Primära vaskuliter: indelning, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Primär vaskulit är en heterogen grupp inflammatoriska kärlsjukdomar som klassificeras efter dominerande kärlstorlek, immunpatologi och klinisk fenotyp. Diagnosen bygger aldrig på ett enskilt prov. Den kräver att kärlinflammation eller typisk kärlskada påvisas med histologi eller bilddiagnostik, att organutbredningen kartläggs och att infektion, läkemedelsreaktion, malignitet, embolisering och annan inflammatorisk sjukdom aktivt utesluts. Klassifikationskriterier är utvecklade för forskning och ska inte ensamma användas som diagnostiska kriterier [1].

Akut handläggning styrs av hotad organfunktion. Synsymtom vid misstänkt jättecellsarterit, snabbt progredierande glomerulonefrit, alveolär blödning, mesenterial ischemi, mononeuritis multiplex, cerebral vaskulit, koronararterit och aneurysm med rupturrisk kräver omedelbar specialistbedömning och ofta behandling innan diagnostiken är fullständig. Biopsi bör tas från ett kliniskt påverkat och åtkomligt organ, vanligen hud, njure, temporalisartär, perifer nerv med muskel eller lunga. Vid storkärlsvaskulit är ultraljud, MR-angiografi, DT-angiografi och FDG-PET centrala.

Behandlingen anpassas efter vaskulittyp och svårighetsgrad. Glukokortikoider används vid de flesta organhotande former, men kombineras tidigt med glukokortikoidsparande behandling. Rituximab eller cyklofosfamid används vid organhotande granulomatos med polyangiit och mikroskopisk polyangiit. Tocilizumab är ett viktigt alternativ vid jättecellsarterit. Takayasus arterit behandlas vanligen med glukokortikoid och ytterligare immunsuppressivt läkemedel. Polyarteritis nodosa med svår sjukdom behandlas med cyklofosfamid och glukokortikoid. Behandling av immunkomplexvaskulit och Behçets syndrom styrs både av organmanifestation och bakomliggande orsak. Alla patienter behöver strukturerad uppföljning av sjukdomsaktivitet, irreversibel organskada, infektioner och behandlingskomplikationer.

Indelning och epidemiologi

Praktisk klassifikation

Kärlstorleken anger vilka organmanifestationer som är sannolika, men kategorierna överlappar. Storkärlsvaskulit kan involvera medelstora artärer, och småkärlsvaskulit kan även ge arterit i medelstora kärl. Indelningen ska därför användas som en klinisk orientering, inte som en anatomisk absolut gräns.

ANCA-associerad vaskulit delas dessutom allt oftare efter serotyp, PR3-ANCA, MPO-ANCA eller ANCA-negativ sjukdom. Serotypen kan vara mer prognostiskt informativ än den traditionella sjukdomsetiketten. PR3-ANCA är exempelvis associerat med högre återfallsrisk, medan MPO-ANCA oftare förekommer vid njurdominerad sjukdom och interstitiell lungsjukdom. Överlapp förekommer, och en patient med klinisk granulomatos med polyangiit kan vara MPO-ANCA-positiv [1].

Epidemiologi

Primära vaskuliter är sällsynta, men den sammanlagda sjukdomsbördan är betydande eftersom obehandlad sjukdom kan orsaka snabbt progredierande organskada. Förekomsten varierar med ålder, geografiskt ursprung och genetisk bakgrund. Jättecellsarterit är den vanligaste primära systemiska vaskuliten hos vuxna i Nordeuropa och förekommer nästan uteslutande efter 50 års ålder. Takayasus arterit debuterar vanligen före 50 års ålder och är vanligare hos kvinnor. Granulomatos med polyangiit är relativt vanlig i norra Europa, medan mikroskopisk polyangiit är vanligare i delar av Asien. IgA-vaskulit och Kawasakis sjukdom dominerar bland barn [2].

