Mässling: diagnostik, smittskydd och behandling

Sammanfattning

Mässling ska misstänkas vid feber, hosta, snuva eller konjunktivit följt av ett generaliserat makulopapulöst exantem, särskilt efter utlandsresa, känd exponering eller hos en person utan dokumenterad immunitet. Vaccinerade och immunsupprimerade patienter kan ha lindrig, atypisk eller utslagsfri sjukdom. Eftersom mässling är extremt smittsamt ska patienten inte placeras i ett gemensamt väntrum. Kontakta infektionsklinik, vårdhygien och regional smittskyddsenhet omedelbart och ordna provtagning utan att exponera andra. Diagnosen bekräftas i första hand med RT-PCR från svalg eller nasofarynx, ofta kompletterat med urinprov och serum för mässlings-IgM och IgG. Ett negativt IgM tidigt i förloppet utesluter inte mässling [1,2].

Smittsamheten räknas normalt från fyra dygn före till fyra dygn efter exantemdebut, där dagen för exantemdebut är dag noll. Immunsupprimerade kan utsöndra virus längre. Misstänkta och bekräftade fall handläggs med luftburen smitta som utgångspunkt. Smittspårning ska påbörjas redan vid stark klinisk misstanke. Mottagliga kontakter kan erbjudas MPR-vaccin inom 72 timmar efter exponering eller humant immunglobulin inom sex dygn, beroende på ålder, graviditet, immunsuppression och nationella rekommendationer. Doser och tillgängliga immunglobulinpreparat varierar mellan länder och produkter, varför svensk smittskyddsenhet och aktuellt produktunderlag alltid ska konsulteras före ordination.

Behandlingen är huvudsakligen understödjande. Antibiotika ges endast vid bakteriell komplikation. Vitamin A rekommenderas internationellt till barn med svår mässling, sjukhusvårdad mässling, malnutrition eller risk för vitamin A-brist. Evidensen kommer huvudsakligen från barn i resursbegränsade miljöer och kan inte utan vidare överföras till välmående svenska barn. Det finns ingen etablerad specifik antiviral standardbehandling. Ribavirin har använts vid livshotande sjukdom hos immunsupprimerade, men stödet består främst av fallrapporter och behandlingen ska i så fall beslutas i samråd med specialist.

Bakgrund och epidemiologi

Mässling orsakas av mässlingsvirus, ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus inom släktet Morbillivirus. Människan är den enda reservoaren. Sjukdomen är därför biologiskt möjlig att utrota, men detta förutsätter mycket hög och jämnt fördelad vaccinationstäckning, känslig övervakning och snabb kontroll av varje importerat fall [3].

Mässling hör till de mest smittsamma infektioner som förekommer hos människa. Det basala reproduktionstalet uppskattas vanligen till 12 till 18. I en mottaglig population kan nästan alla nära kontakter infekteras. För att varaktigt avbryta smittspridningen krävs omkring 95 procents immunitet i samtliga geografiska områden och befolkningsgrupper, inte enbart som nationellt genomsnitt [2,4].

Vaccination har reducerat den globala sjukdomsbördan kraftigt, men mässling är fortfarande endemisk i flera delar av världen. Importfall kan orsaka utbrott där det finns lokala grupper med otillräcklig vaccinationstäckning. WHO:s Europaregion rapporterade 60 860 fall under 2023, jämfört med 945 under 2022. Av fallen med känd ålder var 12 procent yngre än ett år och 17 procent var minst 20 år. De flesta fall med känt vaccinationsstatus var ovaccinerade [3].

Utbrott i höginkomstländer drabbar ofta spädbarn som ännu inte vaccinerats, ovaccinerade barn, ungdomar och yngre vuxna med luckor i vaccinationsskyddet. Vårdrelaterad spridning är särskilt betydelsefull. Vid ett italienskt utbrott med 4 477 fall var medianåldern 27 år, 88 procent av fallen med känt vaccinationsstatus var ovaccinerade och nästan 7 procent var vårdpersonal. Av de fall där smittmiljö kunde identifieras hade 22 procent smittats inom vården [5].

