Akut buk hos barn, utredning och differentialdiagnostik

Sammanfattning

Akut buksmärta är en av de vanligaste sökorsakerna på barnakutmottagningen. Den stora majoriteten av barnen har ett godartat och självbegränsande tillstånd, oftast gastroenterit, förstoppning eller en icke specifik buksmärta som läker ut inom några dygn. Den kliniska uppgiften är att i detta stora flöde identifiera den lilla andel som har ett kirurgiskt eller på annat sätt akut behandlingskrävande tillstånd, och att göra det utan att utsätta friska barn för onödig strålning, onödig kirurgi och onödig inläggning.

Ålder är den enskilt mest strukturerande variabeln. Hos nyfödda och spädbarn dominerar medfödda anomalier och obstruktioner: malrotation med volvulus, pylorusstenos, inklämt ljumskbråck och nekrotiserande enterokolit. Hos små barn tillkommer invagination som en huvuddiagnos. Hos skolbarn och tonåringar är appendicit den vanligaste kirurgiska diagnosen, och hos tonåriga flickor tillkommer gynekologiska orsaker inklusive ovarialtorsion, extrauterin graviditet och salpingit.

Ett fåtal alarmerande fynd ska driva handläggningen oavsett övrig bild: gallfärgade kräkningar hos ett spädbarn, som betraktas som malrotation med volvulus tills motsatsen är visad, blodig avföring, buksmärta hos ett barn med påverkat allmäntillstånd, peritonitstatus, uppdriven och tyst buk, samt smärta i skrotum eller ljumske. Genitalia ska undersökas på varje pojke med buksmärta, eftersom testistorsion regelbundet presenterar sig som buksmärta.

Utredningen börjar och slutar i den kliniska bedömningen, understödd av upprepad undersökning. Vid misstänkt appendicit rekommenderar svenska nationella riktlinjer att risken struktureras med ett poängsystem, i Sverige oftast AIR-score, och att bilddiagnostiken hos barn börjar med ultraljud. Magnetresonanstomografi används som andra steg när ultraljudet inte är konklusivt, medan datortomografi hos barn reserveras för situationer där andra metoder inte räcker till.

Handläggningen bygger på tre principer. För det första ska smärtlindring ges tidigt; opioid försvårar inte den kirurgiska bedömningen och ska inte hållas inne i väntan på diagnos. För det andra är aktiv observation med upprepad undersökning ett fullgott alternativ till bilddiagnostik och kirurgi hos ett barn med oklar men stabil bild. För det tredje är de tidskritiska diagnoserna få men absoluta: volvulus, invagination med ischemi, inklämt bråck, ovarial- och testistorsion samt perforerad appendicit med septisk påverkan.

Prognosen vid de vanliga diagnoserna är utmärkt. Den viktigaste källan till bestående skada är fördröjd diagnos hos de yngsta barnen, där anamnesen är otillförlitlig och den kliniska bilden ospecifik.

Bakgrund och epidemiologi

Sökorsakens omfattning

Buksmärta svarar för i storleksordningen 5 till 10 procent av alla besök på barnakutmottagning. Av dessa barn har ungefär en tiondel ett tillstånd som kräver kirurgi eller annan akut intervention. Appendicit är den vanligaste kirurgiska diagnosen och står för merparten av de akuta bukoperationerna hos barn över två år.

Livstidsrisken för appendicit är i storleksordningen 7 till 8 procent, och incidensen kulminerar i åldern 10 till 19 år. Under fem års ålder är appendicit ovanligt men särskilt farligt, eftersom både anamnes och status är svårtolkade och eftersom omentet ännu är kort och sämre kan avgränsa en perforation. Perforationsfrekvensen är därför starkt åldersberoende: den ligger omkring 20 till 30 procent hos skolbarn men överstiger 50 procent hos barn under fem år och närmar sig 90 procent hos de allra yngsta.

Invagination har en incidens i storleksordningen 30 till 70 fall per 100 000 barn under ett års ålder. Två tredjedelar av fallen inträffar under det första levnadsåret med en topp mellan fem och tio månaders ålder. Pylorusstenos drabbar ungefär 2 till 4 av 1 000 levande födda med tydlig manlig dominans, ofta angiven som tre till fyra gånger högre risk hos pojkar och särskilt hos förstfödda.

Funktionell buksmärta är samtidigt mycket vanlig. Metaanalyser av barn och ungdomar anger en global prevalens av funktionella buksmärttillstånd omkring 10 till 15 procent, och dessa barn söker återkommande akut. Att kunna känna igen det funktionella mönstret och att våga ställa en positiv diagnos i stället för en uteslutningsdiagnos är därför en del av kompetensen på barnakuten.

