Klinisk bakgrund
Urinproduktion är det snabbaste tillgängliga måttet på njurfunktion vid akut njurskada. Medan S-kreatinin stiger med fördröjning och påverkas av muskelmassa, volymstatus och tidigare värden, speglar urinproduktionen filtrationskapaciteten i nära realtid. KDIGO:s klassifikation av akut njurskada från 2012 integrerar därför både kreatinin och urinproduktion, och urinproduktionen ensam kan styra stadieindelningen [1]. Kalkylatorn omvandlar en uppmätt urinvolym under en definierad uppsamlingsperiod till en viktjusterad hastighet i mL/kg/tim, vilket är den enhet KDIGO:s trösklar bygger på.
Beslutet instrumentet tjänar är inte enbart att konstatera att patienten är oligurisk, utan att avgöra om oligurin är tillräckligt uttalad och ihållande för att uppfylla kriterierna för AKI stadie 1, 2 eller 3. Detta har direkt behandlingsmässig betydelse: högre AKI-stadium är associerat med ökad mortalitet och behov av renal ersättningsbehandling, och stadierna styr övervakningsintensitet och dosjusteringar av renalt eliminerade läkemedel.
Beräkning av urinproduktionshastighet
Kalkylatorn beräknar den viktjusterade urinproduktionshastigheten enligt:
Resultatet uttrycks i mL/kg/tim. Urinvolymen avser den totala volym som samlats upp under uppsamlingsperioden, exempelvis via urinkateter. Kroppsvikten ska vara aktuell faktisk vikt, men vid uttalad obesitas bör idealvikt övervägas för att undvika att klassificera en patient som oligurisk enbart på grund av hög vikt (se Begränsningar).
Trösklarna kommer från KDIGO:s riktlinjer för akut njurskada från 2012, som sammanfattade och förenade de tidigare RIFLE- och AKIN-kriterierna [1]. Urinproduktionskriterierna bygger i sin tur på klinisk erfarenhet och djurmodeller snarare än empiriskt härledda data, vilket är vikt att ha klart för sig när man tolkar resultaten [2].
KDIGO:s trösklar för urinproduktion vid AKI:
| AKI-stadium | Urinproduktionshastighet | Minsta varaktighet |
|---|---|---|
| Stadie 1 | < 0,5 mL/kg/tim | ≥ 6 timmar |
| Stadie 2 | < 0,5 mL/kg/tim | ≥ 12 timmar |
| Stadie 3 | < 0,3 mL/kg/tim | ≥ 24 timmar, eller anuri ≥ 12 timmar |
Tolkning i praktiken
Kalkylatorn ger en punktinsättning av urinproduktionshastigheten. Värdet i sig är inte en diagnos, utan en ingång till KDIGO:s stadieindelning där både hastighet och varaktighet måste uppfyllas samtidigt.
| Resultat | Klinisk tolkning | Åtgärd |
|---|---|---|
| ≥ 0,5 mL/kg/tim | Ingen oliguri enligt KDIGO | Fortsatt rutinmässig övervakning |
| 0,3 till < 0,5 mL/kg/tim under < 6 tim | Övergående oliguri, inte AKI enligt KDIGO | Bedöm volymstatus, hemodynamik, utlösande orsak. Återvärdera inom 6 timmar. |
| < 0,5 mL/kg/tim i ≥ 6 tim | AKI stadie 1 (urinproduktionskriteriet) | Säkerställ adekvat volymstatus och perfusion. Granska läkemedelslista. Överväg furosemidstresstest om euvolemisk. |
| < 0,5 mL/kg/tim i ≥ 12 tim | AKI stadie 2 | Intensifierad övervakning. Dosanpassa renalt eliminerade läkemedel. Förbered för möjlig renal ersättningsbehandling. |
| < 0,3 mL/kg/tim i ≥ 24 tim, eller anuri ≥ 12 tim | AKI stadie 3 | Starkt associerat med behov av renal ersättningsbehandling. Bedöm indikation för dialys. |
Ett ensamt lågt värde under en kort period är inte diagnostiskt. Mandelbaum och medarbetare visade i en stor retrospektiv studie av 14 526 intensivvårdspatienter att mortalitetsrisken ökade snabbt när urinproduktionen föll under 0,5 mL/kg/tim, men att risken var särskilt känslig för både grad och duration när urinproduktionen var under 0,3 mL/kg/tim och observationsperioden kortare än 5 timmar [2]. Först när oligurin varat i cirka 24 timmar blev mortalitetsrisken oberoende av durationen, vilket stöder KDIGO:s val av just 24 timmar som tröskel för stadie 3.
Validering och prestanda
KDIGO:s urinproduktionskriterier har inte härletts från en specifik kohort utan är en konsensusbaserad syntes av tidigare klassifikationssystem. Deras prestanda har därför utvärderats indirekt i retrospektiva studier snarare än i prospektiva valideringsstudier.