Kutan leukocytoklastisk vaskulit har i populationsstudier rapporterats med en incidens omkring 4,5 per 100 000 personår, men begreppet omfattar både primär hudbegränsad vaskulit och sekundära former [3]. IgA-vaskulit har en årlig incidens omkring 3 till 27 per 100 000 barn och är ungefär tio gånger mindre vanlig hos vuxna. Vuxna har däremot större risk för allvarlig njursjukdom [4].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Vaskuliter orsakar kärlväggsinflammation, trombos, stenos, ruptur eller aneurysmbildning. Organpåverkan uppkommer genom ischemi, blödning eller direkt inflammatorisk vävnadsskada.

Vid jättecellsarterit och Takayasus arterit är inflammationen huvudsakligen granulomatös och lokaliserad till artärväggen. Intimahyperplasi och remodellering kan ge kvarstående stenoser trots att inflammationen har avtagit. En progredierande stenos är därför inte alltid liktydig med aktiv vaskulit.

Vid granulomatos med polyangiit och mikroskopisk polyangiit aktiverar MPO-ANCA eller PR3-ANCA neutrofiler och komplementsystemets alternativa väg. Histologin är vanligen pauci-immun, det vill säga med få eller inga immundepositioner. ANCA kan dock saknas, särskilt vid lokalt begränsad granulomatos med polyangiit och vid eosinofil granulomatos med polyangiit.

Vid immunkomplexvaskulit deponeras immunglobuliner och komplement i små kärl. Direkt immunfluorescens är därför en viktig del av hud- och njurbiopsin. IgA-vaskulit kännetecknas av IgA1-dominerande depositioner. Kryoglobulinemisk vaskulit orsakas vanligen av blandade immunkomplex och komplementkonsumtion, ofta i samband med hepatit C, autoimmun sjukdom eller B-cellsdriven hematologisk sjukdom.

Klinisk bild

Gemensamma varningssignaler

Vaskulit ska övervägas när flera organsystem påverkas på ett sätt som kan förklaras av kärlinflammation. Särskilt betydelsefulla kombinationer är:

• Palpabel purpura tillsammans med hematuri, proteinuri, buksmärta eller neuropati.
• Lunginfiltrat eller hemoptys tillsammans med glomerulonefrit.
• Astma, eosinofili, näspolypos och nytillkommen neuropati eller hjärtsjukdom.
• Mononeuritis multiplex tillsammans med livedo, noduli, njurpåverkan eller systemisk inflammation.
• Nytillkommen huvudvärk, käkklaudikation eller synsymtom hos en person över 50 år.
• Extremitetsklaudikation, pulsbortfall, blodtrycksskillnad eller blåsljud över stora artärer hos en yngre person.
• Feber, slemhinneulcerationer, uveit och venös trombos.
• Långdragen feber och mukokutana manifestationer hos barn, särskilt tillsammans med koronarartärförändringar.

Storkärlsvaskulit

Jättecellsarterit kan ge nytillkommen huvudvärk, skalpömhet, käkklaudikation, tungklaudikation, övergående synförlust, diplopi eller permanent synnedsättning. Polymyalgia rheumatica förekommer ofta samtidigt. Extrakraniell sjukdom kan ge armklaudikation, pulsskillnad, aortit, aortaaneurysm eller aortainsufficiens. Käkklaudikation, förtjockad temporalisartär, pulsbortfall i temporalisartären och trombocytos ökar sannolikheten, men inget enskilt symtom eller laboratorieprov kan bekräfta eller utesluta diagnosen [5].

Takayasus arterit har ofta en tidig inflammatorisk fas med feber, trötthet, viktnedgång och artralgi, följd av kärlrelaterade manifestationer. Typiska fynd är armsmärta vid aktivitet, sänkt eller asymmetriskt blodtryck, pulsbortfall, blåsljud, renovaskulär hypertoni, cerebral ischemi och aortainsufficiens.

ANCA-associerad vaskulit

Granulomatos med polyangiit ger ofta kronisk eller destruktiv ÖNH-sjukdom med blodig rinorré, krustor, sinuit, otit, hörselnedsättning, subglottisk stenos eller sadelnäsedeformitet. Lungmanifestationer omfattar noduli, kaviterande lesioner, infiltrat och alveolär blödning. Pauci-immun glomerulonefrit kan utvecklas snabbt och med få symtom.