Två doser mässlingsinnehållande vaccin ger ett mycket gott skydd, men genombrottsinfektion kan förekomma. En Cochraneöversikt uppskattade vaccineffektiviteten mot mässling hos barn till 95 procent efter en dos och 96 procent efter två doser, med måttlig evidenssäkerhet [6]. Vaccination före ett års ålder ger i genomsnitt lägre antikroppssvar, bland annat på grund av maternella antikroppar och immunologisk mognad. En dos som ges tidigt på grund av utbrott eller resa ska därför inte automatiskt räknas som ersättning för senare ordinarie doser [7,8].

Riskgrupper för allvarlig sjukdom

Risken för komplikationer är särskilt hög hos:

• spädbarn, framför allt under ett års ålder
• vuxna
• gravida
• personer med cellulär immunsuppression
• patienter med malignitet, organtransplantation eller avancerad HIV-infektion
• undernärda barn
• personer med vitamin A-brist
• patienter med kronisk lung- eller hjärtsjukdom.

I höginkomstländer är dödligheten låg men inte försumbar. Internationellt varierar letaliteten kraftigt, från mindre än 0,01 procent i vissa industrialiserade miljöer till över 5 procent där undernäring, vitaminbrist och begränsad tillgång till sjukvård förekommer [9].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Virus överförs huvudsakligen via virusbärande respiratoriska aerosoler. Infektionen etableras i luftvägarna och sprids därefter via infekterade immunceller till lymfatisk vävnad och andra organ. Vildtypsvirus använder bland annat receptorn CD150 på aktiverade och minnesbildande lymfocyter samt nektin-4 på epitelceller. Infektion av luftvägsepitel bidrar till den omfattande virusutsöndringen [4].

Mässling orsakar en uttalad men övergående immunologisk dysfunktion. Minnes-B-celler och minnes-T-celler kan infekteras och elimineras, samtidigt som tidigare uppbyggd immunologisk repertoar delvis förloras. Fenomenet har kallats immunologisk amnesi och bidrar till ökad risk för sekundära infektioner under månader efter den akuta sjukdomen [4].

Exantemet är till stor del ett uttryck för det cellmedierade immunsvarets eliminering av infekterade celler. Detta förklarar varför personer med svår cellulär immunsuppression kan ha omfattande virusreplikation och pneumonit utan typiskt utslag. Frånvaro av exantem utesluter därför inte mässling hos en immunsupprimerad patient.

Genomgången infektion ger vanligen långvarig, sannolikt livslång, mässlingsspecifik immunitet. Detta ska skiljas från den bredare immunologiska amnesin mot andra patogener.

Klinisk bild

Inkubation och prodromalfas

Inkubationstiden från exponering till feber är vanligen omkring 10 dygn, oftast inom 7 till 18 dygn men ibland upp till 21 dygn. Exantemet debuterar vanligen omkring 14 dygn efter smittillfället.

Prodromalfasen varar ofta två till fyra dygn och kännetecknas av:

• stigande feber, ofta 39 till 40 °C
• uttalad sjukdomskänsla
• torrhosta
• snuva
• konjunktivit och ljuskänslighet
• ibland lymfkörtelförstoring
• hos barn ibland diarré och kräkningar.

Kopliks fläckar är små vitaktiga eller blåvita förändringar på rodnad botten i kindens slemhinna, ofta i höjd med molarerna. De uppkommer vanligen strax före exantemet och kan försvinna när utslaget blivit tydligt. Fyndet är starkt stödjande men har begränsad sensitivitet och frånvaro utesluter inte mässling [1,9].

Exantemfas

Exantemet är erytematöst och makulopapulöst. Det börjar typiskt i ansiktet, vid hårfästet och bakom öronen och sprids under ett till tre dygn kaudalt över bål och extremiteter. Lesionerna kan konfluera, särskilt i ansikte och på överkropp. Handflator och fotsulor är vanligen mindre påverkade.

