-episoder. Det skall också nämnas att frekventa långa perioder med stillastående hjärtrum ökar risken för tromboemboliska händelser.

Orsaker till sinusknutedysfunktion

Orsakerna till SND är detsamma som noterade under respektive diagnos. Här sammanställes de:

• Irreversibla orsaker: åldersrelaterade fibros, ischemi/infarkt, skada efter hjärtkirurgi, myokardit, bindvävssjukdomar, amyloidos.
• Reversibla orsaker: läkemedelsöverdosering (digitalis, prokainamid, betablockad, kalciumantagonister, diltiazem, amiodaron, klonidin etc), hypoxemi, hyperkalemi, hypotermi, förhöjt intrakraniellt tryck.

Behandling av sinusknutedysfunktion och bradyarytmier

Godartad bradyarytmi (vasovagal orsak, vältränade individer) behöver inte åtgärdas. Lågriskpatienter där allvarlig orsak inte misstänks kan utredas polikliniskt med långtidsregistrering (Holter EKG) och läkemedelsjustering. Övriga bradyarytmier behöver som regel läggas in och utredas. Behandling riktas mot själva bradyarytmin och den bakomliggande orsaken. Behandlingsförslag:

• Börja alltid med att seponera/dosjustera läkemedel som kan ge bradyarytmi.
• Vid akut bradyarytmi: (1) Förstahandsval är injektion 1-2 ml atropin (0,5 mg/ml) vilket kan upprepas vid behov. (2) Vid behov av mycket atropin eller om atropin är otillräckligt, installeras infusion isoprenalin (0,2 mg/ml, ampull med 5 ml bringas till 245 ml glukos 50 mg/ml, konc 4 μg/ml) i startdos 0,01 μg/kg/min och titreras till önskad effekt. (3) Extern thorakal pacing kan i nödfall användas under transport eller tills pacemakerimplantation. (4) Transvenös temporär pacemaker tills pacemakerimplantation.
• Permanent behandling: Permanenta symptomatiska bradyarytmier behandlas med pacemaker. Observera att patienter med SSS ofta har samtidiga förmakstakyarytmier (taky-brady syndrom) och kan behöva frekvensreglering (t ex beta-blockerare) och antikoagulation skall övervägas pga risken för tromboembolism. Patienter med kronotrop insufficiens kan behöva en pacemaker.

Patienter med bradykardi pga myokardinfarkt behöver endast behandling om cardiac output är otillräcklig eller om bradyarytmin predisponerar för ogynnsammare arytmier (ge atropin enligt ovan). Transvenös temporär pacemaker kan övervägas vid svårare bradykardi. Vid inferior infarkt är bradyakardin i princip alltid övergående, medan bradyarytmier efter framväggsinfarkter är som regel permanenta (pacemakerkrävande). Läs om retledningshinder vid myokardischemi och myokardinfarkt.