Åldersberoende diagnospanorama

Riskfaktorer och kontextuella upplysningar

Vissa anamnestiska uppgifter förändrar sannolikheterna avsevärt och ska efterfrågas aktivt:

• Tidigare bukkirurgi, som ger risk för adherensileus.
• Känd malrotation, ventrikuloperitoneal shunt, cystisk fibros eller Hirschsprungs sjukdom.
• Nyligen given rotavirusvaccination, som ger en liten men reell ökning av invaginationsrisken under de första veckorna efter dos.
• Genomgången luftvägsinfektion eller gastroenterit veckorna innan, som ökar sannolikheten för mesenteriell adenit och för invagination.
• Sicklecellsjukdom, som ger vasoocklusiv kris med buksmärta och mjältsekvestrering.
• Känd diabetes eller polyuri och viktnedgång, som talar för ketoacidos.
• Immunsuppression eller cytostatikabehandling, som ger neutropen enterokolit och maskerar peritonitstatus.
• Menarkeålder och sexualanamnes hos flickor, som är obligat vid buksmärta hos tonåringar.
• Resa, kost och kontakt med djur, som breddar den infektiösa differentialdiagnostiken.

Patofysiologi och smärtans karaktär

Buksmärta hos barn förmedlas via tre delvis åtskilda system, och skillnaden mellan dem förklarar varför den kliniska bilden ändrar karaktär över tid.

Visceral smärta uppstår vid distension, ischemi eller inflammation i ett ihåligt organ eller i en organkapsel. Signalen förmedlas av omyeliniserade C-fibrer via autonoma banor och projiceras bilateralt och segmentellt, vilket ger en dov, illa lokaliserad smärta i medellinjen. Foregut-derivat, det vill säga ventrikel, duodenum, lever, gallvägar och pankreas, ger epigastrisk smärta. Midgut-derivat, från distala duodenum till proximala kolon transversum, ger periumbilikal smärta. Hindgut-derivat ger suprapubisk smärta. Detta förklarar varför appendicit nästan alltid börjar med en periumbilikal smärta oavsett appendix läge.

Parietal smärta uppstår när den inflammatoriska processen når det parietala peritoneum, som innerveras somatiskt av segmentella spinalnerver. Smärtan blir då skarp, väl lokaliserad och förvärras av rörelse, hosta och skakning. Vandringen från navel till höger fossa vid appendicit är just övergången från visceral till parietal smärta och är ett av de mest värdefulla anamnestiska fynden.

Refererad smärta uppstår när viscerala afferenter konvergerar med somatiska afferenter i samma ryggmärgssegment. Klassiska exempel hos barn är basal pneumoni och pleurit som ger buksmärta, samt subfrenisk retning som ger axelsmärta.

Ischemisk smärta har en särställning. Vid volvulus, invagination med ischemi, inklämt bråck och gonadtorsion är smärtan initialt intensiv och paroxysmal och är påfallande mycket kraftigare än de objektiva bukfynden. När ischemin övergår i nekros kan smärtan tillfälligt avta samtidigt som barnet blir alltmer allmänpåverkat, ett bedrägligt förlopp som är en klassisk orsak till fördröjd diagnos.

Barnets ålder påverkar hur detta yttrar sig. Ett spädbarn kan inte lokalisera smärta och uttrycker den som skrikighet, dragna ben, matvägran, blekhet och slöhet. Ett förskolebarn pekar ofta på naveln oavsett var problemet sitter. Först i skolåldern blir smärtlokalisationen någorlunda tillförlitlig.

Klinisk bild vid de viktigaste diagnoserna

Appendicit

Det klassiska förloppet inleds med periumbilikal, dov smärta, följt av illamående och aptitlöshet, därefter kräkning och en vandring av smärtan till höger fossa iliaca. Feber är initialt låggradig. Barnet rör sig försiktigt, undviker att hoppa och vill helst ligga stilla med lätt uppdragna ben.

Statusfynd med störst värde är palpationsömhet i höger fossa, ofrivilligt muskelförsvar, släppömhet eller motsvarande indirekta tecken, samt smärta vid hosta, hopp eller perkussion. Rovsings tecken, psoastecken och obturatortecken har lägre diagnostisk vikt men kan stödja bedömningen, särskilt vid retrocekalt eller pelvint läge.

Atypisk presentation är regel snarare än undantag hos yngre barn. Retrocekal appendix ger flanksmärta och lite fynd i fossan, pelvin appendix ger diarré, trängningar och dysuri, och retroileal appendix kan ge testikelsmärta. Hos barn under fem år är feber, kräkningar, diffus ömhet och diarré vanligare än den klassiska bilden, vilket bidrar till den höga perforationsfrekvensen.

En systematisk översikt av anamnes, status, laboratorieprov och patientnära ultraljud vid pediatrisk appendicit visar att inget enskilt fynd är tillräckligt starkt för att ensamt ställa eller utesluta diagnosen. Det som väger tyngst är kombinationen av vandrande smärta, muskelförsvar och förhöjda inflammationsmarkörer, samt patientnära ultraljud utfört av van undersökare.

Invagination

Den typiska patienten är ett tidigare friskt spädbarn mellan fem och tio månader som plötsligt får attacker av intensiv smärta som varar någon minut, med skrik, blekhet och uppdragna ben, och som däremellan är påfallande opåverkat eller slött. Attackerna återkommer med tio till tjugo minuters mellanrum och blir efter hand tätare.