Febern kvarstår ofta eller når sin högsta nivå när exantemet bryter ut. Patienten brukar börja förbättras inom några dygn. Utslaget bleknar i samma ordning som det uppkom och kan följas av brunaktig missfärgning eller fin fjällning.

Feber som kvarstår eller återkommer efter den förväntade förbättringen ska väcka misstanke om komplikation, särskilt pneumoni, otit eller annan sekundär bakteriell infektion.

Modifierad och atypisk mässling

Tidigare vaccinerade personer kan utveckla modifierad mässling med:

• lägre feber
• kortare prodromalfas
• mindre uttalad hosta, snuva och konjunktivit
• sparsamt eller atypiskt exantem
• svag eller utebliven IgM-reaktion
• lägre virusmängd och kortare utsöndring.

Sådana fall kan ändå vara smittsamma och kräver laboratoriediagnostik. Epidemiologisk information och RT-PCR får större betydelse än den klassiska kliniska triaden [1,10].

Hos immunsupprimerade kan exantemet saknas helt. I en äldre sammanställning av svårt immunsupprimerade patienter saknade omkring 30 procent utslag, och svåra komplikationer förekom hos omkring 80 procent. Dessa äldre uppgifter härrör från selekterade patienter och speglar inte modern behandling, men illustrerar att klassiska kriterier har låg känslighet i denna grupp [11].

Komplikationer

Komplikationer kan drabba nästan alla organsystem. Vanligast är:

Pneumoni står för merparten av mässlingsrelaterad svår sjukdom och död [9]. Akut encefalit kan debutera under exantemfasen eller kort därefter. Tidiga symtom kan misstolkas som enbart allmänpåverkan vid febersjukdom. Lumbalpunktion, EEG och neuroradiologi ska därför övervägas frikostigt vid medvetandepåverkan, kramper eller fokalneurologi [12,13].

Subakut skleroserande panencefalit, SSPE, är en sällsynt men vanligen dödlig senkomplikation. Den rapporterade risken är omkring 6,5 till 11 fall per 100 000 mässlingsfall och är högst när primärinfektionen inträffat före fem års ålder. Tillståndet debuterar typiskt efter flera år med beteendeförändring, skolsvårigheter, myoklonier, synpåverkan och successiv neurologisk försämring [14].

Mässling under graviditet

Mässling är inte känd som en typiskt teratogen infektion, men graviditet ökar risken för maternell pneumoni och sjukhusvård. Infektionen är associerad med missfall, intrauterin fosterdöd, tillväxthämning, prematuritet och neonatal död. I en sammanställning av 420 gravida med mässling var letaliteten 4,3 procent, pneumoni förekom hos 17,9 procent och prematuritet hos 13,4 procent. Materialet omfattade många äldre fall och riskerna kan vara lägre med modern understödjande vård [15].

Infektion nära förlossningen innebär risk för perinatal smitta. Obstetriker, infektionsläkare, neonatolog, vårdhygien och smittskydd ska involveras tidigt.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Mässling är i första hand en klinisk och epidemiologisk misstanke som måste laboratoriebekräftas. Fråga aktivt efter:

• exantemdebut, exakt datum och klockslag om möjligt
• feberdebut och prodromalsymtom
• utlandsresa de senaste tre veckorna
• kontakt med bekräftat eller misstänkt mässlingsfall
• vistelse i väntrum, akutmottagning, skola, förskola eller större sammankomst
• dokumenterade doser mässlingsinnehållande vaccin
• tidigare laboratoriebekräftad mässling
• graviditet
• immunsuppressiv sjukdom eller behandling
• immunglobulinbehandling eller blodprodukt
• nyligen givet MPR-vaccin.

Patienten ska telefonbedömas före ankomst om detta är möjligt. Om fysisk undersökning behövs ska patienten föras direkt till ett förberett rum och inte passera gemensamt väntrum.