Mikroskopisk polyangiit ger ofta glomerulonefrit, lungkapillarit, purpura och perifer neuropati men saknar vanligen granulomatös ÖNH-sjukdom. Interstitiell lungsjukdom kan föregå vaskulitdiagnosen, särskilt vid MPO-ANCA.

Eosinofil granulomatos med polyangiit kännetecknas av astma, eosinofili och systemisk vaskulit. Näspolypos, flyktiga lunginfiltrat, eosinofil pneumoni, mononeuritis multiplex, purpura och gastrointestinal sjukdom är vanliga. Hjärtpåverkan, exempelvis myokardit, perikardit eller kardiomyopati, kan vara allvarlig och ses även vid ANCA-negativ sjukdom. Diagnosen bör särskilt övervägas vid obehandlat eosinofiltal över 1 000 celler/µL tillsammans med astma, näspolypos eller andra vaskulitmanifestationer [6].

Medelstor kärlvaskulit

Polyarteritis nodosa ger nekrotiserande arterit utan glomerulonefrit eller typisk lungkapillarit. Vanliga manifestationer är feber, viktnedgång, myalgi, livedo, subkutana noduli, hudsår, testikelsmärta, mononeuritis multiplex, renovaskulär hypertoni och postprandiell buksmärta. Mesenterial ischemi, tarmperforation, njurinfarkter och aneurysmruptur är allvarliga komplikationer [7].

Kawasakis sjukdom drabbar huvudsakligen barn under fem år. Kliniken omfattar långdragen feber, bilateral icke-purulent konjunktivit, orofaryngeal rodnad, hallontunga, läppförändringar, polymorft exantem, hand- och fotförändringar samt cervikal lymfadenopati. Ofullständig sjukdom förekommer, särskilt hos spädbarn. Den viktigaste komplikationen är koronarartäraneurysm [8].

Immunkomplexvaskulit

IgA-vaskulit ger symmetrisk palpabel purpura, vanligen på ben och skinkor, tillsammans med artralgi eller artrit, kolikartad buksmärta och glomerulonefrit. Gastrointestinal blödning förekommer och tarminvagination är en viktig pediatrisk komplikation. Hos vuxna är nekrotiska hudlesioner och allvarlig njursjukdom vanligare. Omkring 10 till 30 procent av vuxna med IgA-vaskulitnefrit kan utveckla terminal njursvikt [4].

Kryoglobulinemisk vaskulit ger palpabel purpura, artralgi, trötthet, perifer neuropati och membranoproliferativ glomerulonefrit. Lågt C4, positiv reumatoid faktor och påvisbara kryoglobuliner stödjer diagnosen. Digital ischemi, snabbt progredierande glomerulonefrit, alveolär blödning och hyperviskositet är alarmsymtom [9].

Vaskulit med varierande kärlstorlek

Behçets syndrom ger recidiverande smärtsamma orala och genitala ulcerationer, erythema nodosum-liknande lesioner, papulopustler och uveit. Kärlsjukdomen omfattar både venös trombos och arteriella aneurysm. Tromberna är ofta adherenta och uppkommer genom kärlväggsinflammation. Lungartäraneurysm kan orsaka livshotande hemoptys. Neurologisk sjukdom, gastrointestinala sår och cerebral ventrombos förekommer också [10].

Enorgansvaskulit

Kutan småkärlsvaskulit ger palpabel purpura, ibland med sveda, klåda eller smärta. Urtikariella lesioner som varar längre än 24 timmar, blåsor, nekros, livedo eller djupa sår talar för vaskulit men kan också indikera djupare kärlengagemang. Hudbegränsad sjukdom får diagnostiseras först efter att systemisk vaskulit och sekundär orsak har uteslutits [3].

Primär angiitis i centrala nervsystemet kan ge huvudvärk, encefalopati, kognitiv påverkan, epileptiska anfall och multifokala neurologiska bortfall. I en metaanalys var fokala bortfall vanligast, 63 procent, följt av huvudvärk hos 51 procent och kognitiv påverkan hos 41 procent [11].