Den klassiska triaden av kolikartad smärta, kräkning och blodig slemmig avföring med utseende av vinbärsgelé föreligger hos en minoritet av barnen, i de flesta material under en fjärdedel. Att invänta triaden innebär att invänta ischemi. En palpabel korvformad resistens i höger sida av buken kan finnas men saknas ofta.

Ett viktigt och lätt missat mönster är invagination som presenterar sig med enbart slöhet och medvetandepåverkan, utan tydlig smärta. Ett slött spädbarn utan uppenbar förklaring ska därför föranleda tanke på invagination.

Ileokolisk invagination utan patologisk ledpunkt dominerar hos små barn. Hos barn över två år och vid recidiverande invagination ökar sannolikheten för en patologisk ledpunkt: Meckels divertikel, polyp, duplikaturcysta, lymfom eller vaskulit.

Malrotation med volvulus

Gallfärgade kräkningar hos ett spädbarn är den enskilt viktigaste larmsignalen i pediatrisk bukkirurgi. Merparten av volvulusfallen debuterar under den första levnadsmånaden, men tillståndet kan uppträda i alla åldrar.

Barnet kräks grönt, blir snabbt påverkat och kan initialt ha en mjuk buk, eftersom volvulus är en vaskulär katastrof innan den blir en peritonitisk. Blodig avföring, uppdriven buk och chock är sena tecken som talar för etablerad tarmnekros. Ett äldre barn med malrotation kan i stället ha en historia av intermittenta buksmärtor, kräkningar och dålig viktuppgång.

Pylorusstenos

Debut sker typiskt mellan två och åtta veckors ålder med kaskadartade, icke gallfärgade kräkningar direkt efter måltid. Barnet är hungrigt och vill äta igen, till skillnad från vid infektion. Viktuppgången stannar av, och obehandlat utvecklas dehydrering med hypokloremisk, hypokalemisk metabol alkalos.

En palpabel oliv i epigastriet och synliga peristaltiska vågor över buken är klassiska men i modern praxis sällan påvisade fynd, eftersom diagnosen ställs tidigare med ultraljud.

Övriga kirurgiska tillstånd

Inklämt ljumskbråck ger en öm, irreponibel resistens i ljumsken eller skrotum, kräkningar och skrikighet, och är vanligast under det första levnadsåret och särskilt hos prematurfödda. Ljumskar och yttre genitalia ska undersökas hos varje barn med buksmärta eller kräkningar.

Meckels divertikel ger klassiskt smärtfri, riklig rektal blödning hos små barn, men kan också ge invagination, obstruktion eller en divertikulit som är kliniskt oskiljbar från appendicit. En systematisk genomgång av divertikelns epidemiologi och presentation visar att blödning dominerar hos barn medan obstruktion är vanligare hos vuxna.

Adherensileus efter tidigare bukkirurgi ger kolikartad smärta, kräkningar, upphävd gasavgång och uppdriven buk. Nekrotiserande enterokolit drabbar framför allt prematurfödda och ger uppdriven buk, blodig avföring, ventrikelretention och systemisk påverkan.

Gynekologiska och urologiska orsaker

Ovarialtorsion presenterar sig som plötslig, intensiv, ensidig buksmärta i nedre kvadrant med illamående och kräkning. Smärtan kan vara intermittent vid partiell torsion. Ultraljud visar ett förstorat ovarium, ofta med perifert belägna folliklar, medan avsaknad av dopplerflöde är ett specifikt men mycket okänsligt fynd, eftersom dubbel kärlförsörjning ofta bevarar flödet i ett torkverat ovarium. En systematisk genomgång av ovarialtorsion hos barn och ungdomar konstaterar att diagnosen därför är klinisk och att detorsion med bevarande av ovariet ska eftersträvas, även när ovariet ser makroskopiskt nekrotiskt ut, eftersom funktionen ofta återkommer.

Testistorsion ger plötslig skrotal smärta men presenterar sig hos en betydande andel med buksmärta som huvudsymtom, framför allt hos pojkar i tidig pubertet. Undersökning av skrotum är obligatorisk.

Hos tonåriga flickor tillkommer extrauterin graviditet, som alltid ska övervägas oberoende av vad patienten uppger om sexuell aktivitet, salpingit, ovarialcystruptur, dysmenorré och hematokolpos vid imperforerad hymen.

Urinvägsinfektion och pyelonefrit ger buksmärta, feber och kräkningar hos små barn, ofta utan urinvägssymtom, och urinodling ingår i basutredningen.