I en retrospektiv analys av 390 vuxna patienter med septisk chock på en medicin intensivvårdsavdelning undersöktes sub-KDIGO-trösklar för att förutsäga progression till AKI stadie 2 eller 3 [3]. Konsekutiv oliguri i 3 timmar gav måttlig prediktiv förmåga med AUC 0,73 (95% CI 0,68 till 0,78), och 5 timmars oliguri gav optimal noggrannhet på 82% (95% CI 79% till 86%). Detta tyder på att även kortare perioder av oliguri än KDIGO:s 6-timmarsgräns kan vara kliniskt meningsfulla i specifika populationer, men resultaten är begränsade till patienter med septisk chock och saknar extern validering.
Mandelbaum m.fl. fann i sin stora MIMIC-II-kohort att den prediktiva noggrannheten varierade föga över olika kombinationer av trösklar och observationsperioder för urinproduktion, men att konturerna för justerad mortalitet och behov av renal ersättningsbehandling visade ett tydligt brott vid 0,5 mL/kg/tim [2]. Under denna nivå ökade mortaliteten snabbt med sjunkande urinproduktion, medan urinproduktion över 0,5 mL/kg/tim endast marginellt påverkade mortaliteten.
Klein och medarbetare sammanfattade i en narrativ översikt att cirka 50% av intensivvårdspatienter drabbas av minst ett oligyriepisod under vårdtiden, och att cirka 30% uppfyller kriterierna för oligurisk AKI [4]. Oliguri utan samtidig kreatininökning var associerad med ökad ICU-mortalitet (8,8%) jämfört med patienter utan AKI (1,3%), men lägre än hos patienter med både oliguri och kreatininökning. Patienter som uppfyllde maximalt AKI-stadium enligt både urinproduktions- och kreatininkriterier hade betydligt högre mortalitet (37,8% vid 90 dagar) än de som klassificerades enligt endast ett av kriterierna.
Begränsningar
Viktval. Kalkylatorn använder angiven kroppsvikt som nämnare. Vid uttalad obesitas leder faktisk kroppsvikt till att urinproduktionshastigheten underskattas relativt njurfunktionen, eftersom njurstorlek och muskelmassa inte ökar proportionellt med kroppsvikten. Idealvikt bör övervägas vid BMI över 30 för att undvika överdiagnostik av AKI [4]. Vid extrem undervikt, exempelst vid kakexi, gäller det omvända problemet.
Diuretika. Furosemid och andra diuretika kan maskera oliguri genom att öka urinvolymen utan att njurfunktionen är intakt. Samtidigt kan frånvarande diuretisk respons vid bevisad hypovolemi eller hjärtsvikt i sig vara ett tecken på nedsatt tubulär funktion. De flesta studier av urinproduktionskriterier har inte justerat för diuretikabruk, vilket begränsar tolkbarheten [4].
Volymstatus. Oliguri kan vara en fysiologisk, reversibel respons till hypovolemi, smärta, nausea eller postoperativ vasopressinfrisättning, och behöver inte återspegla njurskada. Volymstatus har inte systematiskt rapporterats i studierna bakom KDIGO:s kriterier, och korrigering för volymexpansion förbättrar prediktiv förmåga avseende mortalitet [4]. En patient som är hypovolemisk och oligurisk ska rehydreras, inte klassificeras som AKI utan vidare bedömning.
Mätprecision. Urinproduktionsmätning förutsätter en fungerande urinkateter utan läckage eller blockering. På vårdavdelningar utan kateter är uppskattningar urinflaska eller blöta underlag för grova fel. Tillfälliga avbrott i mätningen, exempelvis vid transport eller ingrepp, kan ge missvisande låga eller höga värden beroende på hur luckorna hanteras.
Kreatinindiskordans. Urinproduktions- och kreatininkriterier överlappar inte alltid. En patient kan vara oligurisk utan kreatininökning och vice versa. KDIGO klassificerar AKI om minst ett av kriterierna är uppfyllt, men klinisk handläggning måste väga båda dimensionerna. Kalkylatorn ersätter inte kreatinintrenden, den kompletterar den.
Källor
- Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012;120(4):c179-84. PMID: 22890468
- Mandelbaum T, Lee J, Scott DJ m.fl. Empirical relationships among oliguria, creatinine, mortality, and renal replacement therapy in the critically ill. Intensive Care Med 2013;39(3):414-9. PMID: 23223822
- Leedahl DD, Frazee EN, Schramm GE m.fl. Derivation of urine output thresholds that identify a very high risk of AKI in patients with septic shock. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(7):1168-74. PMID: 24789551
- Klein SJ, Lehner GF, Forni LG m.fl. Oliguria in critically ill patients: a narrative review. J Nephrol 2018;31(6):855-62. PMID: 30298272