Laboratoriebekräftelse

I en eliminationsmiljö har klinisk diagnos otillräckligt positivt prediktivt värde. Samtidigt kan serologi ge både falskt negativa och falskt positiva resultat. RT-PCR har därför en central roll [2,10,16].

Följ lokalt provtagningspaket och rådgör med kliniskt mikrobiologiskt laboratorium. Vanligen tas:

1. svalgprov eller nasofarynxprov för mässlingsvirus RT-PCR
2. urin för RT-PCR, ofta 10 till 50 mL beroende på laboratoriets instruktion
3. serum för mässlings-IgM och IgG
4. kompletterande prov för alternativa exantemsjukdomar efter klinisk bedömning.

Mässlings-IgM kan saknas under de första tre dygnen efter exantemdebut. Vid kvarstående stark misstanke och initialt negativ serologi ska nytt serum övervägas. PCR-prov bör tas så tidigt som möjligt och helst innan virusmängden har minskat. Kombinationen av svalgprov och urin ökar möjligheten till laboratoriebekräftelse [2,16].

Efter nyligen givet MPR-vaccin kan feber, utslag och positiv IgM förekomma. PCR med sekvensering kan skilja vaccinvirus från vildtyp. Exponering för ett bekräftat fall eller pågående utbrott talar för vildtypsinfektion och ska inte avfärdas som vaccinreaktion utan utredning.

IgG-koncentrationer ska tolkas försiktigt. Det ofta använda neutralisationströskelvärdet 120 mIE/mL har begränsat vetenskapligt underlag och symtomatisk sjukdom har rapporterats trots värden över denna nivå [17]. Dokumentation av två vaccindoser är därför ofta mer praktiskt för bedömning av tidigare skydd, medan serologi kan behövas hos gravida och immunsupprimerade.

Övrig klinisk utredning

Vid okomplicerad sjukdom behövs vanligen ingen omfattande provtagning utöver mikrobiologisk bekräftelse. Vid sjukhusvård eller misstänkt komplikation övervägs:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP och vid behov prokalcitonin
• elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• blodgas vid andningspåverkan
• blododling före antibiotika vid sepsis eller misstänkt bakteriell pneumoni
• lungröntgen eller lungultraljud vid hypoxi, fokala fynd eller uttalad takypné
• lumbalpunktion, EEG och MR hjärna vid neurologiska symtom
• graviditetsanpassad fosterövervakning.

Leukopeni och lymfopeni är vanliga och bevisar inte bakteriell infektion. CRP kan vara förhöjt även vid primär viral pneumonit. Antibiotikabeslut ska därför grundas på samlad klinisk bild.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Feber och exantem<br>med hosta, snuva eller konjunktivit"] --> B["Placera inte patienten<br>i gemensamt väntrum"]
B --> C["Kontakta infektionsklinik,<br>vårdhygien och smittskydd"]
C --> D["Bedöm resa, exponering,<br>vaccination och riskgrupp"]
D --> E["Ta RT-PCR från svalg eller nasofarynx<br>samt urin och serum"]
E --> F["Bedöm behov av sjukhusvård<br>och komplikationsutredning"]
F --> G["Starta smittspårning<br>utan att invänta alla provsvar"]
G --> H["Identifiera mottagliga kontakter<br>och tid sedan exponering"]
H -->|"Högst 72 timmar"| I["Överväg MPR-vaccin<br>om inga kontraindikationer"]
H -->|"Högst 6 dygn och hög risk"| J["Överväg immunglobulin<br>enligt svensk smittskyddsrekommendation"]
H -->|"Senare exponering"| K["Symtomövervakning och<br>restriktion enligt smittskydd"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken påverkas av ålder, vaccinationsstatus, resa, läkemedel och immunstatus. I eliminationsmiljö är andra orsaker till feber och exantem vanligare än mässling, men smittskyddsåtgärder får inte fördröjas medan differentialdiagnoser utreds.

Rubella måste särskilt övervägas hos gravida eller när en gravid person kan ha exponerats. Misstänkt meningokocksjukdom, sepsis, svår läkemedelsreaktion och Kawasaki-sjukdom kräver omedelbar parallell handläggning.