Medicinska orsaker med buksmärta som huvudsymtom

• Diabetesketoacidos, som kan ge en bild med kräkningar, buksmärta och muskelförsvar och som missas om blodglukos inte kontrolleras.
• Basal pneumoni och pleurit, framför allt högersidig, med buksmärta, feber och takypné.
• Streptokockfaryngit och mesenteriell adenit.
• IgA-vaskulit, tidigare kallad Henoch-Schönleins purpura, där buksmärtan kan föregå det palpabla purpuraexantemet med dagar till en vecka. Tarmväggsödem och submukosal blödning ger kolikartad smärta, och tillståndet är förenat med ökad risk för ileoileal invagination, vilket gör kombinationen av buksmärta och purpura till en indikation för ultraljud.
• Sicklecellkris, familjär medelhavsfeber och akut intermittent porfyri hos utvalda patienter.
• Toxisk orsak, inklusive järnintoxikation och intag av knappcellsbatteri eller flera magneter, där ingesterat föremål kan ge nekros och perforation utan att barnet ger tydlig anamnes.
• Multiinflammatoriskt syndrom hos barn efter infektion, som kan debutera med kraftig buksmärta och som kliniskt kan efterlikna appendicit.

Differentialdiagnostik

Alarmsymtom

Följande fynd talar emot en benign orsak och ska driva vidare utredning eller kirurgisk bedömning:

• gallfärgad kräkning i alla åldrar
• blodig kräkning eller blodig avföring
• uppdriven, spänd eller tyst buk
• peritonitstatus med släppömhet och ofrivilligt muskelförsvar
• smärta som väcker barnet ur sömn
• påverkat allmäntillstånd, gråblek hud, förlängd kapillär återfyllnad, takykardi
• feber i kombination med lokaliserad ömhet
• smärta lokaliserad bort från naveln, särskilt i höger nedre kvadrant
• viktnedgång, tillväxthämning eller nattliga svettningar
• resistens i buken eller ljumsken
• smärta i skrotum eller amenorré hos tonårsflicka

Utredning

Anamnes

Anamnesen tas från både barn och vårdnadshavare, och där det är möjligt ska barnet självt tillfrågas. Följande punkter är centrala:

• smärtans debut, om den var plötslig eller smygande, och om den är konstant eller attackvis
• lokalisation vid debut och nu, samt eventuell vandring
• faktorer som förvärrar eller lindrar, inklusive effekten av tarmtömning och av måltid
• kräkningar, deras utseende och särskilt förekomst av galla eller blod
• avföringsmönster, konsistens, frekvens, blod och slem, samt tidpunkt för senaste avföring
• feber och dess förlopp
• miktion, dysuri och hematuri
• aptit och vätskeintag samt tecken på dehydrering
• föregående infektion, resa, kost och kontakt med sjuka
• tidigare bukkirurgi, kända sjukdomar och läkemedel
• vaccinationsanamnes, inklusive rotavirusvaccin hos spädbarn
• menstruationsanamnes och sexualanamnes hos flickor i fertil ålder, i enrum
• möjligt intag av främmande föremål, magneter, batterier eller läkemedel
• psykosociala faktorer, skolfrånvaro och tidigare liknande episoder

Status

Undersökningen ska anpassas till barnets ålder och göras med tålamod. En skrikande, spänd bukvägg omöjliggör bedömning, och tid som läggs på att lugna barnet, låta det ligga i förälderns knä och undersöka lekfullt är väl använd.

Följande ingår:

• allmäntillstånd, vakenhet, hudfärg, andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur och kapillär återfyllnad
• inspektion av buken avseende distension, ärr, synlig peristaltik, hudförändringar och bråckportar
• auskultation före palpation
• palpation med varm hand, med start långt från det smärtande området, för att bedöma ömhet, muskelförsvar, resistenser och lever- och mjältstorlek
• indirekta peritonittecken som hoppprov, hälstamptest och smärta vid hosta, vilket är skonsammare och lika informativt som djup släppömhet
• undersökning av ljumskar och yttre genitalia hos alla barn, inklusive skrotum hos pojkar
• inspektion av perineum och analregion, med rektalundersökning endast på särskild indikation
• hela hudkostymen, med särskild uppmärksamhet på purpura, petekier och blåmärken i ovanliga lokaler
• lungauskultation, öron- och svalgstatus
• leder och rygg vid misstanke om systemsjukdom

Upprepad undersökning av samma bedömare med några timmars mellanrum har högt värde och är i många fall mer informativ än ytterligare prover.

Laboratorieprover

Inga prover kan ensamma ställa eller utesluta en kirurgisk diagnos, men de bidrar till riskstratifiering och till att fånga medicinska orsaker.

Poängsystem vid misstänkt appendicit

Strukturerad riskvärdering minskar både onödig bilddiagnostik och negativa appendektomier. Svenska nationella riktlinjer för handläggning av akut appendicit hos vuxna och barn rekommenderar att bedömningen struktureras med ett validerat poängsystem, och i svensk praxis används framför allt AIR-score, som utvecklats och validerats i Sverige.

AIR-score bygger på kräkning, smärta i höger fossa iliaca, grad av muskelförsvar, kroppstemperatur, andel polymorfnukleära leukocyter, leukocyttal och C-reaktivt protein. Summan delas i tre band: en låg summa identifierar patienter med liten sannolikhet för appendicit som kan observeras utan bilddiagnostik, ett mellanband motiverar aktiv observation eller bilddiagnostik, och en hög summa talar för appendicit och för kirurgisk bedömning.