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Utredningen ska samtidigt besvara fyra frågor:

1. Finns det stöd för kärlinflammation eller vaskulitrelaterad kärlskada?
2. Vilka organ är engagerade och finns omedelbart hotad organfunktion?
3. Vilken vaskulitfenotyp är mest sannolik?
4. Finns infektiös, läkemedelsutlöst, malign eller annan sekundär orsak?

flowchart TD
A["Misstänkt vaskulit"] --> B["Bedöm omedelbart<br>hotad organfunktion"]
B -->|"Ja"| C["Akut specialistvård<br>och riktad behandling"]
B -->|"Nej"| D["Kartlägg hud, njure, lunga,<br>ÖNH, nervsystem och kärl"]
C --> E["Ta odlingar, serologi,<br>ANCA och vävnadsprov"]
D --> E
E --> F["Välj biopsi eller<br>riktad kärlavbildning"]
F --> G["Uteslut infektion, läkemedel,<br>malignitet och embolisering"]
G --> H["Klassificera fenotyp<br>och behandla efter svårighet"]

Synförlust eller amaurosis fugax vid misstänkt jättecellsarterit, alveolär blödning med hypoxemi, snabbt stigande kreatinin, cerebral vaskulit, mesenterial ischemi och aneurysm med rupturrisk ska handläggas akut.

Basprover och organutredning

En rimlig initial provtagning omfattar:

• Blodstatus med differentialräkning och trombocyter.
• CRP och SR.
• Kreatinin, eGFR, elektrolyter, leverstatus och albumin.
• Urinsticka, urinsediment samt kvantifiering av albuminuri eller proteinuri.
• PR3-ANCA och MPO-ANCA med antigenspecifik immunanalys.
• ANA och vid relevant klinik anti-dsDNA samt extraherbara nukleära antigen.
• C3, C4, immunglobuliner, serumelfores och fria lätta kedjor vid misstänkt immunkomplexsjukdom.
• Kryoglobuliner med korrekt varm provhantering före laboratoriets separationssteg.
• Hepatit B, hepatit C och HIV.
• Blododlingar vid feber eller misstänkt endokardit.
• Anti-GBM vid lungblödning eller snabbt progredierande glomerulonefrit.
• Troponin, NT-proBNP, EKG och ekokardiografi vid misstänkt hjärtpåverkan, särskilt vid eosinofil granulomatos med polyangiit.

ANCA är diagnostiskt stöd, inte ett screeningprov vid låg klinisk sannolikhet. Ett positivt ANCA-prov förekommer vid infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, autoimmun leversjukdom och läkemedelsexponering. Ett negativt prov utesluter inte vaskulit. EULAR rekommenderar både ANCA-testning och biopsi när ANCA-associerad vaskulit misstänks [12].

Histopatologi

Biopsi bör tas från det säkraste organ som sannolikt ger diagnostisk information. Behandlingen ska inte fördröjas vid livs- eller organhotande sjukdom.

Hudbiopsi tas helst från en 24 till 48 timmar gammal lesion. Äldre lesioner kan ha förlorat immundepositioner och innehålla färre neutrofiler. Vid misstänkt polyarteritis nodosa måste provet inkludera djup dermis och subkutis [3,7].

Vid jättecellsarterit bör temporalisbiopsin vara längre än 1 cm efter fixation, eftersom inflammationen är segmentell. Biopsi bör tas så snart som möjligt, men kan fortfarande vara informativ efter insatt glukokortikoidbehandling [13].

Bilddiagnostik

Vid misstänkt jättecellsarterit rekommenderas kärlultraljud av temporalis- och axillarisartärer som förstahandsundersökning där tillräcklig kompetens finns. MR eller FDG-PET är alternativ för kraniella och extrakraniella artärer. Vid misstänkt Takayasus arterit är MR-angiografi förstahandsmetod, medan DT-angiografi, FDG-PET och ultraljud är alternativ [14].

Ett negativt ultraljud utesluter inte jättecellsarterit vid hög klinisk sannolikhet. I en Cochraneöversikt varierade ultraljudets sensitivitet kraftigt, medan specificiteten generellt var högre. Evidensen för att helt ersätta temporalisbiopsi med ultraljud bedömdes som mycket osäker [15].