Smittskydd och vårdhygien

Omedelbara åtgärder

Mässling är anmälningspliktig och smittspårningspliktig i Sverige. Klinisk misstanke ska omedelbart diskuteras med regional smittskyddsenhet. Smittskyddsarbetet ska inte invänta slutlig serologi om den kliniska och epidemiologiska misstanken är stark.

Den kliniska verksamheten ska:

• isolera patienten omedelbart
• dokumentera när patienten vistats i olika lokaler
• upprätta lista över medpatienter, besökare och personal
• bedöma vilka som kan vara immuna
• identifiera gravida, spädbarn och immunsupprimerade med hög prioritet
• samordna laboratoriediagnostik och rapportering
• säkerställa snabb information till alla berörda vårdenheter.

Tidiga åtgärder kan begränsa utbrott. I en tysk utbrottsanalys var tidig exkludering av mottagliga personer efter det första kända fallet associerad med färre fall och kortare kluster än åtgärder först efter ett andra fall, även om studiens observationsdesign begränsar slutsatserna [18].

Isolering i vården

Misstänkt eller bekräftad mässling ska vårdas med luftburen smitta som utgångspunkt:

• enkelrum med adekvat ventilation, helst isoleringsrum med kontrollerat undertryck
• stängd dörr
• minimerat antal personer i rummet
• personal med dokumenterad immunitet
• tätsittande andningsskydd, vanligen FFP2 eller FFP3 enligt lokal vårdhygienisk rutin
• patienten bär kirurgiskt munskydd vid nödvändig transport om detta tolereras
• undersökningar utförs om möjligt på rummet
• icke akuta transporter och mottagningsbesök skjuts upp.

Mässling sprids via aerosoler som kan färdas längre än två meter och passera vid sidan av löst sittande kirurgiska munskydd. Ventilation, avstånd, exponeringstid och andningsskyddets passform är därför centrala [19].

Efter att patienten lämnat rummet ska det hållas stängt under den tid som krävs för tillräcklig luftomsättning enligt lokalt ventilationsunderlag och vårdhygienisk rutin. Personal utan säker immunitet ska inte gå in under denna period.

Isoleringen pågår normalt till och med fyra dygn efter exantemdebut. Vid svår immunsuppression kan smittsamheten vara längre och utslag saknas. Isoleringens längd ska då individualiseras i samråd med infektionsläkare, vårdhygien och smittskydd.

Definition av exponering och kontakt

En relevant exponering kan föreligga vid:

• vistelse i samma rum som en smittsam person
• direkt ansikte mot ansikte-kontakt
• vistelse i ett rum kort tid efter att den smittsamma personen lämnat det
• hushållskontakt
• kontakt i förskola, skola, vårdmiljö, transportmedel eller arbetsplats.

Risken påverkas av ventilation, avstånd, exponeringstid, indexfallets symtom och kontaktens immunitet. Eftersom mässling är mycket smittsamt ska kontaktdefinitionen hellre göras för bred initialt än för snäv. Regional smittskyddsenhet avgör slutlig avgränsning.

Bedömning av immunitet

Som stöd för immunitet används vanligen:

• dokumentation av två doser mässlingsinnehållande vaccin
• laboratorieverifierat mässlings-IgG
• tidigare laboratoriebekräftad mässling.

Födelseår ensamt bör användas försiktigt eftersom vaccinationsprogram och epidemiologi varierar mellan länder. Muntlig uppgift om genomgången mässling är mindre tillförlitlig än laboratorie- eller vaccinationsdokumentation.

Vårdpersonal bör ha dokumenterat skydd före en exponering. Brist på dokumentation kan leda till arbetsrestriktion, akut vaccination, serologi och omfattande smittspårning.

Postexpositionsprofylax

MPR-vaccin kan förebygga eller mildra sjukdom om det ges inom 72 timmar efter exponering. En Cochraneöversikt uppskattade effekten efter exponering till 74 procent, men evidenssäkerheten var låg [6]. Vaccinet ger dessutom långvarigt skydd mot framtida exponeringar.