Internationellt används även Alvarado-score och den pediatriska appendicitpoängen. Samtliga system har hög känslighet i det låga bandet och hög specificitet i det höga bandet, medan mellanbandet, där en stor andel av patienterna hamnar, kräver antingen bilddiagnostik eller aktiv observation. Poängsystem ska därför användas för att styra nästa steg, inte som ett facit.

Bilddiagnostik

Grundprincipen hos barn är att ultraljud kommer först, att magnetresonanstomografi är andra steg när det är tillgängligt, och att datortomografi används restriktivt på grund av stråldosen till en organism med lång förväntad återstående livstid och hög vävnadsradiokänslighet.

Ultraljud är förstahandsmetod vid misstänkt appendicit, invagination, pylorusstenos, ovarialtorsion, testistorsion, hydronefros och intraabdominell vätska. Metoden är strålningsfri, snabb och kan upprepas.

• Vid appendicit ses en icke komprimerbar, blindt slutande tubulär struktur med ökad diameter, ofta med ökad ekogenicitet i omgivande fett och fri vätska. Undersökningen har hög specificitet men känsligheten begränsas av att appendix inte alltid går att visualisera, särskilt hos barn med hög kroppsmassa eller mycket tarmgas. Ett ultraljud där appendix inte kunnat framställas utesluter inte appendicit.
• Vid invagination ses den karakteristiska måltavlebilden i tvärsnitt och en pseudonjursbild i längdsnitt. Känsligheten är mycket hög i vana händer, och ultraljud är därför den självklara förstahandsmetoden.
• Vid pylorusstenos mäts muskeltjocklek och kanallängd, och undersökningen är i praktiken diagnostisk.
• Vid misstänkt malrotation kan ultraljud visa omvänd relation mellan arteria och vena mesenterica superior samt ett virvelformat mönster när kärlen och tarmen är vridna kring mesenteriet. En systematisk översikt och metaanalys visar god diagnostisk träffsäkerhet för ultraljud vid malrotation och volvulus hos barn, men metoden är starkt undersökarberoende.

Kontraströntgen av övre magtarmkanalen är fortsatt referensmetod vid misstänkt malrotation och visar duodenojejunalövergångens läge. Vid gallfärgad kräkning hos ett spädbarn ska undersökningen göras akut, och ett barn med samtidig chock eller peritonit ska till operation utan att undersökningen fördröjer ingreppet.

Slätröntgen buköversikt har begränsat värde. Den kan visa fria gasnivåer vid obstruktion, fri gas vid perforation, pneumatosis intestinalis vid nekrotiserande enterokolit och röntgentäta främmande föremål, men den ska inte användas för att bekräfta eller utesluta appendicit och inte som rutinundersökning vid förstoppning.

Magnetresonanstomografi har utvecklats till ett realistiskt andrahandsalternativ vid oklart ultraljud hos barn med misstänkt appendicit och ger diagnostisk träffsäkerhet i nivå med datortomografi utan joniserande strålning. Begränsningen är tillgänglighet, undersökningstid och behov av att barnet ligger stilla.

Datortomografi reserveras för situationer där ultraljud och magnetresonanstomografi inte räcker till eller inte är tillgängliga, vid misstänkt komplicerad appendicit med abscess, vid trauma och vid oklara bukresistenser. Amerikanska och internationella riktlinjedokument om bilddiagnostik vid misstänkt appendicit hos barn är samstämmiga i att ultraljud ska vara första steg och att strålningsfri metod ska föredras när den är tillgänglig.

Aktiv observation

Aktiv observation innebär inläggning eller förlängd observation på akuten med upprepad klinisk bedömning, ofta med förnyad provtagning efter fyra till sex timmar, hos barn där bilden är oklar men barnet är stabilt. Strategin bygger på att appendicit och andra kirurgiska tillstånd progredierar medan icke specifik buksmärta klingar av. Aktiv observation minskar både antalet onödiga undersökningar och antalet negativa appendektomier, och den är ett fullvärdigt alternativ till omedelbar bilddiagnostik hos barn i mellanriskbandet. Förutsättningen är att barnet faktiskt undersöks på nytt av läkare och att ansvaret dokumenteras.

Handläggning och behandling

Initial handläggning

1. Bedöm och åtgärda vitalparametrar. Ett barn med chocktecken får vätska enligt vikt och handläggs enligt strukturerad akutalgoritm.
2. Fastande vid misstanke om kirurgiskt tillstånd, med intravenös vätska.
3. Ge smärtlindring tidigt. Paracetamol och vid behov opioid, exempelvis morfin intravenöst eller intranasalt fentanyl, försämrar inte den diagnostiska träffsäkerheten och fördröjer inte diagnosen. Att hålla inne analgetika i väntan på kirurgbedömning är obsolet och innebär onödigt lidande.
4. Ge antiemetika vid uttalade kräkningar.
5. Ta ställning till ventrikelsond vid obstruktion med kräkningar och uppdriven buk.
6. Kontakta barnkirurg vid alarmsymtom, vid misstanke om volvulus, invagination, inklämt bråck eller torsion, och vid oklar bild hos ett påverkat barn.
7. Ge antibiotika vid misstänkt perforation, peritonit eller sepsis, enligt lokalt protokoll, efter odlingar.