Vid polyarteritis nodosa används DT-angiografi eller MR-angiografi av bukens artärer för att påvisa stenoser, ocklusioner och mikroaneurysm. Kateterangiografi kan övervägas när icke-invasiv bilddiagnostik är negativ trots stark klinisk misstanke eller när intervention planeras [7].

Vid misstänkt primär CNS-vaskulit görs MR hjärna med kontrast, kärlavbildning och lumbalpunktion. MR är avvikande hos nästan alla patienter, men fynden är ospecifika. Likvor visar förhöjt protein eller pleocytos hos omkring två tredjedelar. Normal MR gör diagnosen mycket osannolik. Angiografi kan visa segmentella stenoser och dilatationer men skiljer inte säkert vaskulit från reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom [11].

Klassifikationskriterier

2022 års ACR/EULAR-kriterier för ANCA-associerad vaskulit får användas först när små- eller medelstor kärlvaskulit bedömts föreligga och efter att relevanta differentialdiagnoser har uteslutits. De viktar bland annat ANCA-serotyp, eosinofili, ÖNH-manifestationer, lungbild och histologi. De är inte konstruerade för att avgöra om vaskulit över huvud taget föreligger [1].

Samma försiktighet gäller kriterier för jättecellsarterit, Takayasus arterit, IgA-vaskulit och Behçets syndrom. En patient kan ha en kliniskt övertygande och biopsiverifierad sjukdom utan att nå ett klassifikationskriteriums poänggräns.

Differentialdiagnoser

Infektiös endokardit kan ge purpura, glomerulonefrit, neurologiska embolier, lågt komplement och ibland positivt ANCA. Immunsuppression innan blododling och ekokardiografi kan då vara katastrofal. Hepatit B ska eftersökas vid polyarteritis nodosa och hepatit C vid kryoglobulinemisk vaskulit. Läkemedel som hydralazin, propyltiouracil, levamisolkontaminerat kokain och vissa antibiotika kan orsaka vaskulitliknande syndrom.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsmålet är snabb remission, förebyggande av irreversibel organskada och minsta möjliga kumulativa toxicitet. Organhotande sjukdom behandlas vanligen med glukokortikoid i kombination med ett induktionsläkemedel. När remission uppnåtts byts behandlingen ofta till ett mindre toxiskt underhållsalternativ.

Före immunsuppression bör hepatit B, hepatit C, HIV och latent tuberkulos bedömas utifrån planerat läkemedel och epidemiologisk risk. Vaccinationer bör uppdateras. Profylax mot Pneumocystis jirovecii bör övervägas vid rituximab, cyklofosfamid eller långvarig högdos glukokortikoid, särskilt vid kombinationsbehandling. Fertilitetsbevarande åtgärder ska diskuteras före cyklofosfamid.

Samlade läkemedelsdoser

Doserna nedan är vanliga vuxenregimer från riktlinjer och centrala studier. Dosering måste anpassas efter diagnos, ålder, njurfunktion, blodstatus, infektioner och lokal produktinformation.

Svensk tillgång, subvention och godkänd indikation kan avvika från internationella riktlinjer. Avancerad biologisk behandling bör ordineras i samråd med ett centrum med erfarenhet av vaskulit.

Jättecellsarterit

Behandling ska startas omedelbart vid stark misstanke och får inte invänta biopsi eller bilddiagnostik. Utan synsymtom ges prednisolon 40 till 60 mg dagligen. Vid amaurosis fugax, nytillkommen synnedsättning eller annan hotande kraniell ischemi används ofta intravenöst metylprednisolon 500 till 1 000 mg dagligen i tre dagar, följt av peroral behandling [13,16].

Tocilizumab tillsammans med glukokortikoid minskar återfall och kumulativ glukokortikoiddos. Veckovis behandling förlängde tiden till återfall både vid nydebuterad och recidiverande sjukdom [19]. Metotrexat är ett alternativ när tocilizumab är olämpligt. CRP och SR undertrycks av tocilizumab och kan då inte ensamma användas för aktivitetsbedömning.