Humant immunglobulin ska ges så snart som möjligt och senast inom sex dygn efter exponering till utvalda mottagliga riskpersoner. Äldre kontrollerade studier talar för att immunglobulin minskar risken för mässling och död, men studierna är heterogena och genomfördes med äldre blodprodukter. I en Cochraneöversikt var relativ risk för mässling 0,17 efter gammaglobulin jämfört med ingen behandling, och relativ risk för död 0,24 [20].

Prioriterade grupper är i regel:

• mottagliga spädbarn
• mottagliga gravida
• personer med uttalad immunsuppression
• personer hos vilka levande vaccin är kontraindicerat och risken för svår sjukdom är hög.

MPR-vaccin är ett levande försvagat vaccin och ska inte ges under graviditet eller vid svår immunsuppression. Immunglobulin och MPR-vaccin ska normalt inte ges samtidigt eftersom immunglobulin kan hämma vaccinsvaret. Efter immunglobulin behöver MPR-vaccination skjutas upp under ett dosberoende intervall.

Internationella rekommendationer anger olika immunglobulindoser. Kanadensiska riktlinjer anger intramuskulärt immunglobulin 0,5 mL/kg, högst 15 mL, eller intravenöst immunglobulin 400 mg/kg när stor injektionsvolym är olämplig, framför allt hos personer som väger minst 30 kg [21]. Andra länder använder andra doser och preparat [22]. Detta får inte okritiskt överföras till svensk praxis. Svensk smittskyddsenhet, infektionsspecialist, barnläkare eller obstetriker samt aktuellt produktunderlag ska styra preparatval och dos.

Immunglobulin kan orsaka lokala reaktioner, huvudvärk, feber och sällsynt anafylaxi, tromboembolism, aseptisk meningit eller njurpåverkan. Intramuskulär administrering är olämplig vid uttalad trombocytopeni eller blödningsrubbning. Intravenöst immunglobulin kräver sedvanlig övervakning [22].

Behandling

Vårdnivå

De flesta immunfriska patienter med okomplicerad mässling kan vårdas i hemmet efter smittskyddsbedömning, förutsatt att de kan dricka, andas obehindrat och söka vård vid försämring. Fysiska återbesök ska planeras så att andra patienter inte exponeras.

Överväg sjukhusvård vid:

• hypoxi eller andningspåverkan
• dehydrering eller oförmåga att inta vätska
• medvetandepåverkan, kramper eller fokalneurologi
• hemodynamisk påverkan
• svår smärta eller misstänkt kirurgisk komplikation
• graviditet med allmänpåverkan
• spädbarn med uttalade symtom
• betydande immunsuppression
• sociala förhållanden som omöjliggör säker isolering och uppföljning.

Understödjande behandling

Behandlingen omfattar:

• oral eller intravenös vätska efter kliniskt behov
• syrgas med mål anpassat till ålder och samsjuklighet
• febernedsättande och smärtlindring
• nutritionsstöd
• behandling av bronkobstruktivitet om sådan föreligger
• noggrann övervakning av andningsarbete, medvetande och vätskebalans.

Acetylsalicylsyra ska undvikas till barn och ungdomar med virusinfektion på grund av risken för Reyes syndrom.

Antibiotika har ingen effekt på mässlingsvirus och ska inte ges rutinmässigt. Behandla verifierad eller starkt misstänkt bakteriell otit, pneumoni, sepsis eller annan superinfektion enligt sedvanliga riktlinjer och lokalt resistensläge.

Vitamin A

Vitamin A-brist är associerad med allvarligare mässling, ögonskada och högre dödlighet. WHO rekommenderar två orala doser med 24 timmars mellanrum till barn med mässling i miljöer där vitamin A-brist kan förekomma. En Cochraneöversikt med 2 574 barn fann ingen statistiskt säkerställd total mortalitetsminskning när alla regimer slogs samman. Två doser minskade dock mortaliteten hos barn yngre än två år, relativ risk 0,21, och minskade risken för krupp [23]. En annan metaanalys uppskattade att minst två doser reducerade mässlingsmortaliteten med 62 procent [24].