Appendicit

Vid okomplicerad appendicit är laparoskopisk appendektomi standardbehandling i Sverige och ger kortare vårdtid, mindre postoperativ smärta och färre sårinfektioner än öppen operation. Perioperativ antibiotikaprofylax ges enligt lokal rutin. Vid komplicerad appendicit med perforation eller abscess ges antibiotika i flera dygn, och behandlingen kan vid en avgränsad abscess inledas konservativt med dränage och antibiotika, med ställningstagande till senare appendektomi.

Icke operativ behandling med enbart antibiotika har studerats systematiskt. En amerikansk prospektiv studie av barn med okomplicerad appendicit som själva fick välja behandling visade att omkring två tredjedelar av dem som valde antibiotika var framgångsrikt behandlade utan operation efter ett år, med färre funktionsnedsatta dagar än i den opererade gruppen. En internationell randomiserad non-inferiority-studie av barn med okomplicerad appendicit och en Cochranegenomgång av appendektomi jämfört med antibiotika bekräftar att en betydande andel barn kan behandlas utan kirurgi, men också att en väsentlig minoritet återkommer och opereras senare, och att patientens och familjens preferenser därför måste väga tungt i beslutet. I svensk praxis är kirurgi fortsatt förstahandsval vid okomplicerad appendicit hos barn, medan icke operativ behandling kan övervägas i utvalda fall efter diskussion med familjen.

Tidsfaktorn är viktig men inte extrem vid okomplicerad appendicit. En begränsad fördröjning på några timmar för att optimera barnet och operera under dagtid ökar inte perforationsrisken påtagligt, medan flera dygns fördröjning gör det.

Invagination

Handläggningen är en radiologisk och kirurgisk akutsituation.

• Barnet stabiliseras med intravenös vätska och smärtlindring.
• Reponering görs med luft- eller vätskeenema under genomlysning eller ultraljudsvägledning, i samråd mellan radiolog och barnkirurg, med barnkirurgisk beredskap.
• Framgångsfrekvensen är i storleksordningen 80 till 90 procent i material från centra med etablerade protokoll, och den är högre vid kort symtomduration.
• Kontraindikationer mot enemareponering är perforation, peritonit och chock. Långvarig symtomduration och tecken på ischemi minskar chansen till lyckad reponering.
• Vid misslyckad reponering eller vid kontraindikation görs kirurgisk reponering, med tarmresektion vid ischemi.
• Recidiv förekommer hos ungefär 10 procent, oftast inom det första dygnet, vilket motiverar observation efter reponering. Recidiverande invagination och invagination hos äldre barn motiverar utredning av patologisk ledpunkt.

En Cochranegenomgång av behandling vid invagination hos barn bekräftar att icke kirurgisk reponering är förstahandsval och att underlaget för att rangordna enskilda tekniker är begränsat.

Malrotation med volvulus

Vid gallfärgad kräkning hos ett spädbarn ska barnkirurg kontaktas omedelbart. Barnet får ventrikelsond, intravenös vätska och antibiotika, och utredningen sker parallellt med förberedelse för operation. Vid tecken på peritonit eller chock görs laparotomi utan föregående kontraströntgen. Operationen enligt Ladd innebär att volvulus vrids tillbaka, att bandstrukturer över duodenum delas, att tunntarmen läggs till höger och kolon till vänster, och att appendektomi görs.

Pylorusstenos

Detta är inte ett kirurgiskt akutfall utan ett metabolt. Barnet ska först rehydreras och elektrolyt- och syrabasrubbningen korrigeras, eftersom alkalos ökar risken för postoperativ apné. Först därefter görs pyloromyotomi, oftast laparoskopiskt. Prognosen är utmärkt och barnet kan i regel matas inom några timmar postoperativt.

Icke kirurgiska tillstånd

Vid gastroenterit är oral rehydrering med vätskeersättning förstahandsval, med intravenös vätska vid uttalad dehydrering eller upprepade kräkningar. Antiemetika kan underlätta oral rehydrering. Antibiotika ges bara på särskild indikation.

Vid förstoppning bygger behandlingen på tarmtömning följd av underhållsbehandling med osmotiskt laxermedel, i praktiken makrogol, tillsammans med toalettvanor och uppföljning. Europeiska och nordamerikanska riktlinjer för funktionell förstoppning hos barn betonar att diagnosen ställs kliniskt enligt kriterier, att buköversikt inte ska användas rutinmässigt och att underhållsbehandlingen ofta måste pågå i månader för att undvika recidiv. Förstoppning är samtidigt en av de vanligaste orsakerna till upprepade akutbesök för buksmärta och en av de vanligaste orsakerna till att en annan diagnos försenas, vilket gör att diagnosen bör ställas positivt och inte som en utesluten möjlighet.