Acetylsalicylsyra rekommenderas inte rutinmässigt enbart på grund av jättecellsarterit, men kan övervägas vid kritisk karotis- eller vertebralisstenos eller annan etablerad kardiovaskulär indikation [13,16].

Takayasus arterit

Aktiv sjukdom behandlas med prednisolon 40 till 60 mg dagligen tillsammans med ett ytterligare immunsuppressivt läkemedel, vanligen metotrexat, azatioprin eller mykofenolatmofetil. TNF-hämmare eller tocilizumab kan användas vid recidiverande eller refraktär sjukdom, men evidensen är svagare än vid jättecellsarterit [13,16].

Revaskularisering bör om möjligt genomföras när inflammationen är kontrollerad. Indikationer omfattar kritisk organischemi, svår renovaskulär hypertoni, koronarsjukdom, uttalad aortainsufficiens eller aneurysm med rupturrisk. Asymtomatisk stenos utan tecken till aktiv inflammation ska inte automatiskt leda till intensifierad immunsuppression.

Granulomatos med polyangiit och mikroskopisk polyangiit

Vid organ- eller livshotande sjukdom ges rituximab eller cyklofosfamid tillsammans med glukokortikoid. I RAVE-studien var rituximab inte sämre än cyklofosfamid för remission vid sex månader och var effektivare i undergruppen med recidiverande sjukdom. Remission utan prednisolon uppnåddes av 64 procent med rituximab och 53 procent med cyklofosfamid [17].

Glukokortikoiden bör trappas ned strukturerat. EULAR anger ett mål på 5 mg prednisolonekvivalent dagligen efter fyra till fem månader [12]. PEXIVAS visade att en reducerad glukokortikoidregim inte var sämre än standarddos avseende död eller terminal njursvikt och gav färre allvarliga infektioner under det första året [20].

Plasmautbyte ska inte ges rutinmässigt. I PEXIVAS minskade sju plasmautbyten inte den sammansatta risken för död eller terminal njursvikt [20]. Behandlingen kan fortfarande övervägas individuellt vid mycket snabbt progredierande njursvikt, dialysnära sjukdom eller samtidig anti-GBM-sjukdom.

Efter remission rekommenderas vanligen rituximab som underhåll. I MAINRITSAN gav rituximab färre allvarliga återfall än azatioprin vid månad 28, 5 procent jämfört med 29 procent [18]. Azatioprin eller metotrexat är alternativ. Underhållsbehandling ges ofta minst 24 till 48 månader och längre vid PR3-ANCA, tidigare återfall eller kvarstående högriskmanifestationer.

Eosinofil granulomatos med polyangiit

Organhotande hjärt-, njur-, gastrointestinal eller neurologisk sjukdom behandlas med högdos glukokortikoid och vanligen cyklofosfamid eller rituximab. Vid recidiverande eller refraktär sjukdom utan kritisk organpåverkan rekommenderas mepolizumab, särskilt vid kvarstående eosinofili, astma eller sinonasal sjukdom [12]. Hjärtpåverkan ska eftersökas aktivt eftersom den kan vara kliniskt diskret men prognostiskt betydelsefull.

Polyarteritis nodosa

Svår systemisk polyarteritis nodosa behandlas med intravenös pulsdos glukokortikoid följd av peroral glukokortikoid och cyklofosfamid. Cyklofosfamid bör begränsas till induktionsfasen, vanligen tre till sex månader, och följas av azatioprin eller metotrexat. Vid icke-svår sjukdom kan glukokortikoid kombineras med azatioprin eller metotrexat från början [7].

Hepatit B-associerad polyarteritis nodosa är sekundär vaskulit och behandlas annorlunda, med antiviral behandling, kort glukokortikoidexponering och i utvalda fall plasmautbyte. Vid barndomsdebut, återkommande stroke och livedo ska brist på adenosindeaminas 2 övervägas. Bekräftad DADA2 behandlas i första hand med TNF-hämmare [7].

IgA-vaskulit

Mild hud- och ledsjukdom behandlas symtomatiskt. NSAID kan användas kortvarigt endast om njur- och gastrointestinal påverkan saknas. Glukokortikoid kan förkorta svår buk- eller ledsmärta men förebygger inte säkert nefrit och ska inte ges enbart för detta ändamål [4].