I svensk höginkomstmiljö är nyttan mindre säker hos välnärda barn med lindrig sjukdom. Vitamin A bör främst övervägas vid:

• sjukhusvårdad eller svår mässling
• ålder under två år
• malnutrition eller misstänkt vitamin A-brist
• malabsorption
• ögonmanifestationer
• nylig ankomst från område där vitamin A-brist är vanligt.

Upprepad högdosbehandling ska undvikas utan klar indikation. Kontrollera om barnet nyligen fått vitamin A genom nutritionsprogram eller annan behandling. Vitamin A i hög dos kan vara fosterskadligt och ska inte rutinmässigt ges till gravida med mässling.

Antiviral behandling

Det finns ingen godkänd antiviral behandling med dokumenterad effekt vid okomplicerad mässling [1,9]. Ribavirin har använts intravenöst, peroralt eller som inhalation vid svår pneumonit och hos immunsupprimerade, ibland tillsammans med immunglobulin. Underlaget består främst av fallrapporter och små fallserier. Effekten kan inte skiljas från spontan förbättring eller annan intensivvård [11].

Ribavirin ska därför inte ges rutinmässigt. Vid livshotande mässling hos svårt immunsupprimerad patient kan individuell behandling diskuteras med infektionsspecialist, virolog och relevanta organ- eller transplantationsspecialister. Teratogenicitet, hemolytisk anemi, njurfunktion, exponering av personal och reproduktionsmedicinska försiktighetsåtgärder måste beaktas.

Kortikosteroider har ingen etablerad plats vid okomplicerad mässling eller viral pneumonit. De kan vara aktuella för en separat indikation, exempelvis svår bronkobstruktion, binjurebarksvikt eller vissa postinfektiösa neurologiska komplikationer, men ska då ges efter specialistbedömning.

Uppföljning och prognos

Immunfriska patienter återhämtar sig vanligen inom en till två veckor efter exantemdebut, men hosta och trötthet kan kvarstå längre. Patienten eller vårdnadshavaren ska få tydliga instruktioner om att omedelbart söka vård vid:

• andningssvårigheter eller cyanos
• tilltagande slöhet
• kramper eller nytillkommen förvirring
• svår huvudvärk eller nackstyvhet
• minskad urinproduktion eller oförmåga att dricka
• återkommande feber efter initial förbättring
• petekier eller annan blödning
• ögonsmärta eller synpåverkan.

Återbesök ska i första hand ske genom telefon eller video under smittsam period. Om fysisk bedömning behövs måste mottagande enhet informeras före ankomst.

Efter svår pneumoni följs klinisk återhämtning och syresättning. Radiologisk kontroll behövs inte rutinmässigt hos asymtomatiska patienter men övervägs vid kvarstående symtom eller komplicerad pneumoni. Neurologiska symtom kräver långsiktig specialistuppföljning.

Gravida följs obstetriskt utifrån graviditetslängd och sjukdomens svårighetsgrad. Bedöm fetal tillväxt och välbefinnande individuellt. Vid infektion nära förlossningen ska neonatal planering ske före partus.

Genomgången mässling kan medföra ökad mottaglighet för andra infektioner under efterföljande månader genom immunologisk amnesi [4]. Patienten bör därför uppmanas att söka vid ovanligt svåra eller återkommande infektioner. Det finns inte tillräckligt underlag för generell omvaccination mot andra sjukdomar efter mässling, men vaccinationsstatus ska granskas och ofullständiga vaccinationsserier kompletteras enligt nationellt program.

Kontakter som fått en tidig MPR-dos före ordinarie vaccinationsålder behöver ytterligare doser enligt svenskt vaccinationsprogram. Personer som fått immunglobulin ska vaccineras först efter det preparat- och dosberoende intervall som anges i aktuella rekommendationer.