Vid IgA-vaskulit är behandlingen understödjande med analgetika. Glukokortikoid kan övervägas vid uttalad buksmärta, men bevisläget är begränsat, och behandlingen förhindrar inte njurengagemang. Barnet ska följas med blodtryck och urinsticka under flera månader.

Vid funktionell buksmärta är den viktigaste åtgärden en tydlig, positiv förklaring till barn och familj, kombinerad med normalisering av vardag och skolgång. Utredningen ska vara begränsad hos ett barn utan alarmsymtom med normal tillväxt, eftersom omfattande provtagning underhåller sjukdomsföreställningen. Behandlingen är multimodal och kan innefatta kognitiv beteendeterapi, hypnoterapi och i utvalda fall läkemedel.

Komplikationer

Komplikationerna är i huvudsak en följd av fördröjd diagnos.

Vid appendicit:

• perforation med lokaliserad abscess eller generell peritonit
• postoperativ intraabdominell abscess, vanligast efter perforerad appendicit
• sårinfektion och postoperativ ileus
• adherensbildning med senare ileusrisk
• sepsis och i sällsynta fall pyleflebit med leverabscesser
• negativ appendektomi, det vill säga operation av en frisk appendix, som är en komplikation till en alltför liberal indikation

Vid invagination: tarmischemi, perforation, peritonit, behov av tarmresektion, kortatarmssyndrom vid omfattande resektion samt recidiv.

Vid malrotation med volvulus: massiv tunntarmsnekros med behov av omfattande resektion, kortatarmssyndrom med långvarigt parenteralt nutritionsberoende, och död. Detta är det tillstånd där tidsfördröjning har de allvarligaste konsekvenserna.

Vid pylorusstenos: dehydrering, elektrolytrubbning, aspiration och postoperativ apné hos ett otillräckligt korrigerat barn.

Vid gonadtorsion: förlust av testikel eller ovarium, med konsekvenser för fertilitet och hormonproduktion.

Vid inklämt bråck: tarmischemi och, hos pojkar, testikelatrofi till följd av kompression av kärlförsörjningen i funikeln.

Iatrogena komplikationer förtjänar särskild uppmärksamhet hos barn: stråldos vid upprepade datortomografier, komplikationer till narkos, och den psykologiska belastningen av omfattande utredning vid funktionell smärta.

Prognos

Prognosen vid akut buksmärta hos barn är sammantaget mycket god. De allra flesta barn har en självbegränsande orsak och är återställda inom några dygn.

Vid okomplicerad appendicit som opereras är förloppet i regel okomplicerat med hemgång inom ett till två dygn. Vid perforerad appendicit förlängs vårdtiden, och risken för postoperativ abscess är i storleksordningen 10 till 20 procent. Långtidsprognosen är ändå god, med normal tarmfunktion och normal fertilitet.

Vid invagination som reponeras inom det första dygnet är prognosen utmärkt. Fördröjning över ett till två dygn ökar risken för resektion påtagligt.

Vid malrotation med volvulus bestäms prognosen helt av tiden till operation. Ett barn som opereras innan tarmen blivit nekrotisk har normal prognos, medan omfattande resektion ger livslång morbiditet.

Vid ovarialtorsion är chansen att bevara ovariet god när detorsion görs, och ett makroskopiskt påverkat ovarium ska inte avlägsnas rutinmässigt, eftersom funktion ofta återkommer.

Vid funktionell buksmärta kvarstår besvären hos en betydande andel av barnen i månader till år, och en del utvecklar funktionella magtarmbesvär i vuxen ålder. Prognostiskt gynnsamt är tidig positiv diagnos, begränsad utredning, bibehållen skolgång och psykologiska interventioner.

Uppföljning

Efter akutbesök utan diagnos

Ett barn som skickas hem med icke specifik buksmärta ska ha en tydlig plan:

• Muntlig och skriftlig information till vårdnadshavarna om vilka symtom som ska föranleda återbesök: tilltagande eller vandrande smärta, feber, gallfärgad eller blodig kräkning, blodig avföring, uppdriven buk, oförmåga att dricka, slöhet eller påverkat allmäntillstånd.
• En planerad ny bedömning inom 12 till 24 timmar när bilden var oklar, antingen på akuten eller i primärvården.
• Dokumentation av vad som undersökts och vad som inte kunnat uteslutas, så att nästa bedömare har utgångsläget.

Efter kirurgi

• Uppföljning enligt lokal rutin efter appendektomi, med särskild uppmärksamhet på feber och smärta efter hemgång, vilket kan tala för postoperativ abscess.
• Efter operation för invagination, volvulus eller tarmresektion behövs uppföljning avseende tillväxt, nutrition och tarmfunktion.
• Efter tarmresektion i nyföddhetsperioden krävs långvarig uppföljning av barnkirurg och barnläkare.

Vid återkommande buksmärta

• Kartlägg mönstret med smärtdagbok och avföringsdagbok.
• Bedöm tillväxtkurvan, som är ett av de känsligaste instrumenten för att skilja organisk från funktionell sjukdom.
• Rikta provtagningen: blodstatus, CRP, kalprotektin i faeces, transglutaminasantikroppar och urinsticka räcker långt.
• Remittera till barngastroenterolog vid alarmsymtom, avvikande tillväxt eller patologiska prover.
• Erbjud psykologisk bedömning och stöd tidigt vid funktionell smärta, inte som en sista utväg.