Alla patienter behöver blodtryck, kreatinin och urinuppföljning. Vid proteinuri används renin-angiotensinsystemblockad om inte kontraindikation föreligger. Betydande eller tilltagande proteinuri, nedsatt njurfunktion eller aktivt sediment motiverar njurbiopsi och nefrologisk bedömning. Evidensen för cyklofosfamid, rituximab, mykofenolat och kalcineurinhämmare vid svår IgA-vaskulitnefrit är begränsad och bygger ofta på extrapolering från IgA-nefropati [4].

Kryoglobulinemisk vaskulit

Behandla bakomliggande sjukdom. Vid hepatit C ges direktverkande antiviral terapi. Rituximab används vid svår eller kvarstående vaskulit, särskilt vid glomerulonefrit, neuropati, utbredda hudsår eller systemisk sjukdom [21]. Högdos glukokortikoid och plasmautbyte kan behövas vid alveolär blödning, snabbt progredierande glomerulonefrit, hyperviskositet eller kritisk ischemi. Hematologisk utredning är nödvändig vid monoklonal komponent eller typ I-kryoglobulinemi.

Behçets syndrom

Behandlingen styrs av organmanifestationen. Kolkicin används ofta vid erythema nodosum-liknande lesioner och artrit. Azatioprin, interferon-alfa eller TNF-hämmare används vid återkommande mukokutan sjukdom och uveit. Synhotande posterior uveit eller retinal vaskulit kräver snabb systemisk immunsuppression, vanligen glukokortikoid tillsammans med azatioprin, infliximab eller adalimumab [10,22].

Venös trombos behandlas i första hand som inflammatorisk kärlsjukdom med immunsuppression. Antikoagulation kan övervägas efter individuell blödningsbedömning, men lungartäraneurysm måste uteslutas. Lungartäraneurysm, Budd-Chiaris syndrom, perifer artäraneurysm och svår neuro-Behçet behandlas med högdos glukokortikoid och cyklofosfamid eller TNF-hämmare [22].

Kawasakis sjukdom

Intravenöst immunglobulin 2 g/kg ges snarast vid komplett eller ofullständig Kawasakis sjukdom. Behandlingen ska inte fördröjas till feberdag 10. Acetylsalicylsyra ges under akutskedet och därefter i trombocythämmande dos. Ekokardiografi med kroppsytejusterade z-värden ska göras utan dröjsmål [8].

Vid hög risk för IVIG-resistens eller koronaraneurysm kan glukokortikoid läggas till initialt. Kvarstående feber mer än 36 timmar efter IVIG behandlas ofta med en andra IVIG-dos, medan glukokortikoid eller annan immunmodulering är alternativ. Barn med koronaraneurysm behöver långvarig pediatrisk kardiologisk uppföljning.

Kutan småkärlsvaskulit

Utlösande läkemedel sätts ut och infektion behandlas. Vid hudbegränsad, självbegränsande sjukdom räcker ofta vila, högläge, kompression och symtomlindring. Svår, smärtsam eller recidiverande sjukdom kan behandlas med en kort prednisolonkur, kolkicin 0,5 till 1 mg dagligen eller dapson 50 till 200 mg dagligen. Dapson kräver kontroll av glukos-6-fosfatdehydrogenas och uppföljning av blodstatus samt methemoglobin vid symtom [3].

Primär angiitis i centrala nervsystemet

Infektion, malignitet och reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom måste uteslutas före immunsuppression. Svår sjukdom behandlas vanligen med intravenöst metylprednisolon följt av peroral glukokortikoid och cyklofosfamid. Underhåll ges ofta med azatioprin, mykofenolatmofetil eller metotrexat. Evidensen bygger på observationsstudier, och randomiserade behandlingsstudier saknas [11].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska skilja mellan aktiv inflammation, kvarstående skada och behandlingsbiverkan. Neuropatisk svaghet, kronisk njursvikt, stenos, hörselnedsättning och lungfibros kan kvarstå trots remission och ska inte automatiskt leda till intensifierad immunsuppression.