Den viktigaste prognostiska åtgärden är prevention. Hög vaccinationstäckning med två doser skyddar både individen och spädbarn, gravida samt immunsupprimerade som inte själva kan vaccineras. Utbrottserfarenheter visar att även små lokala grupper med låg täckning kan upprätthålla omfattande spridning när virus introduceras [18].

Källor

1. Hübschen JM, Gouandjika-Vasilache I, Dina J. Measles. Lancet 2022. PMID: 35093206
2. Matysiak-Klose D, Mankertz A, Holzmann H. The Epidemiology and Diagnosis of Measles: Special Aspects Relating to Low Incidence. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39600137
3. Muscat M, Ben Mamou M, Reynen-de Kat C m.fl. Progress and Challenges in Measles and Rubella Elimination in the WHO European Region. Vaccines 2024. PMID: 38932424
4. Amurri L, Reynard O, Gerlier D m.fl. Measles Virus-Induced Host Immunity and Mechanisms of Viral Evasion. Viruses 2022. PMID: 36560645
5. Filia A, Bella A, Del Manso M m.fl. Ongoing outbreak with well over 4,000 measles cases in Italy from January to end August 2017: what is making elimination so difficult? Eurosurveillance 2017. PMID: 28933342
6. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34806766
7. Carazo S, Billard MN, Boutin A m.fl. Effect of age at vaccination on the measles vaccine effectiveness and immunogenicity: systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 32223757
8. Nic Lochlainn LM, de Gier B, van der Maas N m.fl. Effect of measles vaccination in infants younger than 9 months on the immune response to subsequent measles vaccine doses: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2019. PMID: 31548081
9. Rota PA, Moss WJ, Takeda M m.fl. Measles. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27411684
10. Hübschen JM, Bork SM, Brown KE m.fl. Challenges of measles and rubella laboratory diagnostic in the era of elimination. Clinical Microbiology and Infection 2017. PMID: 28412379
11. Kaplan LJ, Daum RS, Smaron M m.fl. Severe measles in immunocompromised patients. JAMA 1992. PMID: 1538561
12. Fisher DL, Defres S, Solomon T. Measles-induced encephalitis. QJM 2015. PMID: 24865261
13. Patterson MC. Neurological Complications of Measles. Current Neurology and Neuroscience Reports 2020. PMID: 32034528
14. Mekki M, Eley B, Hardie D m.fl. Subacute sclerosing panencephalitis: clinical phenotype, epidemiology, and preventive interventions. Developmental Medicine and Child Neurology 2019. PMID: 30680706
15. Khalil A, Samara A, Campbell C m.fl. Pregnant women and measles: we need to be vigilant during outbreaks. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38666235
16. Moss WJ. Measles. Lancet 2017. PMID: 28673424
17. Bolotin S, Hughes SL, Gul N m.fl. What Is the Evidence to Support a Correlate of Protection for Measles? A Systematic Review. Journal of Infectious Diseases 2020. PMID: 31674648
18. Wadl M, Siedler A, Krämer W m.fl. Measles transmission from an anthroposophic community to the general population, Germany 2008. BMC Public Health 2011. PMID: 21676265
19. Klompas M, Milton DK, Rhee C m.fl. Current Insights Into Respiratory Virus Transmission and Potential Implications for Infection Control Programs. Annals of Internal Medicine 2021. PMID: 34748374
20. Young MK, Nimmo GR, Cripps AW m.fl. Post-exposure passive immunisation for preventing measles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24687262
21. Tunis MC, Salvadori MI, Dubey V m.fl. Updated NACI recommendations for measles post-exposure prophylaxis. Canada Communicable Disease Report 2018. PMID: 31015814
22. Young MK. The indications and safety of polyvalent immunoglobulin for post-exposure prophylaxis of hepatitis A, rubella and measles. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2019. PMID: 31116633
23. Huiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235283
24. Sudfeld CR, Navar AM, Halsey NA. Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment. International Journal of Epidemiology 2010. PMID: 20348126