Prevention och organisatoriska aspekter

• Strukturerade vårdförlopp för misstänkt appendicit, med poängsystem och definierad väg till ultraljud, minskar variationen och antalet datortomografier.
• Systematisk användning av aktiv observation kräver att organisationen har plats för barn att stanna kvar och bli ombedömda.
• Tydliga lokala rutiner för gallfärgad kräkning hos spädbarn, som en icke förhandlingsbar akutväg till barnkirurg och röntgen.
• Utbildning i att smärtlindring ska ges före diagnos.
• Rutiner för att skrotum och ljumskar alltid undersöks vid buksmärta.
• Rutin för graviditetstest hos alla flickor efter menarke.
• Uppmärksamhet på att barn med upprepade akutbesök för buksmärta kan ha en icke ställd organisk diagnos, en funktionell smärtstörning eller en psykosocial situation som kräver åtgärd, och att dessa alternativ inte utesluter varandra.

Källor

1. Buel KL m.fl. Acute Abdominal Pain in Children: Evaluation and Management. American Family Physician 2024. PMID: 39700366
2. Salö M m.fl. Swedish national guidelines for diagnosis and management of acute appendicitis in adults and children. BJS Open 2025. PMID: 40203150
3. Podda M m.fl. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines. JAMA Surgery 2026. PMID: 41604201
4. Di Saverio S m.fl. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
5. Rentea RM, St Peter SD. Pediatric Appendicitis. Surgical Clinics of North America 2017. PMID: 27894435
6. Benabbas R m.fl. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28214369
7. Expert Panel on Pediatric Imaging. ACR Appropriateness Criteria: Suspected Appendicitis, Child. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31054752
8. Bonomo RA m.fl. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intra-abdominal Infections: Diagnostic Imaging of Suspected Acute Appendicitis in Adults, Children, and Pregnant People. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38963819
9. Bonomo RA m.fl. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation in Adults, Children, and Pregnant People. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
10. St Peter SD m.fl. Appendicectomy versus antibiotics for acute uncomplicated appendicitis in children: an open-label, international, multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2025. PMID: 39826968
11. Minneci PC m.fl. Association of Nonoperative Management Using Antibiotic Therapy vs Laparoscopic Appendectomy With Treatment Success and Disability Days in Children With Uncomplicated Appendicitis. JAMA 2020. PMID: 32730561
12. Doleman B m.fl. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38682788
13. Hwang J m.fl. Current diagnosis and image-guided reduction for intussusception in children. Clinical and Experimental Pediatrics 2023. PMID: 35798026
14. Gluckman S m.fl. Management for intussusception in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28567798
15. Plut D m.fl. Practical Imaging Strategies for Intussusception in Children. American Journal of Roentgenology 2020. PMID: 33084362
16. Nguyen HN m.fl. Ultrasound for the diagnosis of malrotation and volvulus in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood 2021. PMID: 33879472
17. Expert Panel on Pediatric Imaging. ACR Appropriateness Criteria: Vomiting in Infants. Journal of the American College of Radiology 2020. PMID: 33153561
18. Gerrie SK, Navarro OM. Imaging Features of Neonatal Bowel Obstruction. Radiographics 2023. PMID: 37471246
19. Zaghal A m.fl. Brief Overview and Updates on Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis: Focus on Perioperative Management. Pediatric Annals 2021. PMID: 34038653
20. Galea R, Said E. Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis: An Epidemiological Review. Neonatal Network 2018. PMID: 30567916
21. Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel's diverticulum in the 21st century. Medicine 2018. PMID: 30170459
22. Kato S m.fl. Gastrointestinal manifestations and pathogenesis in childhood immunoglobulin A vasculitis. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 39497734
23. Leung AKC m.fl. Henoch-Schönlein Purpura in Children: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2020. PMID: 32384035
24. Amir N, McCracken K. Pediatric ovarian torsion. Seminars in Pediatric Surgery 2025. PMID: 41016871
25. Dasgupta R m.fl. Ovarian torsion in pediatric and adolescent patients: A systematic review. Journal of Pediatric Surgery 2018. PMID: 29153467
26. Thapar N m.fl. Paediatric functional abdominal pain disorders. Nature Reviews Disease Primers 2020. PMID: 33154368
27. Hyams JS m.fl. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016. PMID: 27144632
28. Tabbers MM m.fl. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24345831
29. Gordon M m.fl. ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for treatment of functional constipation in children aged 0 to 18 years. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2026. PMID: 42159193
30. Hartman S m.fl. Gastroenteritis in Children. American Family Physician 2019. PMID: 30702253
31. Norbedo S m.fl. Acute Abdominal Pain: Recognition and Management of Constipation in the Emergency Department. Pediatric Emergency Care 2017. PMID: 28632578