Vid varje kontroll bedöms nya organsymtom, blodtryck, pulsstatus, hud, neurologiskt status, urin, kreatinin, blodstatus, leverprover och inflammationsmarkörer. ANCA-titer kan bidra till riskbedömning men ska inte ensam styra behandling. Isolerad stegring av CRP, SR eller ANCA utan kliniska tecken motiverar förnyad bedömning, inte automatiskt behandlingseskalering.

Vid jättecellsarterit med aortaengagemang och vid Takayasus arterit behövs långsiktig bilddiagnostisk övervakning av aneurysm och stenoser. Intervallen individualiseras efter kärlterritorium, tidigare progression och behandlingsfas. Rutinmässig upprepad FDG-PET rekommenderas inte vid stabil remission, men MR-angiografi, DT-angiografi eller ultraljud kan användas för strukturell uppföljning [14].

Efter rituximab följs immunglobuliner, infektioner och blodstatus. Efter cyklofosfamid följs blodstatus, urinsediment, fertilitetsfrågor och långsiktig risk för urinblåsecancer. Glukokortikoidbehandling kräver förebyggande och uppföljning av osteoporos, diabetes, hypertoni, katarakt, glaukom och infektion.

Prognosen har förbättrats tydligt genom tidigare diagnos och effektivare induktionsbehandling. Återfall är ändå vanliga vid ANCA-associerad vaskulit, jättecellsarterit, Behçets syndrom och primär CNS-vaskulit. Vid primär CNS-vaskulit har återfallsfrekvenser omkring 30 procent rapporterats, med betydande variation i mortalitet mellan kohorter [11]. Vid IgA-vaskulit avgör njurengagemanget långtidsprognosen. Vid jättecellsarterit är permanent synförlust i regel irreversibel, vilket motiverar behandling redan vid stark klinisk misstanke.

Källor

1. Pyo JY m.fl. Comparison of the 2022 ACR/EULAR Classification Criteria for Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis with Previous Criteria. Yonsei Medical Journal 2023. PMID: 36579374
2. Katsuyama T m.fl. Current concept and epidemiology of systemic vasculitides. Allergology International 2014. PMID: 25339434
3. Fraticelli P m.fl. Diagnosis and management of leukocytoclastic vasculitis. Internal and Emergency Medicine 2021. PMID: 33713282
4. Castañeda S m.fl. IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura): An Update on Treatment. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518760
5. van der Geest KSM m.fl. Diagnostic Accuracy of Symptoms, Physical Signs, and Laboratory Tests for Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2020. PMID: 32804186
6. Solans-Laqué R m.fl. Red flags for clinical suspicion of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. European Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 38880725
7. Chung SA m.fl. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Care and Research 2021. PMID: 34235889
8. Gorelik M m.fl. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Care and Research 2022. PMID: 35257507
9. Roccatello D m.fl. Cryoglobulinaemia. Nature Reviews Disease Primers 2018. PMID: 30072738
10. Esatoglu SN m.fl. Behçet’s syndrome: providing integrated care. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2017. PMID: 28860798
11. Beuker C m.fl. Primary Angiitis of the CNS: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2021. PMID: 34663675
12. Hellmich B m.fl. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 36927642
13. Maz M m.fl. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis and Rheumatology 2021. PMID: 34235884
14. Dejaco C m.fl. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
15. Pouncey AL m.fl. Halo sign on temporal artery ultrasound versus temporal artery biopsy for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38323659
16. Hellmich B m.fl. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
17. Stone JH m.fl. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20647199
18. Guillevin L m.fl. Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25372085
19. Stone JH m.fl. New-onset versus relapsing giant cell arteritis treated with tocilizumab: 3-year results from a randomized controlled trial and extension. Rheumatology 2022. PMID: 34718434
20. Walsh M m.fl. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32053298
21. Quartuccio L m.fl. Management of mixed cryoglobulinemia with rituximab: evidence and consensus-based recommendations from the Italian Study Group of Cryoglobulinemia. Clinical Rheumatology 2023. PMID: 36169798
22. Hatemi G m.fl. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 29625968